Tratamento da tuberculose de infecção latente: As recomendações actuais
Introdução
O tratamento da infecção latente por Mycobacterium tuberculosisreduz
significativamente o risco de desenvolvimento de tuberculose activa e a
transmissão da doença na comunidade. Assim, o diagnóstico e tratamento da
tuberculose infecção latente fazem parte de uma estratégia de eliminação de
tuberculose, prevenindo novos casos de tuberculose no futuro1-4. Os estudos de
longo prazo foram efectuados com a isoniazida, revelando que a sua
administração 3, 6 ou 12 meses, reduzia o risco de evolução para doença em 21%,
65% e 75%, respectivamente5,6. A adesão ao tratamento foi reconhecido como um
parâmetro fundamental, sendo a sua eficácia maior quando associada à toma de
pelo menos 80% das doses5-9.
Com o objectivo de melhorar a adesão ao tratamento e simultaneamente resolver o
problema da infecção com estirpes resistentes à isoniazida, surgiram vários
esquemas curtos que são apresentados mais à frente.
O rastreio da tuberculose infecção latente deve passar pela exclusão de doença
activa (inquérito de sintomas e radiografia pulmonar) e avaliação da resposta
imunológica ao M. tuberculosisatravés dos testes actualmente ao dispor, como o
teste tuberculínico e os testes IGRA (interferon-gamma release assay).
Quem deve ser rastreado para tuberculose infecção latente?
Devem ser rastreados para tuberculose infecção latente todos os indivíduos com
risco elevado para tuberculose (Quadro I):
Recentemente infectados e por isso com maior risco de desenvolver doença.
Aqueles que, estando infectados, têm maior risco de desenvolver doença pela
coexistência de comorbilidades ou de medicação que interfira com o estado
imunitário.
O rastreio de tuberculose infecção latente só deve ter lugar se estiver
garantido o tratamento a todas as pessoas identificadas como elegíveis para
tratamento. A escolha do esquema de tratamento deve ter em linha de conta a
eficácia, a adesão e os efeitos colaterais associados ao mesmo e ser sempre
efectuado com o máximo de segurança.
Quadro I ' Quem deve ser rastreado para tuberculose infecção latente10-15
Esquemas de tratamento
Consideram-se elegíveis para tratamento as pessoas a quem tenha sido efectuado
o diagnóstico de tuberculose infecção latente e que pertençam a um grupo de
risco acrescido de evolução para tuberculose activa.
Devem ser ponderados os condicionalismos ao tratamento, nomeadamente a
coexistência de patologia hepática ou más condições de adesão.
Existem actualmente vários regimes de tratamento da tuberculose infecção
latente. Regimes de 6, 9 ou 12 meses de isoniazida (H), de 4 meses de
rifampicina (R) ou de 3 meses de isoniazida e rifampicina (HR).
Os regimes contendo rifampicina e pirazinamida deixaram de ser recomendados,
devido à sua associação a casos graves de toxicidade hepática, por vezes
fatais22,23,24.
Devem ser utilizados esquemas terapêuticos devidamente estudados, com
comprovada eficácia e com baixa taxa de efeitos cola terais5,9,10,16-21. No
Quadro II, apresentam-se os esquemas terapêuticos que, até à data, cumprem
estas características.
Quadro II ' Esquemas terapêuticos para tratamento da tuberculose infecção
latente e efeitos colaterais mais frequentes
Risco de toxicidade medicamentosa
O efeito colateral mais importante é a toxicidade hepática. O risco de
toxicidade hepática aumenta com a idade (1,2% no grupo etário dos 35 aos 49
anos e 2,3% dos 50 aos 64 anos) e o consumo de bebidas alcoólicas, ocorrendo na
maior parte das situações nos três primeiros meses5,27.
Aqueles que tiverem história de contacto próximo recente ou que têm condições
clínicas que aumentem significativamente o risco de progressão para tuberculose
activa (infecção por VIH, candidatos a anti'TNF alfa) devem ser tratados,
independentemente da idade, desde que não apresentem alterações de função
hepática antes do início do tratamento.
A administração de vitamina B6 (25 mg/ /dia) reduz os efeitos centrais e
periféricos da isoniazida sobre o sistema nervoso central28 e deve ser
administrada em pessoas com história de consumo de bebidas alcoólicas,
grávidas, mulheres em pós-parto, lactentes, malnutridos, infectados com VIH,
pessoas com neoplasia, doença hepática, diabetes ou neuropatia periférica
preexistente.
Monitorização
Todos os indivíduos em tratamento para tuberculose infecção latente devem ser
monitorizados regularmente. Esta monitorização deve envolver exame clínico,
estudo analítico (se necessário) e educação sobre sinais e sintomas de reacções
adversas aos fármacos utilizados29.
A avaliação laboratorial inicial deve incluir hemograma e estudo de função
hepática e deve ser repetida mensalmente nos indivíduos:
VIH positivos
Com história de consumo de bebidas alcoólicas, doença hepática prévia
Grávidas ou mulheres em pós-parto
Com história de consumo de drogas
Com idade acima de 35 anos
A tomar outros fármacos hepatotóxicos ou com outras comorbilidades
O aparecimento de sintomas exige avaliação clínica e analítica.
Comentário
O tratamento da tuberculose infecção latente é um progresso na abordagem da
tuberculose, permitindo evitar casos de doença no futuro e, consequente,
transmissão da doença.
O seu diagnóstico e tratamento devem, contudo, ser bem ponderados e orientados.
