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Cuidar em Humanitude: estudo aplicado em cuidados continuados

Introdução O desenvolvimento contínuo que o Homem tem imprimido à sua espécie, originou um enorme progresso no campo da saúde, o aumento da esperança de vida e o consequente envelhecimento demográfico, de grande expressão nos países desenvolvidos (Sequeira, 2007), que diminuiu a base da pirâmide de idades e engrossou o seu cume (Imaginário, 2004). Esta mudança levantou um novo problema, o da velhice, normalmente associada à perda nas capacidades físicas e cognitivo-mnésicas, à vivência de luto e de pensamentos de finitude, às diversas patologias e respetivas complicações, à prevalência de doenças crónicas, em particular as demências e à maior dependência nas atividades de vida diária com o respetivo impacto, quer ao nível da saúde quer ao nível económico e social (Costa, 2006; Sequeira, 2007). Também em Portugal as consequências do envelhecimento a nível social e da saúde são uma realidade crescente contando com uma resposta interdisciplinar na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI).

Em França, a partir de uma revolução de bom senso e de mais de 30 anos de trabalho de campo (Sicard, 2009), com observações, questionamentos, reflexões, experimentações permanentes e vários estudos de investigação foi desenvolvido um método de cuidados por Yves Gineste e Rosette Marescotti (MGM), tendo por base a filosofia da humanitude, também por eles concebida. O MGM tem dado provas de ser uma boa resposta a esta epidemia, através de cuidados onde o valor dignificante do gesto está simultaneamente conjugado à técnica e ao calor humano (Phaneuf, 2007). Pois, conservar os padrões de humanitude em pessoas dependentes e vulneráveis é inerente à natureza dos cuidados de enfermagem (Rappo, 2007) e é essencial à construção do humano (Simões, Rodrigues e Salgueiro, 2011a). O MGM tem revelado ganhos indesmentíveis na recuperação da qualidade de vida de doentes idosos acamados, com demência e outras situações de fragilidade. Demonstrou também uma diminuição acentuada dos episódios de Comportamentos Agressivos Perturbadores (CAP) que os autores denominam de Comportamentos de Agitação Patológica (CAP), e quando ocorrem são menos intensos e menos duradoiros, bem como uma menor oposição aos cuidados. Estes ganhos em bem-estar e acalmia, proporcionam um ambiente de serenidade na realização dos cuidados, que aliada a uma série de técnicas de manutenção, muito suaves, se reflete positivamente na saúde dos cuidadores, na satisfação profissional e no sentimento de realização profissional. Em consequência, verifica-se uma baixa significativa da taxa de absentismo, por esgotamento profissional e lesões músculo-esqueléticas, nas instituições onde está implantado o MGM.

O impacto social do MGM foi de tal modo importante que rapidamente se expandiu em França e a nível internacional, através de uma rede de Institutos Gineste- Marescotti (IGM). As intervenções formativas, em contexto de cuidados reais, obedecem a uma estrutura muito próxima da investigação ação, abrangendo todos os intervenientes, diretos ou indiretos, nos cuidados, a começar pelos dirigentes: diretor do estabelecimento, diretor clínico, enfermeiro diretor, enfermeiro chefe e outros. É implantado no terreno um grupo de acompanhamento.

Outro de referentes, que são recrutados pelo seu perfil para esta função, de entre os que fizeram a formação humanitude. Recebem formação especial, formação de referentes, muito focada nas técnicas suaves de manutenção, a fim de no terreno as implantarem e corrigirem técnicas inadequadas. O MGM está protegido em França e no estrangeiro com marca registada ®, assim como os direitos de autor referentes aos conceitos de "Toucher-tendresse® Philosophie de l'humanitude® Capture sensorielle® Manutention relationnelle® Mourir debout®". Do conhecimento destes trabalhos, através dos seus sites, decorreu o estudo realizado na Região Centro, com o objetivo de determinar a importância que os enfermeiros atribuíam aos procedimentos cuidativos inerentes ao MGM e a perceção que tinham de os aplicar na sua prática quotidiana (Simões, Rodrigues e Salgueiro, 2011b). Perante a necessidade de validar estes procedimentos decorreu o primeiro contacto do investigador com os autores, aos quais foi enviada uma versão das duas escalas (importância e perceção), numa sequência estruturada de procedimentos cuidativos humanitude (SEPCH), que tiveram a amabilidade de analisar e devolver, com os ajustes que acharam pertinentes. Da relação estabelecida a partir destes contactos decorreu a vinda de Gineste a Portugal para conferências de divulgação. Ainda a realização de um estágio do investigador e um dos orientadores, em França, a convite dos autores do MGM. Do exposto, resultou a firme determinação de introduzir o MGM no nosso país, na área de cuidados a idosos em situação de grande fragilidade, dispondo- se dos instrumentos de colheita de dados e dos dispositivos pedagógicos necessários à realização do projeto. Após vários contactos falhados, encontrámos uma unidade de cuidados continuados integrados, sita na cidade de Coimbra, com condições favoráveis para desenvolver este projeto, que nela foi realizado numa abordagem de Investigação Ação (IA). A abordagem de IA, sendo adequado a estudos deste tipo, não é muito utilizada, possivelmente pelas condicionantes do terreno e pelo horizonte temporal que exige. Justifica-se deixar informação que permita compreender esta abordagem, o modelo escolhido e o percurso metodológico efetuado. Neste artigo apresenta-se esse percurso, desde a ideia inicial até ao diagnóstico da situação, isto é, as primeiras três etapas do processo, descrevendo-as com algum pormenor, nos seus objetivos, atividades e resultados. No final, estes resultados são interpretados/ discutidos, terminando com as conclusões, implicações e as referências bibliográficas. As etapas seguintes serão objeto de um outro artigo. Estas dizem respeito ao planeamento da intervenção formativa (formação pela ação), realização da mesma e o acompanhamento, resultados e avaliação.

Metodologia Optou-se por uma abordagem de IA. A expressão action research deve-se a Kurt Lewin em 1948. Dizia que se queremos compreender um sistema devemos procurar mudá-lo. A história da IA revela a sua função de mudança e transformação institucional e social, utilizando uma estratégia de intervenção. Dolbec (2003) e muitos outros autores, retomando o triângulo de Lewin, consideram a IA como um processo que emerge da tripla finalidade investigação/formação/ação, de que resulta produção de conhecimento, aprendizagem de todos os intervenientes e mudança. Pode considerar-se semelhante à noção atual de Investigação e Desenvolvimento (I&D). O modelo em espiral, o caráter autoavaliativo e reflexivo, a dimensão prática e intervencionista e a implicação transformativa dos participantes são algumas das características comuns a qualquer tipo de investigação na/pela ação. Sendo intervencionista, um dos aspetos que a diferencia da investigação experimental é ser flexível, isto é, ajustar-se e progredir (Dolbec, 2003), evoluindo num contexto dinâmico. De realçar o seu caráter de irreversibilidade, pois à medida que a IA avança os intervenientes adquirem conhecimentos que lhes permitem alargar os seus pontos de vista e modificar as suas práticas. Portanto, as condições de realização não são constantes. Adverte-se que os resultados de uma IA estão, de algum modo, imbuídos da perceção subjetiva dos intervenientes. Do exposto, deduz-se que é prudente considerar os resultados não generalizáveis, mas transferíveis. Um projeto de IA, pode resultar de um desejo de mudança ou inovação de uma instituição ou de um grupo de atores, IA interna, ou de um grupo de investigadores que movido por um determinado interesse o propõe a uma instituição ou grupo de atores, IA associada (Liu, 1991), exigindo contratos negociados. Daí, o carisma de um processo democrático. Neste caso, utilizou-se IA, de tipo associada (IAA), congregando o interesse de um investigador externo à instituição e a vontade de mudança dos cuidadores de uma UCCI, com a aceitação dos dirigentes, aos vários níveis. No entanto, dado os interesses em presença e o contexto da sua realização, não se anteviu a possibilidade de uma IA integral, em que todos os parceiros: investigador e seus orientadores, dirigentes da instituição e atores participassem ativamente em todas as etapas do projeto, conforme a grelha de Morin e Landry (in Lavoie, Marquis e Laurin, 1996, p. 83). Havia, sim, o compromisso de diálogo permanente, de reflexão conjunta sobre os resultados da informação colhida por questionário e observação direta para o diagnóstico significante, e o contributo de todos os intervenientes na tomada de decisão sobre os objetivos a atingir, as ações a desenvolver, os contributos esperados aos vários níveis e a reflexão sobre os resultados obtidos. Enquadrar-se-ia na modalidade proposta por Liu (1991) de "Formação pela ação".

Adotou-se o modelo de Lavoie, Marquis e Laurin (1996), pela lógica de aplicação concreta e etapas sequenciais, embora imbricadas umas nas outras e interdependentes (figura 1). Além disso, o que se pretendia enquadrava-se nas seis propriedades críticas referidas pelos autores: ter por origem necessidades sociais reais; ser realizada em meio natural de vida; ter a contribuição dos participantes aos vários níveis; ser flexível; comunicação sistemática entre as pessoas implicadas; autoavaliar-se (p. 36). Este modelo apresenta seis etapas: etapa prévia; etapa 1- reflexão inicial; etapa 2 ' precisão do problema e do seu contexto; etapa 3 ' planificação da ação; etapa 4 ' ação e observação; etapa 5 ' avaliação e tomada de decisão. Cada uma destas etapas é organizada de acordo com a seguinte estrutura:

Figura 1 ' Estrutura das etapas de investigação ação (Lavoie, Marquis e Laurin, 1996, p. 193)

Os objetivos a definir por investigadores e atores, ou pelo menos assumidos por todos, as tarefas, dizem respeito ao conjunto das diversas atividades ligadas à investigação e à ação, a realizar pelo investigador e atores, o produto é o resultado do que foi realizado em cada etapa, correspondendo à concretização dos objetivos, e o mandato o que deve ser realizado até ao fecho da etapa seguinte.

Apresentamos, a seguir, a descrição do percurso metodológico efetuado, nas três primeiras etapas, com algum pormenor, visto que o âmbito de um artigo não permite uma descrição exaustiva.

Etapa prévia ' ponto de partida O percurso efetuado até à firme decisão de introduzirmos o MGM, assente na filosofia da humanitude, foi um longo caminhar de aquisições e amadurecimento.

Partimos com ideias pouco definidas e conhecimentos pouco consistentes. A revisão sistemática da literatura (Simões, Rodrigues e Salgueiro, 2008) revelou escassez de estudos científicos. A nível nacional não existiam. É certo que os autores do MGM ao longo de 30 anos de observações, para dar resposta às suas interrogações, realizaram diversos estudos que lhes permitiram transformar o conceito de humanitude de Albert Jacquard (1986) numa filosofia de cuidados e criarem o MGM, baseando as técnicas inerentes ao seu método em princípios decorrentes da Gerontologia e da moderna Geriatria, das Neurociências, da Psicomotricidade humana e outros, decorrentes da investigação científica. Esta informação, contida em vários documentos e disponível nos seus sites, assim como no livro de Gineste e Pelissier (2008), traduzido em português, permitiu- nos realizar o estudo (maio a outubro/2009), posteriormente publicado (Simões, Rodrigues e Salgueiro, 2011b), em que dos resultados se pode concluir que os enfermeiros da Região Centro do país atribuem grande importância aos procedimentos cuidativos inerentes ao método e têm a perceção de os realizarem na sua prática quotidiana. Estes resultados não nos surpreenderam, eram até esperados. Eles demonstram que os procedimentos vão ao encontro dos valores profissionais que os enfermeiros perfilham, que estão inscritos numa lógica prática que lhes faz sentido. Longe de ficarmos tranquilos, estes resultados foram motivo de análise mais fina, detetando nos procedimentos menos contemplados marcas de tradições e de formatações, levando o investigador a estar atento ao que se passava no seu próprio contexto de trabalho, a tomar as suas notas de campo que lhe mostravam uma realidade bem diferente. A ideia de introduzir o MGM na prática e de fazê-lo numa abordagem de IA ganhou consistência. A revisão da literatura inerente à IA levou à escolha do modelo acima apresentado, evidentemente adaptado a esta situação concreta. E como já mencionado seria uma IAA, não integral, enquadrada na categoria de "Formação pela ação", isto é a formação, relativa ao MGM, decorreria em contexto real de cuidados de toilette, tendo como alvo doentes idosos em situação de grande vulnerabilidade, com perdas cognitivo-mnésicas na UCCI anteriormente identificada.

A nosso convite, Gineste realizou um workshop em Coimbra (17/04/2009), a fim de divulgar o método e criar apetência para as mudanças de cultura institucional e de práticas que este implica. Na sua estada, Gineste convidou-nos para fazermos formação em França.

Etapa 1 ' reflexão inicial O workshop de Yves Gineste em Coimbra e as reuniões que com ele tivemos dissiparam-nos muitas dúvidas, fortificaram a vontade de introduzir o método na UCCI, mas também nos permitiu tomar consciência do caminho que nos faltava percorrer para o pôr em prática. O investigador e um dos orientadores fizeram formação teórica com os autores, e uma semana de estágio com uma das suas formadoras. Consideramos estas duas experiências formativas fulcrais tanto numa maior compreensão do método como na firme decisão de o pôr em prática, ficando cientes que deveríamos incluir, pelo menos, dois grupos no projeto.

Objetivos gerais para esta etapa Perceber a situação de partida; criar as condições burocráticas, de abertura, tomada de consciência e vontade de mudança, a fim de que os intervenientes se envolvam seriamente no projeto e preparar a etapa seguinte. Elegemos como bússolas orientadoras as questões: Que condições orgânico-funcionais, de cultura institucional, recursos humanos e outras nos oferece esta UCCI para a realização do projeto?; É pertinente introduzir o MGM, face às pessoas alvo dos cuidados?; Será que os enfermeiros se reveem na SEPCH, como os enfermeiros da Região Centro?; O que nos fazem perceber as notas de campo em relação aos procedimentos práticos face ao MGM? Estas questões permitiram levantar objetivos específicos e determinar as atividades a realizar.

Encetámos uma série de contactos pessoais e formais com os dirigentes, Administrador, Diretor Clínico, Enf. Coordenador e outros a quem expusemos o nosso projeto, encontrando abertura e recetividade. Desde o primeiro momento o Enf. Coordenador constitui-se parceiro privilegiado, assumindo o papel de interlocutor entre as partes envolvidas e animador/mobilizador dos atores. Em ambiente de partilha, transmitimos-lhe os nossos saberes sobre o MGM e as suas potencialidades e recebemos as informações de que carecíamos. Discutimos o projeto de IAA. Para o diagnóstico da situação tínhamos previsto colher dados por questionário e observação direta, os resultados seriam postos à consideração dos dirigentes e objeto de reflexão com os atores, a fim de formularmos objetivos e estratégias em conjunto. Seguir-se-ia a intervenção formativa, de quatro dias de formação pela ação, em contexto de cuidados real e um período de acompanhamento do grupo que terminaria com a avaliação e o relançamento da IAA num novo ciclo, caso os objetivos fossem só parcialmente atingidos ou para objetivos mais amplos, se assim fosse entendido.

Esta UCCI tinha uma equipa multidisciplinar, constituída por profissionais, de várias áreas. A sua lotação é de 100 camas, distribuídas pelas quatro valências de internamento (curta, média e longa duração e Hospitel). Dispõe de um serviço de Fisioterapia, bem equipado, com piscina para hidroginástica, cujos serviços se destinam às pessoas internadas e em regime externo. Constatámos que possuía 2 verticalizadores. O Hospitel é uma residência protegida para idosos que necessitam de cuidados de saúde devido a diversas patologias e a estados demenciais, alguns em estado avançado de Alzheimer. As pessoas internadas no Hospitel preenchiam os requisitos da pessoa alvo de cuidados do estudo. A equipa de enfermagem era constituída por 16 enfermeiros em horário normal e oito em horários parciais. A de Assistentes Operacionais (AO) por 18 em horário normal e 15 em horários parciais.

Com o Enf. Coordenador, decidimos começar por aplicar o questionário do estudo anterior aos oito enfermeiros (02/12/2009), com vínculo à unidade (incluídos no quadro de pessoal) e comparar os resultados com os obtidos a nível da Região Centro (Simões, Rodrigues e Salgueiro, 2011b).

Resultados e sua interpretação Os resultados foram coincidentes, embora ligeiramente mais baixos. Apurou-se, em relação à importância que estes enfermeiros atribuem aos procedimentos, um score global de 77%, com 78% na categoria aproximação sintonia e 76% na categoria consolidação pró-ação. À exceção do item Evita começar o procedimento pelo rosto (especialmente no banho), com 33%, todos os outros obtiveram scores acima de 62%. Em relação à perceção de os realizarem na sua prática quotidiana apurou-se um score global de 69%, com um score de 70% na aproximação/sintonia e 67% na consolidação/pró-ação. Os itens estão iguais ou acima dos 50% exceto: Descreve pormenorizadamente os gestos que executam (46%); Fala à pessoa doente da experiência agradável que foi prestar-lhe aquele cuidado (42%) e Evita começar o procedimento pelo rosto (especialmente no banho) (33%). Graficamente os picos e as depressões, que representam scores elevados, alguns muito elevados, e baixos coincidem nos dois estudos. De notar que o procedimento com score mais baixo, tanto na importância atribuída como na perceção de o realizarem (33%), está em consonância com o estudo anterior. Este achado condiz com a técnica ainda hoje ensinada nas escolas superiores de Enfermagem, em que no banho é utilizada uma sequência cefalo-caudal, apoiada no princípio do mais limpo para o mais sujo, começando pela cara, que há muito os estudos demonstraram ser falso, sendo a cara, as mãos e zonas íntimas as mais sujas, diga-se que apresentam mais gérmenes. Pelos resultados, podemos concluir que estes enfermeiros valorizavam e se reviam na grande maioria dos procedimentos cuidativos descritos e consideravam que os aplicavam na sua prática quotidiana, voltando a demonstrar que os enfermeiros compreendem o sofrimento humano quando em intimidade, cuidam da pessoa dependente e vulnerável, procurando promovê-la à altura da dignidade humana (Vielva, 2002), numa relação de respeito e igualdade (Simões, 2005). Os procedimentos menos cotados, permitiram-nos perceber o peso das tradições. No entanto, as notas de observações ocasionais e da observação do investigador aquando da orientação de estudantes em estágio, nesta própria unidade, davam-nos uma outra visão, os cuidadores estavam longe de trabalhar de acordo com o MGM, faltava-lhes a técnica. Justificava-se colher dados, por observação direta, em contexto real, como tínhamos planeado. O confronto dos resultados apurados pelos dois métodos permitir-nos-ia um diagnóstico mais preciso e aos cuidadores tomarem consciência das suas formatações, pela reflexão destes resultados. A par da recetividade encontrada e da capacidade mobilizadora do Enf. Coordenador, antevíamos algumas dificuldades para as reuniões de grupo, sobretudo para a intervenção formativa.

Dado que uma parte dos enfermeiros trabalha em regime parcial (47,1%), exercendo a sua atividade noutros estabelecimentos de saúde, será difícil fazer os acertos necessários a que estejam totalmente disponíveis durante os quatro dias de intervenção formativa e nas reuniões no decorrer do acompanhamento.

Grelha de observação A construção do questionário permitia-nos, agora, construir uma grelha de observação sistematizada. Esta grelha consta da descrição da Sequência Estruturada de Procedimentos Cuidativos de Humanitude (SEPCH). Esta sequência de procedimentos assenta nas etapas propostas pelos autores, preliminares/ captura sensorial, rebouclage sensorial e consolidação emocional (Gineste e Pellissier, 2008) e (Gineste e Marescotti, 2009). Os procedimentos inscrevem-se nos pilares da filosofia da humanitude: olhar, palavra, toque, verticalidade, vestuário, tendo por base os princípios éticos e geriátricos e as regras de arte da profissão. Ficaram agrupados nas duas categorias acima referidas: aproximação sintonia (processo progressivo de construção de relação e cuidado) e consolidação pró-ação (valorizar a experiência, a pessoa e os seus progressos, assegurar compromissos na continuidade dos cuidados). Aquando da formação em França, a grelha foi analisada e validada pelos autores. Cada procedimento foi exemplificado, explicado nos seus fundamentos e observada a sua realização no terreno, sendo melhorada a descrição de alguns, como o toque.

Acrescentou-se o bater à porta e/ou na barra da cama, pré-preliminar ao cuidado, que inicia a estimulação da pessoa através do órgão do sentido audição, pedindo entrada no seu espaço. Foi submetida à apreciação de um grupo de peritos portugueses e da perita internacional Margot Phaneuf. A redação final resultou da reflexão sobre todos os contributos obtidos, tendo ficado a categoria aproximação sintonia com 23 procedimentos (no questionário 24) e a consolidação pró-ação com os mesmos quatro procedimentos. A grelha permite registar a presença ou ausência de cada um dos 27 procedimentos, cuja descrição consta na própria grelha, se o procedimento não se aplicava ou não foi observado ou se foi observado o contrário do procedimento descrito e outras ocorrências que o observador considere significativas. Dado que a observação seria focada nos cuidados de higiene, a grelha continha espaço para registar o tipo de higiene realizado, o equipamento utilizado e o tempo gasto. Também dados sobre a pessoa cuidada, segundo a tipologia dos autores: homens de pé; de pé-sentados (mais de 40s de pé); sentados-de pé (menos de 40s de pé); sentados- deitados, não se mantêm sobre as suas pernas; homens deitados, não podem ser levantados (impossibilidade clínica). Portanto, permite saber e registar: quem realizou o cuidado, a quem, quando, o que foi feito, com quê, como, quanto tempo e respostas da pessoa cuidada. Evidentemente para a identificação da pessoa cuidada e do cuidador ou cuidadores usar-se-ão códigos.

A observação e a posterior intervenção foram autorizadas formalmente, tendo sido decidido realizar a observação no hospital, pelas razões já referidas.

Esta oferecia, também, a possibilidade de constituir um grupo de atores que exercem nas outras valências, visto que a distribuição nos horários era feita por escala (roulement), nas várias valências. Acertaram-se datas e fornecemos a grelha de observação ao Enf. Coordenador para a viabilização da observação e pelas suas diligências os atores consentiram em ser observados.

Etapa 2 ' precisar o problema no seu contexto Como se disse anteriormente as etapas são interdependentes e imbricadas umas nas outras, a anterior prepara a seguinte (mandato). Estavam criadas as condições de responder à questão: Em que medida as práticas efetivas dos enfermeiros desta UCCI estão conformes com a SEPCH? Esta questão implica a observação dos procedimentos práticos, focados na prestação de cuidados de higiene a pessoas vulneráveis e com perdas cognitivo-mnésicas. Dispúnhamos de uma grelha de observação sistematizada, onde os procedimentos cuidativos humanitude SEPCH relativos ao MGM estão inscritos de forma sequencial. A partir dos dados colhidos, através desta grelha, foi possível comparar as práticas efetivas com as percecionadas e verificar se há desvios entre os procedimentos inscritos nela e os realizados. Mas a grelha vai mais longe, permitindo outras análises.

Observação Em janeiro de 2010, e em primeiro tempo, realizaram-se 10 observações de cuidados de higiene para testagem da funcionalidade da grelha, treino de observação e descentração da atenção dos cuidadores na situação de serem observados. Não foram sentidas dificuldades na observação nem na utilização da grelha, que embora complexa, se revelou funcional. Foi possível descentrar a atenção dos cuidadores da observação. Nas primeiras observações, observou-se o bater à porta (3 vezes), entrando e saudando, mas logo deixaram de o fazer.

Atribuímos a terem tido conhecimento da grelha de observação. Em segundo tempo, foram observados 27 casos de cuidados de higiene, reservando-se o último dia para algumas filmagens, tendo-se obtido autorização para o fazer (22 a 29 janeiro, 2010). A observação parou ao sétimo dia consecutivo por saturação de dados. Cada dia de observação finalizou com a reunião dos dois observadores, confrontando os resultados das suas observações, fazendo sínteses e determinando pontos em que no dia seguinte deviam focar mais a sua atenção.

Resultados e interpretação Nesta observação de diagnóstico, detetou-se 17,83% de presença dos 27 procedimentos que constam da SEPCH, com 20,77% na aproximação sintonia e 0,93% na consolidação pró-ação. Com exceção dos itens 16 (100%), 21 (100%) e 20 (85,19%), verificam-se 13 itens a 0,00% e os outros 11 abaixo dos 50%. Havia de facto um grande desvio entre o percecionado e a realização efetiva dos procedimentos cuidativos, incluídos na SEPCH (tabela 1).

Tabela 1 - Score percentual obtido en cada um dos procedimentos da SEPCH

Os cuidados de higiene demoraram entre 17 e 35 minutos, média 27,85 minutos e ocorreram maioritariamente no leito. Desde as primeiras 10 observações alguns aspetos, reveladores da cultura institucional e de cuidados, chamaram a nossa atenção. Estas primeiras impressões foram sendo consolidadas ao longo das 27 observações (tabela 2).

Tabela 2 ' Demora média por tipo de cuidado de higiene

O espaço aberto para as notas dos observadores revelou-se de capital importância, produzindo uma grande quantidade de dados de natureza qualitativa.

Ao chegarmos, os carros de apoio aos cuidados tinham ficado do turno da noite muito bem preparados. Enquanto os enfermeiros procediam à passagem de turno, os AO partiam para os cuidados de higiene sem orientações precisas sobre o tipo de higiene, capacidades restantes a estimular e outras particularidades que personalizassem aquele cuidado, orientações que deviam decorrer do diagnóstico de enfermagem. A distribuição de cuidados de higiene por enfermeiros e AO não nos pareceu obedecer a uma lógica de menor ou maior grau de dependência ou necessidade de estimulação das capacidades físicas e cognitivo-mnésicas da pessoa cuidada. Tanto se observava um doente acamado, em limbo geriátrico, fechado sobre si mesmo, rígido, com contraturas ou agitado, a ser cuidado por um/a AO como por um/a enfermeiro/a. Os cuidados de higiene a pessoas ditas acamadas (algumas tinham capacidade para se pôr de pé ou mesmo andar) foram na maior parte realizados no leito, o tradicional banho na cama, numa sequência cefalo-caudal, utilizando uma taça. Esta sequência foi utilizada nos 27 cuidados de higiene observados. Havia só duas macas-duche para as quatro valências. Estas para entrarem na casa de banho exigiam algumas manobras, o que não predispunha à sua utilização, daí que só fossem utilizadas em três casos.

No hospitel, não havia nenhuma cadeira sanitária. Quando possível, serviam-se da cadeira de uma residente. Na UCCI existiam dois verticalizadores, que não foram utilizados durante as observações. O olhar dos cuidadores não era de acordo com o MGM, isto é, axial, horizontal, longo, próximo. Os cuidadores chegavam, abeiravam-se da pessoa, começavam de imediato a executar o cuidado ou diziam ao que vinham sem esperar resposta olhando para baixo, para o que estavam a executar. Os seus olhares não encontravam os olhos da pessoa que cuidavam.

A palavra também não estava profissionalizada. Não se apresentavam, se diziam ao que vinham não era no sentido de obter o seu consentimento, avançavam sem esperar qualquer resposta. Utilizavam linguagem familiar, com muitos diminutivos, tanto em relação ao nome, como aos atos e objetos, mas sempre num tom amistoso. Considera-se pertinente enumerar alguns achados (nomes e títulos fictícios): Em nenhuma das 27 observações foi expresso o pedido de consentimento e esperada a resposta, assim como na consolidação só houve uma expressão "A Senhora até deu uma ajudadinha, foi muito importante". Notou-se uma clara diferença no uso da palavra, nos três tipos de higienes.

- Banhos na cama. Nos 16 banhos, em 5 a pessoa foi saudada (o cuidado decorre em 2 casos com uma linguagem familiar, muitos inhos); em 6 a primeira palavra foi dirigida à pessoa entre 5 a 30 minutos. Destas, duas só lhe foi dirigida a palavra duas vezes: 1) aos 9 e 16 minutos (O4). 2) aos 13 e 19 minutos (O5). Em 4 a pessoa não recebeu qualquer palavra, uma foi-lhe dirigida a palavra quando, ao iniciar o cuidado, sem o anunciar, ela reagiu (O24).

- Em três casos, em que o cuidado foi realizado por dois cuidadores, verificaram-se conversas entre os dois, deixando o doente à margem (O4, O5 e O24, acima). As palavras dirigidas às pessoas foram sobretudo em relação às mobilizações no leito. Linguagem instrumental.

- Cadeira sanitária. Saudação nos 8 casos, ou seja em todos. Embora o cuidado e os gestos não fossem anunciados nem descritos, em todos houve muitas falas dos cuidadores sobre a temperatura da água, se estava boa, a seu gosto, quentinha etc., a pedir ajuda nas mobilizações, muitos diminutivos. Mas também foi aqui que houve duas recusas (O7 e O8, ver abaixo).

- Maca-duche. Nos três casos, só num a pessoa foi saudada. As primeiras falas foram para pedir-lhes ajuda na transferência para a maca. Só num caso foi informado do cuidado, já na maca e a caminho da casa de banho "Vamos tomar banhinho".

- Notou-se resposta negativa a abordagens de surpresa, a gestos invasivos, oferecendo resistência ou oposição expressa, por exemplo: iniciou o banho sem o anunciar, notam-se sinais de agitação, a cuidadora diz "não esteja nervosa, só vou dar banhinho" (O10); lavagem da boca, sem ser anunciada, a pessoa mostra sinais de oposição (2 casos). 1) " deixe lavar, vai ficar mais fresquinha" (O24). 2) ao lavar a boca com compressas, o procedimento ocorre em oposição (O17); expressa que não quer o creme e a cuidadora responde "Rosinha, tem que ser meu amor" (O7); começa a calçar as meias, sem anunciar, a pessoa recusa (O8).

- Há sinais de procura da relação por parte da pessoa cuidada "A pessoa procura o olhar do cuidador, não o encontra". Talvez por se aperceber desta procura, o cuidador pegou-lhe na mão, olhou-a (de cima para baixo), falou-lhe e a pessoa sorriu". "Há pouco tempo para dar atenção", disse, justificando-se. O cuidado demorou 30 minutos (O2).

- O banho é realizado por dois cuidadores, falam entre si. Um dos cuidadores, trinta minutos depois do seu início, fala a primeira vez à pessoa, com olhar axial, horizontal e palavra amigável, a pessoa olha atentamente o cuidador.

"Não se faz mais vezes isto, porque não há tempo", disse justificando-se. O cuidado demorou 35 minutos (O4).

- Há sinais de reação ao cuidado de higiene deitado (2 casos). 1) a doente deitada no leito quer levantar-se, recebe então a primeira fala da cuidadora (aos 11 min.) "Joanhinha deixe-se estar deitadinha". 2) a pessoa queria sentar-se na maca-duche, o cuidador não deixou, justificando com medo de queda.

- Verificou-se não existir uma filosofia de como tratar a pessoa: pelo nome próprio, antecedido de Senhor ou Senhora ou como era habitualmente tratado no seu meio social. A mesma pessoa, com perdas cognitivas profundas, era tratada umas vezes por Sr. Doutor e outras por Senhor António (nome e título fictício).

- Também se notou não haver a regra de não-interrupção do cuidado. Verificaram- se várias interrupções para atender o telefone e outros. Num dos banhos houve duas interrupções.

- O toque, não se inicia, nem termina conforme o preceituado. Não é mantido durante o cuidado. O toque ternura preconizado pelos autores, embora até houvesse uma festinha (no rosto), necessita de ser profissionalizado.

Verificou-se a utilização de mão em garra e preensão com os dedos em pinça nas mobilizações, nos levantes e na ajuda nas deambulações, exceto em dois dos 27 casos. Estes atos eram executados em força, com posturas ergonómicas incorretas e de risco para os cuidadores e pessoa cuidada, como o apoio na região cervical, o puxar pelas axilas. Na execução do banho, de modo geral, gestos amplos, mas duros.

- Não se observaram sorrisos durante o cuidado, parece que a preocupação era a execução do cuidado. Porque fora do cuidado existiram sorrisos.

- Não-utilização e reforço das capacidades restantes e da estimulação das forças de vida das pessoas cuidadas. Vimos uma senhora a ser lavada vários dias na cama, a defender-se na higiene das partes íntimas, em que os cuidadores se referiram "a possível violação", tal como num dos filmes pedagógicos, em que Gineste alerta para gestos dos cuidadores que fazem deles violadores, neste tipo de doentes. Nos finais da nossa observação vimos esta senhora a andar no corredor ajudada pela neta.

- Uso contínuo de luvas, mesmo para a massagem, que resultava num espalhar de creme.

- No chuveiro a saída da água não era suavizada com a utilização de manápula na cabeça do chuveiro.

- Durante o banho não se observava a preocupação de cobrir o corpo e houve até doentes que verbalizaram ter frio. Foi justificado por ser mais prático e também por não estar frio.

- Porém, verificou-se que os cuidadores têm um trato cortês, meigo, não faltando até um beijo na face, e uma elevada preocupação com a boa apresentação física (uma senhora foi maquilhada).

- Preocupam-se com levantamento do segmento torácico da cama e para o cadeirão, mas não se verificou o esforço de colocar a pessoa a suportar o peso do corpo sobre os seus pés.

- Mostravam-se muito cuidadosos com a secagem de pregas cutâneas e espaços interdigitais, muito atentos ao conforto dos doentes e às suas necessidades, segundo os seus referenciais.

- Grande preocupação com a hidratação e de que não saíssem para consultas ou fisioterapia sem terem tomado o pequeno-almoço.

Consideramos que enfermeiros/as e AO constituíam um grupo de pessoas muitíssimo generosas e disponíveis, faltava-lhes a formação técnica para cuidarem em humanitude. No final da observação foi entregue ao Enf. Coordenador um relatório com gráficos comparativos dos resultados apurados (questionário e observação) além dos principais achados qualitativos e proposta de equipamento a adquirir.

Discussão dos resultados Os desvios encontrados são coincidentes com os achados dos autores: as abordagens-surpresa; a pobreza de palavras e de olhares; as conversas de dois cuidadores entre si, deixando a pessoa doente de fora; a não-consolidação; o toque inadequado; a não-verticalidade; as pessoas com demência que receberam os tradicionais banhos no leito, receberam também menos palavras, e os olhares não foram ao encontro dos seus. No primeiro estudo que os autores realizaram (1982- 1984) a média de tempo de palavras nas 24 horas, que os doentes deste tipo receberam, foi de 120s, (equiv. a 10 palavras). Dez anos depois, Mias e Décourt (1993) apresentam resultados de estudos em que esta média é de 118s. Em 2004 Gineste e Marescotti, o estudo de Océane, para obtenção diploma universitário, vem confirmar estes resultados (Gineste e Pélissier, 2008). A razão está no sistema de comunicação humana que é retroalimentado pelo feedback. Quando este sistema não é retroalimentado por uma comunicação interativa, morre. Então criaram o auto-feedback, em que a retroalimentação é feita pela comunicação não-verbal da pessoa doente, detetando informações muito subtis, por meio de uma perceção muito fina do cuidador e é ele próprio que alimenta o sistema, através de uma mensagem descritiva. A prova é que quando a pessoa comunica, o resultado é diferente, como também constatámos. Também é difícil não ter intervenções verbais desastrosas, quando não se aprendeu a ir ao encontro da pessoa aonde ela está no seu mergulho retrógrado. O cuidador está no presente e a pessoa no passado, 20, 30, 50 anos antes. Não há encontro possível e os nãos que recebe vão fechá-la à comunicação. Um outro aspeto, e que neste estudo também se verificou, é uma certa formatação profissional de concentração na execução do procedimento. A consolidação emocional em doentes com Alzheimer ou outros Síndromas Cognitivo-mnésicos (SCM) é da máxima importância, visto que valorizar o encontro, com palavras positivas e gestos de ternura deixam um Priming em memória emocional.