Controle social do Sistema Único de Saúde: o que pensam os conselheiros
municipais de saúde
INTRODUÇÃO
O processo de redemocratização vivenciado no país a partir da década de
setenta, possibilitou o estabelecimento de dispositivos legais do Sistema Único
de Saúde (SUS) que instituem, em cada esfera de governo, instâncias colegiadas
como os conselhos e as conferências de saúde(1).
Estes Conselhos de Saúde, ao longo desses anos, têm conquistado avanços, porém,
estudos tem demostrado várias dificuldades na estruturação, organização e
funcionamento destes espaços(2) e que para que possam exercer suas atribuições
de forma plena, torna-se necessária a superação de inúmeros desafios, com
destaque para a falta de compreensão por parte de trabalhadores e usuários de
seus princípios constitucionais(3).
Estudos que analisem o processo de efetivação da participação social no SUS
podem subsidiar discussões em diferentes esferas, espaços, com diversos atores,
envolvidos no sentido de garantir a efetividade deste princípio constitucional
da participação comunitária(4-5).
Neste contexto atual, destaca-se confluência de forças favoráveis para o
fortalecimento do controle social, em especial o Pacto pela Saúde(6), com a
instituição dos Colegiados de Gestão Regional, e a Política Nacional de
Educação Permanente para o Controle Social(7) que reafirmam a importância da
participação social no SUS indicando caminhos para viabilização de propostas
solidárias entre os gestores municipais e estadual de acordo com as
necessidades da loco-região de saúde.
Este trabalho justifica-se pela importância da análise qualitativa da
participação social em contexto loco-regional e tem como objetivo analisar o
Controle Social na perspectiva de Conselheiros Municipais de Saúde.
MÉTODO
Este estudo caracteriza-se por sua natureza descritiva, com abordagem
qualitativa, e desenvolveu-se na Região de Saúde Coração, do DRS III -
Araraquara-SP, composta por seis municípios localizados na zona central do
Estado de São Paulo.
Os dados foram obtidos através de entrevistas com vinte e seis conselheiros
municipais de saúde com a utilização de um roteiro semiestruturado com questões
norteadoras sobre controle social. Foram tratados segundo análise de conteúdo
utilizando a técnica de análise categorial temática(8) e baseado no referencial
teórico de participação social e políticas de controle social.
Como critério de elegibilidade dos sujeitos participantes da pesquisa adotou-se
o tempo de atuação enquanto conselheiro de pelo menos um ano, a indicação da
participação pelos próprios conselhos de saúde dos seis municípios da região e
todos os segmentos representativos: usuários, trabalhadores de saúde,
prestadores de serviços de saúde e gestores da saúde, além do Presidente do
Conselho.
Obtida a aprovação do Comitê de Ética de Pesquisa com Seres Humanos da
Universidade Federal de São Carlos, através do Parecer no 237/2008, a pesquisa
foi conduzida de acordo com os padrões éticos exigidos e com a assinatura do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos participantes da pesquisa.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os conteúdos das entrevistas possibilitaram a construção de quatro categorias
de análise sobre o que pensam os conselheiros municipais de saúde sobre o tema:
a polissemia do controle social, a concretude do espaço de controle social, o
exercício do papel de conselheiro e os desafios para o fortalecimento do
controle social.
A polissemia do controle social
A concepção de controle social é apresentada de formas diversas pelos
conselheiros, sendo que alguns têm apropriação do conceito incorporado pelo
setor saúde.
[...] é uma forma de controlar as ações que o poder público faz [...]
(TS6).
[...] avaliando o que tá sendo feito e ajudando a dar proposta [...]
(TS1).
Atribui-se ao controle social, o papel avaliador do que está sendo executado
pelo Poder Público para melhoria nas condições de vida das pessoas e o
estabelecimento de propostas, reconhecendo-se no processo o diálogo entre
usuários e trabalhadores da saúde. Sendo assim, o controle social tem sido
considerado a essência da participação da população no SUS, incluindo além da
ação individual e coletiva, as proposições e o controle como "aplicação prática
de um processo avaliativo"(9).
Em contraponto, para outros conselheiros entrevistados, o termo não parece
familiar ao seu cotidiano.
[...] Ah, eu não sei falar isso [...] (U3).
Destaca-se ainda que parte dos conselheiros tem concepções acerca do controle
social divergente àquela adotada no SUS.
[...] O Controle Social... enquadraria... o controle de natalidade
[...] (PS1).
[...] Controle social vai identificar os pacientes, quantas vezes
passou na unidade... qual o medicamento [...] (G4 PC4).
Esta concepção apontada por conselheiros se aproxima aquela adotada por
diversos autores na área de sociologia na qual a expressão "controle social"
indica o controle que o Estado exerce sobre a sociedade, ou ainda, da sociedade
ou coletivo sobre o indivíduo, no sentido e manutenção de determinada ordem
social(10).
Este desconhecimento acerca do controle social pode comprometer sobremaneira o
exercício do papel dos conselheiros, pois estão incluídos neste grupo alguns
que exercem a presidência do Conselho de Saúde e Gestão da Saúde.
No entanto, pode-se afirmar que o controle social é dinâmico e está em processo
de construção conforme apontado por alguns entrevistados e em congruência com a
afirmação de que o avanço "se dará pelo aprendizado, pelo processo e pela
vivência", e que não há usuário, nem trabalhadores de saúde e gestores prontos
para tal exercício(11).
[...] Teve um avanço... Eu desconhecia o conselho municipal de saúde,
nunca ouvi falar... Antes de eu participar [...] (PS2).
[...] depois que eu entrei ai que você tem uma visão maior que é o
conselho, pra que serve [...] (TS3).
A construção do controle social no SUS é de responsabilidade de todos os
segmentos representados(12), porém há que se refletir sobre o papel indutor
determinante para seu funcionamento, atribuído à Gestão da Saúde, por um dos
entrevistados.
[...] a Gestão tem culpa,... Quem peca mais é a gestão... Tem um
papel indutor fundamental no processo de controle social [...] (G6).
A gestão determina os processos participativos à medida que detém o poder de
proporcionar ou não condições para o adequado funcionamento dos espaços de
controle social e também no reconhecimento do poder político dos atores
societais(13). Além disso, os gestores podem comportar-se de forma estritamente
burocrática, autoritária e manipuladora, frente aos Conselhos de Saúde(11).
A concretude do controle social
Quanto ao espaço dos Conselhos de Saúde, percebe-se que a finalidade
deliberativa dessa instância no controle das contas públicas é reconhecida por
alguns conselheiros de saúde, configurando-se na busca de soluções para os
problemas identificados com escuta às demandas da sociedade.
[...] é prestar uma assistência com qualidade aos habitantes do
município [...] (PS5).
[...] o atendimento, as reivindicações da população... aprovações de
contas,... tudo mais transparente..., fazer com que o SUS funcione
melhor... e as reivindicações do povo, é o principal [...] (G3).
A legislação do SUS determina que esses órgãos colegiados sejam de natureza
permanente e de caráter deliberativo, porém, alguns limites na efetivação das
decisões se colocam, à medida que leis e regimentos locais conferem ao
Executivo o poder de nomear seus membros e também de aprovar ou não as
deliberações do Conselho de Saúde(14-15).
Esse órgão é um espaço político e, em alguns casos, o processo de participação
traz um ganho substancial para o amadurecimento e fortalecimento da gestão,
conforme se pode apreender nas falas de gestores de saúde e presidente de
conselhos.
[...] acompanhar e avaliar as minhas finanças... faz com que você
também repense em algumas ações... Isso fortalece a gestão [...]
(G1PC1).
[...] nos lugares em que o conselho funciona, o trabalho do
secretário fica muito mais fácil [...] (G3PC3).
Um Conselho de Saúde atuante que ocupa espaços institucionais e políticos, "não
apenas se legitima, como termina por legitimar o gestor, emprestando-lhe a
chancela da direcionalidade do interesse público"(11).
Em contraponto, alguns sujeitos explicitam que, nessa arena pública, está
presente uma disputa de poder, com movimentos autoritários que limitam ou
neutralizam as demais forças presentes no conselho.
[...] conselheiros foram afastados por questões de documentos...,
isso é uma característica da administração... centralizadora [...]
(G3PC3).
[...] do prefeito..., desrespeitar conselheiro... chegar até ameaçar
conselheiro [...] (U3).
A visão centralizadora com o não reconhecimento do papel constitucional
atribuído ao Conselho de Saúde revela evidente abuso de autoridade,
característico de práticas autoritárias, principalmente sobre os usuários,
denunciando a ausência de ética nas relações de dominação o que "solapa
qualquer possibilidade de efetivação" do controle social(14).
Outro aspecto emergente nas falas dos entrevistados é a excessiva valorização
do saber técnico nesse espaço de participação.
[...] secretária,... falava que nós éramos as cabeças da saúde [...]
(TS5).
[...] os conselheiros não tem,..., o embasamento na área da saúde,...
para ser um presidente, você tem que ter um embasamento na saúde
pública... conhecimento técnico [...] (G4PC4).
O saber técnico, produzindo um "discurso competente", propicia a manutenção do
poder hegemônico deste sobre o poder político(16) e também perante o saber
popular(14). Tal assimetria coloca o usuário como "mero espectador nesta
relação" impedindo sua ação participativa no sistema de saúde, sendo premente
que uma nova relação mais democrática seja instaurada entre os usuários,
trabalhadores de saúde e governo permitindo que o poder possa circular(14).
Quanto às Conferências de Saúde, apesar de estarem cumprindo seu papel de
difusão de informação e como um espaço de diálogo entre a gestão e usuários dos
serviços de saúde, alguns entrevistados relataram nunca terem sido realizadas
no município.
[...] nunca houve na história do Município [...] (G4PC4).
[...] dos 25 ou 26 municípios..., boa parte deles não realizou a
Conferência... ou por que..., o Conselho não se organizou, porque o
prefeito não ajudou [...] (U6).
Em estudo realizado nacionalmente, 14,6% dos municípios não realizaram
conferências e 12,7% não cumpriram os prazos estabelecidos na 12a Conferência
Nacional de Saúde, totalizando um terço dos municípios em situação inadequada
(17).
Para o efetivo controle social, torna-se necessária a existência de ampliação
dos diálogos e o compartilhamento das ações com parceiros, como o Poder
Judiciário e Promotoria Pública, entre outros e alguns conselheiros reconhecem
tais espaços.
[...] conselhos, da criança, adolescente, do Idoso... assistência
social [...] (G5PC5).
[...] conselho de álcool e droga [...] (TS4).
[...] A promotoria..., o juiz de direito e... não só o conselho fica
como um órgão fiscalizador do sistema de saúde [...] (G1PC1).
A participação da população no controle social e sobre a ação estatal é
garantida por meios de diversos espaços, tais como as Comissões de Seguridade
Social e Comissões de Saúde das Câmaras dos Deputados e Câmaras Municipais,
respectivamente, e dos Tribunais de Contas, ouvidorias, auditorias etc.(11,17).
Houve relatos de entrevistados, de desconhecimento sobre outras instâncias de
controle social no município, o que pode trazer ao Conselho de Saúde a sensação
de isolamento, indicando- o como o único responsável por essa ação.
O exercício do papel de Conselheiro
O Conselheiro de Saúde representa as forças sociais e a diversidade presente em
uma dada comunidade trazendo para aquele espaço seus valores, pensamentos e
demandas.
Na fala dos sujeitos, identificou-se que muitos conselheiros ingressaram, a
convite de pessoas com influência no processo decisório do Município, como o
Secretário de Saúde e o Prefeito Municipal, o que além de estar em discordância
com as normas de organização dos conselhos de saúde, gera conflitos de
interesses e limita a autonomia destes atores.
[...] fui convidado pela secretária... com o aval do Prefeito [...]
(TS5).
[...] fui convidado a participar pelo Presidente do Conselho... e
Prefeito [...] (PS5).
[...] era amigo do Prefeito [...] (U1).
Além disto, essa participação da sociedade civil nos conselhos acontecendo por
meio do chamamento dos aliados ou de pertencentes à chamada rede sociopolítica,
exclui outros sujeitos desse processo decisório(18).
O Poder Executivo procedendo à escolha destes conselheiros fere o princípio de
moral e ética, visto que, o "fiscalizado não tem o direito de escolher, nomear
e demitir, aqueles que o fiscalizarão"(9).
O processo de escolha dos demais membros deve ser pelos seus pares ou por
processos eleitorais, como modalidade preferencial, conforme referido pelo
entrevistado legitimando a inserção de conselheiros nos espaços de controle
social e preservando a autonomia dos grupos sociais(19).
[...] estavam abertas as inscrições para o processo de escolha de
Conselheiros [...] (U6).
O desencadeamento desses processos de escolha promove a mobilização da
comunidade, transformando-os em espaços políticos e ampliando a qualidade da
representação, na medida em que possibilita a escolha de membros mais aptos a
representar a comunidade e com maiores compromissos com suas bases(14).
Quanto à representatividade do conselheiro há relatos que apontam o
comprometimento da representação pela dupla militância ou pela fragilidade da
representação.
[...] Acho que meio a meio?... pesa mais é trabalhador de saúde...
Mas não deixa de ser uma gestão ... se tem algum questionamento eu
respondo [...] (TS1).
[...] Eu represento a comunidade,... Acho que a Igreja... e eu
represento o meu bairro [...] (U5).
A "dupla militância" demonstra polêmicas ou possíveis constrangimentos. O
trabalhador de saúde ocupante de cargo comissionado vota contra o Governo e a
favor dos trabalhadores de saúde? Ou a favor do Governo e contra os
trabalhadores(9)?
A fragilidade dos vínculos entre os conselheiros não governamentais e suas
entidades de representação, tem como resultado prático "pouco respaldo e
acompanhamento de suas ações por parte das entidades de representação", com a
"baixa visibilidade e capilaridade social"(20).
A despeito das representações legítimas ou não, pode-se apreender que alguns
conselheiros entrevistados reconhecem a importância do Conselho como a voz da
população ou a interlocução dos usuários com o sistema de saúde.
[...] um facilitador do acesso à população à saúde... a voz dessa
população [...] (TS4).
[...] uma voz de comunicação do que o SUS tem... e os direitos e os
deveres que ele tem..., poderia ser esse interlocutor [...] (G2).
Reconhecer-se como a voz da população, poderia estar relacionado com o conceito
de legitimidade, representando ideias de um grupo ou de toda dada sociedade
(14).
No estudo desenvolvido acerca de um Conselho de Saúde, refletiu-se sobre a
baixa cultura participativa no país(12), a qual deve ser compreendida para que
se encontrem estratégias possíveis para minimizá-las, visto que a simples
existência de espaços dialógicos, tais como os Conselhos de Saúde, são
insuficientes para reverter um consolidado histórico de autoritarismo(16).
Outra questão relevante é que são diversas as demandas levadas aos conselhos
para discussão e possível acolhimento pelo setor saúde e que muitas vezes estas
apresentam caráter reivindicatório e com benefícios individuais.
[...] O usuário traz a necessidade quase que individual, ele... fala
em nome da coletividade [...] (G2).
[...] existe uns dois assim... que é o coletivo. Até de ligar nas
unidades, - Tem remédio, Tem consulta? [...] (TS1).
Esta situação explicita a baixa permeabilidade dessa instância deliberativa,
aqui entendida como a "capacidade de estabelecer um canal de recepção das
demandas sociais, as quais deverão pautar as discussões e decisões do conselho"
(14).
Neste processo de participação dos usuários, outro aspecto relevante
identificado pela urgência destas demandas, a discussão ocorre fora do espaço
do conselho de saúde.
[...] levo direto com a... (nome do representante do hospital)... Ou
com o executivo. Até você chegar ao conselho, sair do conselho e
chegar aonde tem que chegar, estende muito... eu preciso às vezes ir
direto à fonte [...] (U4).
No entanto, destaca-se a pertinência dessas demandas trazidas aos Conselhos de
Saúde se referem às necessidades muitas vezes sentidas pelos usuários, e que
tais aspectos se valorizados poderiam se articular a mudança para um modelo
assistencial congruente com os princípios do SUS(14).
Já os prestadores de serviços de saúde demandam ao Conselho, principalmente
assuntos financeiros, demonstrando a união de forças entre seus pares, no
sentido de terem suas demandas aprovadas. Nesta posição de barganha, utilizam
seus votos nesta arena política como moeda de troca e, assim, aumentam suas
possibilidades de estabelecimento de relações contratuais como município(18).
[...] Os prestadores vão lá resolver os seus problemas. Então assim:
Você aprova o meu que eu aprovo o teu..., aí o dia que tiver a outra
instituição, eu fico quieta porque ela aprovou o meu [...] (G6).
Também os trabalhadores de saúde, de forma similar ao usuário, apresentam
questões individuais e não coletivas. Isto pode ser decorrente do baixo
investimento em qualificação de desenvolvimento dos trabalhadores de saúde e
pela reduzida infraestrutura e aprimoramento para o trabalho em saúde, suas
demandas ficam, muitas vezes, vinculadas às questões de condições de trabalho
(11).
[...] melhorias, o que pode ser feito pra adquirir um equipamento
[...] (TS5).
[...] trazem coisas individuais. A minha unidade está mal, precisa
ampliar... é reivindicar coisas especificas [...] (G6).
Quanto à Gestão de Saúde, as demandas levadas aos Conselhos de Saúde são mais
informativas, no sentido de esclarecer o que está sendo realizado pelo Poder
Público, ou de aprovação de plano e relatório de gestão.
[...] Sempre na parte mais informativa..., se têm sugestões,
relatório de gestão, o plano [...] (G5PC5).
A utilização da reunião do Conselho como espaço informativo, vem ao encontro da
constatação decorrente de estudo desenvolvido sobre o Conselho Nacional de
Saúde, em que 39% do tempo foi despendido com questões informativas. Os
representantes governamentais demandavam as questões de gestão em saúde que
tratavam de assuntos sobre o funcionamento e relações das instâncias de gestão
em saúde nos diversos níveis(13).
Desafios para o fortalecimento do controle social
Nas falas de um usuário, a dificuldade de acesso à informação está evidenciada,
coibindo e desestimulando o efetivo exercício de seu papel.
[...] se eu estivesse mais a par de tudo... eu pergunto, mas as
respostas são mínimas... a gente tem que saber, o dinheiro que
chega..., falam duas palavras, mas não respondem aquilo que a gente
desejaria saber..., tem horas que eu poderia participar mais [...]
(U2).
Vários entraves interferem no exercício da função do conselheiro, desde a falta
de informação, que vai da sonegação de informações até o entendimento da
linguagem adotada nos conselhos, além do acesso a capacitações específicas(14).
Alguns entrevistados relataram formas alternativas de comunicação ou
articulações são criadas pelos conselheiros buscando alternativas para sua
solução e encaminhamento das dificuldades cotidianas. Destaca-se que a
"articulação entre os conselheiros que defendem um projeto comum para a saúde e
para a sociedade é decisiva para que se imponham suas propostas e para que
determinem o rumo da política de saúde"(21).
[...] sempre trocando ideia... conversando... busca uma alternativa
[...] (TS5).
[...] A gente tá sempre se comunicando,... se encontrando às vezes na
rua... naquela esquina... é resolvido um problema ou é provocado uma
reunião [...] (PC2).
Verificou-se, neste estudo, que a maioria dos conselheiros não participou de
processos de capacitações específicas, que poderiam minimizar as dificuldades
no exercício cotidiano de suas funções.
[...] não fiz... os conselheiros já me cobraram que querem fazer
curso..., eu já demonstrei essa preocupação em reunião de
colegiado... eu preciso e eles também. [...] (G4PC4).
[...] É uma pena... Ter a maioria que não tenha feito [...] (U3).
[...] falta um curso de capacitação..., assim que assumir o cargo,
[...] (U6).
Os conselheiros que participaram de capacitação específica apontam para o ganho
de conhecimento através de troca de experiência com outras realidades, porém,
alguns sujeitos apontam os limites desses processos.
[...] foi muito útil... a participação de várias cidades da região e
isso fez com que a gente abrisse um campo assim maior na saúde [...]
(PS6).
[...] A cada dois anos eles mudam... tinha que ter um processo... de
educação permanente... teoria da prática... discutido em cima do
concreto que é a pauta..., que tivesse um facilitador; que não fosse
da gestão [...] (G6).
[...] quando a gente acabou o curso,... deveríamos ter respaldo...
apoio [...] (U3).
[...] nós viemos com novas ideias,... não conseguimos colocar nada em
prática [...] (G5PC5).
A participação em capacitação "não levará a uma superação dessa realidade de
alienação, descompromisso e manipulação", porém proverá esses conselheiros de
mais informações propiciando o "desenvolvimento de um senso crítico sobre a
realidade social, política e econômica em que está inserido"(21).
Uma questão relevante, destacada por um conselheiro, é o de que a utilização no
processo educativo de metodologias ativas como processo educacional com grande
potencial em problematizar o exercício de conselheiro e com proposição de
buscar facilitadores não pertencentes à gestão local proporcionaria maior
independência ao processo.
Esta demanda vem de encontro com a Política Nacional de Educação Permanente
para o Controle Social no SUS(7) cujo objetivo geral de atuar na promoção da
democratização do Estado, na garantia dos direitos sociais e fortalecimento do
controle social nesta e em outras regiões de saúde do país.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O controle social e seus espaços constituídos têm sido entendidos pelos
conselheiros como fundamentais no SUS. Porém, é necessária a compreensão da
dimensão que ocupa, visando ao aperfeiçoamento de seu exercício. As
conferências de saúde têm sido indicadas por parte dos sujeitos como espaços
importantes; no entanto, depoimentos indicam que essas instâncias não têm sido
utilizadas plenamente, enquanto fórum de controle social.
Também é relevante o desconhecimento pelos conselheiros da finalidade do
controle social e, ainda, o não reconhecimento da existência de outros
parceiros neste processo, efetivando uma rede de controle social articulando
mecanismos que ampliem a visibilidade do controle social no SUS na região
estudada.
A atuação de parte dos conselheiros tem se mostrado congruente com uma
sociedade com baixa capacidade participativa e necessita de movimentos
consistentes para aperfeiçoar os processos de formação dos conselhos de saúde,
garantindo a legitimidade e representatividade nesses espaços.
O desenvolvimento de processos de qualificação destes conselheiros, por meio de
capacitações específicas e/ou permanentes, propicia o aprimoramento do
exercício de controle social, inclusive na qualificação de demandas e adoção de
prioridades que resultem na melhoria das condições de vida da população.
O espaço do CGR constituído na região de saúde estudada, a partir dos dados
desta pesquisa, poderia promover ações compartilhadas e solidárias visando o
fortalecimento de controle social, com proposições adequadas à realidade local
e regional e lançando mão das potencialidades existentes.
Os espaços de controle social, estruturados e qualificados com o adequado
reconhecimento da gestão em saúde, certamente serão mais permeáveis às
necessidades locais e com maiores possibilidades de trazer impactos positivos
na saúde da população na região de saúde.
Agradecimento
Ao Departamento Regional de Saúde III de Araraquara pelo apoio no
desenvolvimento das atividades do Mestrado.
