Contaminação microbiana de punhos de jalecos durante a assistência à saúde
INTRODUÇÃO
Existe contaminação por microrganismos nos diferentes artigos utilizados pelos
profissionais de saúde durante a assistência, entre eles, estão respectivamente
segundo a presença de microrganismos patogênicos, as canetas, estetoscópios,
telefones celulares e aventais(1).
O uso de jalecos e/ ou aventais é prática comum entre a equipe de saúde.
Contudo, reconhece-se que estes são progressivamente contaminados durante os
atendimentos realizados aos pacientes, tornando os uniformes veículos
potenciais para a transmissão de microrganismos, o que poderia contribuir para
o aumento das infecções associadas aos cuidados de saúde(2).
Ressalta-se também que essas vestimentas não constituem apenas risco para a
transmissão de microrganismos aos pacientes, pois os profissionais de saúde, de
forma geral, realizam a higienização de suas vestimentas em seus domicílios, o
que potencialmente gera riscos para a família e comunidade onde estão inseridos
(3).
Grande parte dos profissionais de saúde acredita que as roupas podem ser
veículos de transmissão de infecções hospitalares, o que é suportado por
evidências científicas frágeis. Assim, para comprová-las, é necessário que
sejam testadas e examinadas, quantificando-se e qualificando-se os
microrganismos presentes nas vestimentas(2). Portanto, este estudo procurou
avaliar a contaminação bacteriana em jalecos de acadêmicos de enfermagem, antes
e após a sua utilização em campos de práticas assistenciais em serviços de
saúde.
MÉTODO
Trata-se de um estudo quantitativo e descritivo, no qual se avaliou a
contaminação bacteriana presente em jalecos após a sua utilização em práticas
de assistência a saúde. O estudo foi realizado com uma amostra por
conveniência, que incluiu os jalecos utilizados por acadêmicos de enfermagem de
uma instituição de ensino superior paulista, durante as práticas assistenciais
em serviços de saúde.
Todos os sujeitos que concordaram em participar da investigação assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, após receberem explicações quanto
aos objetivos da pesquisa, liberdade de desistirem de sua participação a
qualquer momento e a garantia de ausência de ônus financeiro.
Para se prevenir uma contaminação exagerada por falta de higienização ou
utilização em diferentes atividades, além das hospitalares, os jalecos dos
acadêmicos de enfermagem foram coletados com 24h de antecedência, para
realização da lavagem com detergente em pó, em máquina de lavar doméstica e
secagem em secadora elétrica. Posteriormente, os jalecos foram passados a ferro
elétrico, dobrados e colocados em sacos plásticos individuais, lacrados.
Nesse momento, coletou-se uma primeira amostra das vestimentas para verificar a
contaminação inicial.
Os jalecos higienizados foram entregues aos seus proprietários que os usaram
durante quatro horas em atividades de assistência a saúde em diferentes setores
de uma instituição hospitalar, após esse período foram submetidos a nova coleta
de microrganismos.
Para a análise dos microrganismos presentes nas vestimentas, nos dois momentos
de coleta foram empregadas as mesmas técnicas, conforme descrito a seguir.
As amostras das vestimentas foram coletadas com hastes de algodão estéreis,
umedecidas em solução salina a 0,9% estéril, através de rolamento na
circunferência dos punhos do jaleco e alocadas em tubos de ensaio estéril,
contendo cinco mililitros (ml) de solução salina a 0,9%, devidamente
identificados e armazenados em caixa de isopor, sendo então encaminhadas ao
laboratório de Microbiologia.
No laboratório de Microbiologia, um ml de cada amostra foi transferido para
tubos de ensaio estéril contendo quatro ml de caldo BHI (Brain Heart Infusion)
e incubadas em estufa bacteriológica a 37ºC por 24 horas. Todas as amostras
foram feitas em triplicata.
Após o período de incubação, foi realizada a verificação visual do crescimento
microbiano e análise morfológica após coloração, pelo método Gram.
Depois do período de incubação, as amostras foram semeadas por esgotamento em
Agar Manitol e novamente incubadas em estufa durante 48 horas. O Staphylococcus
aureus (S. aureus) tem a capacidade de fermentar o Manitol em meio contendo
7,5% de cloreto de sódio. Este meio contém o indicador de pH vermelho de fenol,
indicando reação negativa quando permanece avermelhado; e reação positiva para
S. aureus quando o meio ao redor das colônias se torna amarelo(4).
Após as 48 horas de incubação, as colônias positivas para S. aureus foram
submetidas a análise bioquímica para confirmação da identificação, por meio da
prova da catalase e da coagulase. Na prova da catalase, foi acrescentado
peróxido de hidrogênio a 3% sobre as colônias de microrganismos em lâmina de
microscopia a serem testadas, onde se observou a produção de bolhas de gás
(prova positiva). A prova da coagulase foi realizada colocando-se uma alça de
cultura de estafilococos em 0,5ml de plasma humano, contendo anticoagulantes e
citrato de sódio, e a seguir incubada por 24 horas onde ocorreu a coagulação, o
que indica prova positiva(4).
O antibiograma dos Staphylococcus aureus foi realizado com Cloranfenicol 30mcg;
Vancomicina 30mcg e Sulfonamidas 300mcg. As colônias foram colocadas em um meio
líquido (caldo BHI) e mantidas em estufa a 37ºC por 24 horas, após um ml do
caldo foi colocado com pipeta eletrônica em Agar manitol e 1ml transferido para
placa petri com pipeta eletrônica e espalhada com alça de Drigalski
esterilizada. Os quatro antibióticos em discos de papel filtro impregnados
separadamente com quantidade de 300μmg, foram distribuídos ordenadamente nas
placas, e levados a estufa por 24 horas a 37ºC. Os halos de inibição aos
antibióticos foram verificados e medidos com uma régua, sendo que a inibição
foi considerada a olho nu. Os resultados foram descritos com base na tabela de
medidas de referencia dos diâmetros do halo de inibição(5).
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa das
Faculdades Integradas Teresa D'Ávila (FA-TEA), sob o número de parecer 64/2010.
RESULTADOS
Foram coletadas 38 amostras, em ocasiões diferentes, de 22 participantes.
Ressalta-se, mais uma vez, que todos os jalecos foram higienizados de forma
padronizada antes das coletas.
Os dados que caracterizam os entrevistados, bem como, seus hábitos em relação à
utilização e higienização do jaleco estão descritas na Tabela_1.
Tabela 1 Distribuição das variáveis sociodemográficas dos participantes. SP,
2012.
Variáveis n %
Estado civil
Casado 4 18,2
Solteiro 18 81,8
Reside com crianças
Sim 9 40,9
Não 13 59,1
Produto usado na lavagem doméstica do jaleco
Detergente em pó 17 77,3
Sabão em barra + hipoclorito 2 9,1
Detergente + álcool 2 9,1
Detergente em pó + hipoclorito 1 4,5
Freqüência de lavagem do jaleco
Com sujidades visíveis 10 45,5
Após cada utilização 8 36,4
Raramente 4 18,1
Hábito de alimentar-se usando o jaleco
Sim 2 9,1
Não 19 86,4
Raramente 1 4,5
Uso do banheiro com jaleco
Sim 12 54,5
Não 9 40,9
Raramente 1 4,5
Uso do jaleco em ambientes sociais
Sim 0
Não 22 100
Transporte do jaleco
Nas mãos 8 36,4
Sacolas plásticas 8 36,4
Em bolsas 6 27,2
Troca do jaleco entre o local de trabalho para e/ou estágio
Sim 11 50
Não 10 45,5
Raramente 1 4,5
Armazenamento do jaleco no domicílio
Lavanderia 5 22,7
Cesto de roupa suja 5 22,7
Sacola plástica 5 22,7
Máquina de lavar 3 13,7
Em cima da cama 2 9,1
Carro/ outros 2 9,1
Podemos observar na Tabela_1, que 77,3% dos participantes lavam os jalecos com
detergente em pó; 9,1% com sabão em barra associado ao hipoclorito; 9,1%
associam detergente em pó a álcool e 4,5% associam detergente em pó a
hipoclorito na lavagem (Tabela_1).
Entre os entrevistados 45,5% lavam os jalecos apenas na presença de sujidades
visíveis; 36,5% o fazem diariamente e 18,1% raramente lavam seus jalecos. A
maioria, ou seja, 86,4% nega alimentar-se utilizando o jaleco e 9,1%
responderam que tem este hábito e 4,5% raramente o fazem (Tabela_1).
Ao serem questionados quanto ao uso do banheiro utilizando o jaleco, 54,5%
responderam que sim; 40,9% não e 4,6% raramente (Tabela_1). Quanto à utilização
do jaleco em ambientes sociais, como supermercados, transporte público, entre
outros, 100% dos participantes responderam que não tem este hábito. Em relação
ao modo que transportam os jalecos; 36,4% responderam que o carregam nas mãos;
27,2% em bolsas pessoais e 36,4% em sacolas plásticas (Tabela_1).
Metade dos participantes (50%) trocam o jaleco do trabalho para as atividades
acadêmicas; 45,5% não o fazem, e 4,5% raramente o fazem. Após a utilização, os
colocam respectivamente em: cesto de roupa suja (22,7%); sacolas plásticas
(22,7%) ou lavanderia (22,7%); máquina de lavar (13,7%); em cima da cama (9,1%)
e dentro do carro (9,1%) (Tabela_2).
Tabela 2 Distribuição das amostras com crescimento microbiano após as práticas
em serviços de saúde. SP, 2012.
Serviço de SaúdeAmostras Amostras com
crescimento Staphylococcus aureus Staphylococcus
coletadas bacteriano epidermidis
n n % n % n %
Total de amostras 38 19 50 12 31,6 7 18,4
Pronto socorro 12 6 50 3 25 3 25
UTI 14 7 50 4 28,6 3 21,4
Ambulatório de 12 6 50 5 41,7 1 8,3
feridas
Antes de iniciarem o estágio, 100% das análises realizadas nos jalecos
demonstraram ausência de crescimento bacteriano, ressaltando que foram lavados
secados de forma padronizada pelos pesquisadores.
Na Tabela_2, observam-se os resultados obtidos das 38 amostras coletadas após a
utilização dos jalecos nas práticas assistenciais, dentre elas, 19 (50%)
apresentaram crescimento bacteriano, sendo 12 (31,6%) com a presença de
Staphylococcus aureus e sete (18,4%) com Staphylococcus epidermidis (S.
epidermidis) (Tabela_2).
No pronto socorro, entre as 12 amostras colhidas, houve crescimento em 50%
delas, sendo 25% com presença de Staphylococcus aureus e 25% com Staphylococcus
epidermidis.
Na UTI houve um crescimento em 50% das amostras, com presença em 28,6% delas de
Staphylococcus aureus e em 21,4% de Staphylococcus epidermidis. No ambulatório
de feridas também houve crescimento em 50% das culturas, com Staphylococcus
aureus em 41,7% dos casos e Staphylococcus epidermidis em 8,3% (Tabela_2).
Neste trabalho, analisou-se a sensibilidade para os antibióticos Vancomicina,
Cloranfenicol e Sulfonamidas das 12 amostras que apresentaram crescimento de
Staphylococcus aureus, ambos catalase e coagulase positiva (Quadro_1).
Quadro 1 Resultado do antibiograma das colônias de Staphylococus aureus
(coagulase e catalase positiva). SP, 2012.
Sensibilidades aos antibióticos
Clínicas Vancomicina Cloranfenicol Sulfonamidas
(30 μmg) (30 μmg) (300 μmg)
UTI Sensível Resistente Resistente
Pronto Socorro Sensível IntermediárioResistente
Ambulatóriode FeridasResistente Resistente Resistente
O antibiograma é analisado pela formação de um halo transparente sobre a
superfície do meio, ao redor de um disco de antibiótico, que indica uma região
com ausência de crescimento bacteriano, revelando ação inibitória do agente
antimicrobiano sobre os Staphylococcus aureus ensaiados. Podemos observar no
Quadro_1, nas áreas UTI e Pronto Socorro, sensibilidade apenas à Vancomicina,
sendo que o Cloranfenicol apresentou inibição intermediária no Pronto Socorro.
No ambulatório de feridas, as amostras testadas demonstraram resistência a
todos os antibióticos testados.
DISCUSSÃO
Em 2011, no estado de São Paulo, houve a publicação da Lei 14.466, que proíbe o
uso de jalecos ou aventais pelos profissionais de saúde fora do ambiente de
trabalho, prevendo punições financeiras aos que descumprirem a regra(6).
A recomendação brasileira parece vir ao encontro do movimento que se iniciou em
2007 no Reino Unido, com recomendações quanto à vigilância relacionada ao
"dress code", ou seja, as vestimentas e acessórios utilizados pelos
profissionais de saúde, objetivando reduzir quadros infecciosos associados à
assistência. Entre as recomendações, estavam a abolição de mangas longas,
relógios de pulso e jóias, bem como, a utilização de gravatas e jalecos(7).
Acredita-se que uniformes e jalecos tornam-se progressivamente contaminados
durante atendimentos clínicos, o que os tornaria, ao invés de objetos de
proteção, instrumentos que poderiam causar sérias consequências para a saúde de
pacientes e profissionais devido ao uso inadequado, ou seja, fora do ambiente
de trabalho(2).
Contudo, as evidências científicas que apoiam essas decisões são frágeis, pois
a maior parte dos estudos falhou ao tentar provar a transmissão de infecções
hospitalares através das roupas dos profissionais(8).
Nesse sentido, estudo prospectivo recente testou a combinação de quatro tipo de
vestimentas, com mangas contaminadas (camisa de manga longa com gravata também
contaminada, camisa de manga longa sem gravata, camisa de manga curta com
gravata e camisa de manga curta sem gravata), usadas na simulação de
atendimento clínico a manequins. Posteriormente, foram coletadas amostras dos
manequins (bochecha, mão e abdômen), que não mostraram diferenças
estatisticamente significantes quanto à presença de contaminação entre os
sítios de coleta e entre os manequins atendidos pelos médicos que usavam
camisas de manga curta e longa. Houve apenas diferença estatisticamente
significante quanto a presença de microrganismos nos manequins atendidos pelo
médico que usava a gravata contaminada(8).
Por outro lado, ensaio clínico randomizado que comparou o grau de contaminação
de jalecos e uniformes-padrão de manga curta recém-lavados depois de oito horas
de trabalho. Verificou que não houve diferenças estatisticamente significantes
quanto aos microrganismos encontrados e grau de contaminação nos dois tipos de
vestimentas após o período analisado. Apontou também que, após três horas de
utilização, metade das roupas recém-lavadas, que tinham contaminação inicial
igual a zero, apresentavam a mesma contaminação que teriam após oito horas de
utilização(9).
Os dados acima são similares aos da presente investigação, que também não
observou contaminação dos jalecos após a lavagem. Nota-se que os mesmos foram
lavados de maneira padronizada, com sabão em pó convencional, em máquina de
lavar doméstica e passados a ferro comum; ou seja, houve eliminação de 100% dos
potenciais microrganismos transmissores de doenças (independente de como ou
onde os sujeitos investigados tivessem usado ou armazenado anteriormente suas
vestimentas), com a lavagem doméstica usual, disponível em grande parte dos
domicílios brasileiros.
Em contrapartida, ressaltamos a recomendação do Departamento de Saúde do Reino
Unido, que afirmou que a lavagem por dez minutos com água a 60 graus, seria
medida suficiente para remover a maior parte dos microrganismos(3).
No Brasil, não temos uma descrição de uma forma padronizada para a higienização
das vestimentas utilizadas por trabalhadores da área da saúde, embora, a NR32
afirme que o empregador deve fornecer vestimentas limpas e recolhimento das já
utilizadas(10).
Ainda quanto à higienização das vestimentas, uma revisão sistemática recente
apontou que, na remoção de microrganismos das roupas hospitalares, talvez o
fator mais importante seja a diluição em água, independente do uso de
detergente; contudo, um aspecto difícil de ser padronizado, dado que depende do
número de lavagens e volume de água fornecido pelas diferentes marcas das
máquinas de lavar. Por outro lado, não apontam diferenças entre o uso de água
aquecida ou não para a lavagem das vestimentas. Enfatizam, também, o papel da
secagem da roupa e o ato de passar a ferro, dado que o calor reduz ainda mais a
contaminação presente(11).
O Staphylococcus aureus representa o patógeno mais frequentemente encontrado
nos ambientes hospitalares e comunidade(12) e esteve presente nas amostras
analisadas na presente investigação.
Este microrganismo está associado a importante morbimortalidade, estando
relacionado a importantes processos infecciosos, que envolvem manifestações em
pele e subcutâneo (impetigo, por exemplo), como também, infecções invasivas
como osteomielite e endocardite(12).
Aspecto bastante preocupante observado no presente estudo, foi a resistência do
Staphylococcus aureus presente no jaleco utilizado no ambulatório de feridas a
todos os antibióticos testados, incluindo a vancomicina.
Ressalta-se que a vancomicina é utilizada para o tratamento de cepas de MRSA,
mas infelizmente o crescimento da resistência a esse antibiótico tem sido
marcante em muitos países, o que compromete as opções de tratamento,
acarretando aumento da morbimortalidade e gerou a cepa conhecida atualmente
como S. aureus vancomicina resistente (VRSA)(13).
Dessa forma, os aventais podem se tornar importantes veículos de transmissão de
microrganismos, como foi verificado em estudo anterior que avaliou a presença
de S. aureus, Enterecoco vancomicina resistente (VRE) e S. aureus meticilina
resistente (MRSA), entre jalecos de 149 médicos, dos quais 23% estavam
contaminados por S. aureus, entre esses 18% estavam contaminados por MRSA e
nenhum estava contaminado por VRE(14).
Outro microrganismo encontrado foi o Staphylococcus epidermidis, que é a
segunda espécie mais importante do gênero Staphylococcus e foi considerado
muito tempo apenas como microrganismo comensal dos seres humanos. Atualmente é
responsável por muitas infecções relacionadas a assistência a saúde,
destacando-se por sua multi-resistência e importante papel no desenvolvimento
de biofilmes(15).
Sabe-se que os jalecos tornam-se contaminados pela microbiota do usuário,
principalmente abaixo da cintura e após procedimentos com risco aumentado de
exposição a patógenos como, troca de curativos, por exemplo. O que poderia ser
minimizado pelo uso de coberturas ou aventais plásticos descartáveis(11).
Portanto, pelos dados expostos referentes à contaminação dos jalecos em uso de
apenas quatro horas em atividades hospitalares e a importância epidemiológica
representada pela presença de S. aureus resistente à vancomicina, parece ser de
suma importância discutir-se quais medidas podem ser desenvolvidas de maneira a
minimizar o potencial patogênico representado por estas vestimentas.
CONCLUSÃO
Conclui-se neste estudo que os jalecos apresentaram contaminação por
microrganismos de importância patogênica, destacando-se a presença de S. aureus
resistente à vancomicina e Staphylococcus epidermidis, nos punhos em 50% dos
casos investigados em uma utilização por um período de quatro horas.
Ressalta-se que a lavagem dos jalecos com detergente em pó em máquina de lavar
doméstica, passados a ferro também doméstico, eliminou a contaminação das
roupas em 100% das amostras analisadas.
Observou-se que grande parte dos Acadêmicos de Enfermagem não reconhece como
importante cuidados com a lavagem, armazenamento e o uso dos jalecos em
ambientes sociais.
Este estudo procurou fomentar a discussão amplamente difundida sobre o uso dos
jalecos em ambientes sociais, procurando por meio da investigação científica
corroborar ou refutar aquilo que tem sido difundido como verdade pelos meios de
comunicação.
Percebeu-se que os jalecos podem desenvolver um papel de protagonismo na
difusão de microrganismos intra-hospitalares para a comunidade, entretanto,
sugere-se a necessidade de estudos mais aprofundados sobre o tema, com maior
número de sujeitos e voltados à análise das práticas cotidianas.
