Família disfuncional no contexto do alcoolismo: análise de conceito
INTRODUÇÃO
A família é compreendida como um grupo com identidade própria, um sistema
aberto com comunicação multidirecional, que pode representar um fator de
adversidade ou de proteção aos processos de saúde e de doença de seus membros e
aos processos de adaptação inerentes ao seu desenvolvimento(1). Uma família
funcional não se caracteriza pela ausência de problemas, mas sim pela sua
capacidade de enfrentamento e resolução dos mesmos. Neste contexto, o termo
resiliência em família refere-se a processos de adaptação, em que a família é
vista como uma unidade funcional. Três aspectos são necessários para um
funcionamento familiar efetivo: sistema de crenças na família, padrões de
organização e processos de comunicação(2).
A falta de consenso sobre a definição de relações familiares disfuncionais e
saudáveis contribui para dificultar o processo de avaliação familiar, além da
existência de diversos aspectos que devem ser considerados: prática e estilos
parentais, funcionamento, dinâmica, satisfação e suporte familiares.
Entretanto, sabe-se que as relações familiares são modificadas quando um dos
membros apresenta algum problema de saúde, por exemplo, alcoolismo(3).
Dentre os fatores que contribuem para disfunção no âmbito familiar, a
literatura aponta divórcios, casamentos sucessivos, número e idades de filhos e
enteados, mudanças geográficas, doenças prolongadas de membros da família,
experiência de abuso físico e sexual, psicopatologias como esquizofrenia ou
depressão, dentre outros fatores(4)-(6).
Neste contexto, destaca-se o alcoolismo como um dos fatores associados à
disfunção na família, gerando uma "família alcoolista", em que a
imprevisibilidade do beber domina e perturba o seu cotidiano. Isto difere da
"família com alcoolista", em que o consumo de álcool por um de seus membros é,
até certo ponto, periférico e menos perturbador à vida familiar(7). O
alcoolismo é uma doença da família, pois todos são afetados e sofrem descargas
destrutivas. Isto resulta em uma vida tumultuada, entre discussões, mentiras,
negações, vergonha e insegurança, que contribuem para a desestabilização
familiar(8).
Assim, observa-se a necessidade de superar a perspectiva meramente individual
para oferecer uma atenção sistêmica em que se integrem o estudo da cultura, das
maneiras de fazer dos diferentes grupos sociais e das relações de gênero que
operam dentro das relações familiares(9). Os cuidados de enfermagem
desenvolvem-se ao longo do ciclo vital da família, nas situações de saúde e
doença, com ênfase nas respostas da família aos problemas reais ou potenciais
(1).
Diante da necessidade de ampliar os cuidados de enfermagem para além do
indivíduo, englobando também a família, a NANDA Internacional incorporou, em
1994, o diagnóstico de enfermagem atualmente denominado "Processos familiares
disfuncionais", definido como uma desorganização crônica das funções
psicossociais, espirituais e fisiológicas na família, o que gera conflitos,
negação de problemas, resistência a mudanças, resolução ineficaz de problemas e
crises autoperpetuadas(10).
O diagnóstico conta com oito fatores relacionados e 115 características
definidoras, distribuídas entre características comportamentais, de papeis e
relacionamentos e sentimentos(10). Verifica-se que o abuso do álcool está
presente tanto entre os seus fatores relacionados como nas suas características
definidoras comportamentais. Devido à complexidade e relevância do diagnóstico
de enfermagem Processos familiares disfuncionais na assistência ao alcoolismo,
se faz necessário compreender seus elementos, por meio da análise de conceito.
Neste sentido, para uma melhor realização deste diagnóstico no contexto do
alcoolismo, são necessários esclarecimentos quanto ao conceito de família
disfuncional, com o intuito de ampliar a compreensão dos diversos aspectos que
o envolvem. O conhecimento mais abrangente do fenômeno fornece embasamento para
que o enfermeiro possa diagnosticar, planejar e intervir de modo mais eficaz na
tentativa de ajudar aos alcoolistas e à sua família.
A análise de conceito consiste em um exercício intelectual que visa ao
esclarecimento de um conceito de interesse. Devido às modificações contínuas e
complexas do conhecimento científico ao longo do tempo, emerge a necessidade da
análise dos conceitos de interesse para a prática cotidiana, pois, por meio de
tal análise, é possível experimentar intercâmbio entre saberes, explicar a
natureza da Enfermagem, definir seu campo específico e sua metodologia
científica(11).
Diante do exposto, emergiu o seguinte questionamento: Quais os atributos, os
antecedentes e os consequentes do conceito família disfuncional no contexto do
alcoolismo? Assim, este estudo objetiva analisar o conceito de família
disfuncional no contexto do alcoolismo.
REFERENCIAL METODOLÓGICO
Como referencial metodológico, adotou-se o Modelo de Análise de Conceito(12).
Analisar um conceito significa examinar a estrutura e a função dos seus
elementos básicos, com o propósito de auxiliar a: distinguir conceitos, refinar
conceitos ambíguos em uma teoria, clarificar conceitos vagos relevantes para a
Enfermagem, incrementar a validação do construto, construir instrumentos ou
avaliar instrumentos existentes e colaborar para o desenvolvimento de uma
linguagem padronizada para descrever a prática da Enfermagem(12).
O Modelo de Análise de Conceito consiste em oito etapas: escolher o conceito,
determinar o objetivo da análise, identificar usos do conceito, determinar os
atributos definidores, identificar casos modelos, identificar casos adicionais,
identificar antecedentes e consequentes e determinar os referenciais empíricos
(12).
Neste estudo, foram realizadas as etapas: escolha do conceito, determinação do
objetivo da análise, determinação dos atributos definidores, identificação de
antecedentes e consequentes e de um caso modelo. Assim, foi escolhido o
conceito família disfuncional, com o objetivo de analisá-lo no contexto do
alcoolismo, identificar os seus antecedentes, atributos críticos, consequentes
e caso modelo.
A identificação de atributos críticos é considerada o coração da análise de
conceito, uma vez que revela o conjunto de características que estão mais
frequentemente associados ao conceito(12). Para a identificação dos atributos
do conceito em estudo, formulou-se os seguintes questionamentos: como os
autores definem o conceito? Quais as características ou atributos apontados?
Que ideias os autores discutem sobre a família disfuncional?
A identificação de antecedentes e consequentes permite compreender o contexto
social em que o conceito é utilizado. Os antecedentes são aqueles eventos ou
acontecimentos que devem anteceder a ocorrência do conceito, enquanto que os
consequentes são aqueles eventos ou acontecimentos que acontecem como
resultados da ocorrência do conceito(12). Neste estudo, buscou-se identificar
os antecedentes do alcoolismo, visto que este é o antecedente de interesse para
a família disfuncional. Para subsidiar a investigação dos antecedentes e
consequentes do conceito, buscou-se responder às seguintes questões: Que
eventos, situações e ou fenômenos contribuem para a evidência do conceito de
alcoolismo? O que resultou após a ocorrência do conceito família disfuncional
por alcoolismo?
O caso modelo é um exemplo do uso do conceito que demonstra todos os seus
atributos definidores. Refere-se àquele caso em que há absoluta convicção que é
uma instância do conceito, podendo este ser encontrado na literatura, na vida
real ou construído pelo analista(12). Neste estudo, é relatado um caso modelo
encontrado na literatura.
Para a identificação dos atributos críticos, antecedentes, consequentes e caso
modelo do conceito foi realizada uma revisão integrativa da literatura. A
revisão integrativa perpassou pelas seguintes etapas: estabelecimento da
questão de pesquisa e objetivos da revisão integrativa, estabelecimento de
critérios de inclusão e exclusão de artigos (seleção da amostra), definição das
informações a serem extraídas dos artigos selecionados, análise dos resultados,
interpretação e discussão dos resultados e a última etapa foi constituída pela
apresentação da revisão(13).
A seleção dos artigos foi realizada a partir da busca nas seguintes bases de
dados: Scopus, PubMed (Public/Publish Medline) e CINHAL (Cumulative Index to
Nursing and Allied Health Literature). Foram utilizados como palavras-chave o
descritor controlado alcoholism e o descritor não controlado dysfunctional
family, utilizando o operador booleano AND.
Os critérios de inclusão dos artigos definidos para esta revisão foram: ser
artigo completo de pesquisa; estar publicado nos idiomas português, inglês ou
espanhol; atender ao objetivo do estudo e estar disponíveis gratuita e
eletronicamente. A busca foi realizada pelo acesso online, no mês de novembro
de 2011 e resultou em 12 artigos, publicados entre os anos de 1993 a 2010
(Tabela_1).
Tabela 1 Artigos selecionados por base de dados após a avaliação inicial.
Avaliação Scopus Pubmed Cinahl Total
Total selecionado 6 1 5 12
Total encontrado 64 38 11 113
Repetidos - 30 4 34
Não é artigo completo de pesquisa 1 4 - 5
Não está escrito em inglês, português ou espanh 3 2 - 5
Não atende ao objetivo 46 1 2 49
Indisponível eletronicamente 8 - - 8
Quanto ao nível de evidência dos artigos, cinco foram classificados com nível 6
(dos quais quatro eram estudos descritivos e um estudo qualitativo), seis com
nível 4 (cinco estudos de caso-controle e um estudo de coorte) e um com nível 3
(estudo experimental não randomizado). Os artigos selecionados foram submetidos
a leitura criteriosa, em que foram identificados e listados os atributos
críticos, antecedentes e consequentes do conceito em análise e identificado um
caso modelo. Os resultados foram apresentados em uma figura e discutidos com
base na literatura.
RESULTADOS
A partir dos artigos selecionados para análise, foram extraídos os antecedentes
do alcoolismo, os atributos e consequentes da família disfuncional, conforme
mostra a figura a seguir.
Figura 1 Atributos, antecedentes e consequentes do conceito família
disfuncional no contexto do alcoolismo.
Foram encontrados oito antecedentes do alcoolismo, que incluem problemas
biológicos, psicológicos, sociais e espirituais, sendo os transtornos
depressivos os mais apontados pela literatura. Como atributos críticos do
conceito família disfuncional destacaram-se a comunicação e a interação social
prejudicada e o alto nível de conflito. Os consequentes encontrados para o
conceito foram distribuídos em três grupos: relacionados aos filhos,
relacionados à família e sentimentos. Observou-se que a maioria dos artigos
enfocava os consequentes gerados aos filhos de alcoolistas.
Para ilustrar a presença dos atributos definidores, bem como dos antecedentes e
consequentes do conceito, é apresentado o caso modelo a seguir, real e adaptado
da literatura(17):
Sr. W. 42 anos, procurou um serviço de cuidados básicos com queixa grave de dor
abdominal persistente e penetrante localizada na região epigástrica. A coleta
de dados identificou história de abuso crônico de álcool nos últimos 22 anos e
que o seu pai também era alcoolista. A sondagem sobre a história psicossocial
do Sr. W. revelou que sua esposa de 20 anos de casamento ameaçou pedir o
divórcio, alegando que há algum tempo não conversavam mais, não confiava no
marido, sendo a relação permeada por conflitos. Seu filho de 17 anos de idade
tem experimentado álcool e maconha e sua filha de 15 anos tem ficado isolada da
família e amigos. O Sr. W. não tem interagido com os filhos, já não fazem mais
refeições juntos e nem celebram mais as ocasiões especiais de família. A
família não tem conseguido solucionar os problemas, apresentando baixa
adaptabilidade. Seis meses após o tratamento, sua pancreatite havia sido
remetida e a sobriedade tem sido mantida. Entretanto, Sr. e Sra. W. se
separaram e depois se divorciaram. Seu filho de 17 anos de idade continuou
abusando de substâncias e saiu da escola. A filha de Sr. W. de 15 anos de idade
foi diagnosticada com depressão. Sua saúde física mostrou grande melhora.
Infelizmente, sua sobriedade não foi capaz de curar a dor emocional que a
família tinha sofrido como resultado de seu comportamento de alcoolismo por
longo tempo.
No caso modelo, observa-se que a história de alcoolismo na família é apontada
como fator antecedente do alcoolismo do Sr. W. O caso modelo ilustra bem a
presença de todos os atributos críticos. O relato de sua esposa destaca a
presença de comunicação hostil, falta de confiança e alto nível de conflito. Na
sua relação com filhos, observa-se a interação familiar e social prejudicada e
os rituais familiares interrompidos. Diante dos transtornos ocasionados pelo
alcoolismo na família, a mesma apresenta adaptabilidade reduzida e resolução de
problemas prejudicada.
Os consequentes da família disfuncional no contexto do alcoolismo também são
ilustrados no caso modelo, visto que o filho adolescente de 17 anos passou a
fazer uso abusivo de álcool e maconha e abandonou a escola, a filha adolescente
manifestou isolamento social, que progrediu para um quadro depressivo e o casal
se divorciou. Observa-se o grande impacto que o alcoolismo gera ao
desestruturar a família e esta disfunção pode progredir para uma desintegração
da família. O alcoolismo pode ser tratado, mas as consequencias da família
disfuncional, nem sempre.
DISCUSSÃO
Antecedentes
Dentre os antecedentes apontados, destaca-se a forte associação entre o
alcoolismo e a depressão, embora não haja um consenso na literatura acerca da
relação temporal entre os dois fenômenos. Um estudo de revisão identificou que
a depressão e a insegurança foram os sentimentos mais presentes em alcoolistas
e que, quando a depressão e o alcoolismo coexistem, torna-se ainda mais difícil
o tratamento de ambos(22). Estudo apontou que a depressão pode predispor o
indivíduo a abusar do álcool, como uma tendência para escapar, evitar ou
regular emoções desagradáveis(15). Autores afirmaram que a associação entre
depressão e abuso do álcool merece uma avaliação mais aprofundada, embora
reconheçam que a dificuldade de externalização de problemas pode aumentar o
risco de abuso do álcool(14). Resultado de pesquisa apresentou uma prevalência
de 14,2% de casos de depressão em alcoolistas, mas também não determinou qual
ocorrera primeiro(23).
Casos de alcoolismo na família predispõem os indivíduos a também desenvolverem
dependência alcoólica, explicado na literatura a partir de componente genético
ou comportamental. Estudos sugerem que a predisposição genética ao alcoolismo é
mais forte nos homens do que nas mulheres(15). Descobertas no campo da genética
explicam cerca de 50% das vulnerabilidades que levam ao abuso de álcool e
problemas associados(24). A dependência de substâncias pode ser pensada como
doença farmacogenética, visto que estudos têm obtido sucesso em identificar
fatores genéticos que influenciam a transição do uso regular para a dependência
(25).
Além da influência genética, o fato de conviver com um alcoolista na família
pode levar o indivíduo a se tornar dependente do álcool(26). Tal aspecto
demonstra a influência da convivência como fator causal do alcoolismo, haja
vista que os pais são referência para os filhos.
Diante destas considerações, observou-se que estudos têm buscado estabelecer as
causas do alcoolismo, perpassando pelos fatores genéticos, individuais,
sociais, culturais e mesmo a interação destes fatores. Uma vez que o alcoolismo
pode resultar de diversos fatores, se faz necessário que a enfermeira busque
investigar quais os aspectos que podem ter contribuído para o surgimento da
doença em cada caso específico, visando promover um cuidado individualizado que
atinja a raiz do problema.
Atributos
A comunicação hostil destacou-se como um relevante atributo crítico da família
disfuncional no contexto do alcoolismo. As famílias disfuncionais são aquelas
nas quais existe um funcionamento patológico com relação à comunicação,
caracterizado pela ausência de espaço para a expressão de sentimentos, ideias e
opiniões ou outra forma de ser ouvido e/ou compreendido(27). O déficit no
processo de comunicação afeta não apenas a interação do alcoolista com a
família, mas também sua relação com a sociedade como um todo.
Pesquisa realizada com cuidadoras de alcoolistas mostrou que o cotidiano
descrito por elas é instável e permeado por conflitos, resultando em um
ambiente desarmonioso, hostil e ameaçador. Tais aspectos conduzem ao isolamento
social, visto que se passa a evitar a frequentar lugares públicos por medo de
cenas vexatórias. Os próprios alcoolistas também vivenciam situações de
constrangimento dentro e fora de casa. Os relatos afirmam ainda a dificuldade
das cuidadoras em lidar com a situação e estabelecer regras mínimas de
convivência, em meio a relações conflituosas(28).
A adaptabilidade reduzida é outro importante atributo crítico da família
disfuncional. A família é constantemente submetida a processos de mudanças,
tanto derivadas do seu próprio processo de desenvolvimento, como aquelas
advindas de situações de crise, que é o caso do alcoolismo. Assim, a
resiliência familiar emerge como um processo de adaptação aos eventos
estressores que ultrapassa o simples ajustamento, porquanto envolve a mudança
de crenças e de visão de mundo(2).
Em decorrência do alcoolismo, que ocasiona toda uma desestruturação familiar, a
literatura relata a dificuldade em manter a rotina no lar, o que gera a
interrupção ou falta de rituais nos horários de refeição(19), bem como as
reuniões e celebrações em família são afetadas(7).
Consequentes
Os consequentes gerados pelo alcoolismo na família disfuncional referem-se aos
principais objetos de estudos sobre a temática. A literatura destaca,
principalmente, os consequentes que afetam diretamente os filhos de
alcoolistas, o impacto sobre o casamento e a manifestação de sentimentos
negativos ou a repressão de sentimentos.
Filhos de alcoolistas e dependentes químicos ou aqueles que convivem próximos a
dependentes apresentam risco aumentado para o consumo de álcool e outras
substâncias psicoativas quando comparados com filhos de não dependentes. No
caso específico do alcoolismo, a literatura mostrou que filhos de alcoolistas
têm um risco aumentado em quatro vezes para o desenvolvimento do alcoolismo
(29).
O baixo rendimento escolar, que pode culminar com o abandono dos estudos é
outro consequente relacionado aos filhos apontado pela literatura. A família e
a escola são instituições fundamentais para o desenvolvimento sadio de crianças
e adolescentes. Os filhos de pais alcoolistas são expostos a altos níveis de
agressividade e conflito conjugal não resolvido, falta de suporte familiar,
comportamento antissocial ou agressivo do pai, depressão de um dos pais,
dificuldades financeiras e abuso sexual e/ou físico. Tais aspectos contribuem
para que os filhos desenvolvam sintomas de depressão, ansiedade, problemas de
comportamento e de aprendizagem(30).
A literatura mostra que a disfunção familiar por alcoolismo pode gerar
instabilidade conjugal e culminar com o divórcio, como relatou o caso modelo
apresentado. O álcool é uma substância que interfere nas relações de casal,
gerando um adoecimento conjugal. Este se caracteriza pela ausência de diálogo e
de responsabilidade, falta de cooperação, criticismo elevado, insatisfação
marital, desejo sexual diminuído, ciúmes, estresse e violência. Assim, o álcool
contamina as relações e pode levar à desintegração e ruptura conjugal(31).
De forma mais abrangente, a família disfuncional por alcoolismo apresenta uma
tendência a reprimir sentimentos ou manifestar sentimentos negativos. Os
familiares de alcoolistas manifestam dor, frustração, tensão, culpa, mau humor,
impotência, solidão, desconfiança, raiva, ansiedade, angústia, insegurança,
isolamento emocional, desesperança e diminuição da autoestima(21). A relação
conflituosa entre o alcoolista e a sua família acarreta na deterioração das
relações familiares, visto que o familiar interfere entre o alcoolista e o seu
objeto de desejo, o álcool. Em muitos casos, essa deterioração extrapola para
os desajustes sociais, de modo que a maioria dos alcoolistas acaba só, ou
porque se isola, ou porque é abandonada(32).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A análise do conceito família disfuncional no contexto do alcoolismo permitiu
uma maior aproximação com a temática, de forma a clarificar algumas ideias, mas
também a suscitar indagações, tendo em vista que o conceito se revelou amplo,
complexo e subjetivo.
Identificou-se uma grande variedade de fenômenos relacionados à família
disfuncional por alcoolismo, mas em muitos aspectos foi difícil obter um
consenso na literatura na delimitação sobre o que é atributo, antecedente ou
consequente do conceito. Observou-se que a maioria dos estudos ressalta os
consequentes gerados pelo alcoolismo, principalmente aqueles que afetam
diretamente os filhos.
Destaca-se a necessidade de estudos mais aprofundados sobre a compreensão do
conceito, sobretudo na área da enfermagem, visto que a literatura que aborda a
temática ainda é pontual, com destaque para estudos nas áreas da psicologia e
medicina psiquiátrica. A apreensão do conceito família disfuncional no contexto
do alcoolismo pelo enfermeiro permitirá a clarificação do fenômeno, de forma a
subsidiar estudos e a identificação correta do diagnóstico de enfermagem
Processos Familiares Disfuncionais.
