Perfil cognitivo de idosos residentes em Instituições de Longa Permanência de
Brasília-DF
INTRODUÇÃO
O rápido crescimento da população idosa serve como alerta ao governo
brasileiro, assim como à iniciativa privada, para a necessidade de se criar
políticas sociais que preparem a sociedade para essa realidade haja vista que,
segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a expectativa
de vida da população brasileira verificada no ano de 2010 era de 73,5 anos, de
modo que o Brasil será o sexto país do mundo até 2025 com maior número de
habitantes idosos(1).
O processo de envelhecimento é caracterizado por alterações orgânicas que podem
resultar em redução da capacidade de manutenção homeostática, ocasionando uma
série de complicações à saúde, que comprometem diversas esferas, como as
funções executivas, a memória e a perda cognitiva, que predispõe o aparecimento
de doenças neurodegenerativas, com maior incidência para a Doença de Alzheimer
(DA)(2).
A perda cognitiva ou demência tem sido extensamente estudada, sendo
caracterizada principalmente pela dificuldade de memória, sintoma principal
para o diagnóstico da DA, pois indivíduos apresentam precocemente déficits na
realização de novas aprendizagens e perda de informação no resgate tardio(3).
Na velhice, o idoso queixa da dificuldade de memorizar acontecimentos que
ocorrem no dia a dia(4), declínio cognitivo que pode estar associado à idade,
ao estilo de vida ou a ambos(5). O diagnóstico sindrômico de demência está
diretamente associado à avaliação cognitiva e funcional do indivíduo(6). A
debilitação do idoso, principalmente com a demência, associada a diversos
outros fatores como a mudança de status socioeconômico, repercute no ambiente
familiar, contribuindo para o abandono, a rejeição da família e,
consequentemente, a busca por uma instituição de longa permanência(7).
Com o diagnóstico do perfil cognitivo do idoso, as instituições de longa
permanência têm um ganho considerável e de fundamental importância nos cuidados
individualizados daqueles que apresentam determinado grau de dependência, além
de agregarem a possibilidade de aditar recursos que permitam manter este idoso
o mais ativo possível(8), elaborando metas objetivas, como a formação de
cuidadores, e traçando terapias para a melhora na qualidade de vida do idoso.
Com o aumento da expectativa de vida e a importância de uma vida longa com
independência e qualidade, é essencial que se avalie que a saúde mental em
idosos é um dos fatores fundamentais para uma boa qualidade de vida. Dessa
forma, o objetivo do presente estudo foi avaliar o perfil cognitivo em idosos
institucionalizados por meio de três instrumentos.
MÉTODO
O estudo é caracterizado como transversal descritivo, com amostra constituída
por sessenta idosos que se enquadraram nos critérios de inclusão: ter idade
igual ou superior a 60 anos, ser residentes em Instituições de Longa
Permanência e assinar o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). A
participação foi voluntária em todos os testes e sua aplicação ocorreu em um
formato de entrevista livre, em local onde se sentiam bem acomodados e que não
gerasse constrangimento. A seleção das instituições e dos voluntários foi feita
por conveniência, de forma que as quatro maiores Instituições de Longa
Permanência de Brasília-DF foram convidadas a participar do estudo, sendo que
duas delas aceitaram. Uma vez que a direção aceitava participar do estudo,
escolheu-se um dia para realizar a coleta dos dados. No dia da coleta de dados,
todos os idosos que se enquadravam nos critérios de inclusão foram convidados a
participar do estudo, e todos os que assinaram o TCLE foram incluídos na
amostra.
Os instrumentos utilizados para a avaliação do perfil cognitivo dos idosos
foram: Mini Exame do Estado Mental (MEEM), Teste de Trilha A e a Escala de
Demência (CDR), que podem ser aplicados por profissionais de saúde de atenção
primária, pois não requer treinamento intensivo(3). Os resultados verificados
por meio do MEEM foram considerados para traçar o perfil cognitivo dos idosos,
por ser o teste mais indicado e utilizado no Brasil atualmente(9).
O MEEM pode ser utilizado isoladamente ou em conjunto com outros instrumentos,
testando a orientação, registro de informações, atenção, cálculo, memória,
linguagem e habilidade motora. Ele foi adequado ao Brasil com a seguinte
pontuação de corte: analfabeto - 13 pontos; escolaridade de 1 a 8 anos
incompletos - 18 pontos; 8 anos ou mais - 26 pontos, de um total de 30 pontos
(10).
O Teste Trilha A (Trail Making Test) avalia a antecipação da aptidão mental em
geral, ou seja, testa a velocidade de processamento de informação e a
capacidade de mantê-la(11). O Teste de Trilha A consistiu na ligação em ordem
crescente dos números 1 a 25 marcados em círculos com tempo máximo adaptado em
até 7 minutos ou 3 erros.
A Escala de Demência, ou escala de avaliação clínica da demência (clinical
dementia rating-CDR) é extensamente aceita pelos médicos como uma precaução,
para a DA(12), além de quantificar o grau de demência e seu estadiamento. No
Brasil o CDR foi validado com os seguintes resultados CDR=0 nenhuma disfunção
cognitiva, CDR=0,5 questionável, CDR=1 leve, CDR=2 moderada e CDR=3 Grave(13).
A escala demencial foi avaliada em uma entrevista realizada com o profissional
mais antigo da instituição. No presente estudo adotaram-se os seguintes
critérios de classificação: CDR rígido no qual foi adotado o resultado de 0.5
como ponto de corte para a determinação da demência (tradicionalmente
utilizado) e CDR brando no qual foi adotado o resultado de 1 como ponto de
corte para a determinação da demência.
Para análise do estudo foi utilizada a estatística descritiva com dados de
média e desvio padrão. A diferença entre as frequências percentuais foram
comparadas por meio do Teste Qui-quadrado. O índice Kappa foi usado para testar
a concordância entre os instrumentos utilizados. O valor de p<0,05 foi adotado
para apontar as diferenças estatisticamente significativas. A análise
estatística dos dados foi realizada por meio do programa Statatm, versão 9.1.
RESULTADOS
A amostra constituiu-se de 60 idosos, sendo que 47 (78,3%) são do sexo feminino
e 13 (21,7%) do sexo masculino.
A Tabela_1 apresenta a caracterização da amostra com os valores médios, desvio
padrão, valores mínimos e máximos da idade, MEEM, Teste de Trilha A e CDR.
Tabela 1 - Caracterização da amostra
Média ± D Mínimo Máximo
Idade (anos) 78,8 ± 9,5 60 103
MEEM 19,9 ± 5,5 6 30
Teste de Trilha A 6,0 ± 2,4 1 15
CDR 0,9 ± 0,8 0 3
MEEM: Mini Exame do Estado Mental;
CDR: Escala de Demência;
DP: Desvio Padrão.
A Tabela_2 apresenta os dados referentes ao percentual de idosos com perda
cognitiva de acordo com o sexo, escolaridade e faixas etárias para os
resultados do MEEM, Teste de Trilha A e CDR.
Tabela 2 - Frequência percentual de perda cognitiva dos idosos, de acordo com o
sexo, escolaridade e idade em função do MEEM, Trilha A, CDR brando e rígido
MEEM TRILHA A CDR-BRANDO CDR-RÍGIDO p
Grupo Total 30% 39% 22% 48%
Masculino 7,7% 46,2% 30,8% 84,6% 0,001
Feminino 36,2% 70,2% 38,2% 78,7%
Não alfabetizados 21,1% 94,7% 57,9% 89,5% 0,001
Ensino fundamental 16% 60% 36% 76%
Ensino médio 62,5% 37,5% 12,5% 75%
Menos de 70 anos 14,3% 28,6% 35,7% 78,6% 0,060
71 - 80 anos 41% 68% 36% 82%
81 - 90 anos 24% 82% 29% 77%
Mais de 90 anos 43% 86% 86% 57%
MEEM: Mini Exame do Estado Mental;
CDR: Escala de Demência;
P: Teste Qui-quadrado.
De acordo com a Tabela_2 verifica-se 30% de perda cognitiva para o grupo total,
sendo que a perda cognitiva verificada pelo Trilha A e pelo CDR rígido foi
maior, enquanto que o CDR bran-do foi menor.
O teste do Qui-quadrado mostrou que o percentual de perda cognitiva no sexo
masculino foi menor que no sexo feminino (p<0,05). Também se verificou que
houve diferença significativa entre a perda cognitiva verificada de acordo com
a escolaridade, de modo que, exceto no MEEM, todos os demais instrumentos
mostraram que, quanto menor o tempo de escolaridade, maior a perda cognitiva
(p<0,05). Já em relação aos estratos formados pela idade, verificou-se que não
houve diferenças entre a idade e a perda cognitiva.
A comparação entre os resultados obtidos pelo MEEM para o grupo total em
comparação com os demais instrumentos realizado por meio do índice de
concordância Kappa mostrou que o MEEM em relação ao Trilha A e ao CDR rígido
tem um índice de concordância considerado fraco (0,23 e 0,26) respectivamente.
Já a classificação obtida pelo CDR brando, mostrou um índice de concordância
moderado (0,55).
DISCUSSÃO
Os principais resultados do presente estudo demonstram que houve perda
cognitiva em um grande número de idosos, sendo que, na amostra total (idosos e
idosas) verificou-se perda de 30% no MEEM, 39% no Teste de Trilha A, 48% no CDR
rígido e 22% no CDR brando. Estes resultados corroboram outro estudo, que
defende a utilização de instrumentos combinados para maior precisão na triagem
de demências, especialmente em casos iniciais(14).
No presente estudo, o índice de concordância Kappa mostrou que os diferentes
instrumentos não apresentaram consistência considerada determinante entre si,
contradizendo outro estudo(15)em que os resultados revelam integração
considerável entre dois testes. É necessário ponderar que, no presente estudo,
foram adotados os pontos de corte tradicionalmente utilizados, os quais foram
diferentes do estudo mencionado. Em contrapartida, desenvolveu-se estudo
semelhante(16), porém adotando outros instrumentos, verificando-se dados
semelhantes ao presente estudo, em que a consistência dos instrumentos não foi
evidenciada. Essas informações reforçam a necessidade da utilização de mais de
um instrumento na prática clínica a fim de confirmar o rastreamento de perda
cognitiva.
Constatou-se também que a perda cognitiva foi mais frequente no sexo feminino
em relação ao masculino, contradizendo os achados de outro estudo, que também
analisou idosos por meio do MEEM e encontrou dados similares em ambos os sexos
(17). Estudos confirmam ainda que o sexo feminino tem maior predisposição para
desenvolver a DA e maior expectativa de vida, mesmo com a maior prevalência da
DA em comparação aos homens(18).
Na análise do resultado da frequência percentual de perda cognitiva, em relação
à escolaridade, foi percebido que os idosos não alfabetizados apresentaram
21,1% de perda cognitiva, os que tinham o ensino fundamental 16%, e os idosos
com maior escolaridade (ensino médio) apresentaram 62.5% de perda cognitiva,
quando analisados os dados pelo MEEM. Contudo, estes dados são completamente
discrepantes dos demais instrumentos aplicados no presente estudo, uma vez que
tanto a Trilha A como as duas classificações do CDR mostraram que o percentual
de idosos com maior escolaridade é os que apresentaram menores valores
percentuais de perda cognitiva, inclusive significativamente menor que os
considerados não alfabetizados.
Essa informação é importante para cuidadores e profissionais da saúde que atuam
em instituições que atendem idosos de diferentes níveis de escolaridade, uma
vez que os instrumentos habitualmente utilizados parecem apresentar resultados
controversos em detrimento ao nível de escolaridade.
Atualmente existem vários instrumentos para avaliar a capacidade funcional dos
idosos, particularmente em relação à avaliação da capacidade cognitiva.
Contudo, várias sugestões de pontos de cortes são propostas, o que dificulta a
comparação dos resultados, mesmo quando se usa o mesmo instrumento(19).
Ademais, alguns instrumentos propositalmente usam pontos de corte mais altos
com o intuito de detectar mesmo os casos mais leves(20). Essa medida pode
aumentar a capacidade preditiva do instrumento em detectar casos mais leves,
porém, aumenta concomitantemente o diagnóstico dos falsos positivos, ou seja,
diagnosticando como portadores de perda cognitiva, idosos considerados
saudáveis. Tal medida influenciaria significativamente na atuação dos
profissionais da saúde no cuidado com idosos nessa situação, uma vez que
teríamos uma amostra muito heterogenia sendo submetida aos mesmos padrões de
cuidados. Neste sentido, deve haver cuidado e maior preocupação ao propor novos
valores de referências, uma vez que, a utilização de pontos de cortes
diferentes do tradicionalmente utilizado pode além de atrapalhar no cuidado aos
idosos, aumentar a discrepância de dados apresentadas na literatura, inclusive
se levarmos em consideração os resultados do presente estudo.
Acredita-se que o fator tempo seja um dos responsáveis pela limitação das
informações apresentadas, uma vez que o convívio maior com os idosos
entrevistados, provavelmente levaria ao maior detalhamento e riqueza das
informações coletadas, pois se sabe que pacientes em estado de internação
tendem a ser mais participativos com pessoas nas quais apresentam maior contato
(21).
O resultado do presente estudo serve de alerta para a importância do cuidado
com a capacidade cognitiva dos idosos, uma vez que apresenta relação com a
qualidade de vida, seja ela no âmbito familiar ou na instituição de longa
permanência. O que torna a prestação de serviços, bem como a atenção dos
cuidadores e familiares, uma ferramenta importante na detecção precoce de
sinais e sintomas relacionados à perda cognitiva.
É importante agir preventivamente evitando ou retardando o aparecimento da
perda cognitiva na população idosa, instigando-o a ler, brincar, movimentar,
dançar, raciocinar, memorizar e torná-lo mais ativo, apagando a impressão de
que não é mais útil. Neste sentido, é importante que novos estudos sejam
conduzidos com o intuito de trazer uma maior contribuição para cuidadores e
familiares, como a construção de materiais simples e práticos, a fim de
facilitar a percepção de alguns sinais que podem preceder a perda cognitiva,
bem como na prevenção e tratamento de idosos com quadro de déficit cognitivo
instalado.
CONCLUSÃO
Verificou-se que o percentual de idosos com perda cognitiva por meio do MEEM
foi de 30% quando analisado o grupo total, sendo mais prevalente em mulheres
(36,2% de perda cognitiva) do que nos homens (7,7% de perda cognitiva). Isso
demonstra que mulheres idosas devem ter um acompanhamento maior no desempenho
cognitivo, bem como que se deve desenvolver estratégias para diminuir a
incidência da perda cognitiva nesta população.
Não houve consistência entre os resultados verificados por meio do MEEM e os
dos demais instrumentos testados. Essa informação implica na necessidade de
interpretar os dados de perda cognitiva com maior cuidado quando analisado por
testes diferentes. Contudo, existe a necessidade de desenvolver mais estudos
para que os pontos de corte sejam ajustados e que os testes de análise dos
aspectos cognitivos apresentem maior poder de sensibilidade e de
especificidade.
