BrBRCVHe0034-71672013000300018

Efetividade da intervenção breve para o uso abusivo de álcool na atenção primária: revisão sistemática

INTRODUÇÃO Acredita-se que a bebida alcoólica teve origem na Pré-História, com o aparecimento da agricultura e com a invenção da cerâmica. Somente na Idade Contemporânea é que o uso excessivo de bebida passa a ser visto como uma doença ou desordem. Historicamente, o álcool teve importâncias econômicas, sociais, religiosas e medicamentosas, já que era consumido em todos os segmentos da sociedade(1).

Embora já no final do século XVIII autores americanos e europeus escrevessem acerca do consumo de álcool relacionando-o ao adoecimento, foi no início do século XIX que o modelo biomédico ganhou força, e surgiu a idéia de tratamento para as complicações graves decorrentes do uso crônico, como tentativa de mudar o foco de moralismo e de vergonha que pairava sobre o "bêbado". Até aquele momento todas as políticas públicas existentes relacionadas à temática eram de caráter repressivo e moralizador.

A Associação Americana de Psiquiatria ' APA e o Manual Diagnóstico e Estatístico de Desordens Mentais ' DSMI incluíram o alcoolismo em sua primeira versão em 1952 e a sua inclusão no CID-8, da Organização Mundial de Saúde ' OMS se deu em 1967, já os conceitos de abuso e dependência foram estabelecidos pela OMS em 1977. Os procedimentos dessas duas taxonomias reforçaram o caráter moralizador do alcoolismo, que colocava o beber excessivo habitual como falta de vergonha e um caso de polícia, expressões que perduraram durante muito tempo (2).

São diversas as concepções acerca do conceito de saúde no século XXI, uma vez que a noção de saúde como completo bem-estar físico, psíquico e social, como coloca a OMS é tido como utópico e se contrapõe ao estilo de vida que a maioria das pessoas tem. Nessa perspectiva, a idéia de perfeição e completude nas três dimensões em relação ao estado de saúde coloca quase que a totalidade das pessoas na condição de ausência de saúde(3).

A subjetividade exerce uma influência direta na representação que o conceito saúde tem para as pessoas, uma vez que saúde não possui o mesmo significado para todas elas, pois depende do contexto em que vivem, suas culturas, crenças, experiências, concepções filosóficas e científicas(4).

Nessa óptica, outros conceitos relacionados ao processo saúde-doença são repensados já no século XX, e dentre eles aqueles que dizem respeito ao uso abusivo de álcool e outras drogas, como referido em parágrafo anterior, assim, tornou-se evidente a necessidade de ações de prevenção para o uso de risco de bebidas alcoólicas. Hoje não se pode falar apenas em abstinência como uma política de resolução e tratamento dessa condição, mas deve-se pensar no desenvolvimento de programas que estimulem a competência dos usuários, para promover "resiliência" (cunho do autor) ao uso de álcool, termo que tem sido utilizado para designar a capacidade de resistir às pressões externas e internas que facilitariam o uso de tal substância(5).

Nesse sentido, em 1972, no Canadá, é proposta a Intervenção Breve - IB como abordagem psicoterapêutica para dependentes de álcool por Sanchez-Craig et al.

(6). A estratégia consiste na aplicação de quatro sessões focalizadas e simples, no entanto, seus autores observaram uma redução imediata do consumo de álcool em dependentes graves e, consequentemente, uma melhora na saúde, quando comparada a uma amostra semelhante de pacientes sem tratamento.

De uma forma geral, a IB apresenta um enfoque educativo e motivacional, em que o principal objetivo é desencadear a decisão e o comprometimento com a mudança dos pacientes, com a finalidade de reduzir o risco de danos ocasionados pelo consumo exagerado de álcool(7).

O espaço terapêutico de eleição para a intervenção breve é a atenção primária, devido à possibilidade de vínculo entre os usuários e equipe de saúde e efetividade do monitoramento do tratamento.

Alguns autores, embora tenham desenvolvido estudos em serviços emergenciais e ambulatoriais, concluem que a IB na atenção primária é mais efetiva, uma vez que o indivíduo não se encontra em um processo tão avançado de dependência química.

Nessa lógica, os autores do presente estudo se propõem a realizar uma revisão sistemática da literatura, com a finalidade de identificar a produção bibliográfica acerca das intervenções breves realizadas na atenção primária, no Brasil, nos últimos treze anos e que foram divulgadas nas principais bases de dados brasileiras, na área da saúde.

OBJETIVOS O presente trabalho objetivou identificar artigos que contemplassem o critério de estudo empírico a respeito do emprego de estratégias de intervenções breves no uso abusivo de álcool; e analisar a eficácia e os impactos dos aconselhamentos propostos aos participantes, nos estudos selecionados.

METODOLOGIA Trata-se de um estudo bibliográfico sistemático das publicações divulgadas nas Bases de Dados da Biblioteca Virtual de Saúde ' BIREME (Scielo, Lilacs e Medline), no período de 1997 a 2010. A seleção dos textos apoiou-se em descritores previamente determinados: álcool, intervenção breve, atenção primária, tratamento e efetividade. O número de descritores pautou-se nas normas para publicação de periódicos em Enfermagem.

O período foi escolhido devido ao fato de que as primeiras publicações científicas acerca das intervenções breves para o uso abusivo de álcool são datadas a partir da década de 1970 e, produzidas essencialmente naquela época por países desenvolvidos como Estados Unidos, Canadá, Inglaterra e Espanha.

Os critérios de inclusão de artigos que versam a respeito de intervenções breves foram os seguintes: delineamento da pesquisa, com seleção apenas de estudos empíricos; objetivos, métodos e resultados claramente definidos no resumo do artigo; artigos publicados nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola; artigos publicados entre os anos de 1997 a 2010.

RESULTADOS A busca limitada pelos parâmetros determinados anteriormente resultou em um total de 486 artigos. Dentre esses, os artigos referentes a pesquisas de revisão literária, artigos que não abordavam a temática de efetividade das IBs com os usuários dos serviços de saúde (relacionados à capacitação de gestores da saúde, capacitação de agentes comunitários, redução de danos e etc.) e artigos cujos resultados ainda não estavam concluídos quando publicados, foram excluídos. A amostra final foi, portanto, composta por 30 itens, apresentados a seguir na tabela_1.

Dentre os artigos identificados, prevaleceram aqueles em que foram utilizados os descritores tratamento e álcool, com 226 itens, na Scielo, seguidos daqueles em que foram empregados os descritores álcool, intervenção breve, atenção primária e efetividade, com 89 itens, selecionados no Medline.

Após o processo de seleção dos artigos, procedeu-se à tabulação dos dados encontrados com a discriminação dos seguintes aspectos: ano; autor; país em que trabalho foi realizado; local de aplicação da IB; caracterização da população estudada; uso de teste de rastreamento; e efetividade das IBs, apresentados nos quadros_1, 2 e 3.

Entre os anos de 1997 e 2010 foram publicados 30 artigos, sendo que em 2008 e 2009 foram divulgados seis trabalhos, respectivamente. Observou-se que a partir de 2001, verificou-se a crescente e linear produção de artigos em periódicos, com notável ascendência a partir de 2008.

Os trabalhos foram publicados em sete países, sendo 12 deles elaborados por pesquisadores dos Estados Unidos da América. No período, o Brasil e a Inglaterra produziram seis trabalhos, cada um, posicionando-se na segunda posição de trabalhos divulgados nas bases de dados da Bireme.

Dos 30 trabalhos que preencheram os critérios estabelecidos para esta pesquisa, 14 foram desenvolvidos em ambientes da atenção primária, e seis em espaços ambulatoriais.

Quanto ao público-alvo, as idades prevalentes entre os participantes foram entre 18 e 65 anos. O público adolescente e universitário que se mostrou representativo, uma vez que quatro artigos publicados enfocaram esse grupo etário. Vale ressaltar que dois artigos tiveram com amostra uma população idosa, na faixa etária de 65 anos e acima.

A respeito do gênero, sete estudos tiveram como amostra o sexo masculino, três o sexo feminino, e catorze se caracterizaram por analisar ambos os sexos.

Em 16 trabalhos os autores não utilizaram instrumentos validados para rastreamento de consumo de álcool. O AUDIT foi empregado para o rastreamento em cinco trabalhos, sendo que em um deles foi associado a outro teste.

As principais estratégias utilizadas pelos pesquisadores foram: aconselhamento breve e entrevista motivacional. De maneira geral, os artigos incluídos no presente estudo pretenderam analisar os efeitos e/ou a efetividade das intervenções breves. A maioria dos artigos da amostra indicou que as IBs são efetivas, com exceção de três artigos, ou porque os pacientes já estavam internados e conseqüentemente abstinentes ao álcool, ou não surtiram efeito em pacientes com comorbidades ou porque a estratégia teve o mesmo efeito que o aconselhamento padrão. Alguns autores dos trabalhos estudados afirmam que as IBs reduzem significativamente o consumo excessivo de álcool, causa impacto positivo e imediato nos usuários e que tais estratégias são mais eficazes no campo da atenção primária.

DISCUSSÃO Estudos científicos relacionados à aplicação de intervenções breves no tratamento de pacientes bebedores de álcool começam a ser realizados intensamente a partir de 2003. O interesse dos pesquisadores por essa área clínica é vasto, uma vez que os resultados dessa terapia são motivadores para pacientes e profissionais.

São reconhecidas as indicações das IBs para a redução de índices de morbimortalidade, sendo que a mortalidade pode ser reduzida em 23% e 36% entre bebedores pesados, como foi encontrado em um estudo realizado em 2006(38). Este resultado tem relevância clínica e psicossocial, pois podem prevenir problemas causados pelo uso excessivo de álcool, como aparecimento de doenças cardiovasculares, acidentes de trânsito; e gerar mudanças comportamentais nos indivíduos, o que impacta positiva e diretamente nas taxas de mortalidade.

A técnica da IB pode ser aplicada por profissionais de várias formações, desde que tenham recebido um breve treinamento. Desde simples recomendações para redução do consumo, fornecidas por um profissional (assistente social, enfermeira ou técnica de enfermagem), até uma série de recursos oferecidos em um programa estruturado de tratamento podem ser empregados. Como exemplificado em 2004 por Marques et.al., um médico do Programa de Saúde da Família, pode incorporar em sua consulta de rotina um espaço para identificação de pacientes potenciais para o uso excessivo de álcool, incluindo a aplicação da IB durante a entrevista a ser realizada com o paciente(40). Apesar de existir a negação e resistência em alguns pacientes, os bebedores de risco são, na maioria das vezes cooperativos. A experiência obtida no estudo realizado pela OMS em 2001 demonstra que os pacientes são cooperativos e a maioria deles aprecia que os profissionais de saúde mostrem a interação do álcool com a saúde(41).

Uma importante ferramenta para a definição de estratégias de prevenção são os instrumentos de rastreamento (screening). Eles possibilitam a introdução de procedimentos de intervenção breve e motivam o paciente a mudar seu comportamento. O principal deles para o uso de álcool é o AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test), de fácil aplicação e com validação universal.

Quando associado à intervenção breve, o AUDIT facilita a aproximação inicial e permite um feedback positivo para o paciente, possibilitando assim, a identificação dos níveis de consumo do usuário em questão, o que facilita a definição de estratégias de acordo com o resultado do teste. Usuários identificados no teste como bebedores pesados podem se beneficiar do uso do teste, pois estratégias de IBs podem ser postas em prática antes que estes sofram as complicações mais graves e evoluam para a dependência de álcool(43).

Nesta revisão literária, somente cinco estudos utilizaram o instrumento AUDIT.

Os artigos predominantemente não apresentaram instrumentos de rastreamento; dentre os 30 artigos, mais de 50% não indicaram qualquer ferramenta de suporte à intervenção. Assim o presente estudo tem algumas limitações como não identificar um instrumento considerado padrão-ouro para o rastreamento de consumo do álcool.

A população alvo da aplicação das IBs é diversificada, o que demonstra que os efeitos do uso abusivo de álcool incidem diretamente na vida de indivíduos, independente de sua faixa etária. O estudo realizado por De Micheli et.al., 2004, comprova que a IB é efetiva na redução do consumo de substâncias, além de diminuir a intensidade dos problemas e dos comportamentos de risco(28).

Algumas publicações científicas encontradas selecionaram uma população amostral adolescente(10,13,16,28). Considerando que o contato ou a experimentação de substâncias psicoativas parece ser inevitável para a maioria das pessoas desse grupo etário, a orientação preventiva parece minimizar as conseqüências observadas em jovens que cumprem medidas protetivas, por exemplo, conforme verificado em população estudada(16).

De acordo com os artigos avaliados, os homens apresentam maior consumo de álcool e dessa forma, maior dependência. Do total de 30 artigos da amostra, sete destes tinham homens como população total estudada ou predominante. Essas pessoas, em sua maioria, foram abordadas no serviço de atenção primária à saúde, salvo uma amostra específica de componentes do corpo de bombeiros de uma cidade mineira(21). Essa atenção particular a uma classe trabalhadora demonstra a necessidade de abordagem, avaliação e encaminhamento de possíveis bebedores de risco para os serviços especializados no tratamento de álcool.

Mesmo não sendo predominante nos estudos relacionados ao consumo de álcool, a população feminina teve uma representatividade significativa, já que na amostra final desta revisão, quatro artigos abordaram a temática no universo feminino.

O consumo de álcool entre mulheres, principalmente entre adolescentes e mulheres com idades entre 40 e 55 anos mostra-se ascendente na sociedade brasileira. Bem como na amostra masculina, existe predominância de abordagem de usuárias no serviço primário, no entanto, alguns estudos mostraram que é possível a identificação de homens e mulheres que fazem uso excessivo de álcool em outros ambientes, além da atenção primária.

Estudo aplicou as IBs em clínicas obstétricas de serviços de atenção primária que realizavam o acompanhamento pré-natal da gestante. Uma minuciosa entrevista era realizada com a parturiente, a fim de se identificar possíveis riscos à gestação. Comprovou-se que após seis meses de aplicação das IBs houve uma significativa redução no número de bebidas consumidas, no número de dias de consumo e no número de dias bebendo pesado(17).

Outro segmento etário abordado por dois artigos de nosso estudo foi o de idosos. Nesses, os problemas relacionados ao álcool não são divulgados e freqüentemente passam despercebidos aos olhos dos profissionais de saúde. Nos usuários em que o uso abusivo de álcool se desenvolveu a partir dos 50 anos, as perdas e o isolamento que acompanham o envelhecimento se mostraram como fatores que, muitas vezes estão associados com o incídio dos problemas relacionados ao beber pesadamente. Nos estudos, os autores indicaram que as IBs conseguiram reduções significativas no consumo e na freqüência do consumo excessivo de álcool e que estas estratégias se mostram tão efetivas na população idosa, quanto em jovens(27,30).

O serviço de atenção primária à saúde é o primeiro contato do indivíduo, da família e da comunidade com o sistema de saúde. É o melhor ambiente para a aplicação de medidas preventivas, pois o estigma com o alcoolista é menor e conseqüentemente também será menor a sua resistência à abordagem e orientação a respeito do problema. A atenção primária é caracterizada por uma boa relação de custo e efeito, pois consegue atingir um número amplo de pessoas e tem oportunidade de intervir antes que o padrão de uso de álcool provoque danos graves à saúde do usuário. Vale ressaltar que nos municípios de pequeno porte no Brasil, o impacto destas estratégias pode ser ainda maior, uma vez que a atenção primária é a principal, senão a única, forma de oferta de serviços públicos de saúde.

O uso excessivo de álcool aumenta a incidência de muitas doenças, com perdas associadas à qualidade de vida e, conseqüentemente, à expectativa de vida. Uma ação preventiva realizada eficazmente aumenta a expectativa de vida da população, e reduz os custos sociais e de cuidados de saúde, como apresentado por estudo que confirma a relação custo- benefício das IBs e sugere a implementação das mesmas em serviços de atenção primária à saúde, como excelente estratégia oportunista de rastreio de usuários, já que esses estão na sala de espera dos serviços de saúde(14). Também se pode observar os benefícios que as IBs produzem diretamente à saúde humana ao se analisar estudo (26)realizado porem 2005 com 78 bebedores de risco, que comprovou que após um ano de utilização das Ibs como estratégia para tratamento, verificou-se reduções nos níveis de colesterol, triglicérides, Gama-glutamil transferase (GGT) e Volume corpuscular médio (VCM).

Em 2008 uma pesquisa realizada durante seis meses com aproximadamente 326 indivíduos dependentes de álcool e não dependentes, comprovou que ambos os grupos se beneficiaram das estratégias de intervenção breve, atingindo níveis significativos de redução do total de bebidas ingeridas e o número de dias de consumo(19).

Analisando os artigos desta revisão, contatou-se que a intervenção breve foi eficaz e reduziu significativamente os episódios de bebedeira, obtendo resultados eficazes com apenas uma sessão de IB(11,28). Em apenas três artigos da amostra a IB não foi efetiva: os pacientes com comorbidades não foram beneficiados com a técnica(20); autores obtiveram melhores resultados de tratamento quando empregaram o aconselhamento padrão, ou seja, a prática de IB não surtiu efeitos superiores à estratégia já empregada; a IB não foi eficaz porque os pacientes já estavam internados, e, consequentemente, abstinentes de álcool(25).

De uma forma geral, a intervenção breve apresenta um enfoque educativo e motivacional para pessoas, às quais se intenciona a redução do uso de álcool.

Entretanto, existem dificuldades para a implementação da intervenção na rotina dos serviços de atenção primária à saúde, como a falta de engajamento dos profissionais de saúde e a descrença acerca da possibilidade de melhora dos usuários em relação aos problemas associados ao uso abusivo de álcool(42).

CONSIDERAÇÕES FINAIS Dentre os 30 artigos selecionados para o estudo sistemático da literatura, entre os anos de 1997 a 2010, que versavam acerca da IB como estratégia empregada em serviços da atenção primária, para a redução do consumo abusivo de álcool, outros estudos publicados utilizaram teste de rastreamento de uso abusivo de álcool, como o AUDIT, o que dificulta saber a quantidade de álcool que a pessoa consumia, e conseqüentemente, repercute na confiabilidade das intervenções breves, quanto a serem efetivas ou não.

Além disso, a não caracterização dos participantes em todos os estudos impossibilitou estabelecer, em todos eles, o gênero e a faixa etária mais suscetíveis ao consumo excessivo de álcool, e também, em qual desses grupos as IBs são mais eficazes.

A falta de conscientização dos profissionais de saúde acerca do alcoolismo, como sendo verdadeiramente uma questão de saúde pública, os leva a estigmatizar os consumidores abusivos e a não se envolver com estratégias de enfrentamento como as IBs, em sua rotina profissional.

Os resultados encontrados mostraram que o local mais adequado para a implantação destas estratégias o serviço de atenção primária. Porém, para o maior sucesso da técnica ressalta-se a importância do engajamento dos coordenadores das unidades básicas de saúde (UBS) na implementação dessa proposta, estimulando e proporcionando a capacitação de seus funcionários.

Deve-se levar em consideração que qualquer profissional, de nível superior, da área da saúde tem habilidades suficientes para atingir bons resultados na aplicação das IBs, desde que esteja capacitado.

Ademais, pode-se aproveitar o potencial que os agentes comunitários têm em transitar seus territórios, para que os mesmos possam identificar os consumidores abusivos nos espaços comunitários, contribuindo para que os profissionais tenham acesso a eles e possam aplicar as estratégias de IBs.

Alguns estudos preconizam que as IBs devem ser direcionadas apenas aos bebedores com comportamento de risco ou consumo nocivo, pois esses ainda não se apresentam com sinais de dependência. Outros autores afirmam que os bebedores já diagnosticados dependentes se beneficiam também do uso destas estratégias, considerando que esse seria o primeiro passo, pois as IBs se caracterizam como políticas motivacionais e não invasivas.

As autoras acreditam que as IBs devam ser incorporadas nas políticas públicas de saúde em atenção aos usuários de álcool e outras drogas, como estratégia para o enfrentamento do consumo abusivo do álcool, antes que esse chegue à dependência química. Dessa forma, tais estratégias seriam financiadas pelo Ministério da Saúde e todos os profissionais e equipes de saúde da atenção básica seriam capacitados para realizá-las.

Por fim, as autoras fazem uma provocação aos enfermeiros que atuam no cuidado em saúde mental, para que publiquem artigos relatando suas experiências com IBs, uma vez que nos artigos estudados, alguns dos estudos foram realizados por enfermeiros (a coleta de dados), mas publicados por outras categorias profissionais.