Instrumento para avaliação das ações de controle da hanseníase na Atenção
Primária
INTRODUÇÃO
Em 2012, foram diagnosticados 232.857 casos novos de hanseníase no mundo e o
Brasil foi responsável por 14,3% (33.303) dessas notificações, sendo 63% de
casos multibacilares e 6,7% diagnosticados com grau 2 de incapacidade física
(1). De acordo com esse panorama, a hanseníase ainda se configura como um
problema de saúde pública no país e um estudo de geoprocessamento dos casos
notificados no país entre 2007 e 2009 delimitou a existência de 26 clusters
correspondentes às áreas de maior risco(2).
A principal estratégia brasileira para alcançar baixos níveis endêmicos da
hanseníase baseia-se na organização de uma rede de atenção com a integração das
ações de controle-detecção oportuna de novos casos; tratamento com o esquema
poliquimioterápico; prevenção de incapacidades e vigilância dos contatos
domiciliares - na atenção primária à saúde (APS) e a manutenção da atenção
especializada nos níveis secundário e terciário em razão do potencial
incapacitante da doença(3).
Como o Ministério da Saúde adotou a definição da atenção primária orientada
pela presença dos atributos essenciais (acesso de primeiro contato e
utilização; longitudinalidade; integralidade da atenção e coordenação) e dos
derivados (orientação familiar e comunitária e competência cultural)(4),
espera-se que a realização das ações de controle da hanseníase (ACH) na APS
deva estar intimamente relacionada com esses atributos.
No entanto, estudos realizados em uma microrregião do estado de Minas Gerais
mostraram que a presença de unidades da atenção secundária não permitiu o
envolvimento efetivo da atenção primária no controle da hanseníase; apontaram
dificuldades da APS em incorporar práticas baseadas na vigilância à saúde para
a realização das ACH e destacaram a atuação do agente comunitário de saúde
(ACS) na abordagem coletiva desse agravo, com a realização de ações educativas,
busca de sintomáticos dermatológicos, busca ativa dos faltosos ao tratamento e
dos comunicantes e até mesmo a supervisão do tratamento poliquimioterápico(5-
6).
Considerando que a hanseníase ainda é um desafio em saúde pública no território
brasileiro devido às altas taxas de detecção - com a existência de 26 clusters
- e que a APS possui um papel de extrema importância para o controle da doença,
torna-se necessário a utilização de instrumentos que permitam avaliar o alcance
dessa estratégia. Starfield e colaboradores desenvolveram instrumentos para
avaliar a presença e a extensão dos atributos essenciais e derivados da APS na
atenção à saúde da criança(7) e do adulto(8), que inclusive possuem suas
respectivas versões validadas para o contexto brasileiro(9-11). Dessa forma,
torna-se importante a construção de um instrumento de avaliação baseado nos
pressupostos dos atributos da APS e das ações de controle da hanseníase que são
preconizadas pelo Ministério da Saúde para serem desempenhadas na APS.
O objetivo desta pesquisa foi construir e validar um instrumento de avaliação
do desempenho da atenção primária nas ações de controle da hanseníase na
perspectiva dos agentes comunitários de saúde, visando identificar os pontos
fortes e fracos e, consequentemente, qualificar a atenção prestada aos usuários
deste nível do serviço.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo metodológico de construção e validação do "Instrumento de
avaliação do desempenho da atenção primária nas ações de controle da hanseníase
- versão ACS".
A construção do "Instrumento de avaliação do desempenho da atenção primária nas
ações de controle da hanseníase" foi pautada no referencial dos atributos da
APS(12), das ações de controle da hanseníase preconizadas pelo Ministério da
Saúde para serem desempenhadas na APS(3,13) e das respectivas atribuições dos
profissionais desempenhadas nesse nível de atenção(14-15). Embora existam
indicadores epidemiológicos e operacionais que permitam a análise do programa
de controle da hanseníase (PCH)(3), não há disponível na literatura uma
ferramenta baseada nos atributos da atenção primária que permita avaliar o grau
de orientação da APS para a realização das ACH. Dessa forma, para a construção
da estrutura do instrumento (definição dos construtos e redação dos itens),
levou-se em consideração o formato utilizado no instrumento Primary Care
Assessment Tool (PCAT)(7-11,16) e os documentos oficiais do Sistema Único de
Saúde (SUS)(3,13-15) para a formulação do conteúdo dos itens.
Os itens do instrumento foram alocados em oito domínios correspondentes aos
atributos da APS(12) (1. Porta de entrada; 2. Acesso; 3. Atendimento
continuado; 4. Integralidade dos serviços - disponíveis e prestados; 5.
Coordenação; 6. Orientação familiar e 7. Orientação comunitária) e ao atributo
"formação profissional"(16) (oitavo domínio), recomendado por autores para a
primeira versão brasileira do PCAT, uma vez que os profissionais que atuam na
APS brasileira possuem acesso a programas específicos de capacitação
profissional promovido pelo SUS. Considerando que as Secretarias Estaduais e
Municipais de Saúde realizam periodicamente capacitações e atualizações em
ações de prevenção e controle da hanseníase para os profissionais da APS,
optou-se por incluir o domínio "orientação profissional" no "Instrumento de
avaliação do desempenho da atenção primária nas ações de controle da
hanseníase".
Inicialmente, foram construídas três versões do instrumento, para gestores,
profissionais da saúde (médicos, enfermeiros e ACS) e usuários. Na primeira
aplicação do instrumento versão profissionais para um ACS, verificou-se,
durante o pré-teste, a inadequação dos itens dos domínios "Integralidade dos
Serviços Prestados" e "Coordenação", o que resultou na construção de um
instrumento específico para esse profissional, originalmente composto por 82
itens. A modificação dos construtos citados acima foi pautada nas atribuições
dos ACS recomendados pelo Ministério da Saúde(14-15,17).
Cada item do instrumento é respondido por meio de respostas do tipo Likert, com
as seguintes opções: 1 (com certeza, não); 2 (provavelmente, não); 3
(provavelmente, sim); 4 (com certeza, sim); 9 (não sei/não lembro) e 88 (não se
aplica). Foi utilizado as mesmas opções de respostas do instrumento PCAT
crianças e adultos validados nos Estados Unidos da América e no Brasil(7-11).
Para o cálculo dos escores dos atributos da APS, será utilizado a mesma
metodologia do PCAT-Brasil(11).
Etapas de validação do instrumento
A validação de face e conteúdo do "Instrumento de avaliação do desempenho da
atenção primária nas ações de controle da hanseníase" foi realizado por um
painel de experts, que foram selecionados segundo os seguintes critérios: ter
experiência mínima de um ano na gestão, ensino ou assistência em hanseníase
(profissionais captados por indicação da coordenação do PCH do Estado de Minas
Gerais) ou desenvolver pesquisas na área do conhecimento da hanseníase e/ou
atenção primária à saúde (levantamento realizado na Plataforma Lattes). No
total, o comitê de especialistas foi composto por 15 profissionais da área da
saúde (três da gestão federal e estadual do programa de controle da hanseníase,
sete professores universitários e cinco médicos e enfermeiros da atenção
primária e secundária), sendo que sendo que 66,6% (n=10) possuem pós-graduação
stricto sensu (oito doutores e dois mestres) e 26,7% (n=4) lato sensu. Essa
avaliação ocorreu presencialmente e por e-mail nos meses de março e a abril de
2012.
Os experts avaliaram a adequação do item ao domínio proposto(9) e a sua
aplicabilidade para avaliar o desempenho da APS no controle da hanseníase.
Porém, nenhum expert mencionou a inadequação do conteúdo e da linguagem do
instrumento versão profissionais para os ACS, não conformidade evidenciada no
pré-teste do instrumento no município de Betim (MG), realizado nos meses de
junho e julho de 2012.
A versão do instrumento destinada aos ACS que foi aplicada no pré-teste - com
alterações nos itens dos domínios "Integralidade dos Serviços Prestados" e
"Coordenação" - não foi submetida à validação de face e conteúdo por
especialistas. O pré-teste teve como objetivo avaliar as características do
formato do instrumento, como a compreensão dos itens pelos participantes do
estudo, e a adequação dos itens do instrumento de acordo com a versão proposta,
além do tempo requerido para a sua aplicação. Para tal finalidade, participaram
do estudo piloto 50 ACS, que foram orientados a responder as questões do
instrumento baseados na realidade do cenário em que estavam inseridos.
Os dados para a validação de construto e confiabilidade foram coletados nos
municípios de Almenara, Teófilo Otoni e Governador Valadares, no período de
julho a dezembro de 2012. Participaram desse estudo todos os agentes
comunitários de saúde que atuam em serviços da Atenção Primária dos municípios
de estudo, que possuem mais de um ano de atuação na atual microárea e que
concordaram em participar do estudo mediante a assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. A coleta de dados foi realizada mediante uma
entrevista, previamente agendada, no próprio ambiente de trabalho. A amostra
foi composta por 380 ACS, sendo 54 do município de Almenara, 144 ACS de Teófilo
Otoni e 182 do município de Governador Valadares.
Para a validação de construto foi utilizada a análise de fatores exploratória
com o objetivo de identificar os agrupamentos das variáveis (construtos) e
reduzir o conjunto de itens do instrumento a um tamanho que mantivesse o máximo
de informação possível(18). Os procedimentos da análise fatorial exploratória
foram: os missings (resposta 88) foram imputados pela média dos valores
válidos; valor da medida de adequação amostral acima de 0,7 para confirmar a
fatorabilidade dos dados; extração dos componentes principais com o método de
extração Varimax (que tem o efeito de otimizar a estrutura do fator); foi
determinada a extração de oito fatores levando em consideração o modelo teórico
que guiou a formulação dos construtos do instrumento (oito atributos da APS:
porta de entrada; acesso; atendimento continuado; integralidade dos serviços -
disponíveis e prestados; coordenação; orientação familiar, comunitária e
profissional) e estabeleceu-se como critério a retenção de fatores com auto-
valor acima de 1,0 e itens que apresentaram cargas fatoriais acima de 0,35.
A análise de confiabilidade mediu a consistência do instrumento, ou seja,
determinou se o conjunto de itens era coerente com o se pretendia medir(18). A
medida de consistência interna dos itens que apresentaram cargas fatoriais
acima do ponto de corte adotado (0,35) foi o alfa de Cronbach, considerando-se
um valor de alfa geral (todos os itens) e para suas dimensões de, no mínimo
0,70.
Para a avaliação da estabilidade no tempo (fidedignidade), foi realizada a
reaplicação (reteste) do instrumento em 10% da amostra após, no mínimo, 30 dias
do término da coleta de dados (teste). Em Almenara e Governador Valadares, o
reteste aconteceu após 30 dias do término da primeira coleta de dados; em
Teófilo Otoni, esse período foi de 45 dias. O Coeficiente de Correlação
Intraclasse (ICC) dos itens utilizados na obtenção do construto de interesse -
Orientação da APS na realização das Ações de Controle da Hanseníase - foi
adotado para avaliar a estabilidade da medida nos dois momentos da coleta(9).
Considerou-se evidência de estabilidade o valor de ICC a partir de 0,70.
O tratamento dos dados - construção do banco de dados e análise da consistência
dos dados digitados em entrada duplicada - foi realizado no software EPI-INFO
(versão 7). Após a entrada dos dados, foi realizada a inversão de valores de
alguns itens (D3, D4, D5, D10) que foram formulados de maneira que, quanto
maior o valor da resposta atribuído, menor fosse a orientação para APS. Logo,
estes itens deveriam ter seus valores invertidos para: valor 4=1; valor 3=2;
valor 2=3 e valor 1=4. O software Statistical Package for the Social Sciences
(SPSS) for Windows 17 foi utilizado para as análises estatísticas.
Aspectos éticos
O projeto de pesquisa foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa (COEP) da
Universidade Federal de Minas Gerais sob Parecer n° ETIC 0095.0.203.000-11.
Todos os participantes da pesquisa - experts e os ACS dos municípios de Betim,
Almenara, Teófilo Otoni e Governador Valadares - concordaram em participar do
estudo e assinaram, em duas vias, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE).
O estudo foi financiado com recursos provenientes da Fundação de Amparo à
Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG), através do Edital 01/2011 -
Demanda Universal, processo número CDS-APQ-01438-11.
RESULTADOS
Validação de face e conteúdo do instrumento - versão ACS
Os experts avaliaram se cada domínio ou conceito foi adequadamente coberto pelo
conjunto de itens, se a redação dos itens estava compreensível e se expressava
adequadamente o que se espera medir, verificaram se o instrumento é adequado
para avaliar o objeto de pesquisa e sugeriram a inclusão e a eliminação de
itens. Foram excluídos 33 itens na versão dos profissionais de saúde e a
segunda versão do instrumento foi utilizada no pré-teste no município de Betim
(MG). O julgamento da compreensão dos itens do instrumento e da sua adequação e
relevância para avaliação do objeto em estudo resultou na exclusão de 17 itens,
permanecendo, no total, 65 itens na versão submetida ao estudo de validade e
precisão do instrumento.
Validação de construto e análise da confiabilidade do instrumento - versão ACS
Participaram da pesquisa 380 agentes comunitários de saúde cuja caracterização
está descrita na Tabela_1.
Tabela 1 Descrição da amostra estratificada por município
Municípios do Estudo
Variáveis Almenara Teófilo Governador
Otoni Valadares
Número de ACS 54 144 182
Tipo de unidade de saúde - n (%)
ESF 54 111 136 (74,7)
(100,0) (77,1)
EACS --- ? 33 46 (25,3)
(22,9)
Treinamentos em ACH - n (%)
Sim 39 127 138 (75,8)
(72,2) (88,2)
Não 15 17 44 (24,2)
(27,8) (11,8)
Caso de hanseníase na microárea - n (%)
Sim 25 42 89 (48,9)
(46,3) (29,2)
Não 29 102 93 (51,1)
(53,7) (70,8)
Tempo de atuação como ACS (em meses) (média/desvio 25,6 58,2 64,1
padrão) (±18,4) (±27,8) (±39,6)
Os 65 itens do "Instrumento de avaliação do desempenho da atenção primária nas
ações de controle da hanseníase - versão ACS" foram submetidos à análise
fatorial exploratória (AFE). O resultado da medida de adequação amostral foi de
0,731, o que confirma a adequação dos dados para a análise fatorial. Os oito
fatores fixos extraídos apresentaram autovalores acima de 1,0 (fator 1
apresentou autovalor de 5,2 e fator 8 de 2,0) e responderam, em seu conjunto,
por um percentual da variância total de 35,7% (Tabela_2).
Tabela 2 Distribuição da variância explicada segundo os fatores do instrumento
Fator Autovalor % da variância% da variância acumuladaNúmero de itens
1 5,2 7,8 7,8 14
2 3,7 5,6 13,4 12
3 3,6 5,4 18,8 8
4 2,6 3,9 22,7 6
5 2,4 3,6 26,3 7
6 2,1 3,3 29,6 4
7 2,1 3 32,6 3
8 2 3,1 35,7 3
Para conhecer o comportamento dos itens do instrumento - versão ACS - foi
realizado o procedimento de rotação ortogonal do tipo Varimax e a carga
fatorial dos itens está descrita na Tabela_3.
Tabela 3 Resultados da validação de construto do Instrumento de avaliação do
desempenho da atenção primária nas ações de controle da hanseníase - versão
ACS
Atributos da APS e itens do instrumento Carga Fator
fatorial
Porta de entrada
C1. A unidade de saúde da APS é o primeiro serviço de saúde que os usuários 0,466 5
procuram quando apresentam os sinais e sintomas da hanseníase (manchas ou áreas
da pele com perda ou ausência de sensibilidade)?
C2. Quando os usuários de hanseníase precisam de algum cuidado preventivo 0,388 5
relacionado à doença (Ex: exame de contatos domiciliares e orientações para os
cuidados com os olhos, mãos e pés), eles procuram a unidade de saúde da APS?
C3. Quando os usuários de hanseníase precisam de uma consulta devido a um novo 0,613 5
problema de saúde relacionado à doença (Ex: aparecimento de novas manchas, dor
nos nervos periféricos e outros), eles procuram a unidade de saúde da APS?
C4. Os usuários sempre tem que realizar consulta na unidade de saúde da APS 0,429 5
para serem encaminhados para uma avaliação de hanseníase com especialista (Ex:
dermatologista)?
Acesso
D2. Durante o período de funcionamento da unidade de saúde da APS, existe um -0,595 8
número de telefone para pedir informações?
D3. Os usuários da sua microárea tem dificuldade de deslocamento até a unidade 0,753 6
de saúde da APS?
D4. Os usuários da sua microárea tem que utilizar algum tipo de transporte 0,792 6
motorizado para chegarem à unidade de saúde da APS?
D5. Os usuários da sua microárea perdem o turno de trabalho ou compromisso para 0,417 6
serem atendidos na unidade de saúde da APS?
D6. Quando os usuários procuram a unidade de saúde com o relato de sinais e 0,357 2
sintomas da hanseníase, ele consegue consulta com algum profissional de saúde
(médico ou enfermeiro) no prazo de 24 horas?
D8. O usuário de hanseníase consegue atendimento na unidade de saúde no prazo 0,404 7
de 24 horas quando ele apresenta neurite, reações medicamentosas ou reações
hansênicas?
D9. O paciente agenda um horário na unidade de saúde para consulta de rotina 0,354 6
para a dose supervisionada?
D10. Quando o usuário chega à unidade de saúde para a dose supervisionada, ele 0,532 7
tem que esperar mais de 30 minutos para consultar com o profissional de saúde
(médico, enfermeiro ou técnico/auxiliar de enfermagem)?
Atendimento continuado
E1. Os pacientes de hanseníase são sempre atendidos pelo mesmo médico? 0,412 8
E2. Os pacientes de hanseníase são sempre atendidos pelo mesmo enfermeiro? 0,448 8
E4. Você pergunta ao paciente de hanseníase sobre todos os medicamentos que ele 0,482 4
está utilizando?
E6. Você entende o que o paciente de hanseníase diz ou pergunta? 0,665 4
E7. Você responde as perguntas de maneira que o paciente de hanseníase entenda -0,370 4
E8. Você dá tempo suficiente para o paciente de hanseníase falar as suas 0,677 4
preocupações e tirar as suas dúvidas?
E9. Você pergunta ao paciente como a hanseníase afeta a realização das 0,488 4
atividades diárias (Ex: trabalho, atividades domésticas, e de autocuidado)?
E10. Você sabe a respeito do trabalho do paciente de hanseníase? 0,698 4
Integralidade
Domínio: serviços disponíveis
F1. Vacinas 0,523 5
F2. Atendimento para crianças 0,457 2
F3. Atendimento para adolescentes 0,375 2
F4. Atendimento para adultos 0,635 2
F5. Atendimento para idosos 0,685 2
F6. Planejamento familiar ou métodos anticoncepcionais 0,418 2
F7. Pré-natal 0,477 2
F8. Exame preventivo para o câncer de colo de útero 0,490 2
F9. Atendimento de doenças sexualmente transmissíveis, inclusive aconselhamento 0,544 2
e solicitação de teste anti-HIV
F10. Atendimento de doenças endêmicas (esquistossomose, dengue, tuberculose) 0,459 2
F11. Atendimento de doenças crônicas (hipertensão arterial, diabetes, asma) 0,616 2
F12. Atendimento para problemas de saúde mental (Ex: depressão, esquizofrenia, 0,442 2
transtorno bipolar e transtornos alimentares)
F13. Curativos 0,495 5
F14. Aconselhamento ou tratamento para o uso prejudicial de tabaco 0,405 1
F16. Avaliação da saúde bucal e tratamento dentário 0,502 5
Domínio: serviços prestados
F17. Orientações sobre o uso correto dos medicamentos da PQT e os principais 0,596 1
efeitos adversos
F18. Supervisão da dose diária da PQT quando necessário 0,532 1
F19. Nas suas visitas domiciliares você observa os olhos, mãos e pés do 0,395 1
paciente de hanseníase para detectar anormalidades?
F20. Orientações para o paciente de hanseníase sobre os cuidados com olhos, 0,644 1
mãos e pés para prevenção de incapacidades.
F21. Orientações para retorno imediato à unidade de saúde em caso de 0,352 1
aparecimento de novas lesões de pele, dores nos nervos periféricos e piora da
sensibilidade e da força motora.
F22. Orientações sobre os cuidados após a alta por cura: manutenção dos 0,592 1
cuidados com os olhos, mãos e pés para a prevenção de incapacidades, cuidados
com a pele e acompanhamento periódico na unidade de saúde.
Coordenação
G3. As informações das cartilhas de hanseníase do Ministério da Saúde são 0,574 1
utilizadas por você para realizar as visitas domiciliares?
G4. Durante o acompanhamento do caso de hanseníase, você preenche a Ficha B - 0,345 3
Hanseníase - do SIAB?
Orientação familiar
H1. Você conhece as pessoas que moram com o paciente de hanseníase? 0,374 7
H2. Você pede informações sobre doenças de outras pessoas da família? 0,691 3
H3. Você conversa com as pessoas da família do paciente sobre a hanseníase? 0,529 3
H4. Você pergunta se as pessoas da família do paciente possuem manchas ou área 0,605 3
da pele com perda ou ausência de sensibilidade?
H5. Você orienta os familiares do paciente sobre a realização do exame dos 0,621 3
contatos domiciliares?
H6. Você conversa com as pessoas que moram com o paciente sobre os cuidados com 0,671 3
os olhos, mãos e pés para a prevenção de incapacidades?
H7. Você conversa com as pessoas que moram com o paciente sobre a possibilidade 0,564 3
de surgimento de novas manchas na pele, caroços e dores nos nervos periféricos?
H8. Você conversa com as pessoas que moram com o paciente sobre os cuidados 0,481 3
após a alta por cura (como dar continuidade aos cuidados para prevenção de
incapacidades e acompanhamento periódico na unidade de saúde)?
Orientação comunitária
I1. A hanseníase é um problema de saúde importante na área de abrangência de 0,422 1
unidade de saúde?
I2. A unidade de saúde realiza trabalhos educativos (sala de espera, 0,603 1
distribuição de panfletos e palestras) para informar a comunidade sobre a
hanseníase?
I3. A unidade de saúde desenvolve parcerias com as escolas e igrejas para 0,508 1
desenvolver ações de divulgação da hanseníase?
I4. Nas visitas domiciliares, você realiza a divulgação da hanseníase para a 0,621 1
população da sua microárea?
Orientação profissional
J1. Você se considera qualificado(a) para realizar as atividades da hanseníase? 0,665 1
J2. Há um sistema regular de treinamento para os ACS sobre a hanseníase? 0,572 1
* p valor
Após a análise dos componentes da matriz rotacionada, foram excluídos oito
itens do instrumento (D1, D7, E3, E5, F15, G1, G2, I7) por não ter tido carga
fatorial superior a 0,35. O item G4 foi incluído no domínio "Orientação
Familiar", que apesar da carga fatorial ter sido 0,345, considera-se importante
ação do ACS na atenção à saúde ao paciente de hanseníase e à sua família. O
item G3 foi transferido para o construto "Orientação Profissional" uma vez que
a leitura de materiais instrucionais pode colaborar com a formação desse
profissional para realizar uma visita domiciliar direcionada para a hanseníase.
Como os itens G1 e G2 foram excluídos e os itens G3 e G4 foram transferidos
para outros domínios, foi excluído o atributo "Coordenação" na versão final do
instrumento. Após a exclusão dos oito itens, o percentual da variância
explicada acumulada para os oito fatores extraídos foi de 40,2%.
Para realizar a análise da consistência interna pelo coeficiente Alfa de
Cronbach foi utilizada a versão instrumento validada pela análise fatorial que
possui, no total, 57 itens. O alfa de Cronbach geral para o instrumento versão
ACS foi de 0,861 e o valor de alfa se o item fosse excluído variou entre 0,794
(H6 e H8) e 0,818 (D2). Esses dados revelam uma boa consistência interna do
instrumento uma vez que os valores recomendados para o alfa de Cronbach estão
entre 0,7 e 0,9. Em relação à estabilidade da medida, constatou-se o
Coeficiente de Correlação Intraclasse de 0,849 (p valor <0,001; Intervalo de
Confiança 95%: 0,796-0,893) para os 57 itens, resultado que revela estabilidade
do instrumento. A versão final do instrumento está disponível junto aos autores
deste artigo.
DISCUSSÃO
A ferramenta aqui apresentada propõe a avaliação do desempenho da APS no
controle da hanseníase e foram utilizadas como referencial teórico a definição
de APS(12), as atribuições da APS na realização das ACH(3,13-15,17) e o
instrumento de avaliação de orientação à APS, o PCATool(7-11,16). A avaliação
dos itens do instrumento demonstrou que estes possuem características
importantes e significativas do construto e fornecem informações qualitativas
condensadas sobre o que deve ser avaliado(18) uma vez que na etapa de validação
de face e conteúdo foram excluídos 17 itens que não se adequaram
conceitualmente e na validação de construto oito itens que não apresentaram
estabilidade numérica.
Há controvérsias na literatura sobre o número adequado de juízes para a
realização da validação de face e conteúdo, porém nas versões do PCAT crianças
(7) e adultos(8), construídas por Starfield e colaboradores para avaliar a APS
dos Estados Unidos da América, foram utilizados nove experts. A validade de
conteúdo do "Instrumento de avaliação do desempenho da atenção primária nas
ações de controle da hanseníase" feita pelos experts não foi capaz de avaliar a
inadequação dos itens dos domínios "Integralidade dos Serviços Prestados" e
"Coordenação" para a versão destinada aos ACS. Os itens desses atributos foram
modificados na fase do pré-teste do instrumento e não foram submetidos a uma
reavaliação de conteúdo pelos especialistas. No entanto, a realização do pré-
teste do instrumento em indivíduos semelhantes à da população em estudo é uma
importante etapa do processo de validação uma vez que avalia a compreensão dos
itens e permite a exclusão e modificação de perguntas do questionário(9). Na
validação do PCAT versão crianças para o contexto brasileiro, 21 perguntas
foram modificadas após a realização do pré-teste(9).
A análise fatorial com oito fatores fixos fundamentou-se no referencial teórico
do instrumento original(7-8) e nos estudos de validação do PCAT crianças e
adultos para o Brasil(9-11), que ponderou que essa estrutura era a mais
pertinente para representar os atributos da APS, permitindo a avaliação dos
cinco atributos essenciais (porta de entrada; acesso; atendimento continuado;
integralidade dos serviços - disponíveis e prestados; coordenação) e três
atributos derivados (orientação familiar, comunitária e profissional). A
variância explicada das várias versões dos instrumentos PCAT após a extração
dos fatores foram de 39,4%(9), 48%(7), 57,4%(19) e 88,1(8). No instrumento aqui
apresentado, os itens explicam 35,7% da variância, resultado que pode ser
considerado satisfatório por se tratar de uma ferramenta que avalia a qualidade
dos serviços de atenção primária à saúde na realização das ACH.
Na análise fatorial exploratória, houve estudos de validação do PCAT que
utilizaram como ponto de corte para permanência do item ter carga fatorial
acima de 0,40(7), bem como teve estudos que utilizaram a carga fatorial de 0,35
(8-10,19). No "Instrumento de avaliação do desempenho da atenção primária nas
ações de controle da hanseníase - versão ACS", a definição do ponto de corte de
0,35 mostrou-se adequada, tendo somente um item bordeline (G4=0,345), que foi
mantido na versão final do instrumento justificado pela sua relevância teórica.
A análise fatorial confirmou a alocação prévia dos itens segundo seus
construtos, com exceção dos itens do domínio "coordenação", sendo que G1 e G2
foram excluídos por baixa carga fatorial e G3 e G4 foram redistribuídos em
outros domínios (orientação profissional e orientação familiar,
respectivamente). Do ponto de vista teórico, justifica-se a exclusão do domínio
"coordenação", pois não é esperado que o ACS realize a coordenação do cuidado.
O objetivo de redução de itens e construção da versão final do instrumento por
meio da análise fatorial exploratória foi alcançado uma vez que oito itens
foram excluídos por baixa carga fatorial e dois itens foram realocados em
outros domínios.
Para a análise da consistência interna do instrumento foi utilizado o alfa de
Cronbach de cada item do instrumento, em que todos apresentaram resultado acima
de 0,7. O alfa de Cronbach geral para o instrumento foi de 0,861 e a análise do
valor de alfa caso o item fosse excluído evidenciou que essa exclusão não
melhorou o coeficiente geral do alfa de Cronbach. No entanto, há pesquisas que
utilizaram a análise de consistência interna dos escores de cada atributo da
APS(7,9-10), porém nesse estudo não foi possível calcular os escores dos
atributos "atendimento continuado" e "orientação familiar" devido ao grande
percentual de missings.
Quanto à estabilidade da medida obtida, mensurada pelo Coeficiente de
Correlação Intraclasse (ICC), os resultados indicaram evidências satisfatórias
de estabilidade da medida dos 57 itens do instrumento (ICC = 0,849 com p valor
<0,001).
Apesar das limitações apresentadas no processo de validação do instrumento para
avaliar características específicas ao manejo da hanseníase na APS, pode-se
considerar que este é um instrumento válido e confiável para medir a presença e
extensão dos atributos da APS na atenção à hanseníase.
CONCLUSÕES
Conclui-se que o instrumento pode ser considerado adequado para avaliar o
desempenho da APS no desenvolvimento das ACH segundo a experiência dos agentes
comunitários de saúde, pois apresentou conformidade aos parâmetros de validade
e precisão de um teste.
Como a hanseníase é um agravo prioritário na política de saúde do Brasil e há a
necessidade de fortalecimento da atuação da APS no seu controle, a utilização
do instrumento permitirá o conhecimento dos atributos da atenção primária que
estão sendo alcançados em seu controle e subsidiará os gestores na estruturação
de estratégias de vigilância da doença, orientada por evidências e apropriada à
realidade da endemia em cada município.
