Acidentes e violências na infância e adolescência: fatores de risco e de
proteção
INTRODUÇÃO
Apontada pelas estatísticas como a terceira causa de mortalidade em nosso país,
as causas externas (acidentes e violências) ocasionam um impacto que pode ser
medido por meio de sua repercussão econômica, social e emocional(1-3), além do
reflexo na expectativa de vida(4). As lesões, os traumas e as mortes
decorrentes de acidentes e violências geram altos custos, que se traduzem em
dias de ausência no trabalho, custos para o sistema de saúde, demanda aos
serviços sociais, danos mentais e emocionais incalculáveis para as vítimas e
famílias, além da perda de anos potenciais de vida frente aos casos fatais(5).
Em nosso país, é relevante o impacto dos acidentes e violências nos custos
hospitalares, uma vez que estas causas ocuparam o sexto lugar em número de
internações, e o terceiro lugar no valor total pago pelo SUS, no valor de
R$155.091.524,39 dos cofres públicos, sem falar naquilo que o Brasil deixa de
arrecadar com o turismo, em razão do impacto negativo da violência no país(6).
Tão importante quanto conhecer as circunstâncias em que ocorre, torna-se
essencial, também, conhecer os fatores relacionados a este evento, pois
possibilita identificar e quebrar a teia que acaba determinando os óbitos por
causas externas(7). Entretanto, são poucos os estudos que abordam com
profundidade os fatores de risco ou de proteção relacionados com acidentes e
violências, principalmente na população infanto-juvenil, grupo etário
considerado mais vulnerável(8-10).
Frente à magnitude da mortalidade e morbidade por causas externas,
principalmente na faixa etária mais jovem (de 0 a 24 anos), mediante a
importância de se conhecer os fatores de risco associados a estas causas, o
presente estudo buscou recolher, analisar e interpretar as contribuições
teóricas já existentes sobre os fatores associados aos acidentes e violências,
a fim de proporcionar uma visão global quanto à problemática abordada,
fornecendo subsídios teóricos para os profissionais em suas práticas e reunindo
um acervo bibliográfico sobre o tema. Neste contexto, este trabalho tem como
objetivo analisar as publicações existentes sobre os fatores associados aos
acidentes e violências, a fim de proporcionar subsídios teóricos para os
profissionais em suas práticas.
METODOLOGIA
Tratou-se de revisão sistemática de literatura acerca dos fatores associados às
causas externas, desenvolvido no período de abril a julho de 2011, mediante
pesquisa bibliográfica nas bases de dados Lilacs, Medline e Scielo. Foram
adotados como critérios de inclusão: artigos completos disponíveis na
biblioteca virtual Bireme e documentos eletrônicos disponíveis online, que
abordassem os fatores associados às causas externas, publicados no período de
2000 a 2010. Utilizaram-se como descritores as palavras: causas externas,
fatores de risco, fatores associados, acidente e violência, trauma,
mortalidade, morbidade, agressão, maus-tratos, infância, adolescência, síndrome
da criança maltratada, prevenção de violência; não se fazendo restrição aos
idiomas espanhol, inglês e francês.
As publicações, tanto as nacionais quanto as internacionais, foram analisadas
segundo o ano de publicação, o tipo de publicação (artigos completos e
documentos eletrônicos) e a área em que foram publicadas (especificando os
nacionais e internacionais). Além dos aspectos quantitativos em percentuais,
foi realizada análise de conteúdo, o que permitiu classificar os fatores de
risco e de proteção associados às causas externas.
RESULTADOS
Foram encontradas 62 publicações que tratavam sobre os fatores de risco e de
proteção associados às causas externas, sendo 20 (32,3%) internacionais e 42
(67,3%) nacionais. Do total de publicações, 59 (95,2%) são artigos completos, 1
(1,6%) manual do Ministério da Saúde e 2 (3,2%) são relatórios. Das publicações
nacionais (42), 40 (95,2%) são artigos completos, 1 (2,4%) manual e 1 (2,4%)
relatório. Das publicações internacionais, 19 (95,0%) são artigos completos e 1
(5,0%) relatório.
Entre os artigos nacionais (40), 17 (42,5%) foram publicados em periódico de
Saúde Pública, 6 (15,0%) em periódicos de Pediatria, 5 (12,5%) em periódico de
Epidemiologia, 4 (10,0%) em periódico de Enfermagem, 3 (7,%) em periódico de
Psiquiatria / Psicologia, 1 (2,5%) em periódico de Medicina e 4 (10,0%) em
periódicos de outras áreas. Entre os internacionais (19), 5 (26,3%) foram
publicados em periódicos de Pediatria, 5 (26,3%) em periódicos de Psiquiatria /
Psicologia, 2 (10,5%) em periódico de Epidemiologia, 2 (10,5%) em periódico de
Medicina, 2 (10,5%) em periódico de Trauma, 1 (5,3%) em periódico de Saúde
Pública, 1 (5,3%) em periódico sobre comportamento e 1 (5,3%) em periódico de
outra área.
O ano de publicação por ordem decrescente foi 2008 (12 = 20,9%), 2006 (10 =
16,1%), 2005 (10 = 16,1%), 2009 (9 = 14,5%), 2007 (9 = 14,5%), 2004 (4 = 6,4%),
2000 (4 = 6,4%), 2003 (2 = 3,2%), 2002 (1 = 1,6%) e 2010 (1 = 1,6%).
A análise do conteúdo dos estudos permitiu organizar os fatores de risco e de
proteção associados às causas externas segundo está descrito a seguir.
1. Fatores socioeconômicos
Entre os diversos fatores associados com a ocorrência das causas externas, os
fatores socioeconômicos são frequentemente apontados pelos autores, tais como a
renda familiar, a escolaridade materna, a idade materna, número de filhos,
entre outros(11-13). Acredita-se que em família com renda baixa, os pais podem
não ser capazes de supervisionar adequadamente os filhos, que às vezes são
deixados sozinhos ou na companhia de um irmão, para que os pais possam
trabalhar. Além disto, crianças que vivem em situação de pobreza podem ser
expostas a perigos ambientais diversos tais como estruturas físicas que
propiciam o acidente, espaços inadequados para lazer, exposição à rua e suas
ameaças entre outros(14). Nesses mesmos espaços sociais os jovens costumam ser
recrutados para o exercício de atividades ilegais, muitas vezes transformando-
se em agentes de violência (contra seus companheiros e parceiras) e em vítimas
(15). Estudo de coorte em Ribeirão Preto identificou que entre as mortes por
causa externa entre adolescentes, os fatores socioeconômicos influenciaram
nestas mortes(9).
2. Constituição/estrutura familiar
Especificamente em relação aos acidentes (causas não intencionais), a
constituição familiar tem sido apontada como fator associado. Um estudo de
coorte prospectivo com crianças inglesas concluiu que aquelas que residiam com
pais substitutos (madrasta ou padrasto) foram vítimas de acidentes como
queimaduras, quedas e aspiração de corpo estranho numa proporção bem maior em
relação às crianças que residiam com os pais biológicos(16). O estudo também
aponta como fatores associados o nível de escolaridade da mãe, hiperatividade
da criança, depressão materna e fatores relativos à maternidade como a gravidez
na adolescência.
Em relação à violência intencional, o fato de sofrer maus-tratos ou negligência
na infância parece guardar relação direta com a prática de atos violentos na
adolescência ou fase adulta, podendo a criança/adolescente/jovem desenvolver um
comportamento agressivo a partir de um ambiente hostil(17-18).
3. Ambiente doméstico
O ambiente doméstico pode contribuir para desencadear diversos tipos de
acidentes, pois a residência apresenta grande número de produtos e situações
facilitadoras para a ocorrência desses eventos(19).
Neste sentido, os fatores de risco relativos ao ambiente doméstico são
classificados em QUÍMICOS (medicamentos, produtos de higiene e limpeza);
FÍSICOS (líquidos quentes); AMBIENTAIS (locais perigosos como janelas, escadas,
elevadores, banheiro, áreas de serviço, jardins, piscinas, cozinha com objetos
pérfuro-cortantes), BIOLÓGICOS (plantas, animais domésticos, animais
peçonhentos, insetos, roedores) e ESTRUTURAIS (formação da família, cultura,
estilo de vida, hábitos, crenças)(20).
4. Idade e características de personalidade da vítima
Além dos fatores descritos acima, a idade também parece guardar estreita
relação com as causas externas, pois os adolescentes e os jovens têm sido
freqüentemente identificados como as principais vítimas de acidentes e
violências. Fatores como inexperiência, busca de emoções, prazer em
experimentar situações de risco, impulsividade e o acesso a armas, álcool,
drogas, parecem estar associados aos comportamentos deste grupo etário(21).
Diversos estudos têm demonstrado que os acidentes domésticos guardam relação,
principalmente, com a idade da criança, sua etapa de desenvolvimento psicomotor
e situações facilitadoras de risco, pois devido ao incompleto desenvolvimento
neuropsicomotor e incapacidade para avaliar riscos, aliados ao comportamento
curioso, as crianças se tornam mais suscetíveis aos acidentes(12).
Também é a partir da adolescência e na idade jovem que se tem observado o
crescimento dos índices de violência, não apenas como vítimas, mas também como
infratores, em decorrência da maior exposição e vulnerabilidade inerentes a
esta fase(22).
Algumas características da personalidade infantil também são estudadas na busca
de associação com os acidentes infantis. Alguns comportamentos como
hiperatividade, agressividade, impulsividade e distração, assim como diferentes
competências cognitivas, perceptivas, motoras e de linguagem, parecem estar
presentes nas situações de causa acidental(23).
5. Sexo da vítima
O predomínio do sexo masculino entre as vitimas de acidentes ou violências
também tem sido constantemente relatado. Uma reflexão sobre a masculinidade e a
violência no Brasil, encontrou que, no período de 1991 a 2000, a taxa média de
mortalidade masculina por causas externas foi de 119,6 por 100 mil habitantes,
sendo cinco vezes maior do que a taxa média observada para as mulheres (24 por
100 mil habitantes) (22). Em Macapá, também há maior sobremortalidade masculina
(10,3 mortes masculinas para cada óbito feminino). João Pessoa também apresenta
um risco masculino (nove vezes maior que o feminino). Em outras capitais como
Recife, Vitória, São Paulo e Cuiabá, observam-se taxas masculinas em torno de
sete vezes maiores que as taxas femininas. No relatório de desenvolvimento
juvenil, encontrou que praticamente 90% do total de óbitos juvenis por causas
violentas são de homens(24).
As representações históricas e constitutivas das culturas de gênero explicam,
em grande parte, a maior vulnerabilidade dos homens em relação a esses agravos.
Um fator cultural é a maior liberdade que é dada aos meninos e em compensação
uma maior vigilância sobre as meninas. Outro fator diretamente ligado às mortes
por homicídio e acidentes de transporte é o acesso mais fácil dos homens a arma
de fogo e ao carro. Há que se ressaltar que a arma e o carro são inseridos na
vida dos meninos desde criança como brinquedos e passam a fazer parte do seu
cotidiano(22).
6. Etnia da vítima
Alguns estudos brasileiros sobre a mortalidade por causas externas também têm
apontado maior vitimização entre a população negra com maior perda de anos
potenciais de vida por homicídio e acidentes de transporte entre os negros(25-
26). Estes são considerados vítimas de homicídio duas vezes mais que brancos
(27). A etnia em si não é considerada um fator de risco, mas a inserção social
adversa de um grupo racial/étnico constitui característica de vulnerabilidade
(28). Estes últimos autores, por exemplo, verificaram a etnia como um
importante marcador de desigualdade social, sendo a chance de morte entre
negros aproximadamente quatro vezes maior que em brancos. As diferenças étnicas
associam-se a desigualdades sociais e condicionam a forma de viver e de morrer
de grupos populacionais.
Outro estudo(29), por exemplo, identificou diferencial no risco de mortalidade
por homicídio segundo raça/cor e condição social. Indivíduos negros (pretos e
pardos) associaram-se a pior condição social e maior risco de homicídio,
comparados aos brancos.
7. Uso de bebidas alcoólicas e substâncias químicas
O uso de bebidas alcoólicas também é apontado por muitos autores como fator de
risco para causas externas, principalmente em relação aos acidentes de
trabalho, de transporte e aos episódios de violência (agressões, homicídios,
suicídios)(29-33). Estudo com vítimas de violências e acidentes atendidas em
serviço de emergência, constatou que houve ingestão de álcool entre as vítimas
de agressões (39,1%), tentativas de suicídio (25,4%), acidentes de transporte
(16,8%) e quedas (5,9%)(34).
Especificamente em relação à violência intencional, muitas pesquisas demonstram
relação entre o uso de bebidas alcoólicas e de outras drogas com o
comportamento violento(35-37). Para muitos autores, o álcool e outras
substâncias psicoativas funcionam como facilitadores de situações de violência,
estando intimamente relacionadas com o comportamento violento(38-40).
8. Fatores biológicos
Estes fatores são relatados na literatura exclusivamente em relação à violência
intencional, pois estudos atuais de neurociência têm permitido elucidar os
mecanismos biológicos (genéticos e neurofisiológicos) relacionados ao
comportamento agressivo, levando à conclusão de que o comportamento violento e
criminal não se deve apenas à fatores sociais e ambientais. O que as pesquisas
têm demonstrado é que ocorre uma interação entre fatores socioambientais e
fatores biológicos na produção da violência(17-18).
Neste aspecto, estudos apontam que os fatores genéticos (baixa expressão do
gene transportador de serotonina, bem como variações nos genes transportador e
receptor de dopamina), juntamente com fatores sócio-econômicos-ambientais, tem
relação com o desenvolvimento do comportamento agressivo (18,41-43).
Os estudos sobre fatores biológicos também revelam a presença de fatores como a
exposição a substâncias durante o desenvolvimento intrauterino (tabaco, álcool
e cocaína) como de risco para o comportamento violento, bem como a desnutrição
infantil(44-45).
9. Fatores multicausais
Apesar desta divisão didática de fatores de risco, muitos autores compreendem a
mortalidade por causas externas como um problema de etiologia multifatorial,
envolvendo desde o nível individual até o social, apontando algumas
características associadas a estas causas, tais como: a idade jovem(14-15,46-
47), o sexo masculino(48-50), a etnia negra(26,51), o baixo nível
socioeconômico, de escolaridade e cultural(21,52-53), o nível de urbanização
(7). Desta forma, os óbitos por causas violentas entre a faixa etária mais
jovem, de baixas condições socioeconômicas e com níveis de escolaridade baixos,
são relatados por muitos autores como uma complexa rede de fatores que envolvem
as mortes por causas externas(52,54).
Especificamente em relação aos acidentes, o comportamento da família, o estilo
de vida, a supervisão inadequada sobre a criança, os fatores educacionais,
econômicos, sociais e culturais, além das características relativas à criança
(fase de desenvolvimento, curiosidade e comportamento) e as condições do
ambiente, guardam relação direta com os eventos não intencionais(55).
Quanto à violência intencional, autores apontam para a interação de diversos
fatores facilitadores para a produção da violência, tais como: fatores sócio-
demográficos (sexo, área de moradia, nível sócio-econômico); familiares (nível
educacional, violência familiar); psicológicos individuais (autoestima,
depressão, consumo de álcool e drogas)(56), uma vez que as principais vítimas
são os jovens de classe pobre, em especial os do sexo masculino(57).
Neste sentido, para compreender e explicar os fatores de risco de todos os
tipos de injúrias (não intencionais, violências e suicídio), Blank(58) associa
o modelo epidemiológico de Uri Bronfenbrenner adaptado por Runyan(59) e Saluja
et al(60), os quais integram a este modelo o contexto das injúrias físicas.
Esta proposta leva em consideração os fatores de cada nível da estrutura
socioambiental, ou seja: os fatores culturais, institucionais, interpessoais e
intrapessoais, dentro de um ambiente físico-social. Entre os fatores
intrapessoais, estaria o comportamento explorador ingênuo da criança pequena e
a tomada de riscos consciente do adolescente. Seria um fator interpessoal a
interação entre um pai e seu filho, seja para protegê-lo ou expô-lo a riscos.
Como fatores institucionais, teríamos as instâncias em que os indivíduos
interagem com a comunidade, tais como a escola e o trabalho. Por fim, os
fatores culturais incluem uma série ampla de valores e normas sociais, bem como
as políticas governamentais e a legislação(59-60).
10. Fatores de proteção e de vulnerabilidade
Estudo ainda classifica os fatores associados às causas externas como fatores
de resiliência (de proteção) e fatores de vulnerabilidade(58).
Entre os fatores de vulnerabilidade estão: estresses cotidianos, doença ou
perda de um dos pais, pobreza, desigualdades sociais, racismo, escolas
deficientes, isolamento social, falta de afeto, violência urbana e as guerras.
Já os fatores de resiliência seriam: família estável, afeto, valorização da
criança como prioridade, valorização da saúde como prioridade, proteção da
criança contra estresses cotidianos, comunicação efetiva, modelos competentes
de cuidado, fontes de apoio social, escolas de qualidade, recursos na
vizinhança, educação no trânsito, entre outros. Alguns autores como fatores de
resiliência, ainda, algumas medidas de proteção da criança em relação ao
ambiente doméstico, tais como: portão em escada, grade em janela, grade em
piscina, alarme de fumaça, hábitos de guardar fora do alcance da criança
objetos pérfuro-cortantes e produtos em geral, cuidado com animais, além da
supervisão direta sobre a criança, o que pode reduzir consideravelmente os
eventos acidentais, inclusive os fatais(59,61).
Neste sentido, a existência de uma rede de apoio social e afetiva, bem como
orientações de prevenção e redução de riscos, é apontada como indicador de
proteção contra as causas acidentais e intencionais.
Entretanto, é preciso considerar que a falta de articulação dos fatores de
proteção, aliada à intensidade e diversidade dos fatores de risco, produzem uma
dinâmica ainda geradora dos eventos externos, muitas vezes fatais(62). Diante
disto, torna-se essencial compreender essa dinâmica a fim de possibilitar a
realização de ações educacionais e de saúde que visem a inibir e prevenir as
causas externas, tanto a acidental como a intencional.
CONCLUSÃO
A literatura aponta para a importância de intervir junto aos fatores de risco a
fim de reduzir a morbidade e mortalidade por causa externas. O conhecimento dos
fatores de risco discutidos ao longo deste texto possibilita subsidiar a
prática dos atores sociais engajados na transformação das condições geradoras
de acidentes e violências.
Sugerimos, ainda, novos estudos que aprofundem e relacionem os fatores de risco
e de proteção relacionados às causas externas no sentido de produzir
informações que mostrem, efetivamente, qual a dimensão do problema, quais são
os grupos mais vulneráveis, onde eles se localizam, quais os fatores
envolvidos, entre outras variáveis. Tais informações podem ajudar a produzir
ações mais eficientes de combate às causas externas.
