Percepção materna quanto aos filhos recém-nascidos hospitalizados
INTRODUÇÃO
A capacidade que as mães têm de formar vínculos duradouros com seus filhos está
entre as características essenciais da experiência humana. Este compromisso
emocional, também denominado de apego, impulsiona a mãe a oferecer condições
facilitadoras ao crescimento e desenvolvimento do filho, com implicações
físicas e emocionais ao longo da vida(1-2).
As mulheres iniciam o processo de apego ao filho durante a gravidez, o que
continua e se intensifica após o nascimento e ao longo de todas as interações
que ocorrerão(1). Geralmente, as mães esperam sentir-se naturalmente vinculadas
aos bebês logo após o nascimento. No entanto, este não se trata de algo
automático e, para favorecer sua ocorrência, devem ter oportunidades de contato
com o filho, evitando-se situações que limitem ou interfiram no processo de
contato entre ambos. Portanto, o desenvolvimento do apego trata-se de uma
experiência profunda e complexa que requer contato físico precoce(2).
Em contraste a esta necessidade de proximidade para construção do vínculo, mães
de recém-nascidos (RNs) hospitalizados iniciam a vivência da maternidade na
unidade de internação neonatal, um local intimidador, com equipamentos e
alarmes, no qual as experiências com o filho são limitadas pela equipe de saúde
e pela condição clínica do bebê(1,3-5). Neste contexto de assistência altamente
tecnológico, as questões afetivas nem sempre são vistas como prioridade pela
equipe de saúde, embora tenham repercussões para a família como um todo.
A condição clínica e a aparência do bebê, bem como a personalidade materna, são
fatores que interferem de forma independente no processo de interação mãe-filho
e, consequentemente, no apego(1,5-8). Quando as mães se deparam com o filho
real na unidade neonatal, doente e frágil, elas sofrem o impacto da percepção
que têm dele, ficam desapontadas, apresentam desespero, frustação e vontade de
ir embora. Acompanhar a hospitalização e as dores do filho torna-se fonte de
estresse e possível barreira para a formação do vínculo(1).
Considerando a importância da percepção materna quanto ao bebê real, Broussard
(9) desenvolveu um instrumento para avaliar a percepção que a mãe tem do filho:
"Inventário de Percepção Neonatal de Broussard" ou Broussard's Perception
Neonatal Inventory (BPNI), sob uma perspectiva que valoriza o acompanhamento da
interação entre mãe e filho e do potencial adaptativo desta relação. Esta
autora ficava intrigada ao ver que muitas mães conseguiam fazer a transição da
gravidez para a maternidade de forma equilibrada, enquanto outras
experimentavam grande dificuldade nesse processo, não importando quanto suporte
ou orientação recebessem. Para a referida autora, embora existam outros fatores
envolvidos, a percepção que a mãe tem do filho pode influenciar
significativamente o processo de vínculo, a interação mãe-filho e,
consequentemente, o desenvolvimento do RN.
Broussard(9)construiu o instrumento considerando as preocupações que as mães
expressam sobre seus bebês, sobretudo no período neonatal. Trata-se de uma
escala com seis itens sobre o comportamento infantil: chorar; regurgitar ou
vomitar; alimentar; evacuar; dormir e estabelecer rotinas para comer e dormir.
A autora concebeu o Inventário baseando-se na percepção que a mãe tem dos bebês
em geral como um parâmetro em relação ao comportamento do próprio filho. Na
aplicação do instrumento, pergunta-se à mãe quanta dificuldade ela considera
que a "maioria dos bebês" tem nos comportamentos descritos e, em seguida, faz-
se as mesmas perguntas a respeito do filho dela. Ter percepção mais negativa em
relação ao próprio filho que aos outros bebês denota necessidade de maior
acompanhamento e auxílio no processo de maternar.
Este Inventário é um instrumento testado, validado, traduzido para o Português
e utilizado em pesquisas com sucesso(10-11), além de ser considerado a única
escala psicométrica adequada para o período neonatal quanto à interação mãe-
filho(11). Por conseguinte, optou-se por utilizá-lo com mães de RNs
hospitalizados. Considera-se que, no contexto da assistência neonatal,
investigar a percepção da mãe quanto ao bebê é importante porque possibilita
avaliar, de forma simples e objetiva, possíveis barreiras para a construção do
vínculo, para o desenvolvimento de segurança e prazer nas interações e cuidados
da mãe ao filho. Além dos aspectos emocionais já mencionados, o distanciamento
da mãe interfere de forma indesejável no crescimento e desenvolvimento do bebê,
no tempo de recuperação, no oferecimento de leite materno, entre outras
consequências. Assim, o objetivo deste estudo foi verificar a percepção das
mães quanto aos filhos recém-nascidos hospitalizados.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo transversal e descritivo, com aplicação do BPNI. A
variável estudada foi a percepção que a mulher tem em relação à dificuldade
apresentada pelo filho hospitalizado, comparado ao que ela percebe quanto aos
demais bebês da unidade neonatal. Outros dados maternos e neonatais foram
colhidos para caracterizar a amostra: idade da mulher; situação conjugal;
escolaridade; responsabilidade pelo cuidado de outros familiares; paridade;
recebimento de auxílio/apoio para estar com o RN no hospital; peso ao
nascimento e idade gestacional do bebê; número de dias de internação do bebê;
complexidade da assistência recebida e número de períodos de permanência da
mulher junto ao filho ao longo da internação. A presença materna foi contada em
cada período do dia, ou seja, se a mãe esteve presente pela manhã, à tarde e à
noite, considerou-se como três períodos de presença, o que foi somado ao longo
dos dias de internação. Foram investigadas associações entre dados maternos
(idade, paridade, períodos de presença) e neonatais (dias de vida, peso de
nascimento, idade gestacional, dias de internação) com o escore total do
próprio bebê. A decisão quanto aos dados a serem investigados sobre associações
baseou-se na experiência clínica das autoras e na literatura(1,7,11).
O estudo foi desenvolvido em uma unidade de internação neonatal, com 30 leitos,
pertencente a um hospital público de ensino na cidade de Campinas, estado de
São Paulo, Brasil. Trata-se de um hospital credenciado como Hospital Amigo da
Criança, referência para mais de 60 municípios e que presta assistência
especializada de média e alta complexidade à saúde de mulheres e RNs. A
amostragem foi do tipo não probabilística, por conveniência, considerando-se os
critérios de inclusão e de exclusão ao longo de seis meses de coleta de dados.
Os critérios de inclusão de sujeitos foram: mulheres com idade maior ou igual a
18 anos; mulheres que já tinham recebido alta hospitalar há, pelo menos, sete
dias e realizado no mínimo duas visitas ao filho hospitalizado. Estes dois
últimos critérios foram estabelecidos por considerar-se necessário um período
mínimo para que se recuperassem do parto e, portanto, tivessem oportunidade de
estar com o filho, ter contato com a experiência da hospitalização do RN e com
o ambiente da unidade neonatal. Foram excluídas: mães com distúrbio
psiquiátrico diagnosticado; portadoras de deficiência visual e/ ou auditiva;
mães de bebês portadores de malformações e/ou síndromes genéticas e mulheres
com gestação múltipla.
Dois instrumentos foram utilizados: o primeiro, desenvolvido para colher dados
de caracterização dos sujeitos; o segundo foi o BPNI(9-10). A coleta de dados
ocorreu de julho de 2010 a janeiro de 2011. As mães selecionadas foram
convidadas a participar pessoalmente ou por telefone. As entrevistas ocorreram
quando vinham à unidade visitar seus filhos, reservadamente em uma sala, sem
acompanhante. Dados foram coletados também por meio de consulta ao prontuário
do RN. As entrevistas foram realizadas em encontro único, com duração que
variou de 25min a 1h30min. Isto sem contar o tempo para consulta aos
prontuários. Esta variação do tempo utilizado para entrevistar cada mãe ocorreu
porque algumas delas apresentavam demandas emocionais e/ou dúvidas que
procuraram discutir após a aplicação do BPNI, o que foi acolhido pela primeira
autora do estudo. Com autorização das mesmas, suas necessidades foram
compartilhadas com a equipe de saúde para que pudessem ser assistidas.
Na parte final da entrevista, ocorria a aplicação do BPNI, quando era dito à
mulher:
Quando você vem até aqui, provavelmente tem algumas ideias sobre como
se comporta a maioria dos bebês da unidade. Por favor, escolha a
opção que melhor descreve como você imagina que seja a maioria dos
bebês desta unidade em determinadas situações. Tem-se como
possibilidade de resposta as seguintes alternativas: bastante; muito;
mais ou menos; pouco ou nada.
Após isto, as perguntas eram feitas para cada item do BPNI:
1. Chorar: "Quanto você acha que a maioria dos bebês chora?";
2. Alimentar: "Quanto problema você acha que a maioria dos bebês dá quanto à
alimentação?";
3. Regurgitar ou vomitar: "Quanto você acha que a maioria dos bebês
regurgita ou vomita?";
4. Dormir: "Quanta dificuldade você acha que a maioria dos bebês tem para
dormir?";
5. Evacuar: "Quanta dificuldade você acha que a maioria dos bebês tem para
evacuar?";
6. Rotina: "Quanta dificuldade você acha que a maioria dos bebês tem para
estabelecer rotina para comer e dormir?"
Em seguida, pedia-se a cada mulher que respondesse às mesmas perguntas em
relação à expectativa quanto ao comportamento do filho. Cada opção da escala
equivaleu a pontos que foram somados para "a maioria dos bebês" e,
separadamente, para o próprio filho: bastante (5 pontos); muito (4 pontos);
mais ou menos (3 pontos); pouco (2 pontos) ou nada(1 ponto). Com a soma da
pontuação dos seis itens, tanto "a maioria dos bebês" como o "próprio bebê"
pode receber no máximo 30 pontos e, no mínimo, 6. Assim, aquele que recebe
maior pontuação é percebido pelo respondente como apresentando maior
dificuldade.
No momento da entrevista, foi explicado a cada mãe que não existiam respostas
certas ou erradas, que o importante era a percepção pessoal. Para facilitar o
processo e diminuir a possibilidade de esquecimento ou confusão quanto às
alternativas, as mulheres tinham em mãos um cartão plastificado com as opções
de resposta descritas acima ("Bastante" a "Nada") e sua respectiva pontuação (5
a 1). Neste estudo optou-se por esclarecer às mães que "a maioria dos bebês"
tratava-se dos bebês da unidade neonatal. Isto para não induzi-las a pensar em
bebês não hospitalizados e, consequentemente, ter respostas mais negativas em
relação ao próprio filho.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual
de Campinas (UNICAMP), sob no. 507/08. As mulheres receberam informações sobre
os objetivos, tiveram suas dúvidas sanadas e foram entrevistadas após leitura e
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Para análise estatística dos dados, utilizou-se o programa Statistical Analysis
System (SAS), versão 9.2. As variáveis maternas e neonatais foram descritas com
frequência absoluta e relativa. Associações entre dados maternos e neonatais
quantitativos com as respostas ao BPNI foram investigadas com o Coeficiente de
Correlação de Pearson. O nível de significância adotado para os testes
estatísticos foi de 5%, ou seja, p<0.05.
RESULTADOS
A idade das 100 mulheres entrevistadas variou de 19 a 43 anos, com média de
27±4,2 anos. A maioria delas relatou ter companheiro, receber auxílio
institucional ou de familiares para estar no hospital junto ao filho, e estar
vivenciando pela primeira vez a hospitalização de um filho logo após o
nascimento. Além disso, apresentaram formação de ensino médio, com histórico de
duas ou mais gestações e relataram ser responsáveis pelo cuidado de outros
familiares. A maioria esteve presente na unidade menos vezes que o número
equivalente aos dias de internação do filho. Quanto às características dos
bebês, a maioria nasceu prematuramente e com baixo peso. No dia da entrevista
materna, grande parte deles estava sob cuidados intermediários, com período de
internação variando de 8 a 134 dias, mediana de 16 dias (Tabela_1).
Tabela 1 Características gerais das mães e de seus filhos hospitalizados em
unidade de internação neonatal, Campinas-SP, Brasil, 2011
Características Frequência
Mães
Idade (anos)* 27±4,2
Situação conjugal: com companheiro 89
Relato de auxílio/apoio para estar com o RN no hospital 88
Primeira experiência em ter RN hospitalizado 87
Mãe que apresentou número de períodos de permanência junto ao filho menor que 74
os dias de internação do bebê
Escolaridade: Ensino Médio 58
Responsável pelo cuidado de outros familiares 53
Paridade: duas ou mais gestações 52
Recém-nascidos
Prematuridade 84
Bebê sob cuidados intermediários 73
Peso de nascimento menor que 2000g 66
Dias de internação no dia da entrevista** 16
Variáveis expressas em n=%; * variável expressa em média ± desvio padrão; **
variável expressa em mediana
Quanto à percepção materna, 90 mães consideraram o próprio filho com menos
dificuldade que os bebês da unidade, em geral, nas situações do comportamento
infantil mencionadas no método. As outras 10 atribuíram valores maiores ao
próprio filho, com média de pontuação para "seu bebê" de 13,7±3,8, enquanto
para "a maioria dos bebês" foi 11±2,7. Neste grupo de 10 mães, o comportamento
do "choro" foi o que mais se destacou pela dificuldade (7 mães), seguido pelas
situações de "alimentar" (5 mães), "vomitar ou regurgitar" (4), "evacuar" (4),
"dormir" (3) e, por último, o estabelecimento de "rotina" (2). Ainda sobre este
grupo de 10 mães, verificou-se que sete delas estavam entre as mais jovens da
amostra (menos de 25 anos), seis eram primigestas e nove tinham permanência na
unidade menor que o número de dias de internação do bebê. A pontuação média
atribuída pelas 100 mães para o BNPI está apresentada na Tabela_2.
Tabela 2 Pontuação média atribuída pelas mães para o Inventário de Percepção
Neonatal de Broussard, Campinas-SP, Brasil, 2011
Comportamento infantil Nível de dificuldade considerado pelas mães (1 a 5)
Maioria dos bebêsSeu bebê
Chorar 2,9±1,0 2,4±1,1
Alimentar 2,7±1,2 1,8±1,2
Regurgitar ou vomitar 2,3 ±1,0 1,6±0,8
Dormir 1,9±1,1 1,3±0,7
Evacuar 2,0±1,0 1,4±0,8
Estabelecer rotina 1,8±1,1 1,4±0,6
Total 13,5±3,8 9,8±3,2
Variável expressa em média±desvio padrão
Quanto à investigação de associações entre os escores do BPNI e características
da amostra (Tabela_3), verificou-se que, quanto menor a idade da mulher, maior
foi o escore que ela atribuiu ao próprio bebê: considerando-o com mais
dificuldade que os outros bebês da unidade (valor p do r <0,0001 e r -0,385).
Outra associação que se deu foi quanto ao peso do bebê: quanto maior o peso,
mais altos foram os escores atribuídos ao próprio filho pelas mães da amostra
(valor p do r 0,0421; r 0,204). Outras correlações não foram encontradas.
Tabela 3 Correlação entre os escores do Inventário de Percepção Neonatal de
Broussard e variáveis da amostra, Campinas-SP, Brasil, 2011
Escore total
do próprio
Dados maternos e neonatais bebê
Valor p r
do r
Idade da mulher <0,0001 -0,385
Paridade 0,2793 -0,109
Dias de vida do filho 0,7326 0,035
Peso de nascimento do filho 0,0421 0,204
Idade gestacional 0,0697 0,182
Dias de internação do filho 0,3901 0,087
Número de períodos de presença materna em relação aos dias d0,2982 0,105
internação
r = Correlação de Pearson
DISCUSSÃO
A maioria das mulheres deste estudo apresentou condições consideradas
favorecedoras do bem-estar materno e, portanto, do vínculo(7,12): estar com
companheiro; ensino médio completo ou a completar; recebimento de apoio para
estar com o filho e o fato do bebê estar sob cuidados intermediários.
A partir de uma análise histórica, verifica-se que o vínculo afetivo não se
desenvolve simplesmente por meio do instinto materno ou de laços de sangue. O
convívio, a disponibilidade para cuidar da criança e acompanhar o seu
desenvolvimento são aspectos cruciais na construção deste apego(2), o que
denointernação ta o valor da presença da mãe na unidade de internação neonatal.
Nesta amostra, 74 mães estiveram com o filho menos vezes que o número de dias
de internação. Autores(3,6,13) descrevem fatores relacionados a menor presença
das mães durante a hospitalização: as políticas das instituições de saúde;
dificuldades financeiras; problemas de transporte; horários de trabalho; outros
filhos para cuidar e sentimentos como ansiedade e medo.
Mães que vivenciam dificuldades para visitar os filhos são mais sensíveis à
forma como são tratadas pelos profissionais de enfermagem e pela equipe de
saúde em geral; portanto, comportamentos não favoráveis e/ou poucos receptivos
fazem com que visitem ainda menos os filhos(3-7,13-14). O que denota a
importância da atuação do enfermeiro na investigação sobre o que desencadeia a
ausência da mãe; investigação esta que o presente instrumento não contempla.
Assim, a aplicação de instrumentos, como o BNPI, pode ser uma ferramenta
auxiliar neste contexto, mas não substitui a habilidade de raciocínio clínico e
a sensibilidade do enfermeiro quanto às questões subjetivas que permeiam a
relação mãe-filho.
Segundo o resultado da aplicação do BPNI, a maioria das mulheres teve percepção
positiva em relação aos próprios filhos, como no estudo de Povedano et al(11),
atribuindo a eles escores mais baixos em todos os itens do comportamento
infantil que aos bebês em geral. Broussard(9) aponta que a percepção que a mãe
tem do RN é determinada muito mais por seu mundo mental do que pela real
condição física do bebê. A percepção materna parece não estar relacionada com
raça ou condição socioeconômica, embora tais variáveis possam ter impacto no
futuro desenvolvimento da criança(6-7,9).
Considerando os resultados do presente estudo, tanto as mulheres que
apresentaram percepção positiva dos filhos como as com percepção negativa podem
receber intervenções. As do primeiro grupo podem ter tal percepção reforçada ou
melhor investigada, visto que muitas delas não tem estado frequentemente na
unidade, o que pode interferir em sua percepção do filho. Enquanto as do
segundo (dez mães) necessitam de avaliações adicionais, com o intuito de melhor
compreensão da questão, e planejamento de assistência que fortaleça a relação
mãe-filho, auxiliando-as no processo de maternagem. Para tanto, os resultados
foram compartilhados com enfermeiros da unidade, logo após a aplicação do
Inventário, para que pudessem acompanhar em especial este grupo de 10 mulheres.
A literatura(3,6) aponta como mulheres com maior risco de sofrimento emocional
e problemas na adaptação à maternidade: as primigestas, as mulheres mais jovens
e as que vivenciam a hospitalização de um filho logo após o nascimento
(sobretudo mães de prematuros). Estas características coincidem com as das dez
mulheres que consideraram os próprios filhos como tendo mais dificuldades que
os demais bebês da unidade, demonstrando, portanto, ser este um grupo que
requer atenção. Embora as outras 90 mulheres tenham considerado seus filhos com
menos dificuldades que os outros bebês, a Correlação de Pearson demonstrou que
quanto menor a idade da mulher, maior foi o escore que ela atribuiu ao próprio
bebê. Ou seja, as mais jovens tenderam a perceber os próprios filhos como tendo
mais dificuldades.
Para as mães, o peso do filho é um importante indicador da condição de saúde,
visto que associam o ganho de peso com boa evolução clínica(5-6,8). Segundo a
Correlação de Pearson, verificou-se que quanto maior o peso do filho, mais
altos foram os escores atribuídos a ele. Acredita-se que esta percepção materna
mais negativa em relação ao próprio bebê possa relacionar-se ao fato de que as
mães de bebês com maiores pesos não tiveram suas expectativas atendidas quanto
à condição clínica dos mesmos, levando-as a considerá-los com maior dificuldade
que os outros pacientes da unidade neonatal: unidade esta com predominância de
prematuros nascidos com muito baixo peso (menos que 1500g).
A percepção positiva facilita o apego materno, consequentemente, protege o
filho ao dar a ele significado como alguém reconhecido e valorizado(2,11). Tal
percepção é apontada como um alicerce importante para uma boa relação entre mãe
e filho(9,11). Por outro lado, quando a aplicação do BPNI mostra uma percepção
materna negativa em relação ao filho, resultado presente no estudo para 10
mulheres, pode ser um sinal de que a mãe está percebendo dificuldades concretas
que precisam ser assistidas, que exigirão dela maior envolvimento e preparo
(11). O que também reforça a premência de que o enfermeiro realize avaliações
individualizadas.
Portanto, o resultado da aplicação de um instrumento não pode ser visto de
forma isolada, mas, sim, no contexto das respostas individuais de cada família
e como possível primeiro passo em um processo de avaliação da mãe, buscando-se
sinais de alerta para que mãe e filho recebam cuidado adequado(11). A aplicação
do BPNI pode ser uma possibilidade no processo de avaliação da interação mãe-
filho, buscando-se sinais de alerta para que haja atenção a questões
específicas e que percepções equivocadas quanto ao bebê possam ser trabalhadas
(11). Trata-se de um instrumento de fácil aplicação pelo profissional e fácil
compreensão pelas mães, podendo seu uso ser ampliado e mais estudado em
situações de risco para problemas de interação e estabelecimento de vínculo
mãe-filho(11).
É relevante que o enfermeiro neonatal busque novos saberes e instrumentos que
contemplem a avaliação dos aspectos subjetivos da relação mãe-filho. O contexto
de cuidado da unidade de internação neonatal, caracterizado por recursos
materiais inovadores e tecnologia, além de situações contínuas de emergência
que exigem dinâmica acelerada, pode contribuir para comportamentos
automatizados do enfermeiro e equipe, com foco maior nos aspectos biomédicos do
cuidar e nas necessidades do neonato(15). Apesar de todo o avanço nas
discussões sobre a humanização da assistência neonatal, ainda há necessidade de
operacionalizar de mudanças.
Cuidar do bebê significa para a mãe muito mais que a execução de tarefas
aprendidas; representa um processo de reconhecimento do filho, de aceitação e
ligação afetiva(4-5,16). Esta ligação afetiva proporciona bem-estar a ela, mas
também à criança e é apontada na literatura como fundamental para que as bases
de formação psicológica do futuro adulto sejam mantidas intactas(2,16). Neste
processo a mãe deve sentir-se confortável e habilidosa, percebendo respostas
positivas à sua expectativa, o que fortalece o vínculo(2).
Geralmente a equipe de saúde fala muito e ouve pouco, por julgar saber quais
são as necessidades da mãe ao longo do processo de interação com o filho, sem
se deter às reais necessidades dela, colocando-a como expectadora(4). O
enfermeiro apresenta-se em posição privilegiada para perceber as necessidades
maternas, promover a autoconfiança das mães, encorajá-las a ter contato com o
filho e a cuidar dele, oferecer informações sobre como reconhecer as respostas
do bebê, favorecendo assim o vínculo (13-14,16). Faz parte ainda do papel do
enfermeiro investigar qual a percepção que a mãe tem do filho e auxiliá-la a
compreender e lidar com as reais dificuldades que ele possa apresentar.
CONCLUSÃO
As mães consideraram, em sua maioria, os filhos hospitalizados com menos
dificuldades que os demais bebês da unidade no que se refere aos comportamentos
infantis relacionados a: choro; alimentação; regurgitação ou vômito; sono;
evacuação e estabelecimento de rotina. Entretanto, as mais jovens e as mães de
bebês com maior peso tenderam a ver seus filhos com maior dificuldade em
relação aos outros, o que denota um grupo que deve receber atenção especial no
contexto da unidade neonatal.
Quanto às mulheres que apresentaram percepção negativa sobre os próprios
filhos, o BNPI não pode ser proposto como um instrumento para precisar a
natureza das questões emocionais maternas, mas como um apoio para a
investigação de possíveis barreiras para interações entre mãe e filho no
contexto de hospitalização, fornecendo subsídios para a atuação da equipe de
saúde. Independentemente do uso de instrumentos, a atuação intencional e
precoce do enfermeiro é imprescindível para favorecer bem-estar para mãe e
filho.
