Contributo da avaliação psicológica no exame clínico de condutores com doença
neurológica e psiquiátrica: revisão teórica
Introdução
As pessoas com diversos tipos de doença, nomeadamente doença neurológica ou
psiquiátrica, podem apresentar alterações cognitivas e comportamentais
suscetíveis de comprometer, de modo temporário ou permanente, o desempenho da
atividade de condução automóvel. Um número considerável de estudos corrobora um
maior risco de acidente de viação em condutores com doença neurológica,
comparativamente a condutores sem doença identificada (casos-controlo) ou com a
população condutora em geral, em particular: traumatismo crânio-
encefálico1-3 (TCE); acidente vascular cerebral4,5 (AVC); esclerose
múltipla6-8 (EM); doença de Alzheimer9-11 (DA) e doença de
Parkinson12 (DP). Embora os dados de investigação sobre o risco de acidente de
viação em condutores com doença psiquiátrica sejam relativamente escassos, a
depressão, a esquizofrenia e a perturbação de hiperatividade com défice de
atenção são também consideradas potenciais fatores de risco13-15.
No âmbito da avaliação médica de condutores, um diagnóstico de doença
neurológica ou psiquiátrica não representa, no entanto, um indicador conclusivo
da aptidão para a condução16. Em pessoas com um mesmo diagnóstico e,
inclusivamente, com sintomas com o mesmo nível de gravidade, podem coexistir
quadros clínicos heterogéneos, associados a situações de comorbilidade, com
distinta influência no funcionamento cognitivo e psicomotor, e no comportamento
de condução. Concomitantemente, o consumo regular e/ou prolongado de medicação
psicofarmacológica pode ocasionar efeitos secundários na condução de veículos a
motor. Referenciando apenas algumas substâncias representativas, as
benzodiazepinas17, os antidepressivos18 (nomeadamente os tricíclicos) e os
antipsicóticos19 (especialmente os atípicos) são suscetíveis de afetar a
capacidade de controlo de comandos (e.g., volante, pedais), o posicionamento
lateral do veículo na estrada, a regulação da velocidade e os processos de
tomada de decisão. De modo a possibilitar a identificação de casos com
alterações cognitivas e psicomotoras suscetíveis de limitar o exercício da
condução em segurança, pode ser recomendada uma avaliação psicológica
especializada no exame de condutores.
A atividade de condução exige, de modo simplificado, a integridade, coordenação
e rapidez de diferentes processos psicológicos de natureza cognitiva: perceber
e atender os múltiplos estímulos do ambiente rodoviário, interpretar as
situações de trânsito, decidir sobre as ações necessárias, planear e executar
ações, e processar o feedback de modo a determinar a necessidade de novas
ações13. A presença de défices nestes domínios, incluindo a perceção, atenção e
funcionamento executivo, é frequente em pessoas com doença neurológica ou
psiquiátrica14. O exame dos processos cognitivos intrínsecos ao desempenho da
tarefa de condução constitui o objetivo central da avaliação psicológica de
condutores, cujos resultados evidenciam utilidade na previsão desta atividade.
Existem evidências empíricas de que a avaliação médica é pouco sensível e
específica no exame de funções cognitivas que determinam a capacidade de
condução. Embora possa ser determinante no processo de avaliação e instrução de
condições médicas suscetíveis de influenciar o desempenho da condução (funções
sensoriais e motoras, doenças crónicas, comorbilidades, medicação, etc.), não
inclui o recurso a instrumentos e técnicas de avaliação psicológica,
imprescindíveis para uma avaliação formal, estandardizada e quantificada de
alterações cognitivas suscetíveis de afetar a segurança da condução20-22.
Os pedidos de parecer psicológico por parte de médicos responsáveis por
atestados para a condução são, no entanto, relativamente escassos em comparação
com a proporção de pessoas com doença neurológica ou psiquiátrica, e que
continuam a conduzir. Uma explicação para este fato poderá corresponder à falta
de formação formal no domínio do exame clínico de condutores23,24, limitando a
possibilidade de uma abordagem avaliativa holística e diferenciada. Neste
contexto, é expectável que um largo número de utentes não seja referenciado e
examinado de um modo rigoroso nas suas aptidões cognitivas para a condução.
O presente texto tem como objetivo uma revisão teórica da literatura sobre
testes psicológicos preditores do desempenho da atividade de condução em
pessoas com doença neurológica ou psiquiátrica, procurando ilustrar a utilidade
de uma avaliação psicológica diferenciada no exame clínico de condutores.
Método
A presente revisão foi baseada numa pesquisa de literatura em bases de dados
científicas (B-On, EBSCO, ISI Web of Knowledge, OvidSP, ProQuest,
WileyBlackwell), num horizonte temporal de 2000 a julho de 2013, incluindo os
idiomas inglês, francês, espanhol e português. Foram considerados os seguintes
termos de pesquisa: driving, automobile, fitness to drive, accidents, crash,
road test, cognitive, psychological assessment, neuropsychological assessment,
testing, stroke, brain injury, multiple sclerosis, dementia, Alzheimer's,
Parkinson's, depression, schizophrenia e attention-deficit hyperactivity
disorder.
Os critérios de seleção dos estudos incluíram os seguintes: (a) estudos
documentados em artigos de periódicos com arbitragem científica; (b) estudos
com dados de investigação empírica que corroboram a validade de instrumentos ou
protocolos de avaliação psicológica em relação a medidas de desempenho da
condução (provas em contexto real de trânsito e/ou dados sobre acidentes); (c)
estudos com amostras referentes a condutores com diagnóstico clínico
específico, nomeadamente doença neurológica (acidente vascular cerebral,
esclerose múltipla, doença de Alzheimer, doença de Parkinson, traumatismo
crânio-encefálico) ou psiquiátrica (depressão, esquizofrenia, perturbação de
hiperatividade com défice de atenção).
A escolha das patologias foi baseada em critérios de incidência e de impacto
funcional a nível global, incluindo cinco das dez doenças neurológicas mais
frequentes (em conjunto com a epilepsia, cefaleias crónicas, neuropatias,
perturbações neurológicas associadas a infeções e má nutrição)25 e duas doenças
psiquiátricas (depressão e esquizofrenia) com maior risco de incapacidade
funcional26. A perturbação de hiperatividade com défice de atenção foi ainda
objeto de revisão, sendo referenciada como a doença psiquiátrica com mais dados
consistentes de efeito negativo na condução13.
Resultados
De acordo com os critérios de seleção dos estudos, foram identificados 36
artigos referentes a condutores com doença neurológica (tabela_1): traumatismo
crânio-encefálico (n = 4), acidente vascular cerebral (n = 7), esclerose
múltipla (n = 5), doença de Alzheimer (n = 12) e doença de Parkinson (n = 8).
No âmbito dos estudos, a revisão de literatura é apresentada por patologia e de
acordo com as seguintes rubricas: características gerais do quadro clínico e
aspetos epidemiológicos; importância da atividade de condução; alterações
cognitivas representativas e impacto na condução; testes psicológicos
preditores de desempenho na atividade de condução.
No campo das doenças psiquiátricas, uma vez que não foram identificados estudos
de natureza empírica sobre a associação entre testes psicológicos e medidas de
desempenho da condução, foram documentados dados de investigação sugestivos da
utilidade da avaliação psicológica para a condução nesta população clínica.
Doenças neurológicas
Traumatismo crânio-encefálico
Características gerais do quadro clínico e aspetos epidemiológicos. O TCE
resulta de uma força mecânica na caixa craniana associada a lesões focais ou
difusas do encéfalo. O tipo de lesão depende da natureza e magnitude da força
aplicada, da sua duração e do local de aplicação, podendo ainda ocorrerem
lesões cerebrais secundárias associadas a alterações celulares e nos vasos
sanguíneos61. Nos países desenvolvidos, os TCE constituem a principal causa de
mortalidade e morbilidade nos adultos jovens. Em Portugal, os dados relativos à
incidência de casos de TCE entre 1996-1997 foi de 137/100.000, com uma taxa de
mortalidade na ordem dos 17/100.000 em 1997. Estimou-se ainda que em cada ano
surgem mais de 3.700 novos casos de incapacidade resultante de TCE, e que os
números relativos à prevalência atingem milhares de pessoas62.
Importância da atividade de condução. Em condutores vítimas de TCE, a atividade
de condução é considerada um fator determinante na manutenção da independência,
no processo de reintegração social e na qualidade de vida63. No entanto, mais
de metade dos casos retoma essa atividade sem qualquer avaliação clínica
especializada e aconselhamento64,65. As pessoas com TCE grave, em particular,
tendem a sobrevalorizar o processo de reabilitação física e a negligenciar os
eventuais problemas cognitivos e emocionais persistentes, suscetíveis de
diminuir a aptidão para conduzir um automóvel em segurança28.
Alterações cognitivas representativas e impacto na condução. A previsão do
desempenho de condução em pessoas com TCE é, na maioria dos casos, complexa e
difícil considerando a heterogeneidade de sequelas físicas, cognitivas e
comportamentais que podem comprometer a proficiência de condução66. A natureza
das lesões cerebrais, a gravidade do traumatismo, o tempo decorrido e a
evolução dos défices desde a lesão cerebral, são exemplos de fatores que podem
contribuir para a diversidade de sintomas clínicos e subjetivos67. A lentidão
no processamento de informação corresponde a uma das sequelas neurocognitivas
mais evidentes nos casos de TCE, com impacto negativo na eficiência dos
processos percetivos (e.g., perceber e atender a estímulos do ambiente),
atencionais (e.g., selecionar os estímulos relevantes ou dar atenção a mais de
um estímulo em simultâneo) e executivos (e.g., antecipar, planear, tomar
decisões e monitorizar o comportamento), considerados como cruciais na tarefa
de condução13-15. Os défices nestes domínios podem ser frequentes e
persistentes mesmo após a implementação de um programa de reabilitação
neuropsicológica68.
Testes psicológicos preditores de desempenho na atividade de condução. Existem
evidências sobre a utilidade de testes cognitivos para prever o desempenho de
condução real em pessoas vítimas de TCE. Provas que examinam a velocidade de
processamento e memória de trabalho (Symbol Digit Modalities Test30, Sequências
Letras-Números27,28), a atenção visual e funcionamento executivo (UFOV − 229,
Trail Making Test29, Color Trails Test27, Stroop28,30), e capacidades visuo-
percetivas (Matrizes27, Judgment of Line Orientation30), constituem preditores
significativos. Por exemplo, numa amostra de 52 condutores vítimas de TCE, um
modelo de previsão incluindo testes que também examinam estes domínios (Stroke
Drivers Screnning Assessment, Stroop e Information Processing), permitiu obter
uma classificação correta (critério aptidão/inaptidão em prova de condução) em
87% dos casos28.
Acidente vascular cerebral
Características gerais do quadro clínico e aspetos epidemiológicos. Um AVC é
caracterizado pela instalação súbita de um défice neurológico variável,
resultante da oclusão (isquemia) ou rotura (hemorragia) de uma artéria
cerebral, podendo ainda ocorrer complicações neurológicas associadas a edema e
hipertensão intracraniana. Os AVC são a primeira causa de morte em Portugal e a
principal causa de incapacidade nas pessoas idosas. Constituem também a segunda
causa mais comum de demência, bem como a mais frequente de epilepsia e
depressão no idoso69. Não é conhecida, em rigor, a incidência e prevalência dos
AVC na população portuguesa, mas foi estimada uma incidência aproximada de 279/
100.000 casos por ano70, sendo que metade dos sobreviventes exibem alguma
incapacidade e 30% ficam dependentes de cuidadores71.
Importância da atividade de condução. Em pessoas vítimas de AVC, retomar a
atividade de condução pode representar um dos principais objetivos do processo
de reabilitação, tendo em consideração a frequência de sequelas motoras,
nomeadamente hemiparesias e hemiplegias, que limitam a mobilidade e
independência72. Os défices motores são, na maioria dos casos, compensados com
recurso a adaptações no veículo, ou simplesmente com o uso de um automóvel com
caixa de velocidades automática73. Contudo, a presença de défices cognitivos,
mesmo subtis, pode diminuir de modo significativo a capacidade de condução,
sendo recomendada uma avaliação psicológica especializada74.
Alterações cognitivas representativas e impacto na condução. A manifestação de
alterações cognitivas e do comportamento é determinada, em grande parte, pela
localização e extensão da lesão vascular. No que concerne à proficiência da
condução automóvel, os défices na perceção visual, na atenção e no
funcionamento executivo são particularmente relevantes, contrariamente a
eventuais défices nos domínios da linguagem ou memória75. Por exemplo, a
inatenção hemiespacial seletiva constitui o defeito cognitivo mais frequente
nas lesões vasculares do hemisfério cerebral direito, podendo persistir de modo
subtil mesmo após um período formal de reabilitação neuropsicológica76. Durante
a tarefa de condução, este défice limita a capacidade de perceber, atender e
responder a estímulos no hemiespaço esquerdo do campo visual, sendo
referenciado como um preditor significativo de envolvimento em acidente de
viação77.
Testes psicológicos preditores de desempenho na atividade de condução. Vários
estudos documentam a utilidade de testes cognitivos específicos para prever o
desempenho de condução em contexto real de trânsito em pessoas vítimas de AVC.
Os Cubos da WAIS (que examinam capacidades visuo-percetivas e visuo-espaciais,
mas também velocidade de processamento, atenção visual e componentes
intrínsecos às funções executivas) constituem um teste preditor de erros que
comprometem a segurança durante a condução34. Os desempenhos na Figura Complexa
de Rey32,34, no UFOV Test34,37 e no Stroke Drivers' screening
Assessment33,35,37 (SDSA) são também preditores significativos da capacidade de
condução em mais do que um estudo. Importa ainda destacar um modelo de
avaliação baseado no Complex Reaction Time (teste de tempos de reação complexa
que envolve vários recursos cognitivos), permitindo obter uma classificação
correta (critério aptidão/inaptidão em prova de condução) em 83% dos casos31.
Esclerose múltipla
Características gerais do quadro clínico e aspetos epidemiológicos. A EM é uma
doença inflamatória crónica e progressiva do sistema nervoso central, associada
a sintomas diversificados em função da localização da inflamação e da
desmielinização das células nervosas. A doença pode apresentar-se de várias
formas, sendo a mais comum a Esclerose múltipla surto remissão, caracterizada
pelo aparecimento de surtos associados a atividade inflamatória exacerbada,
intercalados com períodos de remissão da doença, durante os quais pode ocorrer
a recuperação de alguns sintomas78. Estima-se, a partir de estudos
epidemiológicos, uma incidência de 4,3/100.000 casos por ano na Europa79,
afetando cerca de 6.500 pessoas em Portugal. Em regra, a doença manifesta-se
clinicamente entre os 20 e 40 anos de idade, sendo a causa mais frequente de
incapacidade por doença neurológica não traumática do adulto jovem78.
Importância da atividade de condução. Em pessoas com EM a condução é
considerada crucial na manutenção da mobilidade, independência e liberdade,
constituindo também um símbolo de capacidade funcional. Aproximadamente 23% dos
condutores com EM cessam a condução depois do diagnóstico, e os que continuam a
conduzir apresentam melhor funcionamento físico e cognitivo80. Apesar da
tendência para reduzirem essa atividade, os condutores com EM correspondem a um
grupo clínico com maior risco de acidente em comparação com condutores sem
doença identificada6,7.
Alterações cognitivas representativas e impacto na condução. A par de eventuais
sintomas visuais (e.g., neurite ótica, nistagmo) e motores (e.g.,
espasticidade, ataxia), as alterações cognitivas são comuns, nomeadamente na
velocidade de processamento, atenção, memória e funcionamento executivo (com
frequente preservação da linguagem e do funcionamento intelectual), e podem ter
influência negativa na proficiência de condução81. Por exemplo, em comparação
com casos-controlo, um grupo de pacientes com EM evidenciou um número
significativo de erros no controlo lateral e na regulação da velocidade do
veículo durante a condução82.
Testes psicológicos preditores de desempenho na atividade de condução. Um
estudo de Lincoln e Radford38 é ilustrativo da eficácia dos testes cognitivos
para prever o desempenho de condução real em pessoas com EM. Numa amostra de 34
condutores, os desempenhos no Dot Cancellation (atenção e concentração), Design
Learning (memória visual), Adult Memory and Information-Processing Task
(velocidade de processamento) e Road Sign Recognition (capacidades visuo-
espaciais) permitiram obter uma função discriminante com eficiência
classificatória de 88%. Akinwuntan et al.39, numa amostra de 44 pessoas com EM,
comprovam igualmente a utilidade das provas do SDSA para prever o resultado na
condução, com uma eficiência classificatória de 86%. Adicionalmente, um modelo
de previsão incluindo três provas do SDSA (Square Matrices Directions, Square
Matrices Compass e Road Sign Recognition), o Stroop e o UFOV Test, permitiu
aumentar a eficiência classificatória para 91%40. Nas investigações de
Schultheis et al.7,8, testes que compreendem velocidade de processamento e
atenção visual, como o Symbol Digit Modalities Test8 e Código7 (WAIS),
capacidades visuo-espacias, como o 7/24 Spatial Recall Test8 e Cubos7 (WAIS), e
funções executivas, como o Stroop e Trail Making Test7, foram preditores
significativos de medidas do desempenho da condução, corroborando a utilidade
destes instrumentos na avaliação da capacidade de condução em pessoas com EM.
Doença de Alzheimer
Características gerais do quadro clínico e aspetos epidemiológicos. A doença de
Alzheimer é uma doença neurodegenerativa caracterizada clinicamente por uma
demência progressiva e histologicamente pela presença de placas senis,
entrançados neurofibrilhares e perda progressiva de neurónios na região límbica
e do córtex parieto-temporal. Representa a causa mais frequente de demência e
tem início, na maioria dos casos, após os 65 anos. O quadro clínico típico da
DA inclui uma deterioração precoce e proeminente da memória recente, seguida de
outras alterações cognitivas e comportamentais, interferindo com a capacidade
funcional do indivíduo. O funcionamento sensorial e motor é preservado até uma
fase avançada da doença83. O envelhecimento demográfico e aumento da esperança
média de vida têm contribuído para o aumento da prevalência das demências a
nível global, sendo que em Portugal, os dados epidemiológicos no norte do país
apontam para uma prevalência de 2,7/100 casos entre 55-79 anos84.
Importância da atividade de condução. De acordo com dados internacionais, cerca
de 30 a 45% das pessoas com demência mantém uma condução ativa e durante vários
anos após o início da síndrome85. A cessação da atividade de condução constitui
um momento decisivo (e difícil) no processo de evolução da doença, confrontando
a pessoa com a perda grave de capacidade funcional86. A maioria dos condutores
com demência, à semelhança dos condutores idosos, querem ser os próprios a
decidir sobre a sua atividade de condução. No entanto, o processo da doença
limita a consciência dos défices funcionais e dos problemas na condução, bem
como a capacidade de tomar decisões ajustadas à realidade87.
Alterações cognitivas representativas e impacto na condução. Os primeiros
sintomas cognitivos da doença incluem, usualmente, o defeito na memória recente
e alterações associadas noutras funções como a orientação, atenção, linguagem,
função visuo-espacial e executiva. Podem também coexistir sintomas
neuropsiquiátricos como apatia, agitação, sintomas depressivos e psicóticos. As
alterações neurocognitivas têm impacto no desempenho funcional da condução88,
embora existam evidências de que o defeito mnésico não seja preponderante na
proficiência de condução e segurança89. As pessoas com demência provável
identificada a partir da escala de avaliação global Clinical Dementia
Rating90,91 (CDR) podem apresentar um desempenho de condução em segurança ainda
durante um longo período de tempo11. Nos casos de demência ligeira, existem
evidências de um aumento significativo de erros que colocam em risco a
segurança, a título exemplificativo: menor capacidade de deteção dos sinais de
trânsito, falhas no controlo lateral e longitudinal do veículo, e condução
temerária em cruzamentos, entroncamentos e rotundas44,48.
Testes psicológicos preditores de desempenho na atividade de condução. Em
pessoas com DA existem evidências de testes específicos com capacidade
preditiva significativa em relação ao desempenho de condução, a título
ilustrativo: o Código da WAIS50 (velocidade de processamento), o Driving Scenes
Test da Neuropsychology Assessment Battery43 (atenção visual), o Maze
Navigation Test45 (funções executivas) e escalas de avaliação global como o
Blessed Dementia Rating Scale41 e o CDR42. Outros estudos ilustram a utilidade
de modelos de avaliação mais abrangentes, incluindo os referidos domínios e as
capacidades visuo-espaciais, com uma precisão classificatória variável entre os
78 e 88%46,47,51,52.
Doença de Parkinson
Características gerais do quadro clínico e aspetos epidemiológicos. A DP é uma
doença neurodegenerativa crónica progressiva caracterizada clinicamente por
tremor de repouso, rigidez e bradicinesia. Patologicamente, caracteriza-se por
degeneração de neurónios dopaminérgicos no sistema nigroestriado e pela
presença de inclusões intraneuronais de corpos de Lewy. A par dos sintomas
motores clássicos, a DP é também associada a sintomas cognitivos e
comportamentais, mesmo em estádios iniciais da doença e em doentes não
demenciados. O risco relativo de desenvolver demência nos doentes de Parkinson
é superior ao da população em geral, caracterizando-se por uma síndrome
disfuncional executiva predominante, associando-se frequentemente a várias
alterações psiquiátricas como a depressão, a ansiedade e os sintomas
psicóticos. A prevalência da doença aumenta com a idade e atinge
aproximadamente 1% da população mundial com mais de 65 anos de idade92. Em
Portugal, foi determinada uma prevalência de 130/100.00093, sendo que o
Observatório Nacional de Saúde apontou, em 2005, uma prevalência auto-declarada
de 392,4/100.00094.
Importância da atividade de condução. Para pessoas com DP, a tarefa de condução
é essencial para a mobilidade, sobretudo com o agravamento dos sintomas motores
associados a alterações da marcha e instabilidade corporal. De acordo com dados
internacionais, cerca de 60% das pessoas com DP mantém uma condução ativa até
um estádio avançado da doença12.
Alterações cognitivas representativas e impacto na condução. A DP é associada a
alterações cognitivas, nomeadamente na atenção, memória, velocidade de
processamento e funcionamento executivo. Vários estudos documentam o declínio
da proficiência de condução real em pessoas com DP. Por exemplo, em comparação
com grupos de controlo, foi assinalado um aumento significativo do número de
erros de condução que colocam em risco a segurança rodoviária, como condução
errática e desvios do veículo para fora da via58,95, ausência de pesquisa
visual durante as manobras (e.g., mudança de direção ou de via, marcha-atrás,
estacionamento)96, períodos de tempo elevados para iniciação e execução de
manobras, assim como dificuldades na regulação da velocidade97.
Testes psicológicos preditores de desempenho na atividade de condução.
Considerando a ineficácia de escalas clínicas que examinam o grau de gravidade
da DP para prever a capacidade de condução96-98, Devos e
colaboradores57,60, testaram um modelo de avaliação incluindo apenas o exame
motor da Unified Parkinson's Disease Rating Scale e o CDR, obtendo uma precisão
classificatória elevada (77-90%). Um outro estudo55 incluindo o Purdue
Pegboard Test (destreza manual e coordenação bimanual) e Symbol Digit Verbal
Test (velocidade de processamento) permitiu obter um modelo com excelente poder
discriminante (90%). O UFOV test53,54,58,59, o Trail Making Test53,54,56 e a
Figura Complexa de Rey53,54,58 são também exemplos de preditores do desempenho
de condução real em mais do que um estudo, corroborando o valor incremental de
testes (neuro)psicológicos específicos na avaliação clínica de condutores com
DP.
Doenças psiquiátricas
Na literatura atual existe uma escassez de dados empíricos sobre a relação
entre doenças psiquiátricas e a capacidade de condução, em grande parte
justificado pela dificuldade no controlo de variáveis confundentes, de modo
particular, em diferenciar o impacto dos sintomas da doença e os efeitos dos
psicofármacos (e.g., antidepressivos, benzodiazepinas, antipsicóticos) nessa
atividade13,99. Défices de atenção e concentração, lentidão ou agitação
psicomotora, fadiga fácil, ansiedade, consumo abusivo de substâncias e outros
comportamentos de risco são sintomas comuns em doentes psiquiátricos e com
potencial efeito negativo na tarefa de condução100.
Em pessoas com diagnóstico de depressão, o consumo de antidepressivos com
efeitos sedativos foi associado a ligeiro aumento do risco de acidente de
viação101. O consumo de fármacos com inibidores seletivos da recaptação da
serotonina e da noradrenalina, também contribui para desempenhos inferiores em
provas de condução real, em comparação com casos controlo. As dificuldades no
controlo lateral do veículo e na regulação da velocidade constituem os erros
mais representativos durante a tarefa condução real em pessoas com
depressão102, mas também no desempenho de condução simulada em pessoas com
esquizofrenia103. Alguns estudos sugerem um maior número de infrações às regras
de trânsito e de acidentes de viação em pacientes esquizofrénicos
comparativamente à população não psiquiátrica104, embora esta diferença não
tenha sido observada por outros autores105.
No âmbito das doenças psiquiátricas importa ainda assinalar a evidência do
efeito negativo da perturbação de hiperatividade com défice de atenção (PHDA)
na capacidade de condução. Os comportamentos de desatenção, agitação motora e
impulsividade, bem como outros fatores de risco associados a este grupo clínico
como o consumo abusivo de substâncias e comportamento antissocial, foram
documentados de modo sistemático como preditores de um maior número de
infrações (nomeadamente por excesso de velocidade) e acidentes de viação
associados a ferimentos, comparativamente a condutores sem doença identificada
(casos controlo) ou com a população condutora em geral106-108.
Em termos globais, é sugestivo que estas condições psiquiátricas, associadas a
um consumo prolongado de psicofármacos, possam comprometer o funcionamento
neurocognitivo e o comportamento de condução. São necessários estudos
sistemáticos sobre a relação entre testes (neuro) psicológicos e a capacidade
de condução em pessoas com doença psiquiátrica. Natureza da doença, anos de
duração da doença, gravidade dos sintomas, comorbilidades, psicofármacos e
testes do protocolo de avaliação são algumas das variáveis a considerar nas
investigações.
Discussão e conclusões
A avaliação da aptidão física, mental e psicológica para a condução constitui
uma preocupação muito atual em Saúde Pública, igualmente expressa num número
crescente de investigações e publicações na literatura médica e
psicológica13-16,106,107,109,110.
A capacidade de condução pode ser comprometida por alterações cognitivas,
frequentes em pessoas com doença neurológica ou psiquiátrica. O impacto de
défices ou de declínio cognitivo na atividade de condução é um dos dados mais
consistentes identificados nos grupos clínicos considerados neste trabalho.
Os estudos recenseados corroboram a utilidade de testes psicológicos
específicos, nomeadamente cognitivos, na avaliação de condutores com doença
neurológica ou psiquiátrica. Do ponto de vista clínico, os domínios visuo-
percetivo, visuo-espacial, atenção visual, funções executivas, mas também a
velocidade de processamento e memória de trabalho, são documentados
sistematicamente como determinantes da capacidade de condução. Uma avaliação
psicológica especializada que examine de modo estruturado estes domínios poderá
constituir um contributo determinante, permitindo obter elementos clínicos
relevantes para o processo de tomada de decisão e fundamentação do parecer de
aptidão ou inaptidão para a condução.
Importa também referir que a avaliação da personalidade e de sintomas
psicopatológicos, embora não incluída no âmbito das investigações
referenciadas, é parte integrante dos protocolos de avaliação psicológica de
condutores, conforme o atual Regulamento da habilitação legal para conduzir111.
De modo particular, o padrão comportamental do indivíduo deve ser analisado com
recurso a técnicas de avaliação psicológica como a entrevista e observação
clínica, procurando aferir uma eventual diminuição do controlo de impulsos e a
identificação de comportamento social inapropriado (e.g., desinibição, euforia,
irritabilidade fácil, agressividade, perseveração e rigidez manifestas). Estas
alterações são frequentes nos grupos clínicos considerados e podem ser
potenciadas em contexto real de trânsito, uma vez que a tarefa de condução
exige também um controlo emocional e comportamental adequado. Por outro lado, a
entrevista e observação clínica identificam importantes indicadores do
funcionamento cognitivo. Por exemplo, as pessoas com deterioração cognitiva
podem apresentar falta de juízo crítico e de capacidade de insight, o que afeta
o reconhecimento dos défices funcionais e dos riscos inerentes à atividade de
condução87. Estas questões concretas são valorizadas numa avaliação psicológica
especializada e contribuem para assegurar maior rigor no exame clínico da
aptidão para a condução.
A avaliação psicológica de condutores pode ser conceptualizada, deste modo,
como abrangente (englobando as esferas cognitiva, emocional e comportamental) e
sistemática (formal, estandardizada, quantificada), concretizando-se através do
recurso a instrumentos e protocolos válidos, isto é, fundamentados em estudos
empíricos de validade em relação a medidas de condução. Se a condução contribui
para a independência e o bem-estar psicológico, e a redução ou restrição desta
atividade potencia o isolamento social e a manifestação de sintomas de
depressão112, importa uma gestão rigorosa dos instrumentos disponíveis e
assegurar a validade de todo o processo de avaliação, de modo a evitar
inferências incorretas sobre a capacidade de condução dos indivíduos (e todas
as implicações pessoais, familiares e sociais associadas).
O processo de avaliação psicológica deve ainda ser diferenciado em função do
diagnóstico e grupo etário a que pertence o condutor (sugestivo de
comportamentos e problemas de condução característicos), sem contudo esquecer
que a condução automóvel é uma atividade que envolve requisitos universais em
termos cognitivos113,114. Do ponto de vista prático, é desejável o
reconhecimento de um instrumento ou protocolo básico comum que permita
assegurar o grau de exigência das avaliações e a comparabilidade de
resultados115.
A abordagem avaliativa deve ser também adaptada à natureza evolutiva da doença.
Se em patologias de natureza não progressiva (e.g., TCE, esquizofrenia) pode
ser recomendada uma avaliação da aptidão para a condução após um período formal
de intervenção terapêutica (e.g., reabilitação cognitiva, psicofarmacológica) e
relativa estabilização do quadro de funcionamento neurocognitivo, noutros casos
importa reconhecer a necessidade de reavaliações periódicas. Estas são
justificadas considerando a obrigatoriedade de monitorizar a natureza
progressiva de algumas doenças desde o início de suposição do diagnóstico
(e.g., demências, EM), ou o possível impacto da medicação e agravamento nos
comportamentos de condução decorrentes de processos evolutivos de
envelhecimento inerentes a todos os quadros clínicos. Na abordagem de
condutores com doença neurodegenerativa, o psicólogo deve ainda assumir tarefas
específicas no âmbito do aconselhamento, com a finalidade de minimizar
potenciais consequências psicológicas decorrentes de medidas restritivas de
condução109.
No que concerne ao processo da avaliação médica de condutores, destacamos ainda
a necessidade de um instrumento breve de rastreio cognitivo que possibilite a
identificação de condutores de risco (decorrente da presença de défices
cognitivos) e fundamentação dos pedidos de referenciação para uma avaliação
psicológica especializada (abrangente, aprofundada, sistemática). Neste
contexto, importa referir que o Mini-Mental State Examination116-118
(MMSE), um instrumento breve de avaliação cognitiva global de uso tradicional e
generalizado em contexto clínico, carece de evidências suficientemente válidas
e consistentes para ser considerado um indicador de risco para a condução,
nomeadamente em pessoas com demência119. Embora a prova seja relativamente útil
no rastreio de declínio cognitivo com nível de gravidade moderado a severo118,
a natureza do teste é essencialmente verbal e limitada na avaliação de domínios
cognitivos essenciais para o comportamento de condução, nomeadamente a perceção
visual, a atenção e o funcionamento executivo. Neste sentido, e com maior
interesse e atualidade para a avaliação médica de condutores, o Addenbrooke's
Cognitive Examination Revised120,121 (ACE-R), igualmente um teste de rastreio
cognitivo mais completo do que o MMSE (incorporando o próprio MMSE e tarefas de
avaliação das funções executivas e visuo-espaciais), poderá corresponder a um
potencial método de avaliação para identificação de condutores de risco. Os
dados de investigação comprovam que o ACE-R apresenta uma eficiência
classificatória superior na deteção de condutores inaptos na condução, e
sugerem a utilidade deste indicador para fundamentar um pedido de referenciação
para uma avaliação psicológica especializada122. Em consonância com estes
resultados, é sugestivo que o Montreal Cognitive Assessment123,124 (MoCA), um
instrumento breve de avaliação cognitiva global que examina diferentes
domínios, incluindo as funções executivas e capacidades visuo-espaciais, também
possa constituir um teste com boas capacidades preditivas do desempenho de
condução, mas são necessários estudos de validade que permitam suportar esta
hipótese.
No prática clínica, o exame da aptidão para conduzir em pessoas com doença
neurológica ou psiquiátrica carece, tradicionalmente, de uma avaliação das
funções cognitivas necessárias para o desempenho da atividade de condução em
segurança99. Ao longo deste trabalho procurámos evidenciar a utilidade de uma
avaliação psicológica diferenciada no exame clínico de condutores pertencentes
a grupos clínicos específicos. Com a finalidade de aumentar o rigor dos exames
e o grau de certeza dos pareceres clínicos para a condução, é recomendada uma
articulação de resultados provenientes da avaliação médica e da avaliação
psicológica num contexto mais alargado de colaboração transdisciplinar125.
