Enteroscopia Intra-Operatória e Hemorragia Enteral: A Indicação Mantém-se
INTRODUÇÃO
A enteroscopia intra-operatória (EIO) mantém a sua utilidade nesta era da
cápsula e da enteroscopia assistida por balão. De facto, a sua aplicação está
bem documentada, fazendo parte dos algoritmos diagnósticos e terapêuticos da
hemorragia digestiva média1. A sua limitação advém da necessidade de realização
de laparotomia, bem como de enterotomias2. Descreve-se o caso de um paciente
com hemorragia activa e instabilidade hemodinâmica submetido a uma EIO sem
necessidade de enterotomia.
CASOCLÍNICO
Um indivíduo do sexo masculino, com 63 anos, foi admitido por melenas e
hematoquezias. Apresentava estabilidade hemodinâmica, um teor de hemoglobina de
8,4 gr% e um hematócrito de 24,8%. Não relatava toma de anti-inflamatórios não
esteróides e nos seus antecedentes pessoais havia uma história de linfoma não
Hodgkin diagnosticado em 1989, em remissão.
Tratava-se de um paciente com quatro internamentos por hemorragia digestiva nos
nove meses precedentes, tendo sido transfundido com um total de 24 unidades de
glóbulos vermelhos. Tinha sido previamente submetido a vários exames
complementares de diagnóstico, incluindo uma endoscopia digestiva alta, que
mostrou estenose péptica franqueável pelo endoscópio, e uma colonoscopia total
com ileoscopia terminal que não evidenciou a presença de lesões. O estudo
cintigráfico para a detecção do divertículo de Meckel tinha sido negativo,
tendo a enteroscopia com cápsula mostrado a presença de várias angiodisplasias
não sangrantes no delgado médio (fig. 1) e uma pequena úlcera no intestino
delgado distal (fig. 2), 4 horas após o piloro. A enteroscopia com duplo balão,
realizada por via retrógrada em internamento anterior, não tinha permitido
alcançar, apesar da progressão profunda no íleon, as lesões referenciadas pela
cápsula, não se tendo evidenciado, na altura, a presença de sangue.
Fig. 1. Angiodisplasia ileal (seta)
Fig. 2. Úlcera no íleon
Dada a admissão por novo quadro de sangramento, foi submetido a uma segunda
avaliação por enteroscopia com duplo balão que mostrou a presença de grande
quantidade de sangue vivo no cólon, tendo o procedimento sido suspenso por o
doente ter desenvolvido um quadro de hipotensão. Optou-se, então, pela
realização de angiografia selectiva do tronco celíaco, artéria hepática,
mesentéricas superior e inferior que não mostrou hemorragia activa. Dado que o
doente mantinha sangramento e instabilidade hemodinâmica foi submetido a EIO,
tendo-se constatado, por observação externa logo após a laparotomia, que
existia sangue em algumas ansas ileais e do cólon. Procedeu-se à introdução do
enteroscópio FN 450-P5/20 (Fujinon Inc., Japan), sem o sistema de balões, por
via oral, tendo sido possível progredir, com o auxílio do cirurgião, e sem que
houvesse necessidade de realização de enterotomia, até ao cego. Ao longo do
trajecto detectaram-se três lesões angiodisplásicas que foram fulguradas com
argon-plasma e duas úlceras superficiais localizadas a 60 e 280 cm a montante
da válvula íleo-cecal que foram ressecadas. O procedimento decorreu sem
complicações imediatas, tendo o doente tido alta sem recidiva hemorrágica sete
dias após a intervenção cirúrgica com um teor de hemoglobina de 12 gr% e um
hematócrito de 35%. O estudo histológico das lesões revelou apenas alterações
inespecíficas.
O doente foi observado seis meses após a cirurgia, não tendo ocorrido recidiva
hemorrágica até essa data, apresentando um teor de hemoglobina de 12,6 gr%.
DISCUSSÃO
A EIO era considerada como a forma mais comum de realização de enteroscopia
total antes do aparecimento da cápsula endoscópica3. A sua indicação no estudo
dos pacientes com hemorragia digestiva de causa obscura, no entanto, mantém-se.
De facto, de acordo com a American Gastroenterological Association (AGA),
este procedimento deverá ser considerado como a última opção nos casos de
hemorragia digestiva de causa obscura ou quando a enteroscopia com duplo balão
não pode ser realizada devido à presença de aderências ou a outros factores
técnicos1. Perante uma hemorragia maciça, a recomendação da AGA é de que o
doente seja submetido a uma angiografia, seguida de enteroscopia com cápsula
caso o estudo imagiológico seja negativo, ou de uma enteroscopia com duplo
balão ou EIO caso seja positivo1.
No nosso paciente, a ocorrência de um quadro de instabilidade hemodinâmica com
persistência do sangramento obrigou à suspensão do procedimento endoscópico, no
caso, a enteroscopia com duplo-balão. A ineficácia da angiografia selectiva
fica, possivelmente, a dever-se ao fraco débito do sangramento na altura em que
foi realizada. Optou-se então, em último recurso, pela execução de EIO, o que
permitiu, através de um procedimento que combinou hemostase endoscópica com
ressecção cirúrgica, um tratamento eficaz da hemorragia. Justifica-se uma nota
relativa à etiologia indeterminada das úlceras ileais ressecadas, achado já bem
documentado na literatura, quer tendo por base achados endoscópicos4, quer
tendo por base estudos histológicos5. Caso semelhante, mas sem que houvesse
estudo endoscópico prévio do intestino delgado, foi relatado por Hsu e col6.
A eficácia da EIO no tratamento dos doentes com hemorragia digestiva de causa
obscura está bem comprovada, designadamente no trabalho de Douard e col.7 onde
se relata que 70% dos pacientes tratados com recurso a este procedimento não
apresentaram recidiva do sangramento após um período médio de seguimento de 19
meses. De acordo com a técnica recomendada, a observação endoscópica é feita
com a ajuda do cirurgião, que fixa a ponta do endoscópio ao mesmo tempo que
assegura que um segmento do intestino delgado está rectificado, permitindo a
sua observação8. A realização de enteroscopia com duplo balão assistida por
laparoscopia está já descrita na literatura, tendo sido relatado o caso de três
doentes com Síndroma de Peutz-Jeghers9.
A possibilidade de realização de enteroscopia total no contexto da EIO é,
naturalmente, um objectivo a atingir. A utilização de enteroscopia por sonda10
ou a dupla abordagem, oral e anal11, poderão ser técnicas utilizáveis. No
entanto, o abandono da enteroscopia por sonda1,12 e a necessidade de limpeza
intestinal prévia no caso da dupla abordagem limitam a sua utilização. As
opções restantes incluem a realização de enterotomia ou a abordagem por via
oral. O comprimento do aparelho no caso da opção pela via oral é determinante,
dado que a realização de EIO por via oral com recurso a colonoscópio apenas
permite alcançar o íleon médio13. A consulta das séries publicadas mostra que a
preferência dos autores vai para a realização de enterotomia2,14-17, mesmo
quando ambas as abordagens são utilizadas7,18.
A realização de EIO com abordagem oral, ao evitar o recurso a enterotomias,
poderá contribuir para a redução da morbilidade e mortalidade que se associam a
esta técnica1. O aumento do número de sistemas de enteroscopia assistida por
balão disponíveis no nosso país poderá vir facilitar a realização de EIO, dado
que a utilização dos longos enteroscópios que esses mesmos sistemas integram,
poderá permitir dispensar a realização de enterotomias.
Com a apresentação deste caso clínico pretende-se salientar o lugar que a EIO
continua a ocupar no processamento terapêutico dos doentes com hemorragia
digestiva com origem no intestino delgado, designadamente nos casos em que
existe instabilidade hemodinâmica. A utilização de um longo enteroscópio, ao
permitir uma enteroscopia total sem a necessidade de enterotomia, poderá
facilitar a abordagem destes pacientes.
