Mortalidade infantil por causas evitáveis em uma cidade do Nordeste do Brasil
INTRODUÇÃO
A mortalidade infantil é um indicador sensível das condições de vida e saúde de
uma determinada população(1).A maior parte destas mortes é formada pelos óbitos
infantis por causas evitáveis(2).
Consideram-se óbitos infantis evitáveis aqueles que por ações efetivas dos
serviços de saúde poderiam ter sido redutíveis(3). Esses óbitos também são
considerados como eventos sentinelas da qualidade da assistência à saúde e o
seu acontecimento indica falha na atenção à saúde(4). A classificação dos
óbitos como evitáveis tem como objetivo o monitoramento e avaliação dos
serviços de saúde, bem como a realização de análises de tendências temporais e
a comparação de indicadores entre as regiões(5); além disso, auxilia a planejar
medidas para sua redução(6).
Para avaliar a qualidade dos serviços de saúde, a Secretaria de Vigilância em
Saúde, do Ministério da Saúde, elaborou uma lista de causas de mortes evitáveis
por intervenções, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), com o objetivo de
identificação e sistematização(3). Essa classificação é utilizada como medida
de avaliação da qualidade da atenção à saúde e seus critérios devem ser sempre
revisados, visando incorporar os avanços tecnológicos(3).
No Brasil, pesquisa que analisou a tendência de causas de mortes evitáveis em
menores de um ano constatou que a adequada atenção à saúde, através do aumento
do acesso e atenção ao parto e aos cuidados com os recém-nascidos foram
responsáveis pela redução dos óbitos infantis no país(7).
Analisar a tendência da mortalidade infantil, segundo causas evitáveis,
possibilita avaliar com maior precisão o estado de saúde da população infantil
de um determinado local, além de fornecer subsídios para implantação de
intervenções mais apropriadas às necessidades dos grupos populacionais de maior
vulnerabilidade. Nesse sentido, o objetivo deste estudo é descrever a
ocorrência da mortalidade infantil em Recife (PE) entre 2000 e 2009, segundo
causas evitáveis.
MÉTODOS
O estudo foi realizado na cidade do Recife, capital do estado de Pernambuco. A
cidade tem uma extensão territorial de 219.493km2, totalmente urbanizada, com
94 bairros que se encontram distribuídos entre seis regiões político-
administrativas(8).
Trata-se de um estudo descritivo, cuja fonte de dados foi constituída pelo
Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e pelo Sistema de Informações
sobre Nascidos Vivos (SINASC) do Ministério da Saúde. A população de estudo foi
composta pelos óbitos infantis de mães residentes na cidade do Recife ocorridos
entre 2000 e 2009.
Para avaliação da causa básica de morte utilizou-se a 10ª revisão da
Classificação Internacional de Doenças. Para definição de evitabilidade adotou-
se a Lista de causas de mortes evitáveis por intervenções, do SUS, em que os
óbitos foram classificados em: reduzíveis pelas ações de imunização; reduzíveis
pela adequada atenção à mulher na gestação e parto e ao recém-nascido;
reduzíveis por ações adequadas de diagnóstico e tratamento precoce; não
evitáveis e mal definidas(7).
Utilizou-se o programa EpiInfo versão 7 no cálculo dos coeficientes de
mortalidade infantil, neonatal e pós-neonatal, e proporções de óbitos por causa
básica e causa evitável. Para o cálculo do coeficiente de mortalidade infantil
(CMI) dividiu-se o número total de óbitos de menores de um ano pelo número
total de nascidos vivos (NV) de mães residentes na cidade, multiplicando-se o
resultado por 1.000. Para o cálculo do coeficiente de mortalidade neonatal,
utilizou-se a razão entre o número de mortes de menores de 28 dias e o total de
NV no mesmo ano, multiplicando-se o resultado por 1.000; e, para o cálculo do
coeficiente de mortalidade pós-neonatal, utilizou-se a razão entre o número de
óbitos de crianças de 28 a 364 dias de vida e o total de NV no mesmo ano,
multiplicando-se o resultado por 1.000. Os resultados foram apresentados em
gráficos e tabelas.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
Universitário Oswaldo Cruz/Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco - HUOC/
PROCAPE, (CAAE: 0027.0.106.106-10) e recebeu a autorização da Secretária de
Saúde de Recife.
RESULTADOS
Foram registrados no SIM 3.743 óbitos infantis de mães residentes da cidade do
Recife (PE) no período estudado, o CMI apresentou um declínio de 20,4 para
12,1/1.000 NV, representando um decréscimo de 40,6%.O componente neonatal foi o
principal responsável por esse declínio, com redução de 44% passando de 15 para
8,4/1.000 NV entre 2000 a 2009. Já o componente pósneonatal durante o período
analisado registrou decréscimo de 31,4%, onde o coeficiente passou de 5,4 para
3,7/1.000 NV (Figura1).
Figura 1 - Coeficiente de mortalidade infantil, neonatal e pós-neonatal,
Recife-PE, 2000-2009
Do total de óbitos, 2.861 (76,4%) foram classificados como evitáveis e 850 como
não evitáveis (22,7%), foram excluídos 32 (0,9%) óbitos por terem sua causa
básica considerada mal definida, portanto sem possibilidade de serem
classificados (Tabela_1).
Tabela 1 - Mortalidade infantil proporcional por causas evitáveis, não
evitáveis e mal definidas, Recife-PE, 2000-2009
Mortalidade 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 %
infantil n % n % n % n % n % n % n % n % n % n %
Evitáveis 428 82,3 356 77,7 347 72,2 281 74,1 275 74,5 291 76,3 254 77,6 207 73,9 200 73,5 222 71,8 -
12,7
Não 87 16,7 93 20,3 90 20,0 95 25,0 92 24,9 90 23,6 73 22,3 73 26,1 71 26,1 86 27,8 66,4
evitáveis
Mal 5 0,9 1,9 2,0 12 2,6 3 0,7 2 0,5 - - - - - - - - 1 0,3 -70
definidas
A Tabela_2 apresenta óbitos segundo grupo de causas evitáveis e principais
causas básicas de morte. Destaca-se que 61,2% dos óbitos poderiam ter sido
evitados por adequada atenção à mulher na gestação, nesse grupo as mortes por
síndrome da angústia respiratória e feto e recém-nascido afetado por
transtornos hipertensivos e renais foram responsáveis pelas maiores proporções
das mortes.
Tabela 2 - Mortalidade infantil evitável e principais causas básicas de morte,
Recife-PE, 2000-2009
Causas evitáveis /Básica de morte 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 %
Adequada atenção à mulher na gestação 35,5 39,3 32,8 42,0 56,4 55,7 61,8 69,1 66,5 61.3 72,6
P22.0 - Síndrome da angústia respiratória do recém-nascido 42,8 35,7 53,5 44,1 12,9 12,9 6,3 3,4 2,2 7,3 -82,9
P00.0 - Feto e recém-nascido afetados por transtornos maternos 8,5 9,3 7,9 16,1 19,3 23,4 14,6 17,4 28,6 19,8 132,9
hipertensivos
P00.1 - Feto e recém-nascido afetados por doenças maternas renais e2,6 2,8 3,5 7,6 14,8 11,1 24,8 12,6 23,3 11,8 353,8
das vias urinárias
Adequada atenção à mulher no parto 15,4 14,9 13,1 15,3 9,8 12,7 12,2 7,2 8,5 8,5 -44,8
P21 - Asfixia ao nascer 24,2 37,7 29,8 25,6 44,4 12,2 12,9 40,0 35,2 15,8 -34,7
P02.1 - Deslocamento da placenta e hemorragia 18,2 18,9 12,8 13,9 8,3 37,8 35,5 20,0 29,4 26,3 44,5
Redutíveis por adequada atenção ao feto e recém-nascido 27,1 29,2 30,5 18,5 10,2 10,6 4,3 4,3 10,0 14,9 -45,0
P23.9 - Pneumonia congênita 15,5 26,0 15,1 11,5 10,7 35,5 9,1 - 15,0 3,0 -80,6
P36.9 - Septicemia bacteriana 28,4 22,1 40,5 44,2 46.4 41,9 54,5 11,1 25,0 57,5 102,4
Ações adequadas de promoção à saúde 9,8 7,9 9,7 12,4 12,0 8,6 12,2 10,1 6,5 9,4 -4,1
A00-09 - Doenças intestinais 42,8 53,6 38,2 28,6 27,2 44,0 29,0 28,6 15,4 14,3 -66,5
E40-64 - Deficiências nutricionais 23,8 25,0 35,3 37,1 36,3 24,0 9,7 4,8 30,7 19,0 -20,1
Ações adequadas de diagnóstico e tratamento precoce 11,7 8,7 12,7 11,4 11,3 12,4 9,0 9,2 8,0 5,8 -50,4
J12-18 - Pneumonia 58,0 29,0 29,5 28,1 64,5 44,4 60,9 78,9 43,7 53,8 -7,2
Ações de imunoprevenção 0,4 - 0,6 0,3 0,7 - 0,4 - 0,5 - -100
A37.9 - Coqueluche 50,0 - - 100,0 - - 100,0 - - - -100
P35.0 - Síndrome da Rubéola congênita 50,0 - 100,0 - - - - - - - -100
A33 - Tétano - - - - 100,0 - - - - - -
Os óbitos que seriam redutíveis por adequada atenção à mulher no parto
apresentaram uma diminuição no período estudado de 44,8%, dos quais as mortes
por asfixia ao nascer e por deslocamento da placenta e hemorragia materna foram
as mais frequentes (Tabela_2).
Em relação aos óbitos redutíveis por adequada atenção ao feto e recém-nascido,
houve uma diminuição de 45,0% na proporção dos óbitos, evidenciando as mortes
por septicemia bacteriana e pneumonia congênita que foram as principais
causasbásicas de morte (Tabela_2).
Para o grupo de causas redutíveis por ações adequadas de promoção a saúde,
verificou-se uma diminuição de 4,1% na proporção de óbitos devido,
principalmente, às mortes por doenças intestinais e nutricionais (Tabela_2).
Entre o grupo redutível por ações adequadas de diagnóstico e tratamento
precoce, a proporção de óbitos infantis diminuiu em 50,4%. Nesse grupo, as
pneumonias são aquelas que produzem o maior numero de óbitos (Tabela_2).
As menores proporções de óbitos foram atribuídas ao grupo de causas redutíveis
por ações de imunoprevenção. As principais causas de óbitos que contribuíram
com esse grupo foram às mortes por coqueluche, rubéola e tétano (Tabela_2).
DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo mostram que o CMI apresentou declínio na cidade do
Recife-PE, no período em estudo. Pesquisas conduzidas em outras capitais
brasileiras também identificaram tendência semelhante, creditando-se tal fato à
melhora na assistência pré-natal(6-7). No Recife, a Secretária de Saúde destaca
que fatores como a ampliação da Estratégia Saúde da Família, incentivo ao parto
humanizado e a implantação da estratégia de vigilância do óbito infantil (VOI)
foram fatores determinantes para a redução da mortalidade infantil(9).
O estudo identificou que quase 80% dos óbitos de menores de um ano foram
classificados como evitáveis. De forma semelhante, na coorte de nascimentos de
Pelotas (RS), de 2004, também se verificou que 76% dos óbitos foram
considerados evitáveis(6).
A classificação de evitabilidade utilizada neste estudo permitiu identificar
que uma parcela significativa das mortes está relacionada ao grupo de causas
redutíveis por adequada atenção à mulher na gestação e parto. Tal fato sugere
que, na cidade do Recife, ainda existem dificuldades no atendimento de saúde à
população materno-infantil, portanto há necessidade de maiores investimentos em
ações que visem um atendimento de pré-natal e parto adequado.
Recente pesquisa que analisou o perfil epidemiológico da mortalidade neonatal
sob perspectiva da evitabilidade no Recife, também identificou que a maioria
dos óbitos seriam redutíveis, apontando como principal fator a adequada atenção
à mulher durante gravidez e parto(10). Estudo realizado no estado Distrito
Federal (DF) também observou a maior proporção dos óbitos pertencentes ao grupo
de causas evitáveis por adequado controle na gestação e parto, apontando, como
principias fatores de evitabilidade, a ampliação na cobertura do acompanhamento
de pré-natal e do parto e a qualificação dos profissionais de saúde(2).
Em relação ao parto um estudo que analisou o acesso a geográfico ao parto nos
municípios do Brasil, verificou significativas desigualdades na oferta de
serviços de saúde. Na região Nordeste encontram-se os menores percentuais de
leitos obstétricos por 1.000 nascidos vivos e de estabelecimentos que internam
para parto e possuem leitos de UTI neonatal por 1.000 nascidos vivos(11).
Com relação ao grupo de causas evitáveis por adequada atenção ao feto e ao
recém-nascido, a septicemia bacteriana foi responsável pelo maior número de
óbitos. Estudo que analisou a tendência das causas de mortes evitáveis em
menores de um ano no Brasil verificou que a redução por esse grupo de causas é
resultado do aumento dos cuidados intensivos neonatais e com os recém-nascidos
logo após o parto(7). Outros estudos ainda apontam a necessidade de aumentos da
cobertura da ESF como fator contribuinte para a redução das desigualdades na
saúde e dos óbitos infantis(12-13).
No grupo de causas redutíveis por ações adequadas de diagnóstico e tratamento
precoce e por ações de promoção a saúde, a tríade pneumonia, doenças
infecciosas intestinais e deficiências nutricionais representaram as principais
causas básicas de morte. Essas são patologias relacionadas ao período pós-
neonatal e estão associadas com a precariedade de condições de vida(14).Para a
redução desses óbitos, destacam-se a necessidade de centralização das ações de
educação em saúde principalmente em mulheres em idade reprodutiva, além de
aumentar o acesso oportuno aos serviços de saúde e qualidade no saneamento
básico(15).
Pesquisa que avaliou a tendência da mortalidade infantil no estado do Espírito
Santo (ES) também destaca que, para ocorrer a redução dos óbitos pós-neonatais,
é fundamental a adoção dos programas lançados pelo Ministério da Saúde, como os
programas de saúde da família, materno infantil e o programa de imunização(16).
As menores proporções de óbitos foram atribuídas ao grupo de causas redutíveis
por ações de imunoprevenção. Esse resultado pode ser devido ao impacto positivo
do Programa Nacional de Imunizações, destacando-se a vacinação no primeiro ano
de vida que é fundamental para a prevenção de doenças transmissíveis(17).
Ressalta-se também a melhoria e a expansão da qualidade da atenção primária,
através da ampliação da Estratégia Saúde da Família (ESF) e das ações de
vigilância epidemiológica e sanitária, responsáveis pela redução dos óbitos
infantis por imunoprevenção(12). No entanto, ainda que em número reduzido,
foram registrados na cidade do Recife óbitos infantis por coqueluche, rubéola e
tétano, demonstrando que estas doenças necessitam de uma maior atenção dos
serviços de saúde.
No período estudado, as elevadas taxas dos óbitos infantis evitáveis indicam
problemas relacionados com a assistência materno-infantil, que não podem se
restringir as ações realizadas no período do parto e pós-parto. É necessário o
desenvolvimento de ações de caráter preventivo, antes mesmo da mulher
engravidar, tais como: planejamento reprodutivo e garantia de acesso aos
serviços de saúde(18).
Além disso, é necessário fortalecer a atuação da ESF, que é a principal porta
de entrada para o SUS. É preciso também implantar rotinas voltadas para o parto
de risco, desde o pré-natal à assistência hospitalar, especialmente com a
segurança de uma assistência competente e humanizada(19).
Os resultados deste estudo evidenciam que, na cidade do Recife-PE, a
mortalidade infantil apresentou redução no período em estudo. A maioria dos
óbitos é evitável, principalmente pela adequada atenção à mulher na gestação e
parto. Para manter a redução da mortalidade infantil, esforços devem ser
realizados no sentido de diminuir os óbitos por causas evitáveis, através de
uma melhora na qualidade da assistência em saúde e no diagnóstico e tratamento
precoce das infecções ocorridas durante pré-natal, parto e nascimento. A
abordagem da evitabilidade, realizada neste estudo, poderá auxiliar na
discussão de questões relacionadas à organização, qualidade e acesso aos
serviços de saúde, bem como na identificação dos óbitos que poderiam ter sido
prevenidos ou evitados por uma adequada atenção à saúde materno-infantil.
