Volvo Gástrico - Caso Clínico
Volvo Gástrico – Caso Clínico
INTRODUÇÃO
O Volvo Gástrico (VG) define-se como uma rotação do estômago superior a 180º,
que condiciona uma oclusão intestinal alta.1-4 Esta entidade é relativamente
rara, e cursa sintomatologia inespecífica, o que leva ao diagnóstico tardio.1
Pode apresentar-se de uma forma aguda ou crónica. A forma aguda é menos
frequente que a crónica, podendo levar a isquémia gástrica, necrose e
perfuração, neste caso trata-se de uma emergência cirúrgica e pode decorrer com
uma mortalidade de 30% a 50%.4 Na forma crónica o diagnóstico é difícil e os
exames complementares podem ser normais nas fases assintomáticas da doença.4
Os autores apresentam um caso clínico de um VG crónico com episódios de
agudização intermitente. O diagnóstico fez-se por trânsito gastroduodenal.
CASO CLÍNICO
Doente do sexo feminino, de 80 anos, admitida no Serviço de Urgência por dor
epigástrica intensa, de início súbito, com 12 horas de evolução e associada a
vómitos. Dois meses antes tinha tido internamento no Serviço de
Gastrenterologia com clínica semelhante. Havia ainda a referir clínica de
doença de refluxo gastroesofágico e saciedade precoce.
Nesse internamento fez ecografia abdominal e tomografia axial computorizada
(TC) do abdómen, que não revelaram alterações e endoscopia digestiva alta que
diagnosticou gastrite com áreas de eritema do antro. Como patologia associada
apresentava hipertensão arterial controlada medicamente.
Como patologia associada apresentava hipertensão controlada medicamente.
O exame objectivo da doente revelou um abdómen doloroso à palpação epigástrica,
sem defesa. Analiticamente apresentava hemoglobina de 13,5 g/dL (valores
referência 11,7 – 16 g/dL), leucócitos 16,7x109 /L (4,3x109 – 11 x109/L),
amilase 113 U/L (22 - 80 U/L), função renal e hepática normais. A radiografia
do tórax evidenciou uma elevação da hemicúpula esquerda e a radiografia do
abdómen em pé, mostrou imagem gasosa gástrica ovalada adivinhando-se uma
posição superior do piloro (Fig. 1).
Fig.1. Radiografia simples do abdómen em pé com identificação de imagem
gástrica gasosa esférica, correspondente ao volvo gástrico.
Foi colocada sonda nasogástrica, tendo havido drenagem imediata de 2000 cc de
conteúdo gástrico e alívio completo da sintomatologia.
A doente foi internada para estudo e vigilância clínica. Foi submetida a
endoscopia digestiva alta, identificou-se esofagite grau C (classificação de
Los Angeles) e uma marcada deformação da arquitectura gástrica com dificuldade
em observar o piloro. Visualizava-se abundante quantidade de conteúdo de estase
e o fundo gástrico tinha várias ulcerações. Realizou trânsito gastroduodenal
com gastrografina, que apresentou estômago invertido, com fundo localizado em
posição inferior ao antro e estiramento do arco duodenal, relacionado com
posicionamento anómalo do piloro (Fig. 2).
Fig.2. Trânsito gastroduodenal com gastrografina. A – Antro; F – Fundo; D –
Duodeno; P – Piloro.
A doente foi submetida a laparotomia exploradora, na qual se Identificou
volumoso estômago, com volvo mesenteroaxial e grande laxidão dos ligamentos
peritoneais (Fig. 3 e 4). Foi realizada gastrectomia Sub-Total com montagem em
Y de Roux tendo tido alta ao 9º dia de pós-operatório sem complicações.
Efectuou trânsito gastroduodenal dois meses após a cirurgia, que revelou boa
permeabilidade da anastomose e ausência de refluxo gastroesofágico. No follow-
up de 1 ano a doente encontrava-se assintomática.
Fig.3. Imagem da cirurgia de volvo mesenteroaxial. Assinalado eixo de rotação.
Fig.4. Imagem da cirurgia. Volumoso estômago com laxidão dos ligamentos
peritoneais de fixação gástrica. P – Piloro.
DISCUSSÃO
A entidade Volvo Gástrico foi descrita pela primeira vez por Bertiem 1866 numa
autópsia de uma mulher de 60 anos.
1-7
Trata-se de uma completa obstrução do lúmen gástrico por rotação do estômago.7
A incidência de casos descritos tem aumentado nos últimos anos, talvez devido
ao maior conhecimento desta patologia.2 Pode ocorrer em qualquer idade, com
frequência igual em homens e mulheres, sendo rara ocorrer antes dos 50
anos.2,5-6
O estômago é um órgão que está fixado pelo cárdia e por vários ligamentos
peritoneais (gastroduodenal, gastrohepático, gastroeslénico, gastrocólico) e
vasos curtos, que em condições normais não permitem a sua mobilização.1-2,4,7
Em 25% dos doentes a rotação gástrica é primária ou idiopática e ocorre porque
existe um alongamento destes ligamentos.2,4 Em 75 % dos doentes o VG está
associado a um factor patológico, nomeadamente: hérnia do hiato; hérnia
diafragmática resultante de traumatismo, eventração do hemidiafragma esquerdo
por lesão do nervo frénico; obstrução pilórica com dilatação crónica do
estômago, cirurgia gastresofágica prévia e bridas.2,4
A classificação mais frequentemente usada foi proposta por Singletonque
descreve três tipos de VG.1 Esta distingue os tipos de acordo com o eixo de
rotação: Tipo 1 ou organoaxial - é o mais comum (59%) e a rotação ocorre sobre
uma linha traçada desde o piloro até à união esófago-gástrica (Fig. 5); Tipo 2
ou mesenteroaxial – ocorre em cerca de 29% dos doentes e a rotação verifica-se
sobre um eixo que liga a grande curvatura e o hilo hepático (Fig. 5); Tipo 3 –
inclui uma forma muito rara, cerca de 3%, que combina os tipos 1 e 2 e as
formas não enquadráveis nos tipos anteriores, em cerca de 10% dos doentes.1-
2,6,8 No caso clínico descrito, a doente apresentava um VG tipo 2.
Fig.5. Eixo de rotação no Volvo Gástrico tipo Organoaxial (A) e tipo
Mesenteroaxial (B). P – Piloro; C – Cárdia; F – Fundo gástrico.
Os exames complementares realizados nestes doentes são importantes para o
diagnóstico. No controlo analítico, pode existir uma hiperamilasémia e elevação
da desidrogenase lática e da fosfatase alcalina.5 A radiografia simples do
abdómen em pé mostra uma imagem esférica do estômago no VG mesenteroaxial (Fig.
1), com uma posição do fundo superior à do antro. No VG organoaxial o estômago
apresenta um nível no ponto de rotação.4 Os estudos contrastados
gastrointestinais (com gastrografina ou bário) têm elevada sensibilidade e
especificidade, permitem ver o nível de obstrução e o tipo de rotação (Fig.
2).4 A endoscopia digestiva alta mostra uma deformação gástrica com difícil
acesso ao piloro e, na fase mais avançada da doença, ulcerações da mucosa. A TC
tem importante valor diagnóstico no VG. No caso clínico apresentado foi
realizada numa fase assintomática da doença, motivo pelo qual não fez o
diagnóstico. Numa fase aguda a TC permite um rápido diagnóstico, detecta a
presença de pneumatose ou pneumoperitoneu em caso de necrose e perfuração,
detecta factores predisponentes ao VG e exclui outras causas de isquémia
gástrica.4
Apesar de o exame de eleição ser o trânsito gastroduodenal a TC tem vindo a ser
preferida por muitos autores, devido ao fácil acesso e maior informação
fornecida pelo exame.
A colocação de uma sonda nasogástrica tem como função a descompressão gástrica.
A sua introdução muitas vezes resolve o volvo gástrico e o doente fica
assintomático. A descompressão nasogástrica só é possível no VG mesenterioaxial
porque o cárdia está permeável.4 Quando não se consegue introduzir a sonda
nasogástrica está indicada cirurgia de urgência.4 As tentativas forçadas de
colocação de sonda nasogástrica podem levarà perfuração gástrica, especialmente
em crianças.1
A “desrotação” endoscópica tem resultados satisfatórios mas é uma solução
temporária.6
O tratamento do VG é cirúrgico. Várias técnicas foram descritas por Tannerem
1968, tais como gastrojejunostomia, gastrogastrostomia fundo-antro (operação de
Opolzer), gastropexia simples ou gastropexia com divisão do epiplon (operação
de Tanner).6 Actualmente o tratamento consiste na redução do VG, reparação de
factores predisponentes se existirem e gastropexia anterior, com fixação da
grande curvatura gástrica à parede anterior do abdomen.1,4,7 A gastrectomia
total ou subtotal realiza-se quando existem áreas gástricas não viáveis e em
situações especificas. A abordagem laparoscópica é cada vez mais uma opção por
alguns autores.5-6
Na nossa doente optou-se por gastrectomia subtotal devido ao volumoso estômago
e hiperlaxidão ligamentar. Nos doentes com mau estado geral ou idosos pode
realizar-se uma gastrostomia percutânea endoscópica, que fixa o estômago à
parede abdominal e dificulta a recidiva de VG. Existem contudo alguns casos
descritos de rotação gástrica em torno da PEG1.4-6
CONCLUSÃO
O VG é uma entidade rara, muitas vezes não reconhecida, pode ser uma emergência
cirúrgica.1,4 Os exames complementares de diagnóstico podem ser normais nas
fases assintomáticas da doença.4 Deve-se suspeitar de um VG agudo em doentes
com dor epigástrica intensa, vómitos seguidos de esforços inúteis para vomitar
e dificuldade na introdução da sonda nasogástrica.1
A cirurgia de urgência nos casos agudos é fundamental e o seu atraso aumenta a
mortalidade. O exame de eleição é o trânsito gastroduodenal mas a TC é uma
opção cada vez mais utilizada. O tratamento do VG é cirúrgico. Deve-se realizar
uma gastropexia anterior e se necessário gastrectomia total ou subtotal.
