Erros de medicação reportados pelos enfermeiros da prática clínica
Introdução
Nos Estados Unidos, mais de 7000 doentes morrem por ano devido a erros de
medicação (Flynn et al., 2012). Ao citarem o Institute of Medicine (2006),
estes autores dizem que em média um doente num hospital dos Estados Unidos é
submetido a pelo menos um erro de medicação por dia o que torna esta a causa
mais comum de eventos que poderiam ser evitados. Nos Estados Unidos da América,
o Instituto de Medicina (IOM) fez uma estimativa de que 44.000 a 98.000 doentes
morrem em cada ano, num total de 33.6 milhões de internamentos, devido a erros
médicos que poderiam ser evitados (Kohn, Corrigan e Donaldson, 2000). Ao citar
o National Patient Safety Agency (2007), Jones (2009) refere que, tanto na
Inglaterra como no País de Gales, uma em cada dez administrações de medicação
resulta em erro. Este autor afirma, ao citar a mesma agência, que 59.3% dos
erros ocorrem durante o processo de administração. Estes dados incluem os erros
derivados da ação de enfermagem.
A enfermagem tem um papel fundamental no processo de administração de medicação
e, com responsabilidade ética técnica e científica, assegura a proteção do
doente e os seus direitos a ser bem cuidado. Já em 1863, Florence Nightingale
escreveu em "Notes on Hospitals as seguintes palavras latinas Primum non
Nocere, isto é, primeiramente não cause dano estando implícita a segurança
do doente (Abreu, 2012). Com esta inquietação de não causar dano ao doente,
Florence Nightingale preocupava-se com a necessidade de existir um horário
consistente para a administração de medicação. Tinha como finalidade certificar
que as doses prescritas eram efetivamente administradas e também que não
houvesse duplicação na administração da medicação (Cassiani, 2004).
Benner, Malloch e Sheets (2010) referem que assegurar uma administração de
medicação segura nos sistemas de cuidados de saúde é complexo e requer muita
atenção por parte dos profissionais de saúde, devido a múltiplos fatores que
interferem durante todo o processo, desde a preparação até a administração da
medicação. As autoras dizem que não existe um profissional que consiga prevenir
todos os erros de medicação. Os enfermeiros estão na linha da frente na
administração da medicação ao doente. Esta poderia ter começado de forma
errada, desde a prescrição médica à embalagem de medicamentos, erros na
farmácia ou na semelhança, tanto de etiquetagem como no empacotamento, a que
Reason (2000) considera fatores inerentes ao sistema. Os profissionais que
estão atentos a estes múltiplos fatores aumentam a probabilidade de
administração segura de medicação (Benner, Malloch e Sheets, 2010). Ao citarem
Cullen, Bates e Leape 2001 e Rothschild et al., 2005, Flynn et al. (2012)
referem que, apesar dos erros de medicação poderem ocorrer na prescrição,
transcrição, dispensa ou no processo de administração, a investigação tem
demonstrado que são os enfermeiros que estão mais predispostos a identificarem
e a intercetarem erros de medicação de doentes internados (independentemente da
fonte) antes de atingir o doente.
Fernandes e Queirós (2011) citam Neeedleman et al., 2002, Sousa 2006,
Villarreal Cantilho, 2007, Muiño Mígueiz et al., 2007 e Portugal, Ministério da
Saúde, 2009, para referir que a segurança do doente se encontra integrada no
âmbito da Qualidade em Saúde. É necessário haver uma prática de enfermagem de
preparação e administração de medicação com qualidade, de modo a contribuir
para a segurança do doente e particularmente desenvolver uma prática baseada na
notificação dos erros.
A notificação de erros clínicos começa a ser encarada pelos profissionais de
saúde como uma estratégia preventiva e de planeamento de cuidados de forma a
antecipar os riscos. Devido à escassez de investigação sobre o reporte de erros
de medicação pelos enfermeiros a nível nacional, desenvolvemos esta
investigação com o objetivo de identificar erros de medicação reportados por
enfermeiros portugueses da Região Centro de Portugal.
Metodologia
Estudo descritivo com recurso à técnica de análise de conteúdo de Bardin
(2009), integrando análise qualitativa de categorização e quantitativa de
contagem de frequência de indicadores. Considerou-se a população dos
enfermeiros a exercerem as funções em hospitais da Região Centro do País e
seleção aleatória de uma amostra de 511 enfermeiros. Para a colheita de dados,
utilizou-se um questionário intitulado Decisões e atos de enfermagem
inadequados de Meurier, Vicent e Parmar, 1997, validado para a população
portuguesa, após autorização dos autores. Este processo obedeceu a cinco
passos: 1) Tradução; 2) Síntese dos procedimentos das duas traduções; 3)
Retroversão; 4) Painel de peritos; 5) Teste da versão pré-final do questionário
(Vilelas, 2009; Ribeiro 2010).
O questionário é constituído por questões abertas, questões fechadas e escala
ordinal. No entanto, para este estudo, primeira fase da tese de doutoramento, é
analisada apenas a primeira questão aberta em que se solícita aos enfermeiros
para descreverem um erro ocorrido na sua vida profissional. O período de
recolha de dados foi de setembro de 2009 a abril de 2011. Para a concretização
do trabalho de campo foram solicitadas autorizações para a realização do estudo
em Portugal. Iniciamos por dialogar com os Enfermeiros Diretores dos hospitais
aos quais explicámos o estudo que pretendíamos realizar, os objetivos, a
relevância na participação dos enfermeiros, assegurando sempre a
confidencialidade dos dados. Após as respetivas autorizações, procedemos ao
planeamento de recolha de dados com os enfermeiros-chefes que aceitaram
colaborar na investigação. Este estudo foi autorizado pela comissão de ética da
Unidade de Investigação da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra com o
parecer nº 22-01/2011.
Neste estudo, foram analisados apenas os achados referentes à categoria
Administração Segura de Medicação. Este processo de análise foi realizado passo
a passo, através de análise e discussão, onde se discutiram pontos de acordo e
desacordo das situações e se assumiu uma tomada de decisão por consenso pelo
painel de peritos de enfermagem.
Resultados
A Administração Segura de Medicamentos é definida operacionalmente como uma boa
prática de enfermagem do seguinte modo: Os enfermeiros administram a dose
certa da medicação pela via certa no doente certo à hora certa pela razão
certa (Benner, Malloch e Sheets, 2010, p.12).
Esta categoria operacionaliza-se em duas subcategorias: Preparação de Medicação
e Administração da Medicação. De acordo com a tabela_1, na subcategoria
Preparação da Medicação emergiram 4 indicadores integrando 112 unidades de
registo. O indicador Inadequada diluição apresenta a maior frequência de
unidades de registo, como seja Lembro-me que uma vez administrei por via
intramuscular um antibiótico e que o doente se queixou bastante, só quando
cheguei ao carro da medicação é que reparei que tinha só aspirado o soro
fisiológico (Q2) e Administração de um antibiótico com uma diluição menos do
que a recomendada (Q157). Ainda na mesma subcategoria, temos o indicador
Seleção errada do medicamento prescrito com as seguintes unidades de registo:
Troquei o soro fisiológico pelo KCL, ou seja, fiz diluições utilizando por
engano o KCl (Q199). O erro ocorreu ainda quando não utilizávamos dose
unitária. Terapêuticas de grupos diferentes encontravam-se dispostas lado a
lado na zona de armazenamento. Frascos idênticos, cores idênticas. O erro
refere-se a troca de medicamento (Q296).
Na subcategoria Administração de Medicação (tabela_1), verifica-se que
emergiram 5 indicadores que integram 399 unidades de registo. O indicador mais
frequente é a Seleção errada do doente com as seguintes unidades de registo:
Administrei Ampicilina EV a uma criança que tinha prescrito Cefuraxima EV.
Quando cheguei à enfermaria troquei as crianças, e só no fim da administração
do injetável é que vi que não estava a fazer a administração correta (Q21).
Troca da doente com nomes muito parecidos (troca de paracetamol P.O. dado a
doente seguinte) (Q 380). Na mesma subcategoria, segue-se o indicador Não
certificação da via de administração de terapêutica com as seguintes unidades
de registo: Administração endovenosa de medicação intramuscular (Q4) e
Administração de Sandostatin EV (endovenoso) em vez de sub-cutâneo (Q365).
Ainda na mesma subcategoria, encontra-se o indicador Incumprimento de horário
com as seguintes unidades de registo: Administração de antibiótico cefuroxime
750mg às 9h, já tendo sido administrado às 6h. O antibiótico deveria ter sido
administrado 14h (Q 87). Aquando preparava a medicação, trocou-se uma
medicação de hora de administração (por ex.: em vez de se administrar às 12h,
administrei às 15h) (Q288).
Pela análise da tabela_1, na categoria Administração Segura de Medicação,
reportaram no total 511 enfermeiros. Na subcategoria Preparação de Medicação,
verificamos que os enfermeiros reportaram com mais frequência os erros
cometidos por Inadequada diluição com 15,66% (80). Segue-se a Seleção errada
do medicamento prescrito com 5,87% (30). Na subcategoria Administração de
Medicação, os enfermeiros reportaram com mais frequência a Seleção errada do
doente com 63,01% (322), seguindo-se a Não certificação da via com 8,81%
(45), bem como o Incumprimento do horário com 5,87% (30)
Discussão
Dos erros verificados no estudo na subcategoria Preparação de Medicação, a
inadequada diluição de medicação é a que mais se evidencia. Isto implica por
parte do enfermeiro uma falta de certificação da dose certa. Esta situação vai
ao encontro do estudo de Carvalho et al. (1999) em que 20,6% dos casos se
referiam a erros de dosagem no processo de diluição. Foi também realizado um
outro estudo em três hospitais no estado da Baia no Brasil por Anselmi, Peduzzi
e Santos (2007) em que o tipo de erro de preparação de medicação se evidencia
em maior percentagem, relativamente a outros erros de medicação. Um estudo mais
recente que corrobora os estudos anteriores é o de Sheu et al. (2008) que
refere que em 259 erros 33.2% foram devidos a dose errada de medicação.
A seleção errada do medicamento é o segundo indicador mais relevante na
subcategoria Preparação de Medicação, ou seja, em 5,87% dos casos, os
enfermeiros erram na seleção do medicamento. No mesmo sentido, Carvalho et al.
(1999) encontraram 19,1% de situações de erro de seleção de medicamento e Sheu
et al. (2008) 31.3%. Em todas as situações, o erro clínico parece dever-se a
lapso de atenção em contextos de sobrecarga de trabalho.
Na subcategoria Administração de Medicação, um dos achados mais preocupantes do
estudo foi a seleção errada do doente em 63,01% dos casos. Isto implica
administração de medicação ao doente errado. Estes resultados são convergentes
com os de Carvalho et al. (1999) 13.2% e Sheu et al. (2008) 11.6%.
Provavelmente estes erros estão relacionados com erros de confirmação da
identidade do doente como confirmou Jones (2009) ao citar Cohen et al. (2003).
A não certificação da via representa 8.81% dos erros de administração de
medicação, o que quer dizer que o enfermeiro não administrou o medicamento pela
via certa. Alguns estudos corroboram esta situação, como seja, Carvalho et al.
(1999) em que 28% dos enfermeiros administraram medicação pela via errada e
Sheu et al. (2008) 8.5%. Nesta situação o enfermeiro não certificou a via de
administração, possivelmente devido ao compromisso de várias tarefas em
simultâneo, faltas de rotinas de verificação ou dificuldades de gestão da
informação através dos meios informáticos.
O incumprimento de horário é um indicador com 5,87% dos registos. O que
significa que a medicação, nestes casos, não foi administrada em tempo certo.
Estes resultados estão um pouco abaixo de outros estudos em que se verificou
horário errado, como seja Sheu et al. (2008) 68.8% e Hackel e Banister citados
por Carvalho et al. (1999) (78%). No entanto, torna-se difícil comparar
resultados a partir de achados diferenciados. Tal como alguns autores, estes
resultados podem ser discutidos no contexto das dificuldades do planeamento e
gestão de cuidados.
É neste sentido que Cassiani (2004), Evans (2009), Benner, Malloch e Sheets
(2010), Belela, Pererlini e Pedreira (2011) entre outros, estão interessados na
compreensão dos fatores facilitadores do erro e nas medidas preventivas,
indicando estratégias a implementar, como seja: dupla verificação; certificação
dos cinco certos; notificação de erros; apoio de sistemas eletrónicos;
sistema de registo; dose unitária; formação contínua; ambiente físico e
organização do trabalho.
Cassiani (2004), Evans (2009) e Belela, Pererlini e Pedreira (2011) referem que
relativamente à dupla verificação existe um outro enfermeiro que verifica todo
o procedimento desde a preparação até à administração de modo a atenuar os
erros de medicação.
Estes autores também consideram uma outra estratégia relevante como o princípio
dos cinco certos, ou seja, o enfermeiro deve verificar sempre medicamento
certo, a via certa, a dose certa, o doente certo e a hora certa. Benner,
Malloch e Sheets (2010) acrescentam mais um, a razão certa, isto é, o
enfermeiro passa a ter em consideração os seis certos. Nesta área, tem-se
realizado muita investigação onde se demonstra a importância da verificação
destes princípios básicos, pois ajudam na segurança e na eficácia na
administração de medicação (Evans, 2009).
A notificação dos erros de medicação é considerada fundamental porque se
realiza através desta, uma exploração das causas do erro em que se poderá
verificar a necessidade de formação e treino dos profissionais como apoio ou
ajuda profissional para otimizar os mecanismos de coping, face às situações de
erro (Evans, 2009). Esta autora, como tantos outros, remete para uma cultura de
aprendizagem com o erro e não para uma cultura de culpabilização e de
penalização do profissional.
O uso de meios tecnológicos é uma poderosa ferramenta que pode contribuir para
diminuir os erros no âmbito da preparação e administração de medicação. Assim,
prevê-se que os dispositivos eletrónicos possam contribuir para a substituição
de prescrições escritas de medicação, providenciando também apoio inteligente
para a tomada de decisão na administração de medicação (Evans, 2009). Esta
autora refere que existem outras novas tecnologias como por exemplo, a técnica
do equipamento do código de barras para a medicação, bem como as pulseiras de
identificação. Neste contexto, para além de chamarem o doente pelo nome devem
de assegurar a sua identificação com a pulseira que tem um código de barras e
ao fazer o respetivo scanner certificar a identidade do mesmo (Silva et al.,
2007). Existem também os Personal Digital Assistants (PDAs), que são pequenos
sistemas eletrónicos que acumulam volumes enormes de informação atualizada.
Estes sistemas de bolso eletrónicos rapidamente providenciam a informação
necessária para tomada de decisão clínica (Evans, 2009).
Os sistemas de registo escritos já são escassos mas ainda existem em algumas
instituições de saúde e, portanto, considera-se relevante ter especial cuidado
com as abreviações porque pode conduzir a erradas interpretações do nome do
medicamento, dosagem ou unidades. O uso de abreviações podem não só serem mal
interpretadas como também podem aparentemente significar algo completamente
diferente quando as palavras, símbolos ou números são parecidas com outros
medicamentos. O uso de prescrições por sistemas computorizados vem atenuar esta
situação (Evans, 2009).
Para esta autora as instituições devem optar pela dose unitária vinda da
farmácia.
A formação é considerada fundamental a vários níveis nomeadamente no domínio da
matemática em que se verificou existir nos estudantes de enfermagem um défice
de conhecimentos numéricos quando vem de outras áreas que não tenham matemática
e que se apresenta como uma dificuldade na preparação e administração de
medicação (Evans, 2009). Esta autora identificou também défices de
conhecimentos de farmacologia tanto nos profissionais como nos estudantes de
enfermagem. O contributo da formação poderá ser essencial para aumentar o
potencial, a confiança e proficiência na administração segura de medicação.
Mahmood, Chaudhury e Valente (2011) referem que existem fatores ambientais como
espaço inadequado para registos, percurso de longas distâncias nas enfermarias,
falta de visibilidade de todos os doentes, pouco espaço e falta de privacidade
na sala de enfermagem, elevados níveis de ruído, falta de iluminação, entre
outros que contribuem como facilitadores para a ocorrência de erros de
medicação.
Em Portugal, o reporte de erros não é considerado uma prática frequente por se
encontrar ainda sinais evidentes de receio em responder por parte dos
enfermeiros. Ao conseguir um conjunto significativo de respostas com informação
útil, este estudo apresenta-se como um contributo muito relevante e
pioneiro para a Enfermagem Portuguesa e para as políticas de saúde.
Conclusão
Com este estudo atingiu-se o objetivo inicial que consistiu em identificar os
erros de medicação reportados. No processo de recolha de dados houve
dificuldade em os enfermeiros reportarem erros. No entanto, obteve-se uma
adesão de 64 % para a categoria Administração Segura de Medicação, com uma
amostra expressiva de 511 enfermeiros. Neste estudo, foi a principal categoria
que emergiu dos erros analisados através da análise de conteúdo. O modelo de
análise à priori de Benner, Malloch e Sheets (2010) revelou ser eficaz e
facilitou o processo de classificação. Em continuidade do estudo, pretende-se
analisar as causas, assim como, os processos de decisão que os enfermeiros
tomam na prática clínica, em consequência desses erros.
