O programa de assistência pré-natal nos Cuidados de Saúde Primários em Portugal
– uma reflexão
INTRODUÇÃO
As questões relativas à Saúde Reprodutiva têm despertado o interesse de
pesquisadores, de gestores e da própria sociedade por se tratar de um tema
relevante para o delineamento de políticas populacionais e para o
desenvolvimento socioeconómico(1). O controle da mortalidade infantil e o
aumento da esperança de vida estimularam os Governos a criarem políticas de
saúde com o objetivo de apoiarem as consultas pré-natais no âmbito da Saúde
Reprodutiva. Em Portugal, verificamos que os serviços de saúde têm sido
organizados no sentido de garantir uma assistência integral e humanizada às
grávidas e às suas famílias. Deste modo, a assistência pré-natal tem sido
considerada prioridade no desenvolvimento de programas, sendo ainda alvo de
implementação de diversas atividades e experiências. A melhoria acentuada dos
principais indicadores sanitários, como, por exemplo, a Taxa de Mortalidade
Infantil, a Taxa de Mortalidade Materna e a Percentagem de Partos realizados
com assistência, são dados importantes que demonstram a eficácia das políticas
portuguesas implementadas ao longo dos tempos. Este artigo procura refletir
sobre a assistência pré-natal no contexto de saúde reprodutiva, de forma a
constituir um contributo para os enfermeiros que prestam uma assistência
integral e humanizada às grávidas e às suas famílias.
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL NO CONTEXTO DA SAÚDE REPRODUTIVA
A Saúde Reprodutiva é uma das áreas de cuidados de saúde consideradas
prioritárias no quadro das Estratégias de Saúde aprovadas pelos mais diversos
Governos de Portugal e integra os cuidados pré-concecionais, pré-natais, de
planejamento familiar e de puerpério, bem como o direito à saúde sexual, como,
aliás, se pode constatar da Carta dos Direitos Reprodutivos. Com a
implementação destas políticas pretende-se, entre outros, fomentar as relações
de dignidade, de equidade e de respeito entre sexos.
O conceito de Saúde Reprodutiva foi abordado, pela primeira vez, em 1994, na
Conferência Internacional sobre a População e Desenvolvimento que teve lugar no
Cairo, sendo percebido como um estado de bem-estar físico, psíquico e social e
não apenas a mera ausência de doença ou enfermidade, em tudo o que diz respeito
ao sistema reprodutivo, bem como às suas funções e processos(2). Foi a partir
desta Conferência que este conceito foi plenamente aceito e difundido. Este
conceito requer que as pessoas possam ter uma vida sexual satisfatória e segura
e a capacidade de se reproduzir e decidir se, quando e com que frequência o
fazem. Neste âmbito, é importante garantir o direito à informação e ao acesso a
métodos de planejamento familiar da sua escolha, que sejam seguros, eficazes e
aceitáveis e, ainda, o acesso a serviços de saúde adequados, que permitam às
mulheres vivenciarem uma gravidez e um parto em segurança e ofereçam aos casais
as melhores oportunidades de terem crianças saudáveis. Compreende, também, o
direito à saúde sexual, entendida como potenciadora da vida e das relações
interpessoais(2). Os cuidados a prestar em Saúde Sexual e Reprodutiva
constituem, deste modo, um conjunto diversificado de serviços, técnicas e
métodos que visam a saúde e o bem-estar reprodutivos de mulheres e homens ao
longo do seu ciclo de vida. Podemos vislumbrar da própria definição que este
não é apenas um conceito médico ou biológico, incluindo nele aspetos sociais e
culturais. A promoção da saúde sexual e reprodutiva dos indivíduos é um
importante contributo para a formação pessoal e social.
Ao longo da vida da mulher, surgem momentos especialmente vulneráveis
associados não só à sua saúde reprodutiva mas, também, a fenómenos relacionados
com o papel social que a mesma desempenha(3). O nascimento de uma criança é um
acontecimento primordial na vida das famílias, pelo que a saúde da mulher
durante a gravidez é um bem considerado indispensável. A mudança do contexto
histórico social ao longo do século passado contribuiu, claramente, para a
evolução da Saúde Reprodutiva em Portugal. Durante séculos, os cuidados
prestados às mães e às crianças eram considerados assuntos domésticos, sob o
foro exclusivo das mães e das parteiras. Todavia, com o decorrer dos tempos, o
nível de responsabilidade foi-se alargando, tendo-se transformado,
gradualmente, numa prioridade de saúde pública(4). A prestação de cuidados de
saúde, tal como a vemos hoje, organizada e com recursos físicos e humanos
adequados, exercida por profissionais devidamente formados, é extremamente
recente(5). Assim, nos dias de hoje, a saúde da mulher e da criança constituiu
uma prioridade da política de saúde portuguesa cujo objetivo fundamental é a
melhoria da prestação de cuidados deste grupo populacional. Deste modo, é
importante enquadrar a assistência pré-natal num projeto político que responda
às necessidades e às exigências da sociedade, zelando pela saúde dos seus
cidadãos e garantindo o acesso aos cuidados(6).
Na Europa, designadamente na França, na Dinamarca ou na Bélgica, iniciou-se há
já sessenta anos, a formalização dos sistemas de saúde para a grávida, assentes
em consultas de rotina com intervalos regulares(7), muito embora, ao longo
deste tempo, tenha havido uma evolução no número de consultas recomendadas. Na
verdade, não existe ainda consenso no que diz respeito ao número ideal de
consultas durante a gravidez. A maioria dos autores sugere a seguinte
periodicidade: uma consulta de 4 em 4 semanas, ou seja, mensal até à 32ª
semana; uma consulta de 2 em 2 semanas, isto é, quinzenal, da 33ª à 37ª semana
e uma consulta semanal, a partir da 38ª semana(8). Em Portugal, segundo a
Direcção-Geral da Saúde(9), as consultas de assistência pré-natal são marcadas
mensalmente até à trigésima sexta semana de gravidez, quinzenalmente até à
quadragésima semana e, a partir daqui, semanalmente, se a gravidez se prolongar
até à quadragésima segunda semana. No entanto, devido a condicionalismos dos
centros de saúde, estas consultas podem ser marcadas em esquema reduzido, num
mínimo de seis consultas. As razões apontadas para a diferenciação do número de
consultas estão, sobretudo, relacionadas com a situação clínica da mulher
grávida. Em nossa opinião, o número de consultas é uma variável fundamental
para que os cuidados pré-natais se mostrem adequados. Importa ainda destacar
aqui o momento em que se realiza a primeira consulta, bem como a profundidade e
a qualidade do atendimento que devem estar subjacentes à mesma.
Nesta circunstância, o desafio das autoridades políticas, dos profissionais de
saúde e da própria comunidade é, primordialmente, lutar para garantir às
mulheres as medidas de promoção de saúde em todo o seu processo de vida e, mais
especificamente, durante o ciclo gravídico-puerperal. Jacques(10), estudando
alguns aspetos relativos ao processo de nascimento, descreve o aparecimento de
regras científicas consistentes para a assistência das mulheres durante a
gravidez, explanando a importância das futuras mães adquirirem uma consciência
do papel que vão desempenhar. A maioria dos autores considera o pré-natal como
a assistência prestada à futura mãe durante a sua gestação, envolvendo o feto
em desenvolvimento, identificando, diagnosticando e tratando das diferentes
respostas, quer fisiológicas, quer psicossociais ou culturais da mulher e da
família. De fato, é necessário realizar uma adequada avaliação dos riscos
psicossociais suscetíveis de comprometer o bem-estar futuro da mulher, da
criança e da própria família. Na esteira deste objetivo, os serviços de saúde
têm sido reorganizados de modo a garantir uma assistência integral e humanizada
às mulheres, redirecionando um modelo vigente curativo e intervencionista, no
sentido de fortalecer as intervenções preventivas e de promoção de saúde(4).
Em Portugal, as políticas de saúde, bem como as políticas sociais, atribuem uma
importância capital ao nascimento e, por via disso, desenvolveram medidas
específicas a favor das mulheres grávidas. Estas políticas asseguraram um
mínimo de cuidados necessários durante a gravidez, cujos ganhos observados,
comparativamente ao passado, quanto à diminuição da mortalidade materna e
perinatal, são testemunhos inequívocos do longo caminho já trilhado. Estes não
são apenas indicadores de saúde, representando, principalmente, uma melhoria
das condições socioeconómicas e da qualidade dos serviços de saúde disponíveis
(11).
De fato, nos últimos trinta e cinco anos, o nosso país tem demonstrado uma
extraordinária melhoria de alguns índices, tais como: a Taxa de Mortalidade
Infantil e a Taxa de Mortalidade Materna, o que comprova a preocupação do
Estado na produção de políticas capazes de responder às necessidades
populacionais, evidenciando ainda que a saúde pública se generalizou durante
este período. Importa salientar ainda que, desde 1998, Portugal deixou de
ocupar o último lugar da União Europeia no que diz respeito à Taxa de
Mortalidade Infantil, encontrando-se agora numa posição mais favorável do que a
Irlanda, a Grécia e o Reino Unido. Quanto à Taxa de Mortalidade Materna, em
2000, cifrava-se em 2,5%0 e os partos sem assistência eram, nesse mesmo ano, de
0,15%. Porém, o decréscimo destas taxas não é apenas devido às políticas de
saúde, relacionando-se também com a melhoria das condições de vida, com as
mudanças nos comportamentos individuais, com a melhoria das condições no
trabalho e, sobretudo, com um maior nível de instrução. A título de exemplo,
podemos salientar uma melhor nutrição resultante de maiores aportes
alimentares, de uma alteração dos hábitos alimentares no sentido de reduzir a
ingestão de calorias, de gorduras, de sal ou de açúcar, associadas à prática de
exercício físico moderado, aos avanços na higiene, bem como à assistência
periódica de saúde(4).
Não menos importante, destacamos a qualidade dos cuidados de saúde que conduzem
à saúde e ao bem-estar da população, assim como a formação dos profissionais de
saúde que intervêm no processo de nascimento. A Organização Mundial de Saúde
(12) aponta a enfermeira especialista em saúde materna e obstétrica como a
profissional mais adequada e com menor custo de efetividade, para ser
responsável pela assistência de saúde durante a gravidez e o parto normal.
Todavia, a escassez de enfermeiros especialistas nesta área e,
consequentemente, no âmbito dos Cuidados de Saúde Primários, reflete-se
negativamente na qualidade dos cuidados a prestar à mulher e à família durante
a gravidez.
De igual modo, pretendemos salientar algumas das estratégias referidas no Plano
Nacional de Saúde, orientado por prioridades, e definidas no âmbito de
programas de saúde de 2004 a 2010. Assim, a Direcção-Geral da Saúde realçou,
entre outros, a necessidade de aumentar o número de casais que realiza, pelo
menos, uma consulta médica durante o período pré-concecional, tendo subjacente
os seguintes objetivos: preparar a gravidez, dar continuidade ao reforço das
garantias em saúde sexual e reprodutiva e fortalecer a promoção de
comportamentos saudáveis durante a gravidez, principalmente aqueles que visam a
diminuição de risco, tais como o consumo de tabaco e de álcool e a
possibilidade de contrair infeções sexualmente transmissíveis. Destaca-se ainda
a necessidade de realizar a preparação para o parto, quer física quer
psiquicamente, juntamente com os profissionais de saúde disponíveis(13).
É unânime considerar-se que os cuidados de saúde prestados à grávida, ao feto,
ao recém-nascido e à família, influenciam a mortalidade e a morbilidade materna
e fetal. Os cuidados pré-natais eficazes e adequados, previnem o atraso de
crescimento intrauterino, o parto pré-termo e a morte perinatal(7-8,14-15).
Face aos resultados alcançados, a implementação dos cuidados pré-natais
afigura-se já como uma relevante história de sucesso. Contudo, os profissionais
de saúde poderão atuar ainda melhor na implementação destes cuidados,
promovendo intervenções mais eficazes. Na verdade, estes profissionais podem
otimizar o uso dos cuidados pré-natais, ajudando as mães a preparem-se para o
parto e para a maternidade, uma vez que, não obstante a evolução retratada,
persiste uma enorme necessidade de informação e de instrução(6).
Portugal(3) relembra a necessidade da rede de Cuidados de Saúde Primários
organizar serviços multiprofissionais orientados para a promoção de saúde da
mulher e da sua família, designadamente, quanto ao aconselhamento, à prestação
de informação ou a educação para a saúde. É neste contexto que a enfermeira
especialista em saúde materna e obstétrica tem um papel fundamental no
desenvolvimento destas consultas. Não podemos esquecer que o estabelecimento de
uma adequada relação entre a mulher e a enfermeira, antes e durante a gravidez,
encoraja a confiança e promove a comunicação nas futuras mães de forma a
melhorar o sucesso da assistência pré-natal, contribuindo para que esta
recorra, mais precocemente, à consulta e adira, incondicionalmente, às suas
recomendações.
Neste sentido, a Direcção-Geral da Saúde elaborou um conjunto de Orientações
Técnicas com o objetivo de uniformizar e melhorar o nível de cuidados prestados
durante a gravidez, tornando-se importante a avaliação dessas medidas(15). A
norma "Orientações Técnicas nº 2", denominada Vigilância Pré-Natal e Revisão do
Puerpério(9), têm por finalidade fornecer aos profissionais de saúde
orientações indispensáveis para conseguir um impacto positivo na qualidade da
Saúde Materna e Fetal. Nestas orientações é apresentado um esquema de
assistência segundo a idade gestacional:
* Da 8ª à 12ª semana: história clínica e fatores de risco, exame
ginecológico com palpação mamária, informação alimentar e de saúde,
informação sobre a necessidade do registo pela grávida da data dos
primeiros movimentos fetais, pedido dos exames laboratoriais, início do
preenchimento do Boletim de Saúde da Grávida (B.S.G.);
* Da 18ª à 22ª semana: confirmação do tempo da gestação, auscultação dos
ruídos cardíacos fetais, registos dos primeiros movimentos fetais,
avaliação dos exames pedidos, eventual suporte vitamínico mineral;
* Da 28ª a 32ª semana: continuação da assistência e do bem-estar materno
fetal, evolução da tensão arterial, altura uterina, peso, movimentos
fetais e ruídos cardíacos fetais, repetição das rotinas laboratoriais;
* Da 36ª a 40ª semana: avaliação das condições para o parto em função do
grau de risco e da distância hospitalar, informação sobre contraceção e
importância da consulta da revisão de puerpério.
Iniciadas, de preferência, logo após a primeira ausência de menstruação, as
consultas pré-natais oferecem a oportunidade para assegurar eficazmente a saúde
da mãe e do seu filho. A avaliação inicial abarca uma história de saúde
completa, ostentando a história da gestação atual, das gestações anteriores, da
família, uma avaliação do perfil psicossocial, a realização do exame físico e,
finalmente, a investigação e avaliação dos riscos potenciais. Os objetivos da
assistência consistem na obtenção de um impacto positivo na qualidade da saúde
materna e fetal, avaliar o bem-estar materno e fetal através de parâmetros
clínicos e laboratoriais criteriosos, detetar precocemente fatores de risco que
possam afetar a evolução da gravidez e bem-estar do feto, orientar corretamente
cada situação e promover a educação para a saúde, integrando o aconselhamento e
o apoio psicossocial(9).
Em cada uma destas consultas, a grávida é desafiada a resumir os acontecimentos
mais relevantes desde a última consulta sendo questionada sobre o seu bem-estar
emocional e físico, sobre eventuais desconfortos ou problemas e sobre dúvidas
que possa ter. Identificam-se e exploram-se ainda as necessidades pessoais e
familiares de educação para a saúde. Todavia, é importante que se estabeleça,
em todas as consultas, uma relação de confiança e empatia com a grávida e/ ou
família para que estas sintam a necessidade e atribuam importância à frequência
das consultas. Este espaço de consultas torna-se um lugar adequado para que a
grávida fale dos seus receios e das suas ansiedades que, tantas vezes, afetam
negativamente a normal evolução da sua gravidez.
É indispensável cumprir o número mínimo de consultas pré-natais, mas, ainda
mais importante, é a sua precocidade, havendo um consenso em recomendar o
início da assistência no primeiro trimestre de gravidez(7-9,14,16).
Apesar das diversas mudanças positivas que ocorreram a nível da saúde materno-
infantil, existem barreiras no âmbito da assistência que podem condicionar a
sua qualidade. Algumas investigações apontam certas variáveis, exempli gratia,
a idade da mãe, o status marital, o grau de instrução, a paridade associada ao
nível de prestação de cuidados e à acessibilidade, bem como os custos
despendidos pela população, como suscetíveis de explicar, em parte, os
condicionalismos da assistência pré-natal(7). Remoaldo(7) identificou três
barreiras passíveis de dissuadir a utilização dos cuidados de saúde pelas
grávidas: as barreiras estruturais (e.g., a organização dos serviços, a
eficácia dos cuidados, o tempo e os custos); as barreiras individuais, (e.g., o
conhecimento, os sentimentos e os comportamentos) e, finalmente, as barreiras
sociodemográficas (e.g., a idade, o estatuto socioeconómico e o grau de
instrução). Do ponto de vista educativo, estas barreiras têm importantes
implicações e devem ser tidas em conta no planejamento das intervenções
educativas, assim como nos cuidados a prestar à grávida. Contudo, não podemos
esquecer que, hoje em dia, as mulheres também têm mais facilidade em recorrer a
diversos meios de autoeducação para a saúde, tais como: revistas, livros,
programas televisivos, internet, família.
As atividades de comunicação e informação em saúde necessitam de ser
priorizadas no percurso do pré-natal, uma vez que o intercâmbio de informações
e de experiências pode ser a melhor forma de promover a compreensão do processo
da gestação, do parto e do pós-parto. Por conseguinte, os encontros pré-natais
tornam-se um lugar excecional de socialização dos papéis parentais porque as
redes familiares de aprendizagem, já reduzidas, são pouco enaltecidas no
discurso científico e, algumas etapas da vida, são medicalizadas(17).
Nesta linha de orientação, o contexto em que se apresenta o "Programa de
Vigilância de Saúde Pré-Natal", tem que favorecer uma praxis efetiva de
comunicação em saúde, visto ter como prioridade a promoção da saúde e a
prevenção das doenças e complicações, cujo pilar de sustentação é exatamente a
educação para a saúde. Portanto, a aproximação entre as enfermeiras e os atores
sociais (grávida e família) parece ser um elemento facilitador à adequada
compreensão da realidade e identificação dos traços culturais e sociais da
comunidade. A interligação entre os Cuidados de Saúde Primários e Hospitalares
é, de igual modo, fundamental.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O período pré-natal requer cuidados especiais tendo em vista o desenvolvimento
adequado da gravidez, a obtenção de um parto sem complicações e o nascimento de
uma criança sem problemas de saúde. Este acompanhamento concretiza-se,
geralmente, nos Centros de Saúde no âmbito das consultas de assistência pré-
natal, salvo raras exceções, como, por exemplo, no caso de uma gravidez de
risco, onde é realizado nos Hospitais. Atualmente, em Portugal, é no âmbito dos
Cuidados de Saúde Primários que a assistência pré-natal se desenvolve, sob a
orientação específica do Médico de Família e da Enfermeira de Cuidados Gerais
ou da Especialista em Saúde Materna e Obstétrica, quando esta faça parte dos
quadros dos respetivos Centros de Saúde.
A reflexão efetuada permitiu salientar que a assistência de saúde assume-se
como um modo tecnológico de intervenção em saúde que tende a incorporar modelos
assistenciais em vigor e a articular-se com as propostas atuais de promoção de
saúde. Massé(18) realça que, para além da luta contra a doença, a saúde pública
propõe um novo objetivo com o intuito de mobilizar os atores em volta da gestão
racional dos riscos, elaborando estruturas de intervenção responsáveis da
aplicação dos programas de prevenção. Mais dans la mesure où cette «nouvelle
santé publique» définit les comportements et les habitudes de vie qui sont
prescrits ou proscrits, la réussite de sa mission dépendra largement de
l'acceptation par la population de ce nouveau cadre normatif. Todavia, ao
contemplar as necessidades sociais e determinantes socioculturais, a
assistência pré-natal poderá intervir progressivamente sobre todas as situações
e não unicamente sobre os fatores de risco.
