Fatores de risco para o câncer de colo do útero em mulheres reclusas
INTRODUÇÃO
A violência, produto da construção social, tem-se traduzido no aumento da
criminalidade nos pequenos e grandes centros do mundo. Esse panorama configura-
se como um sério problema de saúde pública, uma vez que suas consequências
atingem a todos os indivíduos sem distinção de etnia ou classe.
De acordo com dados do Ministério da Justiça, a participação da mulher no
cenário prisional brasileiro equivale a 5,31% quando comparada com a população
carcerária masculina(1). No entanto, a natureza feminina tende a sofrer com
mais intensidade a situação prisional, sendo essas mais vulneráveis à aquisição
de agravos à saúde do ponto de vista físico e psicológico(2).
A representação epidemiológica da figura feminina criminosa é caracterizada por
uma mulher jovem, de nível sócio-econômico e educacional baixo, com alto índice
de desemprego e prostituição, solteira ou separada, procedente de centros
urbanos e com pouco acesso aos serviços de saúde, tendo sido presa, em sua
maioria, devido ao tráfico de drogas(3).
Tal perfil, aliado à maior liberdade sexual e aos determinantes sociais que
levaram à concentração das pessoas de baixa renda nas periferias urbanas - em
que as condições de saúde, quase sempre, são precárias - tem trazido novos
casos de doenças nesse estrato populacional(4).
As características biológicas inerentes à mulher, associadas aos fatores
mencionados, as tornam especialmente suscetíveis às Doenças Sexualmente
Transmissíveis (DST), em geral, sendo um fato concreto a maior vulnerabilidade
por parte das presidiárias(2). Aliado a isso, ressalta-se a vulnerabilidade das
mesmas ao câncer de colo uterino (CCU), considerado de etiologia viral
(Papiloma Vírus Humano- HPV), com transmissão predominantemente sexual. Deste
modo, surgiu o seguinte questionamento: Quais as vulnerabilidades ao CCU a que
estão expostas as mulheres que cumprem pena em regime fechado?
O câncer cervical é o segundo tipo de câncer mais comum que afeta mulheres em
todo o mundo, com cerca de 500.000 novos casos cada ano. A mortalidade é mais
elevada nos países em desenvolvimento, com cerca de 200.000 mortes relatadas
por ano, em comparação com 70.000 nos países desenvolvidos(5).
Programas de prevenção são baseados na citologia oncótica como forma de
detectar lesões precursoras com o objetivo de tratá-las e, assim, controlar o
desenvolvimento deste tipo de câncer. Tal neoplasia é considerada uma doença
com alto potencial de cura quando detectada em estágios iniciais(6).
Metade dos casos de CCU que são identificados anualmente ocorre em mulheres que
não tinham sido adequadamente rastreadas seja devido à baixa cobertura de
Papanicolaou, às limitações dos testes, incluindo ineficácia de controle de
qualidade do processo, ou ao acesso limitado aos serviços de saúde(7).
Assim, é indispensável uma maior atenção à promoção da saúde da mulher
encarcerada, não somente pelos maiores riscos presentes na atmosfera prisional,
mas, também, pela carência de ações preventivas oferecidas pelo sistema de
saúde carcerário, sobretudo, relacionadas à saúde sexual e reprodutiva que
ainda são insipientes e, em sua maioria, não provocam mudanças de práticas para
comportamentos saudáveis.
Acredita-se que o conhecimento dos fatores de risco de mulheres reclusas ao CCU
contribua para direcionar um cuidado individualizado e integral, bem como para
despertar os governos para a efetivação das políticas públicas vigentes no
sistema prisional. Portanto, o objetivo do presente estudo foi identificar os
fatores de risco para o desenvolvimento do CCU em mulheres reclusas.
MÉTODO
Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal com abordagem
quantitativa realizado no Instituto Penal Feminino do estado do Ceará, com
capacidade para 300 reclusas. A escolha por este local ocorreu por ser a única
unidade penitenciária feminina cearense.
As mulheres com melhor comportamento são incentivadas a estudar e a trabalhar
no presídio. A instituição promove atividades que oferecem um suporte
profissionalizante, valorizando o trabalho destas mulheres de modo a se
sentirem mais autônomas e capazes de modificar suas atitudes quando postas em
liberdade. Além disso, há um suporte financeiro e a redução da pena a cumprir
por cada dia trabalhado na instituição.
No momento da pesquisa havia um contingente de 258 mulheres reclusas. A
população do estudo foi composta pelas mulheres selecionadas pela segurança do
presídio para participar das atividades educativas elaboradas pelo Projeto de
Saúde Sexual e Reprodutiva da Universidade Federal do Ceará (UFC), de acordo
com a disponibilidade das presidiárias, seguindo alguns critérios de segurança
adotados por eles: reclusas que já passaram por período de adaptação ao sistema
prisional e que estivessem desenvolvendo alguma atividade na unidade prisional,
seja ocupação escolar ou laboral.
Previamente à coleta de dados, realizou-se uma atividade sobre a prevenção do
CCU por meio de uma oficina educativa com o objetivo de sensibilizar essa
população para a temática. A amostra foi formada por 36 reclusas que aceitaram
participar da pesquisa.
A coleta dos dados ocorreu no mês de agosto de 2009, sendo utilizado como
instrumento um formulário de pesquisa estruturado contendo dados de
identificação, fatores de risco experimentais (tabagismo, QTF, contracepção
oral prévia e atual) e clínico-epidemiológicos (exame nos últimos três anos,
data do último exame, coitarca, comportamento sexual, uso e frequência do
preservativo). Os dados supracitados foram colhidos por meio de entrevista
individual em um espaço reservado para tal fim.
Ademais, foi aplicado o Questionário de Tolerância de Fagerström (QTF),
instrumento utilizado para mensurar o grau de dependência ao fumo do usuário e
que apresenta relação confiável com os níveis de nicotina absorvidos pelo
indivíduo(8).
Os resultados foram compilados e analisados através do programa estatístico
Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 13.0. Após a organização
dos dados, precedeu-se à análise estatística descritiva, discutida de acordo
com a literatura pertinente.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Complexo Hospitalar
Walter Cantídio da UFC sob o protocolo N. 229/09. O estudo respeitou o
cumprimento das normas para pesquisa com seres humanos presentes na Resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde do Brasil. Todas as mulheres que
participaram da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido.
RESULTADOS
Inicialmente foi traçado o perfil sócio-demográfico e penal das reclusas
utilizando as seguintes variáveis: idade, cor da pele, procedência,
escolaridade, renda, condição judicial e delito cometido.
A média de idade encontrada foi de 32 anos com desvio padrão de 8,5 anos, sendo
a mínima de 21 e a máxima de 47, caracterizando uma população formada por
mulheres jovens. No que se refere à cor da pele, quase totalidade das mulheres
se intitularam pardas/ morenas com um número absoluto de 31 (86,1%), quatro
(11,1%) referiram-se como brancas e uma (2,7%) como amarela. Nenhuma delas
considerou-se negra.
Quanto à procedência, 17 (47,2%) provinham de Fortaleza e 11 (30,5%) do
interior do estado do Ceará. Notou-se que a maioria das mulheres, 28 (77,7%),
tinha naturalidade cearense. Verificou-se ainda que seis (16,6%) participantes
procediam de outros estados do Brasil e duas (5,5%) de outros países (Itália e
Espanha).
As mulheres pesquisadas apresentaram baixa escolaridade, visto que 24 (66,6%)
participantes não concluíram o ensino fundamental, tendo cursado menos de nove
anos de estudo, com uma média de 6,5 anos. A investigação sobre a renda
familiar mensal mostrou mais um aspecto socioeconômico desfavorável, pois 15
(41,66%) mulheres referiram receber um valor inferior a um salário mínimo.
Em relação à condição judicial, 26 (72,2%) das mulheres, ainda não tinha sido
julgada pelos delitos cometidos. Quanto ao tempo de pena cumprido até o dia da
coleta de dados, observou-se uma média aproximada de 10 meses de detenção.
Ressalta-se que as mulheres já sentenciadas e as que aguardavam julgamento
compartilhavam as mesmas condições de encarceramento.
Os delitos mais praticados entre as detentas foram, em ordem decrescente:
envolvimento com o tráfico de drogas (63,8%), assalto/roubo (22,2%), homicídio
(8,3%), sequestro e estelionato (2,7%).
No que concerne aos fatores de risco experimentais para o CCU, 16 (44,5%)
entrevistadas relataram ter hábitos tabagistas, número expressivo já que
alcança quase metade das mulheres pesquisadas. Desse total, avaliou-se o QTF,
sendo identificados 11 (68,7%) participantes com nível leve de dependência de
nicotina (Tabela_1).
Ainda sobre o tabagismo, a maioria das participantes 20 (55,5%) referiu não ter
hábitos tabagistas. Todavia, quando questionadas acerca de tabagismo pregresso,
oito (22,2%) verbalizaram já ter feito o uso de cigarro por um período médio de
31,7 meses.
Quanto à contracepção oral, 34 (94,5%) mulheres não faziam uso desse método no
momento da entrevista. Em contrapartida, quando indagadas acerca de uso
pregresso, 24 (70,5%) participantes responderam de forma positiva, com tempo
médio de uso por 46 meses.
Referente aos fatores de risco clínico-epidemiológicos, percebeu-se que 27
(75%) mulheres realizaram o exame de prevenção do CCU, o Papanicolaou, com uma
frequência de uma a três vezes nos últimos três anos. No entanto, seis (11,1%)
mulheres verbalizaram não ter realizado o exame nesse mesmo tempo. Quanto ao
período de realização do último exame, das 32 mulheres que o realizaram
recentemente, 22 (68,75%) o fez no ano de 2009 (Tabela_2).
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A maioria das presas (66,6%) iniciou a vida sexual com idade inferior a 15 anos
e tinham orientação heterossexual (80,5%), com média de 0,75 parceiros nos
últimos três meses e média de 8,6 parceiros na vida. No que concerne ao uso do
preservativo, 26 (72,2%) relataram fazer uso do método, porém, somente 30,7%
disseram utilizá-lo em todas as relações.
DISCUSSÃO
Reportando-se aos dados sociodemográficos, uma pesquisa realizada com 655
prontuários de uma penitenciária feminina de São Paulo, que objetivava traçar o
perfil sociodemográfico de mulheres reclusas, apontou que 42% das detentas
estavam na faixa etária de 20 a 29 anos, ou seja, uma grande parcela das
mulheres é considerada jovem(9). Outro estudo, desenvolvido no estado do Rio de
Janeiro com 958 mulheres presidiárias, que buscou conhecer o perfil desta
população reafirma a pouca idade prevalecente entre as mulheres encarceradas,
com uma média de idade de 31 anos(3). Tais achados estão em consonância com a
presente pesquisa que encontrou média de 32 anos, apontando o perfil formado
por mulheres jovens.
Os resultados apontaram que 31 (86,1%) mulheres referiram ser de cor parda. A
questão da raça ou cor da pele foi inserida no censo demográfico realizado pelo
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) desde 2000 e aborda um
quesito complexo no instrumento, uma vez que o Brasil é considerado um país
multiétnico. No entanto, torna-se um elemento importante na própria
caracterização do sujeito e na revelação de sua identidade, já que trabalha de
forma indireta com o preconceito de raças existente na sociedade(9).
A investigação quanto à procedência mostrou que 28 (77,7%), tinha naturalidade
cearense. Ratificando os dados acima, pesquisa já mencionada, com mulheres
reclusas do Rio de Janeiro identificou que 89 (79,5%) participantes eram
cariocas. Logo, percebe-se que a maioria da população prisional agrega
indivíduos das grandes capitais e de suas próprias localidades(3). Todavia,
percebe-se um aumento de mulheres estrangeiras nas prisões femininas
brasileiras, devido ao aumento do delito de tráfico internacional.
A distribuição dos crimes relatados no corrente estudo como o tráfico, furto/
roubo e homicídio em ordem decrescente de prevalência assemelham-se aos dados
verificados em diversos estudos que evidenciam o tráfico de drogas como o
principal motivo da criminalidade entre as mulheres(3,9,11). A grande
participação das mulheres com o tráfico de drogas merece ser objeto de estudo,
uma vez que se desconhece o real motivo que as levam a cometer tal delito. Não
se pode negar a influência do parceiro masculino como um importante motivo,
todavia também se deve considerar a autonomia da mulher de tomar a decisão de
qual caminho seguir.
Estudos realizados com a população prisional revelaram também que grande parte
das mulheres possuem um tempo médio de encarceramento inferior a 3 anos,
mostrando que os delitos cometidos por essa população são considerados menos
graves do que os crimes cometidos por homens(3).
Ainda sobre os dados sociodemográficos, estudos que investigam fatores
associados a não realização desse exame evidenciam que mulheres com menor
escolaridade e baixa renda são as que menos comparecem ao serviço de saúde para
a consulta de prevenção do câncer cervical(10). Diante disso, percebe-se que a
população carcerária possui características sociodemográficas que aumentam a
vulnerabilidade à infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV).
Os fatores de risco experimentais para o CCU evidenciaram que 16 (44,5%) das
entrevistadas verbalizaram ter hábitos tabagistas. A partir desse total o QTF
foi analisado e 11 (68,7%) das participantes apresentaram nível leve de
dependência de nicotina. Esse dado torna-se positivo visto que quanto maior o
QTF maior a dependência a nicotina e, por conseguinte, maior a suscetibilidade
para o desenvolvimento de lesões cancerígenas.
Corroborando o achado, estudo realizado com 26 detentas na penitenciária do Rio
Grande do Sul encontrou um percentual ainda superior ao do presente estudo, no
qual 57,7% (15) das mulheres fumavam(12). Tal dado configura-se como fato
preocupante, uma vez que o hábito de fumar apresenta forte associação com o
desenvolvimento do câncer cervical(13).
Referente à contracepção oral, quase a totalidade das mulheres (34 - 94,5%) não
fazia uso desse método no momento da entrevista. Em contrapartida, quando
indagadas acerca do uso da contracepção oral pregressa, a maioria, 24 (70,5%)
participantes, respondeu de forma positiva, com tempo médio de uso por 46
meses.
Estudos epidemiológicos realizados em diversos países mostraram que o uso de
contraceptivos orais, durante cinco anos ou mais, pode duplicar o risco para o
câncer cervical(14). Portanto, faz-se necessário avaliar o custo-benefício
desse método contraceptivo para a promoção da saúde sexual e reprodutiva da
mulher. Além disso, as mulheres devem conhecer todas as possibilidades de
contracepção disponíveis para que as mesmas possam ter autonomia na sua escolha
de acordo com suas necessidades.
Os dados do presente estudo revelaram que ocorreu uma grande redução (65%)
quanto ao uso do contraceptivo oral após a entrada das mulheres no presídio.
Tal comprovação configura-se como dado positivo quando relacionado como fator
de risco para o desenvolvimento do câncer cervical.
No entanto, o presente estudo não pode inferir os motivos pelos quais ocorreu
tal diminuição, uma vez que as participantes não foram indagadas sobre a
mudança de comportamento relacionada ao método contraceptivo. Portanto, ficam
questionamentos se esta foi uma decisão própria da presidiária ou se as
políticas de planejamento familiar encontram-se falhas na instituição.
Os resultados do presente estudo comprovam que uma expressiva parcela das
mulheres encarceradas realizou o exame preventivo com intervalo de tempo
preconizado pelo Ministério da Saúde(6). Em contrapartida, 04 (11.1%) mulheres
nunca realizaram o exame de prevenção, evidenciando oportunidades perdidas de
rastreamento do CCU, subestimando a incidência e as ações de controle dessa
neoplasia no contexto prisional.
O achado correspondente ao maior número de exames terem se dado no ano de 2009
sugere que a reclusão, no instituto prisional, apresenta-se como um espaço
importante para o acesso dessas mulheres ao serviço de saúde. Ademais,
populações carcerárias tendem a necessitar de mais assistência à saúde do que o
contingente populacional como um todo(15). No entanto, autores ainda referem
que as ações preventivas em saúde no sistema carcerário são incipientes ou
mesmo deficientes(16).
Essa situação configura-se como vulnerável para infecção por HPV(17)por ser um
marcador de outros comportamentos sexuais de risco, como multiplicidade de
parceiros e a baixa escolaridade(18).
Corroborando com o presente estudo, pesquisa realizada com mulheres detidas em
uma delegacia pública de uma cidade do oeste baiano, evidenciou que 81.81% das
mulheres do estudo iniciaram sua vida sexual anteriormente aos 15 anos de idade
(15).
As práticas homossexuais e bissexuais alcançam sete (19,4%) mulheres da
população estudada. Acrescenta-se que estas podem ser consideradas como fator
de risco para o câncer cervical, pois muitas mulheres não consideram as
relações sexuais entre o gênero feminino perigosas para a transmissão de
doenças sexualmente transmissíveis(19), estando, portanto, suscetíveis à
contaminação pelo HPV. Ademais, o elevado número de parceiros na vida da
população estudada estabelece um risco adicional ao câncer cervical, dada a
constatação da forte influência entre esses dois fatores(20).
Ratificando tal achado, pesquisas realizadas no Brasil com presidiárias
apontaram que o preservativo é raramente utilizado tanto como método
contraceptivo quanto para evitar DST/ HIV(2,15). Logo, o contexto de pouca
utilização do preservativo nas prisões brasileiras é preocupante, agravando a
situação de vulnerabilidade às infecções sexualmente transmissíveis e,
consequentemente, ao câncer de colo do útero.
CONCLUSÃO
O estudo identificou que as mulheres reclusas constituem peculiaridades
específicas que as tornam vulneráveis para o desenvolvimento do CCU. Tais
comportamentos são evidenciados pelas seguintes características: o tabagismo, a
coitarca precoce, o uso raro do preservativo, a baixa escolaridade e a
multiplicidade de parceiros. Esses são aspectos que se configuram como fatores
de risco importantes para a aquisição da neoplasia cervical.
Os resultados encontrados mostram a premente necessidade da real ização de
atividades educativas, preventivas e terapêuticas durante o cárcere, visto que
tal momento é uma oportunidade singular para implementação dessas medidas
específicas.
Ademais, os profissionais de saúde, sobretudo os enfermeiros, aliados às
autoridades responsáveis pelo sistema de saúde carcerário, necessitam
direcionar e incluir essa população nas ações de controle do CCU, uma vez que
as essas mulheres encontram-se privadas da liberdade social e não do direito à
saúde universal como preconizado pelo sistema de saúde brasileiro.
