Os primórdios da organização do Programa Nacional de Vacinação em Portugal
Introdução
A vacinação é uma das principais atividades da responsabilidade dos enfermeiros
que trabalham em cuidados de saúde primários. Em 1965 foi definido um conjunto
de medidas com o objetivo de implementar um Programa Nacional de Vacinação, do
Ministério da Saúde e Assistência, em colaboração com a Fundação Calouste
Gulbenkian (Decreto-Lei nº 46628, 1965). Considerava-se, ontem como hoje, que a
vacinação era um dos principais meios de medicina preventiva e que havia
possibilidade de reduzir as taxas de mortalidade e morbilidade através da
prevenção de várias doenças infetocontagiosas, tais como a tuberculose, tétano,
varíola, difteria, tosse convulsa e poliomielite.
Os enfermeiros têm manifestado um constante empenhamento e crescente
intervenção nesta atividade preventiva, revelando diversas competências no
exercício da sua profissão que asseguram a eficácia da vacinação: conhecimento
e práticas, tendo em conta as reações pós-vacinais; as contra indicações
vacinais falsas e verdadeiras; vias e locais de administração; cuidados pós-
vacinais; conservação das vacinais; entre outros cuidados (Loureiro, 2004).
Contudo, esta medida preventiva iniciou muito antes. É necessário convocar a
História para esclarecer os contextos político-administrativos, a organização e
os atores intervenientes nos momentos em que se iniciou esta prática que
revolucionou o rumo da saúde dos povos.
A história da vacinação está indelevelmente relacionada com as bexigas
(varíola), o flagelo mais devastador de toda a história da humanidade e que
causou a morte de milhares de europeus ao longo dos séculos XVIII e XIX.
Em 1796, Jenner verificou que as mulheres que retiravam o leite às vacas não
apanhavam varíola o que confirmava a observação que Lady Montagu, esposa do
cônsul britânico em Constantinopla, já tinha feito em 1717: as camponesas das
margens do Bósforo, e nas cidades do mar Negro, protegiam a população através
da escarificação com o produto das pústulas dos infetados em convalescença
(Porter, 1999). Tão convencida estava da eficácia do procedimento que teve a
coragem de inocular os seus próprios filhos e persuadiu vários membros da Corte
a fazer o mesmo (Vigarello, 2001). Ganhou, assim, influentes aliados para a
causa da vacinação contra o speckled monster da varíola que na Europa teria
sido responsável por cerca de 10 % de mortes, entre as quais se contava a
Rainha Maria de Inglaterra e Luís XV, em França. Entretanto, Jenner iria
confirmar, através de estudos experimentais, a sua hipótese acerca da vacina e,
apesar de numerosos colegas se mostrarem céticos, a vacinação foi-se
generalizando (Sournia, 1995). É de admitir que em Portugal, em 1799, tivessem
começado a circular notícias sobre a inoculação anti-variólica e que a Junta do
Proto-Medicato tivesse iniciado o processo de inoculação em 1803, por sugestão
dum médico do Colégio Real dos Cirurgiões de Londres (Crespo, 1990).
A crescente divulgação da vacina jenneriana foi o principal aliado da luta
contra a varíola. Em 1812, a Academia Real das Ciências de Lisboa deu o passo
decisivo ao criar a Instituição Vacínica (Collecção de Opusculos sobre a
vaccina feitos pelos sócios da Academia Real das Sciencias, que compõem a
Instituição Vaccinica: e publicados de ordem da mesma Academia 1812), deu este
passo apesar das dificuldades e de ter em conta o ceticismo de muitos médicos e
a falta de adesão por parte da população, embora estivesse disponível
gratuitamente para todos os interessados (Braga, 2001, p.154).
As primeiras crianças a serem vacinadas foram os órfãos da Casa Pia, por três
principais razões: sendo filhos do Estado era compreensível que fossem os
destinatários dos primeiros atos de beneficência; era um grupo de crianças que
podia deslocar-se à vacina com regularidade e, muito provavelmente, porque não
tinham familiares a reclamar caso houvesse algum problema ou efeito indesejável
da vacina (Crespo, 1990).
É objetivo deste trabalho descrever vários aspetos relacionados com o início da
atividade vacínica em Portugal, no período final do Antigo Regime e na fase
inicial da Monarquia Constitucional, inaugurada pelo Liberalismo, entre os
quais, as instituições e os atores envolvidos, a estrutura de governação deste
importante setor da saúde pública e o quadro legislativo e económico vivido
neste período de tempo.
Metodologia
Estudo qualitativo no âmbito da investigação histórica, com recurso a fontes
secundárias
Recorremos a fontes em suporte eletrónico, em linha: os Debates das Cortes
Gerais e Extraordinárias da Nação Portuguesa disponíveis no Arquivo Histórico
Parlamentar; os orçamentos apresentados às Cortes (1836-1852), disponíveis na
Biblioteca Digital do Ministério da Finanças. Em suporte físico, recorremos a
várias Coleções de Legislação.
Fazemos algumas transcrições com a ortografia e sintaxe originais pela riqueza
do texto e para conservar o sentido do discurso.
O estudo insere-se num projeto de investigação mais amplo sobre a saúde pública
e os enfermeiros no período entre o Vintismo e a Regeneração (1820-1852), pelo
que, os dados apresentados dizem apenas respeito a este período.
QUADRO 1 ' Número de vacinados por província no ano de 1812
Na sessão das Cortes de 16 de março de 1821, Ata nº 36 (Portugal. Assembleia da
República, doc. cons. elet. em 2011), a Academia Real das Ciências de Lisboa
apresentou às Cortes um relatório no qual evidenciava o objetivo da
instituição, o de dissipar o flagelo das bexigas naturais, objetivo no qual
também estava fortemente empenhado o próprio rei que lhe reconhecia o estatuto
de estabelecimento público, concedendo-lhe isenção de portes de correio. Nesse
mesmo relatório fazia-se a história das atividades de vacinação que se tinham
realizado até à data.
O número de vacinados tinha vindo a aumentar, mas a partir de 1817 começou a
diminuir ao ponto de, em 1821, ter chegado aos valores com que se tinha
iniciado o processo oito anos antes (Gráfico 1). Nem todas as autoridades civis
e eclesiásticas colaboraram ao nível desejado, o que deu motivo a que o próprio
rei lhes dirigisse um apelo no sentido de os incentivar a um maior
empenhamento.
GRÁFICO 1 ' Número total de vacinados em Portugal contra a varíola (1812-1820)
Apesar da maior parte do serviço ser gratuito, a Academia teve despesas
superiores às suas capacidades, pelo que, solicitou ao Governo um subsídio que
veio a constar duma Lotaria de 5.000 bilhetes, criada em 1815, mas que foi,
contudo, insuficiente para manter a vacinação em todo o Reino.
Para incrementar a vacinação nalgumas Comarcas, a Instituição Vacínica tinha
criado comissões compostas pelo pároco, médico e cirurgião, com a gratificação
de 1.200$000 por cada dia de vacinação e prometendo prémios aos vacinadores que
fizessem maiores serviços. Foi assim que se conseguiram bons resultados em
1816-17. Porém, começando a escassear os subsídios, foi necessário suspender a
atividade das comissões nas Capitanias-Mor porque a módica prestação anual
apenas podia manter as despesas de Lisboa. Em consequência, o número de
vacinados reduziu drasticamente. Previa-se que a vacinação regular em todo o
Reino deveria ter um orçamento de seis contos de réis anuais.
Na sessão das Cortes que temos vindo a referir, a Comissão de Saúde Pública
saudou e reconheceu o trabalho desenvolvido pela Academia e Instituição
Vacínica. Contudo, e enquanto não se estabelecesse um Plano geral da Saude
Publica, o qual será coordenado de maneira que abranja de hum modo uniforme, e
simples todos os diversos ramos deste serviço, a deliberação foi no sentido de
que se deveria continuar a atribuir um conto de réis anual à Instituição
Vacínica, porque a sua existência era fundamental para a criação doutros
estabelecimentos deste tipo nas províncias; manter a isenção de portes com o
correio e a remessa de vacinas para as autoridades civis, eclesiásticas e
câmaras; e recomendar aos médicos e cirurgiões para não diminuírem o seu
interesse no importante serviço que vinham fazendo em benefício da Pátria.
No dia vinte o debate foi retomado com uma intervenção por parte de Soares
Franco, membro da Comissão de Saúde Pública e adepto fervoroso da vacina, da
qual retirámos o seguinte excerto que bem demonstra a sua preocupação em
acompanhar os países mais evoluídos da Europa, agindo em função das descobertas
e do desenvolvimento do conhecimento científico face ao flagelo das bexigas,
como está referido na Ata nº 38, de 20 de março de 1821, p. 304 (Portugal.
Assembleia da República, doc. cons. elet. em 2011):
mas não será estranho que eu diga que quando Genner estabeleceu em Inglaterra
o seu invento, teve a oposição que tem todos os novos estabelecimentos; porem o
Parlamento o acolheu, e arbitrou para o estabelecimento da Vacina dez mil
libras esterlinas (perto de 100 mil cruzados). Depois passou a França, onde o
Instituto a estabeleceu: estabeleceu-se também em Viena: estabeleceu-se em
Berlim, onde Duiland foi o princípio propagador: estabeleceuse em Espanha, e os
Espanhóis até mandarão ás Filipinas hum navio para propagar. Quando isto estava
estabelecido em toda a Europa; quando em todas as partes se tenha reconhecido a
sua utilidade, e quando a Academia das Ciências de Lisboa, fundada nestes
conhecimentos, acolheu aqui este estabelecimento, julgou a Comissão que não
podia deixar de merecer os mesmos elogios que por igual causa receberão as
Sociedades de outras Nações. Em consequência a Comissão não fez mais do que
seguir o exemplo de outras. Em quanto a pôr-se dúvida sobre a utilidade, ou não
utilidade deste estabelecimento, o que sei dizer é que os homens mais
instruídos tem convindo em que é o maior descobrimento do século 18.°; e se
algumas vezes falha é, ou por falta dos vacinadores, ou por outras causas
estranhas á mesma vacina. Basta saber que as Bexigas destruíam a espécie
humana, e que a vacina é reputada como um dos melhores preservativos ( ).
(Apoiado.)
As deliberações a favor da vacina viriam a ser tomadas pela grande maioria de
deputados embora houvesse algumas vozes discordantes entre as quais a do
deputado Francisco Margiochi, ilustre matemático e veterano da liberdade, um
dos homens que preparou a adesão de Lisboa ao movimento revolucionário de 1820
(Bonifácio, 2009). Margiochi continuava descrente acerca da utilidade da vacina
e daquele estabelecimento, apesar dos argumentos de Soares Franco.
Os debates nas Cortes faziam eco das resistências que se iam verificando por
todo o lado, com destaque para Lisboa, um dos principais e o mais importante
foco de contágio. Mas também havia vários médicos adeptos e entusiastas por
todo o reino, pois só assim se explicava que a vacina tivesse sido introduzida
em várias localidades de norte a sul, de Valença ao Alvor, passando por Murça.
Foi o caso do médico Feliciano Castilho que enviou uma reflexão às Cortes
sugerindo que se fizessem correições vacínicas (campanhas da vacinação) como
meio mais eficaz para vacinar toda a gente. Ele próprio iria implementar essa
medida em Coimbra na primavera seguinte, porque de inverno seria difícil devido
às enchentes do rio, às chuvas e dificuldade de acesso às povoações. Nesta sua
reflexão expressava ainda a intenção de elaborar um relatório com os resultados
da sua iniciativa. O médico da Espanadeira iria mais longe no sentido de
sugerir que se dessem poderes aos Corregedores das comarcas para obrigar os
pais a vacinar os filhos, aplicando multas aos prevaricadores (Oliveira, 1992).
No capítulo III do Título V ' Da Policia Médica, do projeto de Regulamento
Geral de Saúde Pública apresentado às Cortes em 13 de outubro de 1821, já
estava plasmado o modelo de generalização da vacina, nos seguintes termos: a
vacinação seria efetuada pelo médico e cirurgião de partido, a todas as pessoas
da vila e seu termo que precisassem. O médico, em edital público, anunciaria o
lugar, dia e hora da vacinação; usar-se-iam métodos persuasivos e não coercivos
para fazer com que os chefes de família mandassem vacinar os seus filhos e
criados. Desta operação, far-se-ia o respetivo registo em livro onde constariam
os nomes, idade, filiação e residência dos vacinados bem como os resultados que
deveriam ser publicitados pelo pároco e medico. Todos os trimestres seriam
feitos relatórios sobre a vacinação. Seria inspirado neste modelo que o Guarda-
Mor e Fiscal da Saúde da província do Pará fez nesse mesmo ano uma proposta à
Junta Provisória do Governo para implementar a vacinação. Os mecanismos de
controlo aqui previstos incluíam o registo rigoroso de todas as crianças que
fossem batizadas, mesmo das escravas, bem como, a obrigatoriedade de vacinação
de todos os expostos, da tropa e da população em geral (Oliveira, 1992).
Em Inglaterra, em 1867, pelo Vaccination Act a estratégia seria bem mais
punitiva, com o aumento das multas para os casos de crianças não vacinadas
(Porter, 1999).
Apesar da instabilidade e crises sucessivas decorrentes da luta entre liberais
e absolutistas, a atividade da Instituição Vacínica terá continuado a
desenvolver-se de forma regular e com resultados satisfatórios, pois em 1835,
pela Portaria de 24 de fevereiro, entendeuse ser conveniente separar aquele
filantrópico estabelecimento da Academia Real das Ciências, tanto mais que já
estava suficientemente bem acreditado e não carecia do seu patrocínio
científico (Collecção de Leis e outros documentos officiais publicados desde 15
de agosto de 1834 até 31 de dezembro de 1835, 1837, p.78). Ficaria na
dependência do Prefeito da Província, por meio do qual passaria a
corresponderse com o Governo.
Durante o Setembrismo deu-se um novo impulso para alargar a cobertura vacinal
através de medidas coercivas e da ampliação da rede. A política do Ministério
do Reino visava minorar os efeitos da doença, especialmente entre os
adolescentes, com reflexos negativos na população do país. Este impulso
coercivo estava firmemente sustentado no argumento de que a responsabilidade da
elevada mortalidade devido às bexigas era da incuria e desleixo dos chefes de
família que não mandavam vaccinar os seus filhos ou parentes quando podiam
recorrer àquelle meio actualmente conhecido como o melhor, e mais efficaz
preservativo de tal contagio, especialmente nas cidades de Lisboa, e Porto onde
existiam as Instituições Vaccinicas que tão filantrópica, e zelosamente se tem
dedicado a promover a propagação da Vacina, e de cujos trabalhos tem resultado
grandes beneficios à humanidade , como se pode ler na Portaria remetida ao
Administrador Geral do Distrito de Aveiro e demais Administradores do reino e
ilhas. Por sua vez, o Administrador foi encarregue de expedir ordens a todos os
diretores dos colégios, escolas primárias e estabelecimentos públicos de
caridade e beneficência do distrito para não admitirem nenhuma criança sem
previamente exigirem de seus pais, parentes ou tutores o atestado de vacinação
ou de já ter tido bexigas; outrossim, que mandassem vacinar imediatamente todos
os indivíduos que, já estando admitidos, não tivessem sido vacinados nem
atacados do mal (Collecção de Leis e outros documentos officiais publicados no
2º semestre de 1837, 1837, p.17).
Mas o país estava numa situação de penúria e endividamento devido a um
despotismo feroz e de um systema de destruição barbaramente seguido e
executado aquando da Guerra Peninsular e das invasões francesas e, por outro
lado, ao habito de despender largamente, como foi denunciado pelo Ministro e
Secretário de Estado dos Negócios da Fazenda na apresentação da proposta de
orçamento para 1836-37 (Portugal. Ministério das Finanças, doc. cons. elet. em
2011).
Para minimizar a situação, apresentou duas linhas estratégicas: uma, reduzindo
o serviço ao minimamente necessário através da extinção de repartições e
reorganização das que funcionassem mal e outra disciplinando as contas pois o
sistema actual das contas está ainda muito longe, não só do grao de perfeição
de que é susceptível, mas mesmo de dar em alguns ramos, a menor ideia da renda
do Estado. É o próprio ministro, que não tinha confiança nas contas da receita
do Estado, propondo a criação do Tribunal do Tesouro Público como instância
fiscalizadora.
O orçamento do Ministério do Reino dividia-se em duas grandes rubricas: uma,
destinada à Comissão de Saúde Pública, com uma percentagem insignificante em
relação aos Estabelecimentos Pios onde se incluía a Instituição Vacínica. As
despesas com a Comissão de Saúde Pública eram destinadas a pagar vencimentos de
74 empregados: 8 nas instalações centrais e os restantes pelos juízos de saúde
dos portos: 17 no porto de Belém; 2 em Paço d'Arcos; 1 em Cascais e outro na
Trafaria; 5 no Lazareto de Lisboa; e 40 cabeças de saúde em Lisboa e seu termo;
outra, a grande parte do orçamento, era canalizada para os Estabelecimentos
Pios: Hospital de S. José e das Caldas da Rainha, Misericórdia e Hospital de
Expostos, Casa Pia/Surdos-Mudos, Colégio da Rua das Rosas, Recolhimentos do
Santíssimo Sacramento e Assunção, ao Calvário, Recolhimento de Nossa Senhora do
Amparo, à Mouraria e Instituição Vacínica.
A Instituição Vacínica tinha 8 empregados: 3 membros da instituição a 120$000
cada um; 3 cirurgiões vacinadores a 100$000 cada um; 1 oficial encarregado pela
contabilidade a 120$000; e um porteiro a 60$000. Mais tarde, em 1842, com o
objetivo de conter as despesas, Costa Cabral viria a suprimir e reduzir cargos
e lugares e a reorganizar os mais diversos setores da atividade do estado. É
nesta onda que se enquadra o Decreto de 1 de dezembro de 1842 que reduziu a
despesa da Instituição Vacínica que, estando confinada unicamente às operações
de inoculação, não necessitava de tantos facultativos. Ficou apenas com um
médico presidente, três cirurgiões vacinadores, um amanuense e um porteiro,
mantendo-se os vencimentos. Suprimiram-se, assim, os lugares de 2 médicos e
reduziu-se a verba da despesa de expediente para 24$000, havendo uma economia
de 276$000 (Collecção Official de Legislação Portuguesa redigida pelo
Desembargador Antonio Delgado da Silva, Legislação de 1842 em diante, 1842, p.
411).
Em 1845, pelo Decreto de 26 de novembro acerca da Saúde, estabeleceu-se um
plano mais detalhado onde se definia que a vacinação era gratuita e universal,
feita em todos os concelhos, pelo menos duas vezes no mês, no primeiro domingo,
depois da missa e no dia do mercado público ou, não o havendo, no dia em que
houvesse maior afluxo de pessoas. Nas freguesias mais distantes da sede do
concelho, o provedor de saúde do distrito, ouvido o vice-provedor e a Câmara,
decidiria os termos em que seria feita a vacinação nessas terras. A vacinação
seria praticada pelos facultativos ou, à falta destes, pelos cirurgiões. Os
vidros, agulhetas e o pus vacínico seriam fornecidos pelo Conselho de Saúde
Pública. Todos os atos vacinais seriam registados em livro, segundo um modelo
definido pelo Conselho e rubricados pelo presidente da Câmara e vice-provedor
da saúde. Os casos de vacinação particular e de ocorrência da doença seriam
certificados pelo facultativo operador e registados no livro da Câmara. Só
seriam válidas as certidões extraídas deste livro. Os facultativos que se
recusassem a praticar a vacinação sem justa causa, seriam demitidos dos
partidos. Finalmente, o Conselho de Saúde Pública adotaria as providências que
julgasse mais convenientes e profícuas, dando aos provedores e vice-provedores
de saúde as instruções necessárias para se promover a vacinação (Collecção
Official de Legislação Portuguesa redigida pelo Desembargador Antonio Delgado
da Silva, Anno de 1844-1845, 1845, p. 791).
Mas este decreto teve uma existência efémera, pois em 21 de maio de 1846,
atendendo às circunstâncias em que se acha o país, o Duque de Palmela
suspendeu-o, voltando-se a reger o serviço sanitário no interior do Reino e nos
portos de mar pelo estabelecido no Decreto de 3 de janeiro de 1837, do período
Setembrista.
De 1845 a 1850 não houve orçamento atribuído à Instituição Vacínica. No
orçamento de 1851-52, apenas são referidos 3 cirurgiões vacinadores que
continuaram com o mesmo vencimento, sendo agora incluídos no capítulo da saúde
pública e não nos estabelecimentos de beneficência.
Discussão
Em Portugal, o eco e as notícias sobre as mais recentes novidades que se
verificavam na Medicina e na Saúde Pública dos países mais desenvolvidos
corriam relativamente céleres, tal como noutros domínios da vida intelectual.
Este movimento explicar-se-á pelas boas relações e contacto das elites
portuguesas com as de outros países europeus e, decerto, pelo número de
estrangeirados que viveram nesses países e daí importaram ideias e técnicas
inovadoras. Todavia, à vontade das ideias de progresso e desenvolvimento,
contrapunha-se um país atrasado, com dificuldades em se restabelecer dos
efeitos da Guerra Peninsular e num estado generalizado de analfabetismo da
população.
É neste contexto que se observa o relativo fracasso da vacinação, sobretudo
devido à conjugação de vários focos de resistência: por parte de médicos e
cirurgiões, de alguns setores do poder político legislativo central (deputados)
e do poder local, da igreja e dos próprios pais e da população em geral. Se a
estes fatores juntarmos as dificuldades económicas em que o país foi vivendo ao
longo deste período, compreender-se-á bem o estado de alma do deputado Soares
Franco expresso na sua argumentação aos detratores da vacina.
Para tornar a vacinação um ato de prevenção universal, o modelo adotado
inspirou-se sobretudo, nos princípios da persuasão, embora matizado por medidas
de caráter coercivo (v.g., expulsão dos médicos que se recusassem a vacinar, e
matrícula das crianças na escola condicionada à vacinação) e na preocupação de
controlar epidemiologicamente o processo através de registos credíveis.
Realça-se, finalmente, a forma como estava feita a distribuição do orçamento do
Ministério do Reino relativo a este ramo: uma rubrica era destinada aos
Estabelecimentos Pios, nos quais se incluía a Instituição Vacínica e a outra
à saúde pública que se confinava apenas à sua repartição central e aos serviços
de vigilância dos principais portos. A inclusão da Instituição Vacínica entre
os Estabelecimentos Pios, a nosso ver, reflete uma representação social da
saúde e da assistência pública marcada pelos princípios da caridade, com forte
inspiração cristã. Demoraria ainda algum tempo a considerar-se a proteção da
saúde do povo uma obrigação do Estado.
Conclusão
Na continuação deste trabalho e no sentido de desocultar as intervenções dos
enfermeiros neste importante campo da saúde pública, sugerem-se estudos que
permitam descrever e analisar a evolução da vacinação em Portugal a partir de
meados do século XIX, até aos anos sessenta do século passado, momento em que
foi criado o Programa Nacional de Vacinação. No âmbito desses estudos poderá
merecer particular atenção a criação e desenvolvimento dos Serviços de Luta
Anti-Tuberculosa onde os enfermeiros desempenharam um destacado papel.
