Famílias com um idoso dependente: avaliação da coesão e adaptação
Introdução
Uma família saudável promove o crescimento dos seus membros e mantém a coesão,
prioriza as necessidades básicas, reconhece, valoriza e concilia as diferenças,
apresenta flexibilidade para mudanças e, quando enfrenta uma crise, consegue
funcionar adaptando-se à nova realidade.
Atualmente, a família responsabiliza-se pela prestação de cuidados na saúde e
na doença dos seus membros. É na família que se aprende o autocuidado, adquire-
se comportamentos de bem-estar, prestam-se cuidados a diferentes membros ao
longo do seu desenvolvimento e durante as diferentes transições do ciclo vital.
Habitualmente, os diferentes membros que a compõem apoiam-se uns aos outros em
atividades de promoção de saúde e nos processos de doença aguda e/ou crónica.
Quadro teórico
A família é uma realidade complexa nos seus variados significados, de ordem
psicológica, sociológica, cultural, económica, política e religiosa. Complexa
também na sua mutabilidade e continuidade. Por muito diferentes que sejam os
povos, todos têm uma identidade familiar, o que nos leva a pensar que, enquanto
o ser humano existir, a família será uma realidade na diversidade dos modelos
culturais existentes.
A família é, indubitavelmente, um pilar fundamental para qualquer pessoa. É a
primeira unidade social onde ela se insere e também a primeira instituição que
contribui para o seu desenvolvimento e socialização. É uma realidade de
chegada, permanência e, muitas vezes, de partida. A pessoa encontra,
normalmente, na família um espaço de liberdade e afirmação, lugar estável de
segurança e de paz, onde se identifica e faz valer os seus direitos essenciais
(Martins, 2002).
A família quando conceptualizada como um sistema aberto é organizada por um
conjunto de elementos que se constituem em subsistemas em interação, sendo uma
complexidade organizada de partes distintas e com determinados atributos,
funções, papéis, cuja finalidade última é promover o desenvolvimento físico e
psicossocial de todos os seus membros, ou seja, atingir o bem-estar do grupo,
bem como transmitir os padrões de cultura da própria família. Desta forma, a
família é um sistema de relações organizado em função de determinados objetivos
comuns que, separadamente, não seriam atingidos pelos diferentes membros
(Minuchin et al., 1990; Anderson, 2000).
Com recurso à teoria sistémica compreendemos que o que constitui a realidade da
família é um conjunto de relações e emoções, laços que mantêm a unidade do
sistema (amor, relações conjugais, parentais, fraternais ), expressos pelas
interações ao longo do desenvolvimento da sua história. Sabe-se, também, que
uma mudança num dos membros do sistema familiar produz modificações ou
flutuações nos outros membros, que deve levar a um novo equilíbrio, embora
diferente do anterior. Deste modo, cada pessoa deverá saber assumir-se e
adaptar-se, aceitando os limites e assumindo responsabilidades, pois, só assim
se contribui para a manutenção do sistema familiar.
Da revisão bibliográfica a que tivemos acesso, constatamos que, por mais
transformações a que a família esteja sujeita na sua estrutura, funções e
processos, esta adapta-se às crises naturais e acidentais, sofrendo
constantemente influências de diferentes subsistemas. Assim, a família não é
uma instituição estática, nem uma noção abstrata, nem um sujeito neutro. É uma
entidade viva, que funciona em realidades específicas e muito concretas
(Decesaro et al., 2006; Mendosa-Solís et al., 2006; Relvas, 2006; Areosa et
al., 2008; Pinto et al., 2008; Araújo, 2010).
A família pode ser perspetivada como um conjunto de seres humanos considerado
como unidade social ou o todo coletivo composto de membros unidos por
consanguinidade, afinidades emocionais ou relações legais, incluindo as pessoas
significativas. A unidade social constituída pela família como um todo é vista
como algo mais do que os indivíduos e as suas relações pelo sangue, afinidades
emocionais ou relações legais, incluindo as pessoas significativas, que
constituem as partes do grupo (CIPE, 2002, p. 65).
Assim, a família engloba todos os grupos cujas relações assentam na confiança,
no apoio mútuo e num projeto e destino comuns. Como os elementos de uma família
não mudam ao mesmo tempo, as diferenças, semelhanças, ruturas vão emergindo e
gerando desafios constantes ao sistema familiar que dinamiza novos
desenvolvimentos ao longo do ciclo vital da mesma.
O ciclo vital da família configura-se como num conjunto de acontecimentos
universais previsíveis, apesar das variações culturais, impulsionadoras de
mudança e adaptação da organização familiar. O casamento, a maternidade, a
entrada dos filhos na instituição escolar, os problemas da adolescência, a
permanência cada vez mais prolongada dos filhos adultos na família e a
experiência do "ninho vazio", a morte de um dos cônjuges, são
exemplos destes acontecimentos marcantes que caracterizam o ciclo de vida
familiar. O desenvolvimento da família processa-se em função da interação dos
membros que a constituem e da forma como lidam com as diferentes transições do
ciclo de vida familiar. São os processos inerentes às transições que definem o
desenvolvimento familiar (Relvas, 2006).
Relvas (2006) conceptualiza o ciclo vital da família em cinco diferentes
etapas, tendo como referência a família nuclear tradicional: 1) nascimento da
família nuclear; 2) nascimento dos filhos; 3) adolescência dos filhos; 4)
partida dos filhos; 5) morte ou partida de um dos pais. Este modelo do ciclo
vital de vida familiar tem de ser encarado como uma estrutura flexível,
possível de se adaptar à diversidade, cada vez maior, das famílias da sociedade
atual.
Para caracterizarmos tipologicamente as famílias temos que ponderar a sua
estrutura. Por estrutura entende-se a forma de organização ou disposição de um
número de elementos que se inter-relacionam de maneira específica. Deste modo,
a estrutura familiar compõe-se de um conjunto de pessoas com condições e em
posições socialmente reconhecidas e com uma interação regular e recorrente,
também ela socialmente aprovada. A família tradicional pode, então, assumir uma
estrutura nuclear ou conjugal que consiste num homem, numa mulher e nos seus
filhos, biológicos ou adotados, habitando num ambiente familiar comum; família
de três gerações, referenciada muitas vezes como família alargada, constituída
pelos avós, pais e seus filhos; a família unipessoal, a que se restringe a uma
pessoa; a família reconstruída, composta por um homem e uma mulher, dos quais,
pelo menos um foi casado anteriormente (Martins, 2002).
Nos dados do Instituto Nacional de Estatística (INE), referentes às dimensões e
à estrutura familiar, sobressai o facto de, em Portugal, o número de famílias
ter aumentado de 3.483.800, em 1999, para 3.839.300, em 2006. O aumento do
número de famílias foi influenciado pelo acréscimo do número de famílias
constituídas por uma e/ou duas pessoas, facto que, conjuntamente com a redução
do número de famílias com quatro ou mais pessoas, contribuiu para a redução da
dimensão média da família de 2,9 para 2,8 pessoas por família, entre 1999 e
2006. Em termos proporcionais, assiste-se ao aumento da percentagem de famílias
de uma só pessoa e de duas pessoas, em simultâneo com o decréscimo da proporção
de famílias com quatro ou mais pessoas (INE, 2008). Estimativas com base nos
resultados dos Censos 2001 apontam que nas famílias clássicas, em 32,5% das
famílias residia pelo menos um idoso e as famílias constituídas apenas por um
idoso representavam 17,5% do total de famílias. Assiste-se ao envelhecimento
individual e social. Entre 1991 e 2001, a proporção de famílias clássicas com
idosos (incluindo as famílias com idosos e outros e as de só idosos) aumentou
cerca de 2%, passando de 30,8% para 32,5%. Pode-se verificar que, enquanto as
famílias compostas por idosos e outros viram a sua importância relativa
diminuir ligeiramente, as famílias compostas apenas por idosos aumentaram cerca
de 36% no período intercensitário (INE, 2008).
Da evidência produzida por diferentes autores, a família é a maior provedora de
cuidados dos seus familiares com doença crónica e a sua atual missão é a de
lidar com a condição de fragilidade dos idosos com doença crónica no seu
ambiente familiar (Carreira et al., 2006).
O termo fragilidade, na prática geriátrica, liga-se a dependência. A
fragilidade é vista como uma vulnerabilidade que a pessoa apresenta face aos
desafios próprios do ambiente. Essa condição é observada, comummente, em
pessoas com uma combinação de doenças ou limitações funcionais que reduz a
capacidade de adaptar-se ao stress causado por doenças agudas, crónicas,
hospitalizações ou outras situações de risco (Caldas, 2003).
A avaliação funcional é aplicada na prática geriátrica e tem-se mostrado um
indicador sensível e relevante para avaliar necessidades e determinar a
utilização de recursos, concretamente para a planificação de cuidados de saúde.
Neste trabalho, a funcionalidade do idoso é expressa na necessidade de auxílio
na execução das Atividades de Vida Diárias (AVD), e foi avaliada pelo Índice de
Barthel, um instrumento utilizado para mensurar o grau de dependência. A
dependência pode ocorrer em todas as idades, mas a sua prevalência cresce
quando a idade aumenta, porque o envelhecimento, não sendo uma doença, favorece
o aparecimento e desenvolvimento de doenças crónicas que podem conduzir a
diferentes níveis de dependência (Areosa, 2008).
A saúde da família constitui-se num desafio para os profissionais de saúde, em
particular para os enfermeiros. Espera-se que o foco central de intervenção
seja a família, com a finalidade de manutenção de famílias saudáveis, as quais
correspondem a um grupo de pessoas que convivem e que possuem reservas
biológicas, mentais, socioculturais e ambientais para se manterem em equilíbrio
(Martins et al., 2008).
Para dispor de índices mais pormenorizados do funcionamento familiar,
nomeadamente em duas áreas importantes, para este trabalho, procuramos avaliar
a coesão e a adaptabilidade familiar recorrendo a FACES III (Olson, 1988).
Olson e colaboradores desenvolveram um modelo de avaliação familiar que
procurou integrar a teoria e a investigação sistémica e a prática clínica com
famílias. Por coesão familiar os autores consideram os laços emocionais que os
membros da família têm entre si e que resultam do equilíbrio dinâmico entre as
necessidades de individualização/autonomia e as de afiliação/identificação
(Olson et al., 1983, cit. por Olson, 1988). A família funcional, ao nível da
coesão, será então aquela em que cada pessoa é simultaneamente autónoma e
íntima em relação aos restantes elementos. Por adaptabilidade familiar os
autores consideram a capacidade que o sistema familiar ou conjugal tem para
mudar a sua estrutura, o poder e as regras de relação face a um stress natural
(relativo ao ciclo vital) ou acidental. Por outras palavras, encaram como uma
habilidade que a família usa para mudar a sua estrutura, papéis e regras
familiares em resposta a uma situação de stress (Olson et al., 1983, cit. por
Olson, 1988). A família é considerada como funcional se tiver flexibilidade
para mudar. A importância de uma potencial mudança recebe uma mínima atenção,
visto que os sistemas precisam igualmente de estabilidade e mudança, sendo a
habilidade para mudar, quando apropriada, o que distingue as famílias
funcionais das disfuncionais (Olson, 1988).
Perante o exposto, o presente trabalho tem por objetivos: descrever o perfil
tipológico e fase de desenvolvimento de famílias que acolhem um idoso
dependente; identificar o grau de dependência dos idosos em contexto familiar;
avaliar a coesão e adaptabilidade de famílias com um idoso dependente em
contexto familiar.
Metodologia
Este estudo é uma parte da Tese de Doutoramento em Ciências de Enfermagem
apresentada à Universidade do Porto ' Instituto Ciências Biomédicas Abel
Salazar (Araújo, 2010). Este extrato apenas responde às seguintes questões: Que
tipologia de família acolhe idosos dependentes? Em que fase do ciclo vital se
posicionam as famílias com um idoso dependente? As famílias são coesas e estão
adaptadas a nova condição de ter um dos membros dependentes?
De acordo com a problemática, realizamos um estudo exploratório descritivo,
posicionamo-nos, analiticamente, nas metodologias quantitativas. Utilizamos um
questionário para a colheita de informação. Este instrumento foi organizado
com: a componente A para a colheita de informação para identificar a
tipologia e fase do ciclo vital das famílias (realização de genograma); a
componente B para avaliação do grau de dependência do idoso (Índice Barthel);
e a componente C para avaliação da dinâmica das famílias (FACESIII).
Elegemos como população-alvo famílias com um idoso dependente, pertencentes a
um concelho da região norte de Portugal. A colheita de informação decorreu no
período compreendido entre outubro 2007 e junho 2008. Definimos como critério
de inclusão famílias com um idoso dependente em pelo menos um autocuidado e
dependente há pelo menos um ano.
Para minimizar as dificuldades de identificação, seleção e acesso às mesmas,
tivemos o contributo das equipas de enfermagem dos centros de saúde e das
unidades de saúde familiar onde as famílias estavam registadas. Selecionamos
uma amostra intencional composta por 108 famílias. Ficamos com uma amostra de
108 idosos dependentes e 177 familiares pertencentes aos diferentes agregados
familiares. Estabelecemos como critério de inclusão dos familiares, para
responder ao inquérito, pessoas com idade superior a 12 anos.
A colheita de informação realizou-se em casa das famílias após a autorização da
comissão ética da Direção Geral dos Cuidados de Saúde Primários onde os idosos
estavam registados e o consentimento informado das famílias. Foi garantido o
respeito de todos os pressupostos deontológicos inerentes à ética da
investigação com seres humanos. Cada família e cada participante foram
identificados com uma letra e com um número. A informação recolhida foi
analisada recorrendo a análise estatística descritiva e inferencial. No
tratamento estatístico recorremos ao teste de t-student para observações
emparelhadas e correlação de Pearson para avaliar a relação entre as variáveis.
Resultados e discussão
Para facilitar a apresentação e discussão dos resultados, vamos fazer
referência a cada objetivo que definimos anteriormente. Assim, os primeiros
resultados descrevem o perfil tipológico e fase de desenvolvimento de famílias
que acolhem um idoso dependente.
Quando partimos para este trabalho estávamos conscientes que cada família tinha
a sua peculiaridade e singularidade. Assim, da leitura dos genogramas, de entre
as várias tipologias de famílias representadas, sobressaiu a família nuclear
(65,7%), família caracterizada por marido e mulher casados e com filhos.
Seguida da família de três gerações (29,6%), referenciada, muitas vezes, como
família alargada, onde coabitavam pais, filhos e netos. Em menor
representatividade, identificamos a família unipessoal, a que se encurtou à
pessoa dependente no seu singular e foi representada em apenas quatro famílias
(3,7%). Em último lugar, representada apenas por dois agregados familiares,
identificamos famílias recasadas (1,9%), isto é, famílias que se caracterizaram
pela ocorrência de um segundo casamento. Famílias em que o seu agregado
familiar era composto por duas pessoas, das quais pelo menos uma foi casada
anteriormente.
Aferimos, ainda, com recurso ao genograma, a composição do agregado familiar
destas famílias. Este foi afigurado por um diminuto número de elementos.
Repercutiu, essencialmente, para famílias formadas por um conjunto de dois ou
três elementos. Reconhecemos em menor número famílias formadas pelo conjunto de
quatro e cinco elementos e apenas seis famílias com mais de cinco. Embora estas
famílias se representem, sobretudo, como famílias nucleares ou de três
gerações, foi possível verificar que tiveram mais filhos do que aqueles que
atualmente compõem o agregado familiar do idoso dependente. Esta alteração na
estrutura familiar reconhece o desenvolvimento da família referenciado na
literatura.
O desenvolvimento da família processa-se em função da interação dos membros que
a constituem e da forma como lidam com as diferentes transições do ciclo de
vida familiar (Relvas, 2006). Assim, o interesse em conhecer melhor estas
famílias levou-nos a identificar a fase de desenvolvimento em que as mesmas se
encontravam.
Como referimos, Relvas (2006) conceptualiza o ciclo vital da família em cinco
diferentes etapas: formação da família; nascimento dos filhos; adolescência dos
filhos; partida dos filhos e por fim morte ou partida de um dos progenitores.
No entanto, este modelo do ciclo vital de vida familiar tem de ser encarado
como uma estrutura flexível, possível de se adaptar à diversidade, cada vez
maior, das famílias da sociedade atual. Para um enquadramento mais real das
famílias com quem contactámos, com um idoso dependente em contexto familiar,
tivemos necessidade de adaptar esta classificação. Assim, considerámos a
seguinte classificação: nascimento da família; filhos em idade pré-escolar;
filhos adolescentes; filhos adultos; filhos adultos idosos; partida dos filhos
ninho vazio e morte do cônjuge.
Pela análise dos genogramas verificamos que as famílias posicionam-se,
predominantemente, na fase de famílias com filhos adultos (38,0%), partida dos
filhos fase de ninho vazio (25,9%) e famílias com filhos adultos velhos
(17,6%). Com uma percentagem muito mais reduzida identificamos as famílias com
filhos adolescentes (8,3%) e famílias com filhos em idade pré-escolar (5,6%).
Com muito pouca representatividade reconhecemos as famílias a viverem a morte
do cônjuge (2,8%) e famílias posicionadas na fase de nascimento da família
(1,9%).
Pelo supracitado, as 108 famílias que acolhem um idoso dependente, de uma
região norte de Portugal, sobressai que são também elas idosas e posicionam-se
nas últimas etapas do ciclo vital. Estão a viver a fase do ninho vazio ou
vivem com filhos adultos ou filhos também eles já velhos. Estes resultados
estão em sintonia com outros estudos que refletem o efeito do envelhecimento
individual e coletivo assim como mutações na estrutura das famílias. Confirmam
a tendência para a nuclearização da família, de casais idosos, vivendo sozinhos
depois dos filhos terem formado a sua família (Mendoza-Solís et al., 2006;
Arruda et al., 2008).
Depois de descrever e caracterizar as famílias tivemos interesse em identificar
o perfil dos 108 idosos dependentes que faziam parte do agregado familiar das
famílias anteriormente descritas. Pela análise das variáveis sóciodemográficas,
verificámos que a grande maioria era do género feminino (62%), com o estado de
viúvo (52%) e casado/união de facto (44%), quase não existindo solteiros (4%),
com idade compreendida entre os 65 e 95 anos sendo a média de 80 anos.
Pela análise estatística dos dados obtidos com a aplicação do Índice de
Barthel, apresentados no quadro 1, podemos afirmar que a grande maioria destes
idosos é totalmente dependente em todos os itens da escala, ou seja, em todos
os autocuidados, uma vez que grau de dependência total é sempre maioritário,
chegando a atingir mais de três quartos dos idosos, seguindo-se o grau de grave
dependência ocupando quase sempre o segundo lugar. Existem muito poucos idosos
com moderada dependência e muito poucos com leve dependência.
Quadro 1 ' Descrição do grau de dependência do idoso
Estes resultados validam dados estatísticos apresentados pelo INE quando se
reporta a estimativas da população residente em Portugal, e estudos nacionais e
internacionais que versam o idoso dependente (Thober et al., 2005; Aires et
al., 2008; INE, 2008; Araújo et al., 2009).
Reconhecendo que as famílias incluídas neste estudo caracterizam-se por
estruturas frágeis e a viver a última fase do ciclo vital com um elemento com
dependência, procuramos avaliar a coesão e adaptabilidade destas famílias.
Como já referimos, a amostra dos participantes do agregado familiar das
famílias com um idoso dependente foi constituída por 177 pessoas. A grande
maioria do sexo feminino (67,3%), sendo o sexo masculino representado por
apenas (32,7%). Grupo de pessoas com o estado civil de casado/união de facto
dominante (69,4%), seguindo-se o estado de solteiro (24,5%), o estado de viúvo
(4,1%) e, por fim, divorciado/separado mas com uma baixa representatividade
(2,0%). A distribuição da idade mostra que o número de elementos jovens é muito
baixo. Predominam as idades intermédias, apesar de as idades encontradas
variarem entre os 13 e os 90 anos, como podemos ver no quadro 2.
Quadro 2 ' Caracterização da idade dos familiares
O nível de escolaridade dos familiares era baixo, mais de metade referiu ser
habilitado com o 1º Ciclo (51,8%), seguindo-se o 2º Ciclo (18,7%) e o 3º Ciclo
(17,3%). Muito poucos tinham habilitações superiores, Bacharelato (2,2%) ou
Licenciatura (3%). Salientou-se, ainda, uma percentagem considerável de pessoas
sem escolaridade (7%).
Após caracterização dos elementos pertencentes aos agregados familiares foi
nossa intenção avaliar a coesão e adaptação das famílias que vivem com um idoso
dependente. Pela leitura da tabela que se segue compreendemos que as famílias
são coesas e estão adaptadas.
Tabela 1 ' Coesão e adaptação das famílias com um idoso dependente
Como descrito, a adaptação é entendida como a capacidade que o sistema familiar
tem para mudar a sua estrutura, o poder e as regras de relação face a um stress
relativo ao ciclo vital ou a uma crise acidental (Olson et al., 1983, cit. por
Olson, 1988). As famílias em estudo tiveram capacidade para se adaptar à
condição de viver com um dos seus elementos dependentes. Mas, salientamos que
quando questionadas como gostariam que fosse a sua família?, ou seja, como
idealiza a família, as suas respostas apontam que gostariam que as suas
famílias estivessem mais adaptadas.
Resultados semelhantes são encontrados na avaliação da dimensão coesão. A
coesão familiar reporta-se aos laços emocionais que os membros da família têm
entre si e que resultam do equilíbrio dinâmico entre as necessidades de
individualização-autonomia e as de afiliação-identificação. Os resultados
encontrados permitem-nos afirmar que as famílias são coesas, no entanto, também
idealizam mais coesão. Corroborando com Marcon et al. (2007), onde referem que
a doença leva a um comprometimento da unidade familiar e que a coesão familiar
vai depender da flexibilidade dos seus membros e da sua capacidade de
adaptação. Sendo assim, a colaboração de todos promove o bem-estar do grupo.
Conclusão
Pelo descrito, fazemos sobressair que as famílias que acolhem um idoso
dependente são famílias envelhecidas, tipologicamente caracterizadas como
famílias nucleares, com poucos elementos a pertencerem ao seu agregado
familiar.
Pelas opiniões dos familiares que vivem com o idoso dependente, verificamos que
consideram-se famílias adaptadas e coesas. Relativamente à idealização da
família, gostariam que a sua família estivesse um pouco mais adaptada, ou
seja, a idealização da família foi marcada com valores mais elevados, sempre
superiores ao real. Estes resultados levam-nos a pensar que as famílias
gostariam de ter mais tempo para momentos de partilha, para estarem juntos,
para se apoiarem e para orientação nos momentos onde é necessário tomar
decisões.
As famílias são consideradas como funcionais se tiverem flexibilidade para
mudar. A importância de uma potencial mudança recebe uma atenção mínima, visto
que os sistemas precisam igualmente de estabilidade e mudança, sendo a
habilidade para mudar o que distingue as famílias funcionais das disfuncionais.
Assim, podemos afirmar que as famílias que fizeram parte deste trabalho estão
adaptadas e são coesas. Temos que ponderar que as mesmas evoluem ao longo do
ciclo vital, sendo mais ligadas-estruturadas aquando do nascimento do primeiro
filho e mais separadas-flexíveis aquando da saída dos filhos. Por essa razão, é
importante não perder de vista esta dimensão desenvolvimental, ainda mais,
quando avaliamos famílias com um idoso dependente. Deste modo, verificamos que
as famílias de uma região norte de Portugal, com um dos seus membros
dependentes, no mínimo há um ano, e com níveis elevados de dependência,
apresentam níveis de adaptação e coesão moderados.
Esperamos que este trabalho seja um suporte para os profissionais de saúde,
concretamente para os enfermeiros que colocam a família como o seu foco de
atenção, evidenciando a necessidade de adaptação dos cuidados à especificidade
de cada família e de um trabalho em parceria com as mesmas. Realçamos que o
trabalho com famílias tem sido percebido como uma atividade desafiadora, sendo
essencial que se implemente uma prática diferenciada no contexto da saúde e da
doença promovida a partir da realidade na qual a família está inserida, levando
em consideração a sua estrutura e processos familiares.
Os resultados por nós encontrados não podem ser confrontados com outras
investigações dado que não tivemos acesso a resultados de investigação de
estudos similares a este. Julgamos pertinente a realização de estudos análogos
recorrendo a outros instrumentos de avaliação e em famílias de outra região do
país.
