O trabalho do agente comunitário na promoção da saúde: revisão integrativa da
literatura
INTRODUÇÃO
O conceito de determinação social da saúde ocupa lugar de destaque entre as
formulações doutrinárias que orientaram o movimento sanitário brasileiro desde
suas origens na década de 1970. Tal conceito está assentado sobre a premissa de
que a saúde humana deve ser compreendida e analisada a partir das formas de
organização da sociedade, ou seja, de sua estrutura econômica e social, na
medida em que esta dimensão subordina ou subsume as dimensões naturais
atinentes ao ambiente físico e à constituição genética e fisiológica dos
indivíduos.
A Constituição Brasileira de 1988, na seção II (Sobre a saúde), artigo 196,
reconheceu a saúde como "direito de todos e dever do Estado, garantido mediante
políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de
outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a
promoção, proteção e recuperação"(1). Posteriormente, a Lei 8.080/90, no artigo
3º, fez menção aos determinantes e condicionantes da saúde, entre os quais a
alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a
renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços
essenciais(2).
O atual conceito de saúde procura resgatar a importância das dimensões
econômica, social e política na produção da saúde e da doença nas
coletividades. Contrapõe-se à concepção biomédica, baseada no conhecimento
anatomopatológico e na abordagem mecanicista do corpo, cujo modelo assistencial
está centrado no indivíduo, na doença, no hospital e no profissional médico.
Entretanto, a visão ampliada, positiva e complexa de saúde reveste-se de
desafios para a prática cotidiana dos profissionais, sendo necessário dar
concretude e expressão a esse novo conceito nos serviços de saúde. Nesse
sentido, as práticas de promoção da saúde têm representado uma possibilidade
concreta de ruptura do paradigma biomédico ao proporem uma nova forma de
intervenção no campo da saúde.
A promoção de saúde pressupõe uma concepção que não restrinja a saúde à
ausência de doença, mas que seja capaz de atuar sobre seus determinantes e
condicionantes. Modelos de atenção dela derivados buscam atuar sobre as
condições de vida da população, extrapolando a prestação de serviços clínico-
assistenciais e requerendo ações intersetoriais que envolvam a educação, o
saneamento básico, a habitação, a renda, o trabalho, a alimentação, o meio
ambiente, o lazer e o acesso a bens e serviços essenciais, entre outros
condicionantes da saúde.
Considerada um dos eixos estruturantes do Sistema Único de Saúde (SUS)
brasileiro, a promoção da saúde envolve cinco áreas de atuação: elaboração e
implementação de políticas públicas saudáveis, criação de ambientes favoráveis
à saúde, reforço da ação comunitária, desenvolvimento de habilidades pessoais e
reorientação dos sistemas e dos serviços de saúde(3-4).
Em termos operacionais, a Estratégia Saúde da Família (ESF) é considerada uma
alternativa para a reorientação do modelo de atenção, com ênfase na promoção da
saúde. Ao centrar a atenção na família em um contexto físico e social
particular, deve atuar mediante ama compreensão ampliada do processo saúde-
doença, reconhecendo a necessidade de intervenções para além das práticas
curativas.
Na ESF, a equipe multidisciplinar mínima é composta por um médico generalista
ou médico da família, um enfermeiro, um auxiliar ou técnico de enfermagem e
quatro a seis agentes comunitários de saúde (ACS). Por residirem na própria
comunidade em que trabalham, os ACS conhecem profundamente as crenças, os
valores, a linguagem, os perigos e as oportunidades da realidade em que vivem.
O documento do Ministério da Saúde intitulado Perfil de competências do agente
comunitário de saúde cita as habilidades e conhecimentos necessários à atuação
do ACS. Além de desenvolver integração da equipe com a população local,
planejar e avaliar ações de saúde, prevenir e monitorar grupos específicos,
morbidades e riscos ambientais e sanitários, o ACS deve realizar a promoção da
saúde(5).
Para tanto, deve buscar articular saberes técnicos e populares, mobilizar
recursos institucionais e comunitários, públicos e privados, de diversos
setores, para o enfrentamento dos problemas de saúde. Nessa perspectiva, a
população assume um papel ativo no processo de construção das práticas
sanitárias.
Diante desse contexto, julgou-se oportuno identificar as evidências disponíveis
na literatura sobre o desenvolvimento de estratégias operacionalizadas pelo ACS
em prol da qualidade de vida de pessoas e coletividades. Assim, realizou-se a
presente investigação, cujo objetivo foi identificar no trabalho do ACS ações
comprometidas com a promoção da saúde.
MÉTODO
Para o alcance dos objetivos propostos, optou-se pelo método da revisão
integrativa, que possibilita sintetizar pesquisas já concluídas e obter
resultados a partir de um tema de interesse(6). A revisão integrativa é
definida como um método de avaliação crítica que agrupa resultados de estudos
voltados a um mesmo tema ou objeto, com vistas a analisar e sintetizar dados
para desenvolver uma explicação mais abrangente de um fenômeno específico(7).
As etapas seguidas para a realização da pesquisa foram: formulação do problema,
coleta, avaliação, análise e interpretação dos dados e apresentação dos
resultados. Obedeceram recomendações sobre a objetividade, a didática e a
clareza a serem cumpridas durante o desenvolvimento do estudo(7).
Com relação à formulação do problema, a questão norte-adora do estudo deve ser
formulada de modo a evidenciar o propósito da pesquisa, com especial cuidado na
definição dos critérios de inclusão e exclusão, bem como dos descritores a
serem utilizados(7). No presente estudo, a questão norteadora foi: "Que
estratégias têm sido utilizadas pelo ACS para realizar ações comprometidas com
a promoção da saúde?".
A seleção de estratégias de busca deve tentar minimizar a perda de estudos (ir
além das bases de dados mais comuns e amplas, buscar pesquisas não publicadas,
utilizar bases específicas e que podem ser mais direcionadoras) e objetivar a
eficiência, ou seja, usar primeiramente as fontes que sejam mais propensas a
trazer resultados(8). Assim, na coleta de dados foram utilizadas estratégias de
busca em bases de dados, observados os critérios de inclusão e exclusão dos
estudos.
Os critérios de inclusão foram: artigos divulgados na íntegra em língua
inglesa, portuguesa ou espanhola publicados em periódicos nacionais e
internacionais após 1991, ano de proposição pelo Ministério da Saúde do
Programa de Agentes Comunitários em Saúde (PACS); que possuam em seus
descritores ou título termos como 'Agente Comunitário de Saúde', 'promoção da
saúde', 'visita domiciliar', 'educação em saúde', 'participação comunitária' e
'Programa Saúde da Família' ou as seguintes palavras-chave: 'determinantes de
saúde', 'Estratégia Saúde da Família' e 'conceito de saúde'; artigos com
disponibilidade de resumos e com informações sobre objetivos e abordagens
metodológicas; artigos que discutam a experiência de agentes comunitários do
Brasil; dissertações e teses de doutorado.
Como critérios de exclusão foram considerados: documentos técnicos, resumos de
congressos, anais, editoriais, comentários e opiniões e artigos de reflexão;
artigos não encontrados na íntegra; artigos relativos à experiência de outros
países que não o Brasil.
O levantamento bibliográfico foi realizado via internet em três bases de dados
eletrônicas: LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências de
Saúde, disponível em http://www.bireme.br), SciELO (Scientific Electronic
Library Online, disponível em http://www.scielo.br) e BTDT (Biblioteca Digital
de Teses e Dissertações, da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível
Superior ' Capes), disponível em http://btdt.ibict.br/btdt), que integra teses
e dissertações provenientes de instituições de ensino superior brasileiras,
permitindo acesso na íntegra.
A coleta foi realizada nos meses de junho e julho de 2012. Foram utilizadas
várias estratégias de busca (combinação de palavras-chave e descritores em
saúde). A princípio, havia intenção de selecionar publicações cujo objeto de
estudo fosse apenas o ACS. Entretanto, foram identificados vários trabalhos
sobre a ESF em que o ACS foi sujeito da pesquisa e que mencionavam aspectos
importantes sobre o trabalho deste. Decidiu-se então apreciar também esses
estudos, entendendo-se que o ACS integra a equipe de saúde na ESF e que suas
atividades são reflexo da direcionalidade conferida ao processo de trabalho em
saúde.
Para avaliação dos resultados, que configura a terceira etapa da revisão
integrativa, foi elaborado um instrumento para sumarizar e documentar as
informações sobre as publicações incluídas na revisão. O instrumento
contemplou: ano de publicação, identificação da publicação original, autores,
objetivos do estudo, características metodológicas do estudo, resultados
encontrados, conclusões e recomendações dos autores.
RESULTADOS
A Tabela_1 mostra o número de publicações encontradas nas bases de dados no
momento inicial da pesquisa e nas fases subsequentes, até a seleção final. A
princípio, procedeu-se à leitura dos títulos e resumos dos 2.179 estudos. Nessa
etapa foram excluídas 2.004 publicações que não respondiam às questões de
pesquisa, que abordavam aspectos promocionais relativos a alguma doença ou
transtorno ou que discutiam aspectos promocionais referentes a um grupo
determinado da população.
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Procedeu-se então à leitura na íntegra de 115 artigos pré-selecionados e também
à releitura de resumos, resultados e considerações finais das 47 publicações,
incluindo teses e dissertações. Foram então excluídos todos os estudos
duplicados ou presentes em mais de uma base de dados, o que resultou em 58
publicações: 32 da base de dados BDTD, 18 da LILACS e oito da SciELO.
Para classificação dos estudos foi identificado o método de análise adotado.
Quando a pesquisa recorreu a instrumentos estatísticos para analisar seus dados
e responder à questão central, foi nomeada quantitativa. Métodos de análise que
incluíram procedimentos assemelhados à análise de conteúdo ou temática foram
intitulados qualitativos. A Tabela_2 evidencia que os estudos com abordagem
qualitativa foram predominantes em 86,2% das publicações.
Quanto ao ano de publicação, constatou-se que os estudos sobre promoção da
saúde têm aumentado ano a ano. Possivelmente a atualidade do tema está
relacionada às mudanças no cenário científico nacional e também aos desafios da
construção de um novo modelo assistencial.
Considerando apenas os artigos publicados, segundo o tipo de periódico,
constatou-se que os 26 artigos encontrados foram publicados em 10 periódicos
diferentes, seis dos quais continham uma única publicação sobre o tema da
presente pesquisa (Tabela_3).
Os periódicos com maior número de publicações foram Revista Ciência & Saúde
Coletiva, com oito (30,77% do total); Interface, Comunicação, Saúde e Educação,
com quatro (15,38%); Revista Brasileira Enfermagem e Revista de Atenção
Primária em Saúde, cada uma com três (11,54%); e Revista Saúde e Sociedade, com
duas publicações (7,69%). Os percentuais certamente estão relacionados ao tempo
de existência do periódico, periodicidade de publicação, articulação com
diferentes áreas do conhecimento e parcerias científicas, entre outros
aspectos.
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Dentre os estudos de pós-graduação (mestrado e doutorado), 14 eram de autoria
de enfermeiros, três foram desenvolvidos por psicólogos, quatro distribuíram-se
entre as profissões de serviço social, terapia ocupacional, veterinária e
nutrição e 11 não informaram categoria profissional dos autores. A mesma
tendência foi constatada nos artigos, em que foi verificada a autoria de
enfermeiros em 27 estudos, seguida por profissionais de medicina (três),
odontologia (dois), serviço social e psicologia (um cada). A falta de menção à
categoria profissional dos autores chamou atenção pelo fato de não se
identificar a profissão de 46 deles.
Quando analisada a instituição de origem dos responsáveis pelos artigos,
verificou-se que 81,1% eram profissionais que trabalhavam em universidades e
instituições federais ou estaduais ligadas ao ensino e pesquisa, 5,4% eram
estudantes de graduação e pós-graduação, 2,7% eram trabalhadores de serviços
públicos estaduais ou municipais, 2,7% trabalhavam em serviços privados e 1,5%
representavam entidades internacionais. Em 6,75% dos artigos não foi possível
identificar a instituição de origem.
Com relação à instituição de defesa dos estudos de pós-graduação, constatou-se
que 71,88% das universidades localizavam-se na região Sudeste. O estado de São
Paulo respondeu por 43,75% das instituições, sendo que a Universidade de São
Paulo foi a instituição de defesa de 34,5% das pesquisas. Às instituições
localizadas nas regiões Sul, Centro-Oeste e Nordeste couberam percentuais de
12,5%, 9,37% e 6,25%, respectivamente.
Os estudos analisados foram classificados em três categorias empíricas: 'A
promoção da saúde: desafios na reorientação do modelo assistencial', 'A prática
educativa no cotidiano de trabalho dos ACS' e 'A formação profissional na
perspectiva da Atenção Primária em Saúde'. Essa classificação foi feita de
forma mutuamente excludente. Entretanto, é importante dizer que a inclusão em
uma categoria significa ênfase em determinado tema e não sua abordagem
exclusiva.
A categoria 'A promoção da saúde: desafios na reorientação do modelo
assistencial' reúne aspectos relativos à intersetorialidade, participação
popular, trabalho em equipe, práticas de saúde e conceito de saúde, inerentes
ao modelo assistencial proposto pelo SUS. Na categoria 'A prática educativa no
cotidiano de trabalho dos ACS' são discutidos os métodos pedagógicos utilizados
pelo ACS na mediação de saberes com a comunidade. Na última categoria, 'A
formação profissional na perspectiva da Atenção Primária em Saúde', é debatida
a necessidade de uma formação ampliada e contextualizada para atender à
complexidade da realidade social.
DISCUSSÃO
Promover a saúde, como o próprio termo sugere, pressupõe favorecer seu
desenvolvimento. Considerada uma proposta de política pública mundial,
decorrência do amplo debate sobre a determinação social e econômica da saúde, a
promoção da saúde é definida como(8)
[...] um processo político e social global que abarca não somente
ações dirigidas diretamente a fortalecer habilidades e capacidades
dos indivíduos, mas também a modificar condições sociais, ambientais
e econômicas, com o objetivo de aliviar seu impacto na saúde pública
e individual. A promoção da saúde é um processo que permite que as
pessoas aumentem o controle sobre os determinantes da saúde e em
consequência melhorem sua saúde. A participação é essencial para
sustentar as ações de promoção da saúde.
Para isso, faz-se necessário romper a fragmentação na abordagem das doenças, o
que requer uma nova forma para organizar e articular os diversos recursos
físicos e tecnológicos disponíveis, assim como a força de trabalho, a fim de
que se possam enfrentar e resolver os problemas de saúde de uma coletividade.
Nesse sentido, a proposta da Política Nacional de Promoção da Saúde constitui
um esforço para o enfrentamento dos desafios do modelo assistencial, num
cenário sócio-histórico cada vez mais complexo e que exige qualificação
contínua das práticas sanitárias e reflexão sobre elas.
A ESF é uma proposta para reorientação da atenção Básica e, por conseguinte,
tem potencial para promover mudanças no modelo assistencial de saúde. Sua
implementação requer profissionais que lidem com os determinantes sociais de
saúde, articulando o trabalho de maneira intersetorial com a realidade local do
território, e que sejam capazes de estabelecer relações de cuidado efetivas,
baseadas no acolhimento.
Por meio do acolhimento é possível melhorar o acesso dos usuários aos serviços
de saúde, mudando a forma tradicional de entrada, que se dá por meio de filas e
por ordem de chegada. O acolhimento caracteriza-se também pelo desenvolvimento
de relações de vínculo entre a equipe de saúde, a família e a coletividade, o
que pressupõe abertura, valorização do outro e disponibilidade para a escuta,
além do trabalho em equipe, que se concretiza na medida em que há articulação
das ações e interação entre os profissionais de saúde.
O trabalho interdisciplinar amplia a capacidade de entendimento da complexidade
e da diversidade do objeto do trabalho em saúde. Consiste, portanto, em uma
prática social coletiva, democrática e participativa na qual são compartilhados
objetivos, conhecimentos e experiências a fim de solucionar, de forma integral,
problemas individuais e coletivos, que requerem muitas vezes ações de caráter
intersetorial. Ou seja, embora os problemas sociais se manifestem no setor da
saúde, sua solução está na dependência da ação de mais de uma política. São
partes de um todo complexo, demandando-se uma maneira integrada para resolvê-
los.
A concepção ampliada de saúde, para além da prevenção, assistência e
recuperação dos enfermos, por um lado impõe respostas intersetoriais na esfera
das reformas institucionais e, por outro, requer o envolvimento e
responsabilização de distintos sujeitos, população e gestores nas políticas e
ações de atenção à saúde(9).
Para o desenvolvimento de uma cultura de trabalho intersetorial, a ESF
necessita, entre outras coisas, conhecer os condicionantes da qualidade de vida
da população, promover ações integradas e agenciar parcerias com organizações
formais e informais existentes na sociedade para o enfrentamento conjunto dos
problemas identificados.
Cabe destacar a importância da participação popular e a necessidade de um
processo de construção social do direito à saúde. A participação social é uma
estratégia de empoderamento pela oportunidade de educação para a cidadania,
socialização de informações, envolvimento no diagnóstico e na tomada de
decisões e execução dos projetos sociais, resultando no compartilhamento de
responsabilidades na gestão da saúde.
A participação da coletividade na identificação dos problemas e necessidades em
saúde, assim como no planejamento e avaliação das ações de saúde, reflete o
processo de democratização das instituições, uma vez que se insere no
microespaço das relações entre usuários, profissionais e conselheiros de saúde
(10).
A constituição de um novo modelo de saúde demanda um conjunto de mudanças
assistenciais, gerenciais e intersetoriais, o que requer determinação,
comprometimento e apoio político do gestor municipal para fortalecer um pacto
social entre as autoridades locais, as organizações sociais e as instituições
do setor público e privado.
Para que ocorram mudanças no setor de saúde, é essencial o estabelecimento de
compromissos formais e a implementação de um plano de ação para o
desenvolvimento sustentável do município, o que proporcionará melhoria das
condições sociais a longo prazo, com meta de garantir saúde e qualidade de vida
a seus habitantes.
Desenvolver políticas públicas com foco nos determinantes das condições de vida
e saúde é o principal desafio para os gestores municipais, porque pressupõe
romper com o modelo tradicional de administração pública ' assistencialista,
fragmentado e burocrático ', rumo a um novo modelo de gestão compartilhado com
a sociedade. Isso exige percepção ampliada do conceito de saúde, capacidade de
negociação e articulação e criação de mecanismos de participação democrática.
Com base em todos esses aspectos teóricos e conceituais que envolvem a
construção de um modelo assistencial baseado na promoção da saúde, discutem-se
a seguir os resultados dos estudos selecionados, mediante o diálogo com
diversos autores.
A. A promoção da saúde: desafios na reorientação do modelo assistencial
Embora a intersetorialidade seja uma das estratégias para promoção da saúde,
nos estudos analisados constatou-se que esta ainda não é uma vivência prática
nos serviços e sistemas de saúde. Assim, ainda que os profissionais estejam
preparados para identificar os determinantes sociais do processo saúde-doença,
não se encontram capacitados para refletir e intervir sobre estes, e muito
menos para identificar estratégias para a construção da intersetorialidade.
Esta realidade é decorrência da pouca compreensão em termos conceituais pelos
profissionais de saúde, que muitas vezes confundem o termo com a
interdisciplinaridade, além da lógica tradicional de gestão pública municipal,
que se caracteriza por relações de poder e pelo trabalho fragmentado e
setorializado.
De acordo com vários autores(11-13), os profissionais de saúde encontram-se
capturados e engessados pelos programas ministeriais, pelo cumprimento de metas
pré- estabelecidas e pela eleição de prioridades em sua maioria distantes das
reais necessidades da população. Isso dificulta iniciativas diferenciadas ou
locais para o enfrentamento dos problemas de saúde.
A intersetorialidade demanda mudanças na organização, tanto dos sistemas como
dos serviços de saúde. Também é necessária a valorização dos saberes técnicos
envolvidos na formulação e implementação de políticas, com investimento em
recursos humanos, conduzindo-os a uma atuação articulada(9).
A participação social, considerada dimensão relevante para a promoção da saúde,
cujo objetivo é a autonomia e a emancipação dos usuários, ainda é tímida ou
inexistente, segundo os estudos analisados. Os limites no processo de
participação estão relacionados à falta de capacitação e à ausência de uma
cultura de participação, além do desconhecimento dos usuários com relação ao
sistema sanitário e aos direitos sociais conquistados com a Constituição de
1988.
Considera-se que, as expectativas criadas pelo movimento da Reforma Sanitária
em torno da participação da coletividade na deliberação sobre a política de
saúde, não levaram em conta a força da cultura política tradicional que
continua condicionando as práticas de participação, não só dentro dos conselhos
de saúde, mas também nos espaços de movimentos sociais e comunitários(14).
As recomendações registradas nos relatórios das cinco últimas Conferências
Nacionais de Saúde (9ª a 13ª), relativos ao tema controle social, reforçam as
limitações referentes à falta de paridade, ao clientelismo e ao nepotismo na
indicação de conselheiros e as práticas patrimonialistas no uso dos recursos
públicos(15).
Apesar da existência de legislação específica que regulamenta e estimula a
democratização do poder local, a participação social idealizada pela Reforma
Sanitária brasileira, capaz de apropriar-se de canais de participação que
possam influir diretamente na construção de políticas, ou de construí-los,
permanece como desafio.
As relações interpessoais que se estabelecem entre usuários e trabalhadores
podem ou não contribuir para aproximá-los dos espaços de participação social. O
modelo biomédico, caracterizado pela cultura científica, pelo autoritarismo e
pela verticalidade na comunicação, pode ser limitante para a construção de
espaços participativos.
Os estudos selecionados para análise evidenciaram a predominância do modelo
tradicional da biomedicina, centrado na doença e nos fatores biológicos.
Consequentemente, a lógica do trabalho dos profissionais de saúde, incluindo o
ACS, mantém-se centrada em ações que buscam sanar problemas relacionados a
patologias ou alterações físicas. Assim, embora a saúde dos indivíduos e dos
grupos seja tomada como objeto de trabalho, a família ainda é tratada segundo o
modelo biológico, o que tem culminando no desenvolvimento de uma atenção focal
e fragmentada.
A forma como os serviços organizam as relações e o processo de trabalho, o
reconhecimento de quais são os problemas e as necessidades de saúde aos quais
os profissionais e serviços devem responder e a identificação das práticas e
saberes que devem ser utilizados nessa resposta são determinados pelos
conceitos que os profissionais de saúde têm de saúde e doença(16). Infere-se,
portanto, que a visão médico-centrada é decorrência principalmente da formação
dos profissionais, que, ao adotar determinada explicação para o adoecimento '
com enfoque ainda predominantemente biologicista ', acaba delineando também a
forma resolutiva (curativa) de atuação sobre os problemas do processo saúde-
doença.
B. A prática educativa no cotidiano de trabalho dos ACS
Dentre as atividades desenvolvidas pelo ACS, a educação em saúde pode ser
considerada como uma das pedras angulares da promoção em saúde. A educação é um
instrumento fundamental na saúde quando se constitui em ação política que busca
a participação popular como forma de garantir aos sujeitos a possibilidade de
decidir seus próprios destinos (individuais e/ou coletivos), por meio de uma
participação consciente (ação/reflexão/ação), na qual os sujeitos constroem sua
própria trajetória histórica em busca de uma vida melhor(17).
A educação tem como princípios a liberdade humana, o processo de emancipação e
formação integral, a autonomia, a conscientização, a reflexão crítica sobre o
mundo e a formação política dos sujeitos. Essa prática pedagógica ou construção
coletiva do conhecimento está alicerçada no conceito de saúde como qualidade de
vida, equidade, participação e cidadania, ancorada no conceito de educação como
problematização da realidade, autoconhecimento e autotransformação. É
intitulada Educação Popular em Saúde porque pressupõe que o saber popular,
juntamente com o saber técnico, constrói o saber coletivo da saúde, resultante
das condições de vida e trabalho.
Um dos elementos principais do trabalho do ACS é realizar a mediação entre
esses saberes, já que se encontra imerso no conhecimento popular e, por outro
lado, incorpora conhecimentos científicos ao integrar as equipes
multiprofissionais. Em que medida, no entanto, consegue ser o elo entre o saber
científico e o saber popular, possibilitando uma prática dialógica em educação
em saúde?
Os estudos analisados mostraram que a visão de educação transformadora é pouco
presente no cotidiano de trabalho dos ACS. Prevalecem a concepção de saúde como
ausência de doença e a visão de que a educação em saúde consiste na transmissão
de informações sobre prevenção e controle de doenças. Esse fazer profissional
baseado em normas e conselhos reflete a concepção tradicional da educação, na
qual o educador é sujeito do processo educativo (ACS), sendo considerado
detentor do saber, enquanto os educandos (usuários) são meros objetos nos quais
são depositadas informações(10).
Algumas consequências dessa pedagogia são a passividade e a falta de crítica, a
distância entre teoria e prática e a falta de "problematização" da realidade,
que repercutem tanto em nível individual como social. Entretanto, a adoção da
pedagogia tradicional não é resultado somente de opções individuais dos ACS,
mas está fundamentalmente relacionada às cobranças institucionais que
privilegiam formas de mediação convencedoras e reprodutoras.
Assim, embora o ACS tenha potencial de atuação política e educativa, na maioria
das vezes decorrente de percepções e opções individuais, não dispõe de respaldo
da unidade básica de saúde (UBS) nessa dimensão de atuação(18). Prevalecem as
condutas técnicas estimuladas por objetivos propostos pela UBS a partir de
metas quantitativas pré-estabelecidas pelas secretarias municipais de saúde,
que elaboram prioridades que, em sua maioria, estão distantes das necessidades
da população(11).
O potencial de atuação política e educativa do ACS denota a importância de
reconhecer o saber, as vivências e as experiências que esse profissional traz
acerca do processo saúde-doença e da dinâmica de vida e trabalho da
coletividade em que vive. Todavia, esse saber não normatizado tem sido
desvalorizado pelas equipes ou no contexto dos conhecimentos disciplinares que
são oferecidos pelos cursos de capacitação.
Acrescente-se ainda que, apesar do ACS evidenciar pontos sutis do processo de
trabalho ou dos casos clínicos acompanhados, é silenciado ou silencia-se na
equipe de saúde, pela dificuldade de trabalhar em equipe e de utilizar, no
cotidiano das práticas, dados concernentes à subjetividade e ao modo de vida
das pessoas(19).
A inexistência ou deficiência de uma abordagem interdisciplinar e a
parcialidade do atual modelo assistencial e das posturas pedagógicas utilizadas
na educação em saúde remetem à necessidade imperiosa de mudanças na formação
dos profissionais de saúde.
C. A formação profissional na perspectiva da Atenção Primária em Saúde
A formação profissional dá-se para o trabalho e nele se completa. O processo
formativo é inacabado, em constante transformação, para responder às
complexidades e às mudanças dinâmicas da realidade social. Embora as atuais
políticas de ensino para a área de saúde enfatizem a formação nos cenários
reais dos serviços de saúde, especialmente a Atenção Básica, muitas
instituições formadoras ainda continuam estruturadas segundo a lógica
tradicional dos currículos fragmentados em inúmeras disciplinas desarticuladas,
formando profissionais de saúde com uma visão predominantemente centrada em
práticas fragmentadas e especializadas de atenção.
Modelos de saúde na perspectiva da Atenção Primária em Saúde requerem uma
formação mais ampla e contextualizada, que possibilite perfis profissionais com
capacidade de reconhecer contextos e mobilizar soluções criativas para
situações complexas, com habilidade de comunicação e acolhimento, com
capacidade de compreensão de diferentes valores e culturas e com aptidão para o
trabalho em equipe.
A articulação de diferentes saberes e fazeres é uma ferramenta importante para
lidar com a complexidade do processo de saúde, além de propiciar uma mudança na
estrutura social da equipe, ainda muito baseada na centralidade do trabalho
médico.
Os estudos que foram objeto desta revisão integrativa enfatizaram a relevância
do diálogo entre os diferentes campos do conhecimento e a necessidade da
prática multiprofissional com uma abordagem interdisciplinar e intersetorial
para atuar efetivamente na promoção da saúde.
Interdisciplinaridade pressupõe um trabalho coordenado e com objetivo comum,
partilhado por vários ramos do saber, de forma integrada e convergente. Diante
desse contexto, a Educação Permanente em Saúde(20), pode ser uma oportunidade
de reflexão sobre a prática, contribuindo para a atualização técnico-científica
e, sobretudo, para construção de uma atuação crítica, reflexiva, propositiva,
compromissada e tecnicamente competente.
A gerência dos serviços e os gestores têm a responsabilidade institucional de
interferir positivamente na motivação e na mobilização dos profissionais para
uma atuação consoante com as premissas da ESF.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A construção de um modelo assistencial baseado na promoção da saúde não é dada
a priori, mas construída no cotidiano das relações políticas entre sujeitos
sociais. Demanda compromisso com a mudança e requer a incorporação de novas
práticas formativas, assistenciais e institucionais.
Na dimensão formativa, é fundamental que o processo de formação dos
profissionais de saúde seja orientado pela leitura das necessidades sociais em
saúde, mediante o debate com os organismos de gestão e participação social do
SUS. Para tanto, é necessário que os setores da educação e da saúde estabeleçam
uma estreita e permanente parceria interinstitucional, objetivando desenvolver
ações conjuntas e articuladas para a elaboração e a construção de uma proposta
educacional que conjugue os conhecimentos produzidos e acumulados pelas duas
áreas.
A reestruturação da assistência requer a reorganização do processo de trabalho
em saúde para o atendimento das necessidades de saúde da população. Significa
imprimir uma nova direcionalidade ao trabalho em saúde, na perspectiva do
trabalho vivo, portanto com caráter dinâmico, criativo, não-estruturado e de
alta possibilidade inventiva.
Reconhecer a saúde como qualidade de vida exige reconfigurações nas três
esferas de governo. No âmbito federal e estadual, o grande desafio é mudar a
estrutura organizativa setorizada, que tende a formular e implementar políticas
de caráter isolado e fragmentado, para uma prática que possibilite
operacionalizar políticas públicas intersetoriais capazes de impactar os
determinantes e os condicionantes da saúde da população.
Na esfera municipal, a intersetorialidade precisa ser assumida como novo
paradigma gerencial das cidades. Entretanto, soluções intersetoriais para os
problemas da população requerem reformas profundas na esfera municipal, que
permitam o planejamento regional e pactuado das intervenções públicas e que
assegurem a participação dos cidadãos nas decisões que afetam sua qualidade de
vida.
