Desempenho da marcha de idosos praticantes de psicomotricidade
INTRODUÇÃO
O corpo é uma unidade que se evidencia, especialmente no movimento. Agindo,
percebendo ou sentindo, nós identificamos e nos relacionamos com os outros
seres no mundo. Essa ação é realizada de acordo com um tempo e em relação a um
espaço que, limitados ou facilitados por nossas propriedades psicomotoras,
permitem a vivência da nossa unidade pessoal(1).
As atividades do dia a dia provocam modificações no sistema de respostas
emocionais e motoras que tornam possíveis diferentes níveis de interação com o
mundo, adaptando o ser humano aos desafios da vida. Especificamente, a
aprendizagem de habilidades motoras capacita-o a executar movimentos ligados a
um determinado fim, como, por exemplo, os relacionados com a marcha.
No processo de envelhecimento, o ser humano evidencia o comprometimento de
algumas estruturas fisiológicas importantes para o desempenho da marcha,
especialmente a habilidade do sistema nervosos central de processar sinais
vestibulares, visuais e proprioceptivos responsáveis pela manutenção do
equilíbrio corporal, gerando, ocasionalmente, a instabilidade postural na
posição bípede, o que altera o deslocamento do corpo em relação ao espaço(2-3).
Vale salientar que as modificações da marcha no idoso se processam tanto em
relação aos fatores tan-to fisiológicos quanto aos emocionais. As alterações na
marcha podem ser percebidas ou constatadas pelas modificações motoras que
retroalimentam as condições emocionais que o idoso elabora em relação às suas
possibilidades psicomotoras, o que interfere na realização de algumas tarefas
específicas.
Cerca de 30% a 40% dos idosos, com idade acima de 65 anos, podem apresentar
alterações na marcha que facilitam as quedas, que são responsáveis por taxas
significativas de atendimentos emergenciais e de hospitalização do idoso, 6% e
10% respectivamente(4), além de, ocasionarem alterações funcionais, redução da
autoestima e do domínio do esquema corporal, sendo, por isso, um fator de
grande relevância epidemiologia, social e econômica em todo o mundo(5-6). A
imagem do corpo ou a consciência que o ser humano tem de sua presença
corporizada supera as fronteiras da anatomia. Assim, a marcha não pode ser
compreendida sem se fazer referência às habilidades psicomotoras que compõem a
imagem corporal. Essa imagem cristaliza as ações do sujeito por meio do esquema
corporal, isto é, da propriedade que o ser humano tem do seu corpo como meio de
interação e de comunicação consigo mesmo e com o mundo.
As possibilidades anatômicas e funcionais de cada corpo humano facilitam ou
delimitam os deslocamentos do corpo no espaço e permitem que os movimentos
corporais possam ser avaliados em relação às diversas variáveis. No presente
estudo, ressalta-se a importância da velocidade, da amplitude e da segurança da
cadência na marcha. Trata-se de variáveis importantes sobre a determinação do
número de passos completados num determinado espaço e tempo, estabelecido pelo
observador. Nessa atividade, avaliam-se os movimentos globais e segmentados, do
equilíbrio estático e dinâmico, bem como do domínio dos deslocamentos ativos do
corpo do idoso no espaço.
Portanto, o tempo que uma pessoa leva para caminhar uma determinada distância
constitui a avaliação mais elementar em relação à marcha. Por outro lado,
possibilita que se considerem outras variáveis dependentes desse deslocamento
no espaço(7). As modificações biomecânicas e fisiológicas não implicam
unicamente um desempenho menos eficiente das habilidades motoras. Todavia,
geram uma mudança qualitativa nos componentes subjacentes aos sistemas
psicomotores envolvidos que controlam e ordenam os diferentes períodos da
marcha.
Além disso, as atividades psicomotoras utilizadas no meio aquático facilitam a
execução de movimentos que ordenam as sequências ou períodos que coordenam os
deslocamentos corporais, relacionados à marcha. Nesse sentido, podem-se
utilizar os princípios da psicomotricidade no meio aquático para ampliar a
perspectiva de melhorias funcionais, especialmente, no que concerne a algumas
variáveis inter-relacionadas. Nesse aspecto, destacam-se fatores como:
equilíbrio, coordenação motora, deslocamentos posturais na água, controle dos
movimentos globais e segmentados, domínio postural e esquema corporal. Isso
acontece, porque a água atua como um meio facilitador da proposta motora que,
direta ou indiretamente, estimula o aparecimento de reações psicoemocionais.
Diante dos argumentos expostos, uma análise detalhada da marcha é necessária
quando se está diante dos possíveis fatores que podem ajudar a se compreender o
desempenho motor de uma pessoa idosa. Através do fortalecimento da consciência
e da imagem corporal como também dos elementos associados ao equilíbrio
corporal e à coordenação motora, fortalece-se a corporeidade, tendo em vista
que a segurança do meio aquático propicia a integração do corpo em movimento.
Nesse contexto, tentando desvelar os componentes fisiológicos e psicoemocionais
que comprometem a qualidade da marcha em idosos comunitários, optou-se, neste
estudo, por avaliar o desempenho da marcha de idosos praticantes de atividades
psicomotoras.
METODOLOGIA
O estudo foi desenvolvido na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade
Federal da Paraíba, localizada no município de João Pessoa - Paraíba. Trata-se
de um estudo quase experimental, prospectivo, que envolveu quinze idosos
comunitários. Para a escolha dos participantes, optou-se pela seleção dos
indivíduos constantes numa lista de espera de clientes da Clínica Escola de
Fisioterapia. Desses, apenas três atenderam aos critérios estabelecidos: ser
idoso (idade de 60 anos ou mais); não participar de nenhuma atividade física ou
fisioterapêutica; ser autossuficiente na execução das atividades da vida
diária; ser capaz de ouvir, compreender e entender ordens simples; e ter
consciência da orientação espacial e temporal.
Os critérios de exclusão do estudo levaram em consideração algumas condições
exigidas pelo teste de equilíbrio Performance Oriented Mobility Assessment I
(POMA) e pelo Miniexame de Estado Mental (MEEM), instrumentos de coleta de
dados selecionados para o estudo pela confiabilidade e viabilidade, bem como
por serem aceitos e validados no âmbito nacional e internacional(8-9). O idoso
selecionado não podia apresentar deficiência auditiva ou visual, distúrbios
cognitivos, doença mental e dificuldade para movimentar as mãos como
consequência de doenças reumáticas ou neurológicas. Também não podia apresentar
um dos seguintes quadros: pressão arterial não controlada; dispneia aos mínimos
esforços; uso de medicamentos psicotrópicos; e necessidade de apoio para
realizar as atividades da vida diária.
Considerando os critérios de inclusão ora mencionados, como o número de
participantes não atingia os propósitos do estudo, optou-se por uma segunda
estratégia: a da seleção por rede. Com base nesse critério, os três primeiros
idosos selecionados na lista de espera da Clínica Escola foram tomados como
ponto de partida para a indicação de outros. Dessa forma, obteve-se uma amostra
de conveniência e intencional composta por quinze idosos. A justificativa para
se trabalhar com esse tipo de amostra seguiu o intuito do pesquisador de
selecionar membros de uma comunidade mais acessível, que atendessem aos
critérios estabelecidos para a pesquisa. Com base nesse critério, o pesquisador
usa seu julgamento para selecionar os membros da população considerados boas
fontes de informação(10).
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido,
depois de especificar o objetivo do estudo. O projeto foi aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa, do Centro de Ciências da Saúde, da Universidade Federal
da Paraíba, sob o número 0163/11, conforme recomenda a Resolução 196/96 do
Ministério da Saúde.
Os dados referentes a sexo, faixa etária, escolaridade, deficiência ou
perturbação auditiva e/ou visual, prática de atividades físicas e história de
quedas, foram coletados entre os meses de julho e setembro de 2011, mediante
entrevista estruturada. Além disso, antes de iniciarem a primeira atividade
psicomotora, todos os participantes foram submetidos ao MEEM e ao teste de
POMA.
O MEEM constitui um instrumento composto de quatro categorias, as quais
objetivam avaliar funções cognitivas específicas: orientação temporal,
orientação espacial, registro de palavras, linguagem e praxia visuo
construtiva. O escore do MEEM varia de 0 a 30 pontos, e valores mais baixos
apontam para possível déficit cognitivo. Como esse teste sofre influência da
escolaridade, foram utilizados os seguintes valores de referência(9): escore
superior a 13 pontos, quando o idoso era analfabeto; e escore superior a 17
pontos, quando o idoso era alfabetizado.
O teste de POMA é utilizado para avaliar indivíduos da comunidade ou
institucionalizados que tenham propensão a quedas ou que estejam sendo
acompanhados para tratamento de déficit na mobilidade, sendo dividido em duas
partes: uma avalia os fatores de risco de quedas em idosos, com base no número
de incapacidades crônicas, e a outra avalia a marcha(8). Esse instrumento é
composto por 22 tarefas - 13 referentes ao equilíbrio e nove relacionadas à
marcha. No presente estudo, foi utilizado apenas o teste de marcha. Na
avaliação da marcha por meio desse teste, a pessoa pode ser assistida pelo
examinador que, durante essa atividade, deve permanecer próximo a mesma para
prevenir quedas devido a possíveis desequilíbrios. Os componentes avaliados
são: iniciação da marcha; altura do passo; comprimento do pas-so; simetria de
passo; continuidade do passo; desvio da linha média; estabilidade do tronco;
base de apoio durante as fases da marcha; giro durante a marcha. De acordo com
os princípios que orientam o teste, a pontuação mais elevada indica uma
qualidade de desempenho melhor do indivíduo testado. A pontuação máxima de
desempenho totaliza 57 pontos, sendo 39 para o teste de equilíbrio e 18 para o
teste de marcha(8).
Concluída a etapa de avaliação, os participantes realizaram atividades
psicomotoras no ambiente aquático e no solo, duas vezes por semana, no turno da
manhã, em sessões de 40 minutos, durante oito semanas, totalizando 17 dias.
Esse programa foi considerado de baixo impacto e baixa intensidade, tendo em
vista as particularidades da clientela atendida. Como procedimentos de rotina,
foram verificadas a pressão arterial, a frequência cardíaca e respiratória,
antes e depois das sessões das atividades psicomotoras. Esse cuidado teve o
propósito de desvelar as condições gerais de cada idoso e, consequentemente,
verificar o nível de segurança para realizar as atividades psicomotoras a serem
efetivadas na água e no solo. Os equipamentos utilizados nas referidas
atividades foram: piscina térmica, tensiômetro, estetoscópio, cronômetro,
rádio, flutuadores, fisioball, cones, cesta e bastões.
Para a análise dos dados, foi utilizada a estatística descritiva, apresentada
na forma de média, desvio- padrão e valores mínimos e máximos para as variáveis
numéricas. Foram aplicados critérios estatísticos para comparar os resultados
do teste de POMA e do MEEM, especificamente, a avaliação da marcha. As
variáveis demográficas, assim como o desempenho das intervenções foram
analisadas por meio do teste ANOVA. Para analisar as variáveis não
paramétricas, utilizou-se o teste de Friedman, e para verificar as interações
entre variáveis quantitativas, a análise de correlação paramétrica de Pearson.
A normalidade dos dados foi testada por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov, e
o nível de significância foi estabelecido em 5% para todas as análises
estatísticas.
RESULTADOS
Dos 15 idosos pesquisados, 86,7% eram do sexo feminino; a idade mínima foi de
60, e a máxima, de 75 anos. A média de idade foi de 65,6 anos - 67,5, para o
sexo masculino, e 65,3, para o sexo feminino. Do total de entrevistados, 46,6%
encontravam-se na faixa etária de 60 a 65 anos, e 33,3% tinham entre 66 e 71
anos, e 20% apresentavam idade entre 70 e 75 anos. Quanto ao grau de
escolaridade, 46,6% dos entrevistados possuíam quatro a oito anos de estudo,
33,3% eram analfabetos e 20,0% possuíam o ensino superior completo. No tocante
aos aspectos clínicos, destacaram-se as doenças reumáticas, o que correspondeu
a 86,7% da população pesquisada, 20,0% apresentaram doenças cardíacas, e 66,7%
usavam medicamentos.
Quanto ao desempenho cognitivo na primeira avaliação, a pesquisa mostrou que
66,7% dos idosos apresentavam déficit cognitivo leve ou moderado. A média e o
desvio-padrão do MEEM para a primeira avaliação situaram-se em 18,9±4,6. A
pontuação 20 no teste foi alcançada por 26,6% dos idosos que estudaram quatro a
oito anos. Na segunda avaliação, a média do MEEM foi de 23,2±3,5. Observou-se
que 46,7% dos idosos avaliados apresentavam funções cognitivas íntegras,
enquanto 53,3% tinham déficit cognitivo leve ou moderado.
Quanto às avaliações do MEEM, não houve diferença significativa, no sexo
masculino (t= -0,33; gl=1; p=0,79), entre os que sofreram quedas (t= - 0,46:
gl=4; p= 0,67) nem quanto aos níveis de escolaridade (F(5,20)= 2,32; P= 0,08).
Porém, ocorreu diferença significativa entre os que não sofreram queda (t= -
3,96: gl = 9; p= 0,003) e entre os idosos do sexo feminino (t = -3,03; gl =12;
p= 0,01). Ressalta-se que o declínio cognitivo pode representar uma variável
que influencia diretamente no risco de quedas em idosos(11). Apesar disso, as
baixas correlações encontradas entre o POMA e o escore do MEEM devem ser
analisadas com cautela, pois o risco de quedas é influenciado por diversos
fatores, como alterações visuais, paresias, parestesias, diminuição da
flexibilidade e mobilidade corporal(11-12). O fato da correlação entre declínio
cognitivo e risco de quedas ter apresentado índice de determinação entre 15% e
38% indica que tal variável está associada ao aumento do risco de quedas nos
idosos.
No tocante à idade, não foram encontradas correlações significativas em nenhuma
das avaliações do MEEM (r= - 0,03: r= - 0,12 com p> 0,05). Em relação ao
desempenho da marcha, as variáveis que não demonstraram normalidade foram:
altura do passo, comprimento do passo, simetria do passo, continuidade do
passo, desvio da linha média, estabilidade do tronco, sustentação durante a
marcha e giro durante a marcha. Apenas 49,3% dos idosos conseguiram atingir o
padrão de normalidade segundo o teste de POMA. A intervenção favoreceu
positivamente na reorganização do desempenho da marcha, porém não conseguiu
levar ao resultado desejado em relação às demais variáveis.
A média obtida pelos idosos na primeira avaliação da marcha foi de 14,9 pontos.
O valor mínimo encontrado nesse teste foi de 12 pontos, e o máximo foi de17
pontos. O desvio-padrão para a avaliação do desempenho da marcha foi de 1,5. Em
relação à segunda avaliação do desempenho da marcha, os idosos obtiveram uma
média de 12,9, sendo o valor mínimo de 10, e o máximo de 15 pontos. O desvio-
padrão obtido nessa avaliação do desempenho da marcha foi de 1,44 pontos.
Observou-se diferença significativa entre as duas avaliações do desempenho da
marcha (t= 3,68; gl=14; p= 0,0025). Não houve correlação significativa entre
nenhum resultado do desempenho da marcha com o MEEM (primeira avaliação r=
0,40; p= 0,14 e segunda avaliação r= 0,22; p= 0,42). Também, não houve
correlação entre a idade e os resultados da marcha (primeira avaliação r= -
0,02; p= 0,95 e segunda avaliação r= -0,21; p= 0,46).
Em relação às avaliações do desempenho da marcha, não houve diferença
significativa, no sexo masculino (t= 1,00; gl= 1; p= 0,50) e entre os que
sofreram quedas (t = 2,56; gl= 4; p= 0,06). Quanto aos níveis de escolaridade,
houve diferença apenas entre os idosos com escolaridade entre quatro e oito
anos de estudo (t= 3,23; gl= 7; p= 0,01). Também ocorreu diferença
significativa entre os que não sofreram queda (t = 2,63; gl= 9; p= 0,03) e
entre os idosos do sexo feminino (t= 3,54; gl= 12; p= 0,004). Todos
apresentaram desempenho inferior na segunda avaliação da marcha.
DISCUSSÃO
A marcha bípede envolve alguns estados do movimento comumente associados às
subtarefas que devem ser realizadas com o intuito de poder coordenar um
eficiente comportamento práxico. Tais tarefas incluem a geração contínua de
movimentos repetitivos dos membros superiores e inferiores, a fim de que haja
progressão na execução dos deslocamentos ativos do corpo no espaço como também
um processo de ajuste constante do equilíbrio. Portanto, o ser humano,
especialmente o idoso, deve procurar adaptar seu corpo às condições que o
ambiente apresenta, por meio de uma progressiva e eficiente coordenação de
movimentos, tanto no início como no término de qualquer atividade. Esses
movimentos são organizados pelo sistema nervoso central, mediante a
sincronização da atividade específica de várias cadeias musculares(7).
Ressalte-se que, do ponto de vista psicomotor, deve-se considerar que essa
propriedade motora do movimento não traduz fielmente a intencionalidade do
movimento humano. Como se sabe, toda atividade humana está impregnada de
afetividade, e outorga sentido prático a qualquer realização motora. Nesse
sentido, o objetivo do trabalho psicomotor é de assegurar a vivência do corpo
na integração de três importantes dimensões; a motora-instrumental, a
emocional-afetiva e a práxico-cognitiva.
Com base nesses princípios, foram desenvolvidas atividades psicomotoras, com o
objetivo de promover a interação entre movimento, sensação e cognição. Essas
atividades visa-ram assegurar um melhor desempenho na marcha, por meio da
apropriação da imagem e do esquema corporal peculiar a cada idoso. O trabalho
realizado na água e no solo não se restringiu apenas à realização de tarefas
psicomotoras, previamente planejadas. Além disso, empregaram-se dinâmicas de
grupo, brincadeiras lúdicas e jogos competitivos, como uma forma de poder
trabalhar o corpo em sua totalidade, e não apenas nas atividades relacionadas
ao desempenho da marcha. Buscou-se ampliar a participação do idoso na proposta
de trabalho psicomotor, usando o ambiente aquático, com o intuito de poder
diminuir o impacto das atividades planejadas. No entanto, após a intervenção,
os participantes permaneceram com alterações nas seguintes variáveis: altura do
passo, comprimento do passo, continuidade de passo, desvio da linha média e
estabilidade do tronco.
Deve-se, entretanto, considerar que a avaliação orientada da marcha compreende
as variáveis de distância, pois ela mensura o grau de normalidade de variáveis
relacionadas ao desempenho da marcha. Isso significa dizer que o tempo de
execução para gerar um fortalecimento muscular na região dos quadríceps e dos
isquiotibiais foi curto, em relação ao padrão de normalidade do teste.
Analisando-se os aspectos biomecânicos relacionados à marcha, observa-se que o
comprimento do passo é caracterizado como uma distância linear entre dois
eventos sucessivos acompanhados pela mesma extremidade durante a marcha. Esse
parâmetro é afetado pelo comprimento da perna, pela altura, idade e pelo sexo
(13-15).
O comprimento do passo pode ser reduzido pelo aumento da atividade excêntrica
do músculo quadríceps femoral durante a fase final de apoio, bem como pelo
aumento da atividade excêntrica dos músculos isquiostibiais durante a fase
final de balanço. Há relato de significativa correlação entre a força dos
membros inferiores e a velocidade da marcha, evidenciando que a perda de força
relacionada à idade era um dos fatores que causavam o declínio desse parâmetro
entre os idosos(15).
Supõe-se que, quanto menor o comprimento do passo, maior é a cadência para
aumentar a velocidade da marcha. Isso explica o autocuidado do idoso ao
desenvolver essa ação biomecânica. É importante enfatizar que a velocidade da
marcha e o comprimento do passo diferem de pessoa para pessoa, porquanto os
dados antropométricos do indivíduo, especialmente seu peso e sua altura,
influenciam tanto na velocidade quanto no comprimento do passo(14).
Nessa perspectiva, é pertinente a avaliar a psicomotricidade em idosos
sedentários como forma de lhes proporcionar uma melhoria na força muscular, no
equilíbrio postural e na promoção da saúde. Busca-se, principalmente, assegurar
uma qualidade de vida melhor para esses idosos por meio da potencialização de
suas capacidades motoras e, obviamente, de seus interesses e aptidões
emocionais diante do trabalho corporal proposto.
É preciso levar em consideração que os comportamentos cultivados durante o
percurso de vida têm influência direta na qualidade de vida da pessoa idosa.
Apesar disso, pode-se afirmar que as atividades psicomotoras melhoram a
autonomia do ser humano, independentemente da idade, redimensionando sua
corporeidade.
Como limitação desta pesquisa, considera-se a não avaliação do sistema
sensório-motor dos idosos investigados, pois esse sistema tem importante função
para o desempenho da habilidade motora, sensitiva e cognitiva.
CONCLUSÃO
Pode-se considerar que o objetivo do estudo foi alcançado plenamente, visto que
foi possível analisar detalhadamente a marcha do grupo de idosos avaliados
durante o desempenho de atividades psicomotoras. O método utilizado para isso
foi uma ferramenta apropriada. Quanto aos principais achados, ressalta-se que a
média no desempenho de atividades relacionadas à marcha foi de 11,6, na
primeira avaliação, e de 15,5, na segunda. Logo após a prática de atividades
psicomotoras, constatou-se uma melhora significativa no desempenho das
atividades relacionadas à marcha, em que persistiram irregularidades na altura
e na continuidade do passo, bem como no desvio da linha média.
Apesar do curto intervalo de tempo, a intervenção psicomotora trouxe uma
resposta positiva sobre o desempenho da marcha dos idosos participantes da
pesquisa, mediante o fortalecimento muscular realizado no ambiente aquático
que, devido ao seu baixo impacto, facilitou o desempenho funcional dos idosos.
Diante disso, sugere-se a adoção da intervenção psicomotora tanto para a
prevenção de incapacidade quanto para a reabilitação funcional do idoso. A
psicomotricidade é uma área de estudo e de atuação profissional que, ao
utilizar os recursos referentes ao movimento e à afetividade, objetiva
estabelecer o equilíbrio necessário entre corpo, indivíduo e ambiente, na
apropriação da corporeidade. Porém, essa intervenção deve ser planejada,
visando melhorar a conduta motora, senso-perceptiva, cognitiva e emocional do
idoso. Considerando isso, salienta-se que, por meio do reforço à autoestima e
ao domínio corporal, assegura-se a adequação da funcionalidade corpórea,
traduzida por meio da melhoria na qualidade de vida, a partir da projeção das
possibilidades psicomotoras da pessoa idosa.
