Prática diária dos agentes comunitários de saúde: dificuldades e limitações da
assistência
INTRODUÇÃO
No cenário de reformulação da assistência básica de saúde no Brasil, surgem os
Programas de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e Saúde da Família (PSF),
distinguindo-se do modelo tradicional com ênfase ao cuidado no aspecto
biológico e na atenção centrada no indivíduo. Identificados como modelos
inovadores, tais programas direcionam as suas ações ampliando o olhar para as
questões da coletividade, no enfoque à saúde e aos fatores que a determinam.
Dessa forma, as duas estratégias estabeleceram desde o início da implantação, a
inserção de Agentes Comunitários de Saúde (ACS), contribuindo para que as
atribuições e as responsabilidades determinadas à Atenção Básica sejam
executadas, de modo a permitir que os serviços de saúde atinjam a efetiva
mudança na própria organização, com a melhoria da qualidade da assistência
prestada.
Os ACS constituem-se em profissionais ativos para motivar a população e
promover a melhoria de sua capacidade quanto aos cuidados com a saúde. Desse
modo, transformam-se em atores imprescindíveis para as ações que envolvem o
desenvolvimento psíquico, físico, econômico, político e social da população.
Tal profissão foi regulamentada em 10 de julho 2002, com a lei 10.507,
estabelecendo que os ACS sejam responsáveis pelo acompanhamento de 750 pessoas
determinadas de acordo com a área de abrangência da Unidade de Saúde(1-2).
No entanto, o trabalho dos ACS tem sido considerado atividade de uma carga
excessiva, devido às distorções ocorridas por falta de uma clara delimitação de
suas atribuições, de modo que ele é indevidamente responsabilizado sozinho pela
consolidação do SUS(3).
Nessa mesma perspectiva, os ACS podem apresentar, com mais frequência, sintomas
de estresse em relação aos demais membros da equipe, pelo fato de atuarem na
criação de vínculos com a comunidade que assistem, sem terem recebido formação
adequada e treinamento específico para o enfrentamento de possíveis
dificuldades encontradas na relação estabelecida com o usuário(4).
Desta forma, os ACS encontram-se em diferente situação relativamente aos outros
membros da equipe de saúde, pois enquanto o médico, o enfermeiro, o auxiliar de
enfermagem estão quase todo o tempo sob certa proteção da Unidade Básica de
Saúde (UBS), os ACS estão nas ruas, expostos às várias situações, em nome da
UBS, em ocorrências imprevistas, acolhidos em alguns momentos, mas em outros,
expostos a circunstâncias conflitantes, podendo até enfrentar a estranheza da
população(5).
Pode-se enfatizar que o trabalho dos ACS, desenvolvido principalmente em área
urbana, traz novos desafios, o que implica a necessidade de estudos mais
abrangentes a respeito desta peculiaridade. Isso pode contribuir para melhor
entendimento do significado do trabalho do ACS na perspectiva do Sistema Único
de Saúde (SUS), com efeitos benéficos nas discussões sobre o próprio processo
de trabalho. Além disso, as dificuldades encontradas em área urbana ultrapassam
o campo da saúde e requerem uma ação intersetorial mais efetiva, devido aos
problemas e agravos relacionados à violência, ao desemprego, à fome, e a outros
fatores.
Outro aspecto relevante a respeito do trabalho dos ACS é referente aos limites
de atuação que muitas vezes é determinado pelas políticas locais ou pelo fato
de a família ou indivíduo assistido não se comprometer em cuidar de seu próprio
estado de saúde ou de um ente familiar. Esse comportamento de transferência dos
problemas de saúde para os profissionais, principalmente para os ACS, que estão
a todo tempo em contato com a comunidade, leva a dificultar as ações, pois essa
categoria profissional pode não conseguir a efetivação das propostas
pretendidas de prevenção e promoção da saúde.
Os ACS estão direcionados e orientados para a execução de suas ações, conforme
portarias editadas pelo Ministério da Saúde. Muitas vezes, como é permitido
adaptação de acordo com a realidade local, esses profissionais carregam uma
gama de atribuições muito mais extensas do que a pertinente na proposta dos
programas PACS e PSF. Atente-se, ainda, para o fato de que esta profissão não é
subsidiada por nenhum conselho ou sindicato próprio que exija algumas
normatizações para a regulamentação, como é o caso dos outros profissionais da
área da saúde.
A consideração das questões apresentadas acerca dos ACS leva-nos a refletir
sobre esses profissionais atuantes nos serviços de saúde e na reorganização da
prática sanitária vigente. Portanto este estudo, que é parte de uma pesquisa
mais ampla, teve, como objetivo, conhecer as dificuldades sentidas pelos ACS no
exercício da prática do cotidiano da assistência.
MÉTODO
O estudo, de natureza qualitativa, foi realizado em um município da região
noroeste do estado de São Paulo, que possui uma população de 70.554 habitantes.
A implantação do PACS ocorreu no ano de 2000, ocasião em que foram contratados,
de início, 35 ACS, atuando nas regiões periféricas da cidade. Em junho de 2002,
com a integração do PACS ao Programa de Combate à Dengue, considerou-se
necessário ampliar o número de ACS no município, e, desta forma, o programa
passou a contar com 67 profissionais, prevalecendo esse número até novembro de
2006. A partir de dezembro desse ano, devido à necessidade de ampliação e de
extensão de cobertura, o programa passou a ter 112 ACS, distribuídos em todo o
município e alocados nas cinco UBS.
No período de coleta de dados, a cobertura do programa em todo o município, ou
seja, na área de atuação das cinco equipes, correspondia, aproximadamente, a
1.650.5 famílias cadastradas, num total de 52.433. pessoas, com cobertura de
75,4% da população.
Como critério para escolha dos participantes, foi estabelecido que os possíveis
sujeitos deveriam ter acima de um ano de tempo de serviço junto ao PACS. Após o
convite, aguardamos a manifestação voluntária dos interessados em participar da
pesquisa, iniciamos as entrevistas ouvindo dois a três ACS de cada equipe e
seguimos o critério de saturação preconizado por Minayo(6). Desse modo, foram
entrevistados 12 ACS, que se encontravam inseridos nas equipes alocadas nas UBS
do município.
A pesquisa teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Medicina de Botucatu Unesp (OF.626/2006). Foi esclarecido aos possíveis
participantes o propósito do estudo em questão e, a partir da anuência de cada
participante com assinatura do Termo de Consentimento, realizou-se a entrevista
na respectiva UBS de cada sujeito. Para essa fase utilizamos o gravador,
iniciamos com a coleta dos dados de identificação de cada participante, e a
seguir, recorremos à entrevista semiestruturada que ao mesmo tempo em que
permite a livre percepção de cada pessoa acerca do vivido, permite que o
pesquisador formule questionamento focado no interesse da investigação(6).
Nessa perspectiva, foi interrogado: Qual a dificuldade sentida por você para
executar sua prática cotidiana? A fase de coleta de material de análise foi
efetivada no período de abril a junho de 2007 e após a transcrição das
entrevistas, foi utilizada a leitura flutuante(6). O material advindo dos
discursos produzidos mostrou-se rico em significados, possibilitando o
cumprimento do objetivo proposto. Desse modo, recorreu-se à análise temática(7)
e, a partir desse procedimento, foi possível apreender as seguintes categorias:
a) a carência de ações resolutivas na prática dos serviços, b) a sobrecarga do
enfermeiro e c) a rejeição sentida pelos ACS. Essas serão discutidas a seguir.
APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS
Características dos sujeitos da pesquisa
Todos os sujeitos da pesquisa são do sexo feminino, o que pode ser justificado
pelo forte predomínio de ACS deste sexo nas equipes do local onde foi realizado
o estudo.
Quanto à faixa etária, observou-se uma variação entre 26 e 56 anos, com maior
concentração na faixa etária entre 40 a 47 anos. Ao avaliar o aspecto
relacionado ao nível de escolaridade, dez sujeitos possuem o ensino médio
completo e dois possuem nível superior.
Vê-se que a maioria das ACS possuem cinco anos ou mais de experiência, o que
contribuiu para o enriquecimento dos conteúdos das falas. Desse modo, a partir
da apreensão dos temas, foi possível estabelecer as categorias de análise: a
carência de ações resolutivas na prática dos serviços, a sobrecarga do
enfermeiro e a rejeição sentida pelos ACS, que serão tratadas a seguir.
A. A carência de ações resolutivas no cotidiano dos serviços
Os discursos demonstraram que os ACS sentem carência de ações resolutivas e de
respaldo por parte dos profissionais da UBS. Isso foi relatado como fator
negativo e impeditivo para o desenvolvimento do trabalho da categoria,
destacando-se os problemas relacionados ao mau atendimento e ao deficit na
oferta de serviços, conforme podemos verificar nas palavras textuais das
entrevistas:
A falta de respaldo que eu encontro junto aos profissionais de saúde
da UBS, porque a gente faz o trabalho casa a casa e quando eles vêm
para UBS eles encontram dificuldade de atendimento, a falta de
educação, a falta de vaga, são maltratados às vezes por profissionais
de saúde como médico. Então esbarra nisso o meu trabalho.
Dificuldade... (ACS 1)
E também a dificuldade é no balcão, o mau atendimento. As pessoas não
sabem explicar, orientar o paciente direito. O paciente já vem com
problema, chega aqui, toma uma resposta que, coitado, sai chateado.
(ACS 2)
Quanto ao aspecto referente ao atendimento dos outros profissionais, fica
evidente que os ACS compreendem haver divergências quanto às orientações e
informações fornecidas por eles durante as visitas domiciliares. Eles mencionam
a importância do acolhimento, do vínculo e da humanização nos serviços e
correlacionam a ausência dessas práticas no atendimento dos demais
profissionais da UBS, com a dificuldade na efetivação das suas ações. Na ótica
dos ACS, o aspecto propulsor desse atendimento deficitário está vinculado ao
despreparo desses profissionais no atendimento, principalmente, na entrada da
UBS, ou seja, na recepção, onde é feito o primeiro contado do usuário com o
serviço.
Na perspectiva da integralidade, conforme afirma Cecílio(8), a equipe de saúde
deve-se empenhar em traduzir e atender as necessidades de saúde dos indivíduos.
Para tal, exigem-se comportamentos de escuta e vínculo por parte de todos os
profissionais para com os usuários que acessam os serviços de saúde.
Assim, as Unidades de Saúde da Família estão organizadas para apoiar os
profissionais de saúde, pois utilizam o trabalho em equipe como estratégia de
organização do trabalho. Situação contrária a essa é encontrada nos serviços
cujo modelo de assistência à saúde ainda pautado no tradicional(9).
De acordo com os elementos apresentados, pode-se observar a ênfase que é dada
pelos ACS ao aspecto relacional, quando referem que, muitas vezes, os
profissionais são pouco atentos às necessidades que a demanda requer, além de
apresentarem comportamentos hostis para com a população.
Para os sujeitos ouvidos, essas ocorrências são as responsáveis pela
descontinuidade do trabalho, culminando com a diminuição da credibilidade do
usuário no atendimento da UBS. Desse modo, quando o usuário, mediante o
estímulo e encaminhamento dado pelos ACS, procura os serviços e não consegue
acessá-lo, seja pela falta de vaga, pelo mau atendimento ou pela falta do
profissional, passa a ter desconfiança no trabalho de toda a equipe.
Também podemos ressaltar que os ACS, frequentemente, chamam para si toda a
responsabilidade do desdobramento da assistência. Os relatos revelam situações
em que estes se colocam diante do usuário como facilitadores do acesso e, ao
mesmo tempo, responsáveis pela falta do exercício ou efetivação desse direito.
E aí ele veio na unidade... ele também não se lembrou de chamar por
mim, nada, mas aí meio que se recusaram a verificar a pressão dele
naquela hora e ele morava no Lins V. Então é longe, só o fato da
distância de vir até aqui... Então eu acho que a maior dificuldade,
além da aceitação, é o respaldo. Aí eu voltei lá e ele falou: - Ah,
eu não vou mais não! (ACS 9)
Às vezes, desanima também quando, você traz o problema para cá e fica
parado. Aí dá vontade de desistir. Porque eu acho que o meu trabalho
não está sendo bem realizado. Então eu chego aqui, trago algum
problema e não dá para resolver. Nossa! Isso para mim... Eu não tenho
cara... eu não tenho cara de voltar na casa do morador e falar que
não tem jeito, que não deu em nada. (ACS 12)
Em um estudo realizado, a partir da opinião de usuários a respeito do acesso e
do acolhimento em unidades de saúde, foi constatado que os principais fatores
valorizados por eles estão relacionados ao desempenho profissional de quem
presta o atendimento, como também ao vínculo do usuário com o serviço de saúde,
sendo, esses, essenciais para a resolubilidade e a satisfação de seus anseios
(10).
A carência de respaldo também foi mencionada pelos sujeitos desse estudo, no
âmbito da intersetorialidade, ficando evidenciada a busca pela solução dos
problemas detectados na comunidade. Nesse aspecto, os ACS procuram utilizar
todos os meios disponíveis para conseguir amenizar o sofrimento e a angústia
dos indivíduos, aspirações muitas vezes até oníricas, o que pode conduzir ao
sentimento de impotência por não conseguirem solucionar os problemas existentes
na micro área.
Assim, o processo de operacionalização das ações intersetoriais na Estratégia
Saúde da Família pode ser considerado complexo e ainda em construção,
entretanto, as dificuldades, estão ligadas a superação das hierarquias
institucionais e das relações de poder existentes entre as corporações
profissionais, setores, políticas e segmentos sociais(11).
Até certo ponto a gente consegue caminhar, depois a gente é barrado,
porque dali para frente não tem o que fazer e como fazer e às vezes
fica parado. O que a gente começa e precisa assim de outras
Secretarias, de outras, para poder funcionar, para poder ir para
frente o nosso trabalho... Muitas vezes não acontece isso... Às vezes
a pessoa que precisa de um médico, vamos supor assim, que precisa de
uma especialidade, demora bastante, é complicado... A gente vê o
sofrimento das pessoas, o quanto é duro, vai, volta, vai, volta. A
gente fica... Eu fico meio deprimida, porque por não poder ajudar
mais. Porque são obstáculos que às vezes não tem fim, não tem, não dá
para ir. A gente não tem pernas para ir até lá. A gente não pode
fazer. Sem solução o problema. (ACS 4)
Existe uma correlação entre a inoperância do sistema frente às demandas da
população e a conquista da credibilidade das famílias para com os ACS. Os
sujeitos ouvidos relataram que mediante situações que explicitam a
insuficiência de recursos do sistema de saúde como carência de vagas, pouca
resolubilidade; não conseguem assumir a real situação ao estarem frente à
população que requer atendimento. Tal experiência pode ser sentida como penosa
para cada sujeito. Portanto, essa falha no sistema de referência e contra-
referência, faz os ACS vivenciarem situações de constrangimento, refletindo-se
em sofrimento psíquico ao executarem seu trabalho(12).
Deste modo, os ACS caracterizam seu trabalho como difícil, pois o veem com
possibilidades de ação limitada. Eles percebem que fazem parte de uma equipe,
importante no convívio diário e capaz de encontrar alternativas e soluções para
atender as necessidades das famílias(13).Assim, constroem uma idéia de
onipotência diante da comunidade, idealizando qualidade, transformação,
resultado, humanização, resolubilidade, poder e doação, desconsiderando a
viabilidade dos outros recursos necessários, além, de seus próprios(5).
Até o remédio! Que a gente conhece a população, principalmente ali,
onde a gente está todo o mês, a gente sabe que a pessoa é pobre, que
a pessoa não tem condição de comprar o remédio. O difícil é até para
pedir para prefeitura, para ajudar. Olha, ela é, deficiente, está na
cadeira de rodas, e ela precisa tomar um determinado remédio para
dor, e é difícil isso. É uma coisa que deixa a gente bem triste,
sabe? A pessoa está precisando, e às vezes a gente vê até um que
pode, conseguindo o que a agente comunitária luta e não consegue.
(ACS 3)
Um idoso que a gente encaminha para cá, muitas vezes ele não é bem
atendido... A gente coloca a nossa cara lá na rua e então tudo de mau
que acontece nós somos os primeiros a estar ali ouvindo as coisas, as
primeiras queixas. O mau atendimento, uma má acolhida, nós somos os
primeiros a estar ouvindo essas queixas. E... são essas dificuldades,
não tem retorno do nosso trabalho. (ACS 6)
Por estarem na comunidade com as famílias estão mais predispostos ao
enfrentamento das reclamações em relação ao serviço, e são colocados pelos
profissionais de saúde, por usuários e por si próprios na posição de mediadores
para o destempero que ocorre nas relações entre a população e a UBS.
Portanto, a dificuldade dos serviços em obter a integralidade do cuidado e a
articulação dos diferentes níveis de atenção, acompanhada das fragilidades do
sistema de referência e contra-referência, ocasionam interferências no trabalho
dos ACS, que se deslocam aos domicílios e são questionados em relação às
necessidades não atendidas(9).
Por outro lado, os sujeitos demonstram que, mesmo com as dificuldades
enfrentadas na composição do trabalho, ainda existe a expectativa de que o SUS,
representado em âmbito local pelas UBS, seja, de fato, um sistema de saúde
humanitário e resolutivo, proporcionando a prevenção e o tratamento das
enfermidades da população.
Eu tenho uma mesma família que a moça, ela está numa depressão
profunda, e ela está tratando pelo convênio, mas eu falei para ela:
você não quer ir para o SUS? Para ver se tem um jeito, porque já faz
vários tempos que ela está assim. E ela está no fundo do poço mesmo.
Eu falei: quem sabe, você no SUS você vai ter. (ACS 7)
Tanto é que assim, esse mês mesmo eu mandei acho que quinze mulheres
para passar no ginecologista. Sabe aquela coisa assim, que tem mais
acesso, você não precisa ficar pegando fila, de vez em quando a gente
pode marcar. Mas assim, elas estão vindo mais. Então está assim, mais
tranqüilo. Aos poucos está dando para mudar, mesmo porque o
atendimento aqui está melhorando muito. (ACS 11)
Denota-se que os sujeitos ouvidos acreditam no próprio trabalho, defendem
plenamente os direitos dos usuários em relação ao acesso aos serviços de saúde
e quando este é conquistado mencionam a melhora do sistema. Em outras palavras,
veem o acesso aos serviços de saúde como um fator positivo, indicativo da
melhoria do sistema.
B. A sobrecarga do enfermeiro
A carga excessiva de trabalho destinada ao enfermeiro foi mencionada como fator
que dificulta aos ACS, executarem a prática diária. Ao relatarem essa
dificuldade, os sujeitos a relacionam à falta de recursos humanos, destacando
que apenas um profissional enfermeiro não é suficiente para atender às demandas
que são trazidas pelos ACS, associadas às outras tantas solicitações da UBS.
Para os sujeitos, a dificuldade do enfermeiro em corresponder às muitas
expectativas gera insatisfações, podendo estar relacionada à perda da
credibilidade da família para com os ACS.
São muitos acamados para enfermeira cuidar e não dá tempo. Então
assim, é isso daí o porém. Aí, é não veio, já deu o mês, não é que
são muitos não dá mesmo para ela dar conta. Para uma enfermeira só
não dá. (ACS 2)
É indiscutível que a questão das muitas atribuições com as quais o enfermeiro
se depara ao desenvolver suas funções, mereça reconhecimento e consideração.
Porém, embora os participantes de nosso estudo tenham expressado solidariedade,
compreensão para com o enfermeiro e às vezes, até tenham tentado explicar a
ausência desse profissional, enfatizam a carência e a necessidade que sentem de
maior contato, supervisão, tempo de escuta, discussão de fatos ocorridos na
imprevisibilidade característica do tipo de atividade que executam. Tal fato
nos leva a refletir que tal carência pode ser mais um fator de sofrimento no
trabalho.
Eu sei que para ela é difícil, que para ela aqui tem muito mais
serviço, não dá para ela fazer visita para todos os pacientes... (ACS
5)
Todavia o oposto a esta situação, ou seja, quando o enfermeiro está presente
nas visitas domiciliares, é relatado pelos sujeitos como fator de conquista,
sugerindo que inúmeras expectativas são depositadas nas visitas do enfermeiro,
por ser este um profissional técnico e representar o serviço de saúde.
Portando, é esperado que ele possa corresponder aos anseios da família, levando
o conhecimento técnico específico e buscando resolver os problemas encontrados
nas mais diversas situações.
A importância da moça, da enfermeira. Olha na hora que a gente chega
com a enfermeira numa casa, é difícil você não ouvir: um anjo chegou,
de tão carente que a população é, tantos problemas. (ACS 3)
A sobrecarga de tarefas da enfermeira é apontada pelos ACS como o principal
motivo da falta de supervisão. Tal ação é considerada como uma atividade
importante para discussão das adversidades encontradas no cotidiano do
trabalho, como também representa um espaço para reflexão, em que a enfermeira
pode avaliar a necessidade de informação, capacitação e educação permanente(4).
No contexto deste estudo, o enfermeiro supervisor dos ACS está inserido em uma
UBS, cumprindo atribuições específicas que lhe foram destinadas, às vezes,
tomado pela rotina da Unidade, principalmente quando há falta do enfermeiro
responsável pela atividade. Além disso, é responsável por um grupo numeroso de
ACS, com média de 20 a 30 por equipe e, consequentemente, um número
significativo de famílias.
Entretanto, ao executarem as ações que lhes foram atribuídas, os ACS enfrentam
contratempos e diversidades que precisam ser compartilhadas e canalizadas ao
enfermeiro, isto com o objetivo de buscar as referências necessárias para a
solução dos problemas. Paralelamente, o enfermeiro pode estar inserido em
atividades assistenciais e gerenciais que demandam grande parte do seu tempo
para essas ações. Então, é possível justificar a queixa apresentada pelos
sujeitos, a partir das inúmeras demandas conferidas ao enfermeiro, o que
dificulta o estabelecimento de planejamento sistematizado e ordenado para
contemplar as necessidades sentidas pelos ACS. Além disso, a queixa maior
parece estar relacionada à dificuldade do enfermeiro em executar as visitas
domiciliares, principalmente aos usuários dependentes de cuidados, os acamados.
É possível que, nestes casos, os sujeitos sofram algum tipo de pressão dos
familiares ou cuidadores que se responsabilizam pelo cuidado domiciliar desses
pacientes, uma vez que a visita do enfermeiro tem caráter instrutivo, cujo
objetivo é tranquilizá-los e orientando-os tecnicamente sobre os cuidados
necessários e emergentes.
C. A rejeição sentida pelos ACS
Ao relatarem as dificuldades encontradas na execução da prática diária de
trabalho, um elemento desencadeador do insucesso aparece atrelado à postura de
alguns usuários em não aceitarem o trabalho dos ACS. Para os sujeitos, essa
questão se deve ao fato de os usuários não entenderem o objetivo do trabalho e
o delineamento das propostas geradoras das ações de promoção da saúde e de
prevenção de doenças. Os discursos sugerem que esse fato pode estar relacionado
à resistência dos usuários às estratégias inovadoras de saúde, bem como à falta
de tempo em receber os ACS no domicílio. Nos relatos, podemos perceber o
sofrimento vivido pelos ACS pela rejeição do usuário ao seu trabalho.
Estou com uma gestante que quer ver o capeta, mas não quer me ver...
Ela não quer passar os dados. Vou na casa dela e ela não me atende...
Para mim parece que o meu serviço não está valendo nada... Ontem eu
passei na casa dela o filho dela falou para mim que estava de oito
meses já... e eu a vi no primeiro mês, não vi mais! (ACS 5)
Para os sujeitos, a aceitação dos usuários pelo seu real trabalho, tem
significado profundo no que diz respeito à gratificação, e quando o
reconhecimento não acontece isto pode contribuir para a geração de sofrimento.
É evidente, nos discursos produzidos, o comprometimento e a dedicação exaustiva
em relação aos usuários, na tentativa de sensibilizá-los para as atividades
realizadas. Por outro lado, parece existir, por parte dos sujeitos ouvidos,
certa idealização do paciente, associada à idéia de que a experiência de anos
de trabalho não permite aceitar a rejeição e a reprova de suas práticas. Os
discursos revelam-se enfáticos ao explicitarem que a atitude dos usuários de
não reconhecimento do trabalho executado pelos ACS é inadmissível para o
cumprimento de suas metas. Estes também não se conformam em não conseguirem
acessar esse ou aquele domicílio ou família.
É a aceitação da pessoa. Ela querer te atender. Porque eu encontro
isso na minha área em algumas casas, assim que não querem me atender,
mesmo depois de tanto tempo. Quatro anos e pouco... e a pessoa não
quer te receber... ou fecha toda casa para te atender só no quintal,
entendeu? Então essa é a maior dificuldade. Você tem que ficar
pedindo todo o mês para entrar, entendeu?... E eu tenho gente, é
incrível! Que abre o vitrô, te olha, fecha o vitrô e não te atende.
Isso joga você lá embaixo, autoestima, você fica frustrada, você acha
que o seu trabalho... além de não estar sendo reconhecido... não tem
um porquê.... Isso é complicado. Isso te... baqueia bastante, pelo
menos para mim. (ACS 8)
A maioria dos ACS tem dificuldades em manter relações interpessoais com os
usuários e esse fato ocorre, com maior frequência, com os moradores de maior
poder aquisitivo, os quais dificultam as ações dos ACS na família(14).
Outro ponto a ser discutido em virtude da aceitação do usuário ao trabalho dos
ACS está relacionado às questões socioeconômicas das famílias bem como aos
equipamentos de saúde acessados por eles. No relato abaixo apresentado,
evidencia-se uma negação constante quando os ACS têm que adentrar o ambiente
domiciliar. A família detentora de planos privados justifica a negativa de
aceitação do SUS, dizendo ter acesso aos planos de saúde e não precisar dos
serviços prestados pelos ACS.
Ah... além da aceitação, dependendo do morador, que não são todos que
tem boa aceitação, que assim, eu encontro muito assim, que a pessoa
acha que ela tem convênio, ela não precisa ser cadastrada,
principalmente como gestante, é a maior dificuldade que eu tenho é de
cadastrar gestante que tem convênio, que ela acha que ela não vai
precisar da unidade. Eu vou todo o mês no meu médico, então eu não
vou precisar. (ACS 9)
A maior barreira é também em relação às pessoas idosas. Assim,
principalmente as que vivem sozinhas. Não gostam de abrir a porta
para a gente, tem medo de ser um ladrão, não conhece o trabalho. Até
você explicar o que é o seu trabalho, ele entender, leva tempo. Eu
acho que essa é a maior barreira. (ACS 10)
Assim, fica evidenciado, que os sujeitos ouvidos possuem um bom entendimento
sobre as diretrizes do SUS, principalmente sobre universalidade e
integralidade. De modo que, baseando-se nessa perspectiva, tentam estimular o
usuário a compreender a importância do próprio trabalho na comunidade. No
entanto demonstram sentirem as consequências dos conceitos que circulam na
sociedade, muitas vezes equivocados, acerca dos serviços de saúde oferecidos,
associados à desinformação da comunidade, acerca do desempenho executado pelo
ACS, somados à idéia de que os ACS são apenas facilitadores de acesso à unidade
de saúde.
Ressaltando a especificidade do trabalho do ACS, Queirós e Lima(15) consideram
que há momentos de tensões no desempenho de seu papel de interlocução com a
comunidade, ao se posicionarem como parte integrante do serviço, este
profissional é visto como membro do governo na comunidade e nas situações em
que este representa a comunidade em seu serviço, pois apresenta-se como um
articulador dos problemas e soluções, e em outros momentos aparece como
tensionador das reivindicações populares.
Com relação à prática assistencial do ACS, também foi evidenciado nos discursos
que, em algumas situações, as informações emitidas não são absorvidas pelos
usuários, ficando evidente a dificuldade em atingir mudanças de hábito e de
comportamentos no que diz respeito ao cuidado com a prevenção das doenças e a
promoção da saúde.
Desta forma, os ACS utilizam estratégias para executar ações de educação à
saúde, já que percebem várias formas de resistências por parte da população,
sendo essas manifestadas quando não são adotados os comportamentos propostos
(alimentares, higiênicos e outros) ou até no caso de oposição deliberada,
demonstrada pela recusa em receber membros da equipe no domicílio(16).
Bom, a maior dificuldade é você tentar educar o morador... Com essa
epidemia da dengue que está tendo, é uma coisa triste, porque mesmo
na nossa micro-área que você passa todo o mês, o mês que a gente
entra olha. Agora como nós fizemos o arrastão, nós só estamos
orientando... porque hoje eles botam reciclados e a gente vai para o
arrastão tiramos tudo, e a gente volta, está a mesma coisa. (ACS 3)
Refletindo sobre o desapontamento dos ACS, ao não atingirem seus objetivos com
as ações pertinentes à educação em saúde, percebemos, nos relatos, que, muito
embora eles considerem importantes as referidas ações, encontram obstáculos em
relação à resistência na mudança de hábito por parte da comunidade.
Desta forma, a resistência e indiferença dos usuários em aceitarem e seguirem
suas orientações, principalmente em relação às mudanças de hábito referentes à
higiene, é considerado como fator de sobrecarga dos ACS. Ao assumir o papel de
profissional de saúde, os ACS tendem a carregar uma idealização da verdade
absoluta, não considerando o quanto é complexa a tarefa de mudança de hábito da
população, geralmente relacionada a outras práticas e saberes(4).
Neste sentido, pode-se considerar assimétrica, a relação entre profissionais e
usuários, sendo estes, considerados indivíduos carentes de informações em
saúde, enquanto os profissionais sentem-se detentores do saber técnico-
científico. No entanto, para a efetiva participação popular é preciso um
envolvimento de ambas as partes, por meio de diálogo entre os saberes,
compartilhando vivências e práticas cotidianas(17).
Mediante as questões expostas, na ótica dos sujeitos ouvidos, a rejeição dos
usuários frente ao trabalho desempenhado por esses profissionais limita o
exercício do próprio papel, sendo que tal rejeição pode se constituir em
fatores de desestímulo ou de frustração, afetando o comprometimento com a
fortificação do elo entre os serviços de saúde e os usuários.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pensar no trabalho do ACS traz inquietações, anseios, dúvidas e conflitos que
envolvem questões sensíveis ao nosso entendimento, como, por exemplo, o fato de
esses profissionais vivenciarem, no cotidiano do trabalho, situações-limite
como pobreza, desigualdade social, violência, abandono, doença. Tudo isso,
somado à situação dos ACS de serem ao mesmo tempo, representantes do serviço e
moradores da comunidade na qual trabalham.
O presente estudo evidencia que os ACS são capazes de romper barreiras sociais,
econômicas e até éticas, embora não esteja estabelecido nenhum código para a
profissão. No entanto esse ímpeto na prática da assistência, também pode
favorecer os sentimentos de frustração e de angústia, conforme foi demonstrado
nos relatos ouvidos. Vê-se que a busca pela solução dos problemas encontrados
na comunidade faz com que os ACS se confrontem com a carência de ações
resolutivas, seja de forma intersetorial ou no próprio serviço de saúde.
Um elemento digno de nota é a maneira pela qual os ACS veem o enfermeiro,
considerando esse profissional um facilitador que articula as relações dos
usuários com os demais membros da equipe da UBS e até com os próprios ACS. Na
perspectiva dos entrevistados, o saber clínico disposto pelo enfermeiro
consegue corresponder a uma parte das necessidades de saúde da comunidade, o
que conforta os ACS frente ao sofrimento vivido pelas famílias. No entanto, é
visível a carência e a necessidade que sentem de maior contato com o
profissional enfermeiro.
Por outro lado, a dificuldade do usuário em acessar os serviços é vista por
nossos sujeitos, como aspecto que dificulta o desenvolvimento do trabalho e
torna-se fator negativo para o dia a dia dos ACS, uma vez que os participantes
ouvidos revelam ter bom entendimento e compreensão sobre os princípios e
diretrizes do Sistema Único de Saúde. Ressalte-se, porém que dada a
versatilidade desses profissionais, eles detêm estratégias próprias para vencer
as dificuldades apresentadas nas várias situações vivenciadas.
As questões apresentadas acerca dos ACS impulsionam reflexões sobre a
importância de sua prática para solidificação da integralidade da assistência e
reestruturação dos modelos vigentes nos serviços de saúde.
Todavia é necessário considerar que esses profissionais também são integrantes
de outras relações pessoais e sociais básicas, fundamentais para a manutenção
do equilíbrio do estado emocional frente ao trabalho. Vê-se que cada um busca
respostas, da forma como pode, para dar conta das soluções nem sempre
encontradas nos manuais técnicos do Ministério da Saúde, nos protocolos dos
serviços, nas coordenações municipais ou nas recomendações dos gestores. Desse
modo, ressalta-se que a vivência, a experiência de cada ACS conduz a caminhos
positivos e/ou de frustração do trabalho, sendo que seus parceiros, muitas
vezes são encontrados nas igrejas, nas associações de bairro, ou em outros
espaços comunitários.
Dado o exposto, faz-se necessário desenvolver outros estudos que contemplem tal
temática para a perpetuação da pesquisa sobre o assunto. Isso pode impulsionar
à busca de estratégias capazes de possibilitar a estratégica e desejada
consolidação dos princípios do SUS, sobretudo no que se refere aos aspectos
abordados na universalização, integralidade e equidade.
