Implicações da mastectomia na sexualidade e imagem corporal da mulher e
resposta da enfermagem perioperatória
Introdução
Atualmente, os padrões de beleza tendem a objetivar-se na mulher, atribuindo
valor a determinadas partes do seu corpo. Neste contexto, as mamas assumem uma
posição de destaque sendo encaradas como símbolo de feminilidade e de atrativo
sexual. Contudo, nas sociedades modernas as mamas tendem também a ser encaradas
como fonte potencial de doença, o que as situa na dicotomia vida/morte e
espelha a mudança na sua conceptualização. Deste modo, parece evidente que a
mama simboliza não só o órgão anatómico que é, mas também a ideia da sua
experiência na mente da mulher.
Segundo Araújo et al. (2010), o cancro da mama é o segundo tipo de cancro mais
frequente no mundo e o mais comum entre as mulheres. De salientar, ainda, que
de acordo com os dados da Liga Portuguesa Contra o Cancro (2011), atualmente,
em Portugal, com uma população feminina de 5 milhões, aparecem 4500 novos casos
de cancro da mama por ano, ou seja, 11 novos casos por dia, morrendo por dia 4
mulheres com esta doença. Cumulativamente, o tratamento desta patologia está
frequentemente associado à mastectomia com importantes repercussões na imagem
corporal e na sexualidade da mulher. A mastectomia é uma cirurgia mutilante e
com consequências marcantes para uma mulher qualquer que seja a sua idade ou
fase de vida. Tal facto é comprovado por Serrano e Pires (2008) que afirmam
que, se por um lado, a mastectomia é uma das respostas a uma doença de evolução
imprevisível e de conotação negativa como o cancro da mama, por outro lado, a
perspetiva de ser submetida a uma cirurgia mutilante do símbolo de feminilidade
tem consequências na própria essência de ser mulher.
Formulação da questão
Preocupados com este fenómeno definimos como bússola orientadora, numa temática
amplamente abordada por diversos autores, a seguinte questão de partida: quais
as implicações para a enfermagem perioperatória do impacto da mastectomia na
sexualidade e imagem corporal da mulher?
Deste modo, foram definidos os seguintes objetivos gerais: integrar e analisar
dados de estudos realizados, contribuindo para uma melhor compreensão da
conjuntura atual e promovendo a crescente qualidade das intervenções de
enfermagem perioperatória face a mulheres com cancro da mama submetidas a
mastectomia; auxiliar na orientação de investigações futuras acerca da temática
abordada.
Metodologia
Tendo em conta a questão de partida supracitada e considerando que a presente
revisão da literatura na sua vertente integral se encontra orientada no sentido
de encontrar uma resposta à mesma, a pesquisa foi efetuada na Medline com
interface de pesquisa público PubMed, Cochrane Database of Sistematic Reviews,
Cinahl e no RCAAP (Reportório Científico de Acesso Aberto em Portugal). A
estratégia de pesquisa utilizada foi a introdução das palavras-chave:
Mastectomy AND Sexuality AND Body Image AND Nurse Care. Tivemos como resultado
oitenta e quatro estudos. Após a realização desta pesquisa, foi selecionado um
número mais reduzido de estudos, tendo por base os critérios de inclusão e de
exclusão definidos e indicados na tabela 1.
TABELA 1 ' Critérios de inclusão e exclusão dos estudos selecionados
Após realização da pesquisa referida e posterior análise dos estudos sugeridos,
selecionaram-se seis estudos com pertinência para a presente revisão da
literatura.
Resultados
Os seis estudos selecionados satisfizeram os critérios de inclusão e de
exclusão previamente definidos. Assim sendo, as informações recolhidas dos
diferentes estudos serão apresentadas nas tabelas seguintes, uma vez que esta
organização da informação facilita a sistematização e a apresentação da mesma.
Estudo 1
O estudo em análise apresentou como principais objetivos conhecer a forma como
as mulheres mastectomizadas passaram a perspetivar a vida depois da intervenção
cirúrgica, procurando determinar se a imagem corporal e a sexualidade destas
era influenciada por variáveis inerentes à vivência pós-cirúrgica como a
técnica cirúrgica utilizada, as complicações resultantes da anestesia, o tempo
decorrido após a cirurgia e os tratamentos coadjuvantes. As restantes
particularidades do estudo apresentam-se na Tabela 2.
TABELA 2 ' Satisfação sexual e imagem corporal em mulheres com cancro da mama
Estudo 2
Este estudo teve como principal objetivo dilatar o conhecimento da problemática
da mulher que vive a experiência de ser mastectomizada, bem como a
identificação de metas de orientação para as intervenções de enfermagem neste
domínio. Assim sendo, o estudo procurou descrever as vivências das mulheres
jovens relativamente à relação com o seu corpo, no primeiro ano após a
mastectomia, identificando os sentimentos experimentados e as estratégias
utilizadas. Procurou também identificar as necessidades de suporte destas
mulheres ao nível da imagem corporal, bem como os fatores que, na perspetiva
das mesmas, tivessem influenciado a sua relação com o corpo. As restantes
particularidades do estudo em análise estão descritas na Tabela 3.
TABELA 3 ' Vivências da mulher mastectomizada: abordagem fenomenológica da
relação com o corpo
Estudo 3
O presente estudo teve como principal objetivo verificar a existência de
benefícios da realização da visita de enfermagem pré-operatória. As
particularidades do estudo apresentam-se na tabela seguinte.
TABELA 4 ' Visita de enfermagem pré-operatória
Estudo 4
O estudo em análise teve como principal objetivo comparar a satisfação com o
resultado estético e a morbilidade psicossocial (ansiedade, depressão, imagem
corporal, autoestima), entre mulheres submetidas a excisão local larga, a
mastectomia simples e reconstrução da mama, respetivamente. As restantes
particularidades do estudo estão apresentadas na tabela seguinte.
TABELA 5 ' Comparação dos aspetos psicológicos e satisfação do paciente após
cirurgia conservadora da mama, mastectomia simples e reconstrução mamária
Estudo 5
Este estudo apresentou como principal objetivo analisar as propriedades
psicométricas da versão portuguesa da escala de imagem corporal (BIS),
particularmente, no que se relaciona com a sua estrutura fatorial, a sua
fiabilidade, a validade do constructo, bem como a análise da relação entre a
escala de imagem corporal e a idade e o período de tempo decorrido desde o
diagnóstico. As restantes particularidades do estudo estão descritas na Tabela
6.
TABELA 6 ' Versão portuguesa da escala de imagem corporal ' propriedades
psicométricas numa amostra de utentes com cancro da mama
Estudo 6
O presente estudo tem como principal objetivo avaliar a influência da
combinação entre terapia de casal e terapia sexual (CBPI) na sexualidade e
imagem corporal da mulher mastectomizada, tendo em conta a idade destas e o
tempo de casamento. Apresenta como conceitos centrais: imagem corporal; cancro
da mama; terapia de casal; mastectomia; terapia sexual; sexualidade; e psico-
oncologia. As restantes particularidades do estudo estão descritas no quadro
que se segue.
TABELA 7 ' Intervenção psicossexual combinada após mastectomia: efeitos na
sexualidade, imagem corporal e bem-estar psicológico
Discussão
De acordo com Pilker e Winterowd (2003), para a maioria das mulheres, a perda
da mama pode fomentar o desenvolvimento de consequências negativas na sua
imagem corporal e consequentemente na sua sexualidade. Tal facto é corroborado
pelos resultados encontrados no Estudo 1, no qual as mulheres mastectomizadas
apresentam depreciação em relação ao corpo no geral e à aparência física, sendo
que a maior preocupação destas mulheres em relação à sua imagem corporal está
relacionada com o facto de sentirem o seu corpo incompleto. Algumas das
mulheres inquiridas para o estudo mantêm a crença de que o corpo é fundamental
na relação entre o homem e a mulher independentemente da desvalorização que
estas possam ter em relação à sua imagem corporal.
Segundo Amorim (2007), a adaptação a uma nova imagem corporal tem quatro
vertentes distintas: a autoimagem feminina, a imagem do parceiro relativamente
a ela, a imagem que a mulher perceciona que o companheiro tem dela e a imagem
na vivência sexual.
No que se relaciona com do impacto da mastectomia na sexualidade e imagem
corporal da mulher e as suas implicações para as intervenções de enfermagem
perioperatória, verificamos, após análise do estudo 2, que os enfermeiros
devem ser conhecedores da importância que a informação pode assumir para a
mulher mastectomizada uma vez que a pode ajudar a lidar com a sua doença
(Oliveira, 2004, p. 179). Assim, o enfermeiro deverá contemplar no seu plano de
cuidados as necessidades de informação da mulher mastectomizada criando
oportunidades para que esta possa fazer perguntas, estando atento à natureza
individual das suas necessidades de informação, bem como ao seu estilo de
aprendizagem.
A mesma autora continua referindo que as informações a transmitir devem estar
relacionadas com as terapias adjuvantes, com os artefactos para camuflagem da
ausência da mama, com os exercícios apropriados, com o posicionamento do membro
do lado operado e sob grupos de apoio. Considera, ainda, que a mulher deverá
ter acesso a determinados programas designados de suporte, de modo a sentir-se
incentivada e a envolver-se no seu próprio tratamento. Este tipo de programas
promove a troca de experiências, a expressão de sentimentos e fornece pistas
sobre as possíveis maneiras de lidar com a doença (Idem).
Esta conclusão corrobora a afirmação de Dias que refere que ( ) dar informação
às pessoas será benéfico do ponto de vista do seu ajustamento psicossocial e
obviamente relevante em termos da qualidade global da prestação de cuidados de
saúde (1997, p. 6). Convergente com estes autores, Esteves (1999) coloca a
tónica da informação a transmitir ao nível dos procedimentos efetuados ou a
efetuar, acompanhados pela sua justificação, os exames realizados ou a
realizar, o esclarecimento acerca do diagnóstico, do tratamento e dos
resultados esperados.
Neste contexto informacional, a visita pré-operatória de enfermagem assume um
papel de destaque na medida em que é fundamentalmente de cariz informativo.
Deste modo, a análise recaiu sobre um estudo de Ramos, Almeida e Pinheiro
(Estudo 3) que refere que, com a visita de enfermagem pré-operatória, o
enfermeiro desenvolve atividades que vão ao encontro das necessidades do
próprio doente, resultando uma clara melhoria da qualidade dos cuidados
prestados (2003, p. 9). A prova desta afirmação é a de que 76% dos inquiridos
consideraram que a visita de enfermagem pré-operatória fez com que eles se
sentissem mais confiantes em relação à intervenção cirúrgica. De referir,
ainda, que 77% dos inquiridos partilha da opinião de que esta deve continuar.
Os mesmos autores referem que a visita pré-operatória de enfermagem é um
contributo importante para a humanização e individualização dos cuidados
permitindo simultaneamente assegurar a continuidade de cuidados prestados
durante o período perioperatório.
Rothrock (2008) vem corroborar o caráter informativo da visita pré-operatória
referindo que é também nesta que a mulher deve ser informada acerca dos
recursos disponíveis em termos de próteses externas, alternativas de roupas e
acessórios, a existência de grupos de apoio, bem como acerca das opções para
cirurgia reconstrutora.
Tendo em conta que a possibilidade de realizar reconstrução mamária após a
mastectomia diminuiu o impacto psicossocial desta última na mulher, e sendo
esta informação passível de ser transmitida pelo enfermeiro no decorrer da
visita pré-operatória, bem como no período pós-operatório, torna-se pertinente
a análise do estudo de Al-Ghazal, Blamey e Fallowfield (2000) (Estudo 4).
Assim, relativamente à satisfação com o resultado estético, a maioria das
mulheres que realizou reconstrução mamária, referiu estar moderadamente a muito
satisfeitas em comparação com índices mais baixos das mulheres submetidas a
excisão local larga e a mastectomia simples. Quando inquiridas sobre o facto de
se sentirem menos atraentes, a percentagem de mulheres que respondeu
afirmativamente foi menor no grupo das mulheres submetidas a reconstrução da
mama comparativamente com os grupos de mulheres submetidas a mastectomia
simples e excisão local larga.
No decorrer da análise dos estudos selecionados, o conteúdo do estudo de
Canavarro et al. (2009) (Estudo 5), traduziu-se num instrumento extremamente
significativo para a prática de enfermagem, uma vez que consiste numa escala
que permite avaliar a depreciação da imagem corporal de mulheres com cancro da
mama submetidas a tratamento cirúrgico. Quanto mais alto o score final, maior a
depreciação relativamente à imagem corporal. O estudo revelou que as mulheres
submetidas a mastectomia apresentaram scores da escala de imagem corporal mais
elevados do que as mulheres submetidas a cirurgia conservadora da mama. Os
dados resultantes do presente estudo corroboram os dados do Estudo 1, de Barros
(2008), uma vez que este afirma que quanto maior a deformidade da cirurgia,
maior a depreciação relativamente à imagem corporal. O presente estudo revela
que a versão portuguesa da escala de imagem corporal é robusta do ponto de
vista psicométrico e permite o auto-relato no que respeita à imagem corporal em
mulheres com cancro da mama. É um instrumento cuja aplicabilidade está
facilitada sendo de fácil acesso e compreensão. Os enfermeiros são aqui
reconhecidos como os profissionais de saúde que estão mais perto e de forma
mais regular com as mulheres com cancro em todos os estádios da doença. Deste
modo, contribuem de forma significativa para ajudar as mesmas a lidar ou a
antecipar mudanças na aparência corporal. Pela posição privilegiada que ocupam,
podem mais facilmente identificar áreas preocupantes e ajudar as doentes a
lidar com sentimentos de vergonha e perda de autoestima, bem como problemas
relativos à decisão acerca da cirurgia e dificuldades em se ajustarem à
alteração da imagem corporal. A sua intervenção pode deste modo ser
particularmente relevante na preparação para a cirurgia assim como na prevenção
de sequelas psicológicas após a ameaça que constitui a mastectomia.
Um outro estudo realizado por Filippou et al. (2007) (Estudo 6), avaliou a
influência da combinação entre terapia de casal e terapia sexual na sexualidade
e imagem corporal da mulher mastectomizada. Importa referir que o estudo
considerado contempla uma combinação terapêutica já utilizada na Grécia com
resultados bastante satisfatórios. O grupo em estudo, sujeito à modalidade
descrita, apresentou melhorias significativas no que diz respeito ao estado e
traço de ansiedade, depressão, imagem corporal quando ambos nus e vestidos,
frequência de iniciação sexual, satisfação com o relacionamento e frequência do
orgasmo.
A combinação de ambas as terapias foi realizada também com o intuito de
permitir que a mulher e o casal lidassem com o stress psicológico verificado
após a realização da mastectomia. Este método é constituído por seis sessões
sendo que a primeira é realizada quando a mulher ainda se encontra no hospital.
Nesta sessão o cirurgião apresenta o terapeuta ao casal e os quatro participam
numa reunião subordinada ao tema da ferida cirúrgica resultante da mastectomia,
tendo em conta as expectativas do casal acerca da mesma. A realização das
seguintes sessões assenta num esquema quinzenal onde são ensinadas ao casal as
técnicas de comunicação (sessão 2 e 3), bem como a focalização na vertente
sensualista da mulher (sessão 4) e a imagem corporal da mesma (sessão 5). Cada
sessão é iniciada com a retrospetiva acerca das duas últimas semanas e após a
mesma prossegue-se o programa estruturado. Na sexta sessão o casal trabalha os
aspetos da sua separação relativamente ao terapeuta.
Embora o enfermeiro não esteja contemplado em nenhuma das sessões frequentadas
pelo casal, constatou-se anteriormente que se encontra numa posição
privilegiada relativamente à mulher e pode, através da realização da visita de
enfermagem pré-operatória, referenciar o casal no que respeita à participação
nesta terapia combinada. Apesar desta combinação terapêutica não ser atualmente
uma realidade dos hospitais portugueses, consideramos que os seus resultados
justificam a sua implementação no nosso país, bem como a realização de
investigações futuras que permitam adequar esta terapia à realidade portuguesa.
Conclusão
Quando nos debruçamos sobre as implicações para a enfermagem perioperatória do
reconhecido impacto da mastectomia na sexualidade e imagem corporal da mulher,
verificamos o importante papel que o enfermeiro desempenha em contexto de
prática clínica. Neste âmbito, foram exploradas não só as intervenções que
atualmente, em Portugal, são preconizadas mas também intervenções de caráter
inovador realizadas em outros países, podendo estas ser adaptadas à realidade
portuguesa se os estudos futuros investirem nesta área. Como tal, a aplicação
de um instrumento que visa avaliar a depreciação da imagem corporal da mulher,
bem como a realização conjunta da visita pré-operatória constituem momentos de
excelência para a prática de enfermagem, o que permite a esta classe
profissional investir na área da informação transmitida à mulher/conjugue. Esta
informação transmitida contempla uma multiplicidade de temas de acordo com as
necessidades demonstradas, nomeadamente em termos das intervenções de
enfermagem que facilitam a adaptação a uma nova imagem corporal e a uma
consequente alteração da vivência da sexualidade.
