Multicausalidade nos acidentes de trabalho da Enfermagem com material biológico
INTRODUÇÃO
A exposição ocupacional a material biológico provoca danos à integridade
física, mental e social constituindo os acidentes, que podem ser auto ou
heteroinfligidos - os agravos(1). Este tipo de agravo tem sido um dos mais
frequentes entre os trabalhadores de enfermagem(2-7).
Alguns fatores se destacam como predisponentes para estes agravos como o número
insuficiente de trabalhadores, a sobrecarga de trabalho, jornadas fatigantes,
continuidade da assistência em turnos e plantões noturnos, desgaste físico e
emocional, capacitação técnica deficiente(8-9), falta de atenção, excesso de
confiança, utilização de materiais inadequados, estresse e a não adoção das
medidas de precauções padrão(3,10). A identificação das situações de exposição
permite a elaboração de estratégias de prevenção mais eficientes.
Nos estudos sobre este assunto tem sido mais comum a busca por causas de ordem
profissional, tentando compreender porque muitos trabalhadores de enfermagem
não utilizam as precauções padrão, embora conheçam os riscos e as medidas de
proteção existentes no ambiente de trabalho(9). Poucos estudos investigam
causas organizacionais(5,10) e são também escassos os estudos que pesquisam
causas institucionais(5).
Assim, propomos ampliar a compreensão dessa problemática abordando o tema pelo
viés teórico da multicausalidade - materiais envolvidos, organização do
trabalho, aspectos comportamentais do trabalhador e questões institucionais
como determinantes dos índices de acidentabilidade dos trabalhadores de
enfermagem.
Nosso objetivo, portanto, foi de analisar a multicausalidade dos acidentes de
trabalho com exposição biológica.
MÉTODO
Trata-se de uma pesquisa descritiva e exploratória realizada na Clínica Médico-
Cirúrgica de um hospital de médio porte do interior do Paraná. A população do
estudo foi de 26 trabalhadores de enfermagem, dos quais oito se acidentaram no
período de janeiro de 2008 a janeiro de 2009 e cinco aceitaram participar do
estudo. O instrumento de coleta de dados foi uma entrevista semi-estruturada
com a questão norteadora: "Conte-me como aconteceu o acidente com material
biológico em seu local de trabalho". Os relatos obtidos de cada trabalhador
sobre o acidente foram gravados e transcritos na íntegra, servindo de base para
a construção de Diagramas de Causas e Efeito (DCE)(11).
O DCE é uma ferramenta que permite apreender e visualizar, de forma simples e
organizada, as causas que originaram o problema e o efeito, podendo ser útil,
então, como método de análise dos acidentes de trabalho com material biológico.
Além disso, ele amplia a compreensão do acidente ao permitir a análise das
múltiplas causas arroladas aos agravos.
Para a construção do DCE, a literatura recomenda o foco em um efeito e seis
causas principais para a ocorrência do efeito, por isso é chamado de "6 M"
sendo elas: método, matéria-prima, mão de obra, máquinas, medição e meio
ambiente(11).
Neste estudo, o DCE foi adaptado para a análise de acidentes de trabalho com
exposição a material biológico, sendo que, após estudá-lo, foram pré-definidas
as categorias agentes materiais, agentes institucionais, agentes
organizacionais e agentes comportamentais, as quais compuseram o efeito/
desfecho do acidente. O eixo central do diagrama converge para o efeito e nos
eixos oblíquos estão as causas primárias, que propiciaram o acidente em
potencial e por último, quando presentes, as causas secundárias, que
contribuíram para a ocorrência da causa primária, conforme a Figura_1.
Após coletados os relatos sobre o acidente, realizou-se um exame dos mesmos,
com o objetivo de identificar as causas e distribuí-las nas categorias pré-
definidas, para que fosse possível analisar a multicausalidade dos eventos.
Para a utilização deste método, não há limites para identificar e demonstrar a
origem de cada uma das causas de qualquer efeito. Os detalhes podem ser
determinantes para uma melhor qualidade dos resultados do diagrama; quanto mais
informações sobre o problema forem disponibilizadas maiores serão as chances de
levantar as causas e corrigir as falhas(11).
Esta pesquisa respeitou os preceitos da Resolução n° 196/96 e foi aprovada no
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Paraná, conforme
registro CEP/SD 841.176.09.11. Os entrevistados assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
RESULTADOS
Levando-se em conta a população do estudo, a taxa de incidência de acidentes
com agulha foi de 307,70 por mil no período estudado em uma frequência de
30,8%.
A seguir apresenta-se um resumo das narrativas dos outros quatro acidentes
relatados e, posteriormente, apresentar-se-ão as análises sumarizadas, conforme
o DCE, das categorias, causas primárias e secundárias, no Quadro_1.
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O primeiro acidente ocorreu com uma auxiliar de enfermagem que, durante o
plantão noturno, ao descartar um perfurocortante utilizado numa punção venosa,
perfurou o dedo da mão com o mandril que tinha colocado na bandeja. A
trabalhadora não utilizava luvas de procedimento no momento. Acima, a estrutura
gráfica do DCE para melhor compreensão.
O segundo acidente ocorreu no período noturno, ao transferir um paciente
trazido pelo serviço de emergência público, da maca para a cama. A auxiliar de
enfermagem perfurou o dedo com um instrumento perfurocortante que estava na
maca entre os lençóis, não desprezado adequadamente por outro trabalhador.
Neste momento a trabalhadora estava em seu horário de descanso e, tendo em
vista que somente transferiria o paciente, não utilizava luvas de procedimento.
A trabalhadora referiu cansaço e falta de atenção na visualização do objeto que
causou o acidente.
O terceiro acidente ocorreu com uma auxiliar de enfermagem, que, ao cooperar no
procedimento de outra colega de trabalho na administração de medicamento via
intramuscular num paciente agitado, no momento do descarte da seringa, foi
ferida pela colega de trabalho, que, ao lhe alcançar a seringa para que a
depositasse na bandeja, perfurou seu dedo.
O quarto acidente aconteceu com uma auxiliar de enfermagem que também perfurou
o dedo com um escalpe desprezado inadequadamente por uma colega, em um frasco
de sabonete líquido, usado como coletor no posto de enfermagem. Referindo
pressa para realizar outra atividade, a trabalhadora não viu o perfurocortante
que não foi introduzido inteiramente no frasco, ficando a ponta exposta, o que
ocasionou o acidente. O escalpe não é material de uso adotado pelo hospital,
tendo sido retirado de um paciente que veio transferido. No momento em que a
trabalhadora desprezou o mandril, utilizado por ela, ocorreu a perfuração do
dedo da mão com o escalpe que ficou preso nas bordas do frasco coletor.
O quinto e último acidente relatado ocorreu à noite com um auxiliar de
enfermagem que, ao organizar materiais contaminados utilizados num procedimento
médico, perfurou o dedo da mão com a agulha de sutura. No momento referiu não
usar luvas de procedimentos, pois já tem experiência de anos nesta atividade,
relatou ainda cansaço e trabalho acumulado no setor.
Para melhor visualização e sistematização das categorias, causas primárias e
secundárias dos acidentes ocorridos apresentamos o Quadro_1.
DISCUSSÃO
Neste estudo, houve uma elevada taxa de acidentes, quando comparada à de países
desenvolvidos(6) e uma frequência elevada ao se comparar com países vizinhos
(7). Compreendemos que o fato de fazer o estudo na unidade contribuiu para o
registro dos agravos.
A taxa de incidência pode servir como parâmetro para avaliar a organização das
unidades hospitalares(5,7). Sendo assim, alguns aspectos merecem reflexão, como
a estrutura do serviço, o tipo e a disponibilidade de material e de
profissionais, de modo a melhorar os padrões de segurança desses serviços.
As semelhanças nas condições de trabalho entre hospitais do interior fazem-nos
pensar que as questões levantadas neste estudo possam servir de parâmetro a
outras instituições em semelhantes condições.
As causas dos acidentes de trabalho com material biológico apresentaram muitas
similaridades. Entre os agentes materiais, o perfurocortante foi a causa
primária de todos os acidentes; o seu descarte inadequado/incorreto foi fator
responsável por todos os acidentes desta pesquisa. Esta realidade é encontrada
em outros estudos que abordam esta temática, os quais apontam que a exposição
percutânea com agulhas envolvendo sangue são as mais comuns entre os
trabalhadores de enfermagem(12). Essas exposições oferecem maior risco de
soroconversão aos patógenos veiculados pelo sangue, portanto são consideradas
de maior gravidade(12).
Os coletores específicos para o descarte de material perfurocortante ficam
distantes, muitas vezes nos Postos de Enfermagem(13). Os trabalhadores
estudados utilizaram recipientes inadequados tanto para o transporte, quanto
para o descarte final. Os locais de trabalho devem dispor, entre outros itens,
de estrutura adequada para o descarte de perfurocortantes(14).
Sobre os perfurocortantes utilizados na assistência de enfermagem, deve ser
assegurado o uso de materiais com dispositivo de segurança, conforme determina
a legislação(14); porém, há grande dificuldade para iniciar a aplicabilidade
desta norma pelas instituições de saúde. A utilização destes evita o contato do
perfurocortante contaminado com o corpo do trabalhador.
Entre os agentes institucionais encontraram-se: a sobrecarga de trabalho(7), as
condições do trabalho noturno e a realização inadequada dos procedimentos de
enfermagem, como agravantes para a sua ocorrência. A sobrecarga no trabalho
ocorre pelas condições em que este se organiza e desenvolve. O baixo
quantitativo nos serviços, regime de turnos, plantões e os baixos salários,
comuns entre os trabalhadores de saúde, implicam na dupla jornada de trabalho
(8). A exaustão física e emocional são apresentados como fatores de risco
desses acidentes(5).
A realização dos procedimentos de enfermagem de forma insegura sem a adoção de
precauções padrão expõe mais o trabalhador ao risco biológico, pelas atividades
que realiza junto aos pacientes que possuem doenças infecto-contagiosas em um
ambiente que é tipicamente insalubre(2,9). A ausência de equipamentos mais
seguros, de acordo com as normas vigentes é um fator que contribui para a alta
taxa de acidentabilidade.
Aspectos ligados à prevenção desses acidentes deveriam valorizar a necessidade
de se aliar estratégias, como a supervisão(5,10) a um processo educativo
reflexivo para que estas possam ser incorporadas.
Quanto às causas organizacionais observou-se que a Enfermagem realiza cuidado
integral aos pacientes, não havendo, hipoteticamente, a fragmentação do
cuidado, o que constitui um fator protetor do trabalhador e qualificador da
assistência, se a quantidade de trabalhadores permitir essas condições
favoráveis. A opção pelo cuidado integral - em oposição ao cuidado funcional
(15), no trabalho da Enfermagem merece uma análise crítica e realista. Por um
lado, o cuidado integral favorece a percepção do trabalhador das reais
necessidades do paciente e dificulta a ocorrência de erros pelo conhecimento do
contexto e quadro clínico, individualizando assim o cuidado. Sob o ponto de
vista da humanização do trabalho, sem dúvida, esse modo de execução das
atividades vem somar como mais adequada. Por outro, para que esta forma de
trabalho tenha resultados positivos torna-se necessário um quantitativo de
trabalhadores compatível com o número de pacientes assistidos e com a
complexidade dos cuidados prestados(16).
O dimensionamento de pessoal na Enfermagem é um aspecto a ser enfocado, a fim
de que a sobrecarga de trabalho não venha a ser um agravante na causalidade dos
acidentes. Muitas vezes, a direção das instituições não se mostra sensível a
essa situação. Percebe-se um discurso acerca de uma assistência de qualidade,
porém o quantitativo de pessoal da Enfermagem é quase sempre insuficiente(16).
Um ambiente de trabalho que ofereça condições para o desempenho do exercício
profissional seguro se reverte em melhoria na qualidade de vida e de trabalho
(5,7).
Todo trabalhador é responsável pelo descarte seguro do perfurocortante que
utilizou(14) sendo esta medida um exemplo de proteção coletiva no ambiente de
trabalho.
O trabalho coletivo de enfermagem e de saúde na organização hospitalar exige a
comunicação entre os membros da equipe, configurando um bom clima
organizacional. Nesse espaço, concentram-se os recursos materiais e o pessoal
da saúde, os quais devem ser gerenciados de maneira adequada visando ao bem-
estar de pacientes e trabalhadores. O papel da supervisão na divisão e
distribuição das tarefas entre os membros da equipe de enfermagem também é um
aspecto que chamou-nos a atenção nestes acidentes. O profissional de enfermagem
deve participar das atividades com responsabilidade, autonomia e liberdade,
podendo, inclusive, suspender suas atividades quando em condições não dignas à
prática profissional(16).
O não uso de luvas é um comportamento frequentemente observado frente às
demandas de trabalho, assim como a inexistência de recipientes de descartes de
perfurocortantes perto da área onde são realizados os cuidados, ambas as
situações se relacionam com as formas de organização do trabalho(5) e neste
estudo foram idenficadas como agravantes na ocorrência do acidente.
Além disso, quanto mais dotado de conhecimento é o trabalhador, as chances de
que ele se previna no trabalho também são maiores(18). Especial atenção deve
ser dada à formação desses profissionais no conhecimento sobre prevenção de
acidentes, normas para aumentar a biossegurança e as conseqüências desses
acidentes para si, para sua família e para a sociedade(19). Porém, somente o
conhecimento não contribui para a prevenção e percepção do risco dos acidentes,
há necessidade de investimento em supervisão na execução das tarefas para a
aquisição de habilidades para práticas seguras(20).
Por fim, o DCE nos propiciou verificar que as causas organizacionais e as
institucionais têm uma profunda interface. Houve situações colocadas nas causas
institucionais, que poderiam compor igualmente as causas organizacionais. Por
exemplo, horário de descanso, enquanto causa institucional, talvez pudesse ser
resolvida com outra organização do trabalho. Contudo, a autonomia profissional
do enfermeiro é determinada pelo número de profissionais disponibilizados ao
setor. Como sabemos da preponderância de problemas com contratação de mais
pessoal e do absenteísmo no trabalho em saúde(16), optamos por manter essa
leitura do contexto em estudo. Do mesmo modo percebemos o DCE como um
instrumento apropriado para a analise de objetos complexos, que envolvam muitas
variáveis, como é o caso deste estudo.
CONCLUSÃO
Acredita-se que a análise da multicausalidade dos acidentes foi alcançada pela
ferramenta metodológica do DCE, o qual tem um potencial de uso favorável,
quando necessário visualizar as causas que originaram um determinado problema.
Até o momento não se encontrou estudos da enfermagem com essa ferramenta
metodológica, que permitiu analisar os depoimentos dos trabalhadores sobre o
contexto de ocorrência dos acidentes e permitiu que se estabelecesse um
importante canal de comunicação com os trabalhadores para identificação dos
fatores envolvidos no acidente. Como consequência, podemos buscar as melhores
maneiras de intervir no ambiente de trabalho.
A utilização do DCE possibilitou refletir sobre cada um dos acidentes e sobre
as dimensões semelhantes envolvidas em casa caso, não na busca de culpados, mas
de caminhos e estratégias para a diminuição dessas ocorrências. Apreendeu-se
que o acidente não se dá somente pelas peculiaridades desse trabalho, mas
também pelas condições, organização e processo de trabalho hospitalar
ilustrados pelas diversas falas dos trabalhadores entrevistados. A forma como o
trabalho está organizado, a deficiente supervisão dos enfermeiros e a
inadequação do planejamento dos procedimentos pelos trabalhadores aparecem como
causas de acidentes, sejam causas primárias ou secundárias.
A instituição de saúde precisa investir no aumento do quadro de trabalhadores,
em supervisão e capacitação adequada dos mesmos, além de adotar as normas
preconizadas pelo Ministério da Saúde. A exposição é constante na profissão,
por isso, reitera-se a necessidade de sensibilização das instâncias superiores,
como as administrativas, pois o número reduzido de trabalhadores contribui para
aumentar o risco de acidente.
Por fim, evidencia-se que uma cultura coletiva de prevenção de acidentes entre
os trabalhadores da saúde poderá diminuir as taxas de acidentabilidade.
Recomenda-se que esta temática seja valorizada entre as pesquisas da área, no
sentido de auxiliar na prevenção da ocorrência de acidentes de trabalho com
exposição biológica entre trabalhadores de enfermagem.
