Sono, fragilidade e cognição: estudo multicêntrico com idosos brasileiros
INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional, apesar de não ser exclusivo em nosso país, chama
a atenção por suas características e consequências. A proporção de pessoas
idosas está aumentando de forma mais acelerada do que qualquer outra faixa
etária(1). A velhice apresenta-se diferentemente para cada indivíduo e para o
mesmo indivíduo ao longo do tempo, visto que se trata de um processo
heterogêneo. Além disso, pode trazer consigo alterações no padrão de sono
habitual, sendo a queixa mais comum entre os idosos(2).
As modificações no padrão de sono e repouso têm repercussões sobre a função
psicológica, sistema imunológico, desempenho, resposta comportamental, humor e
habilidade de adaptação. São frequentes as queixas referentes à menor duração
do sono noturno, despertar precoce pela manhã, dificuldade para iniciar e/ou
manter o sono, sonolência diurna, aumento dos cochilos, comprometimento
cognitivo e do desempenho diurno(3).
Essa sintomatologia permite afirmar que sono e repouso são funções
restauradoras necessárias para a preservação da vida, o que por si só justifica
a necessidade dos profissionais de saúde de atualizar seus conhecimentos acerca
das alterações que ocorrem no sono com a velhice, assim como os fatores que
interferem no sono saudável, tais como doenças clínicas, comorbidades
psiquiátricas e eventos psicossociais(2,4).
Além de mudanças na qualidade do sono do idoso, também são frequentes as
disfunções cognitivas na velhice, podendo ter repercussões negativas para o
indivíduo. Alterações cognitivas associam-se ao comprometimento do estado de
saúde física, quedas, perda de capacidade funcional e autonomia, resultando em
piora da qualidade de vida na velhice. O relacionamento entre saúde física e
cognição pode ser bidirecional, ou seja, o declínio cognitivo pode predizer
pior estado de saúde ou a doença causar declínio cognitivo. O sono, considerado
como um dos quesitos de saúde física, pode estar associado ao desempenho
cognitivo entre idosos(5).
Além de ser ressaltada a importância das queixas de sono e dos déficits
cognitivos no contexto do envelhecimento, é necessário também abordar o quesito
fragilidade, tema que vem ganhando grande destaque no campo científico, pois
com o aumento da longevidade, os idosos podem se tornar frágeis, ficando
suscetíveis às diversas situações de vida e saúde.
A fragilidade está associada à idade, entretanto não é resultante
exclusivamente do processo de envelhecimento, já que muitos idosos não se
tornam frágeis. Alguns profissionais de saúde consideram a fragilidade condição
intrínseca do envelhecimento, atitude que pode ocasionar intervenções tardias,
com potencial mínimo de reversão das consequências adversas da síndrome, o que
inclui a redução da expectativa de vida saudável ou livre de incapacidades(6).
Assim, com o aumento da longevidade, os idosos podem se tornar frágeis, e
apresentar alterações cognitivas e problemas de sono. Condições como a
fragilidade e os sintomas de insônia e cochilo diurno podem estar associadas ao
comprometimento cognitivo em idosos da comunidade.
Diante do exposto, torna-se importante, pertinente e relevante a realização de
estudos sobre sono, fragilidade e cognição, haja vista que, transtornos nesses
aspectos, podem afetar a saúde física e a qualidade de vida dessa faixa etária
emergente. Pesquisas têm mostrado ser alta a prevalência de queixas
relacionadas ao sono do idoso(3-4), de idosos frágeis(6) e de alterações
cognitivas(5) com o avanço da idade. Porém, são escassos os estudos que levaram
em consideração esses três aspectos tão relevantes para a saúde dos idosos,
havendo uma lacuna na literatura brasileira a respeito. Dessa maneira, esse
estudo objetivou analisar a influência conjunta das variáveis antecedentes
(idade, gênero, renda), fragilidade e distúrbios de sono sobre a cognição de
idosos residentes na comunidade.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo descritivo, transversal, baseado nos métodos
quantitativos de investigação, recorte do projeto multicêntrico,
multidisciplinar e populacional "Fragilidade em Idosos Brasileiros" (FIBRA). O
Estudo FIBRA foi conduzido por uma rede de pesquisadores de quatro
universidades brasileiras, a saber: Unicamp, USP-RP, UFMG e UERJ, desenvolvido
em 17 municípios brasileiros. Dentre estes estavam Belém-PA (n=721 idosos) e o
distrito de Ermelino Matarazzo-SP (n=384 idosos). Os idosos foram recrutados em
domicílio, em setores censitários urbanos sorteados ao acaso. Os recrutadores
receberam um treinamento prévio e foram orientados a seguir um manual de
instruções construído e testado para o estudo. Esses recrutadores foram
treinados a utilizar os seguintes critérios de inclusão: ter idade igual ou
superior a 65 anos, compreender as instruções, concordar em participar da
pesquisa e ser residente permanente no domicílio e no setor censitário. Os
critérios de exclusão a serem utilizados foram os seguintes: a) idosos com
problemas de memória, atenção, orientação espacial e temporal e comunicação,
sugestivos de demências; b) idosos acamados; c) idosos com seqüelas graves de
acidente vascular encefálico, com perda localizada de força e/ou afasia; d)
idosos com Doença de Parkinson em estágio grave ou instável, com
comprometimentos graves da motricidade, da fala ou da afetividade; e) graves
déficits de audição ou de visão, dificultando a comunicação; e f) idosos em
estágio terminal.
A coleta de dados somente teve início após a leitura e assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. Em seguida, os idosos foram submetidos à
avaliação cognitiva, por meio do Mini Exame do Estado Mental (MEEM), teste de
rastreio de comprometimento cognitivo(7). Os idosos que pontuaram acima da nota
de corte neste instrumento, de acordo com sua escolaridade(8), participaram do
estudo. Diante desse quesito, compuseram a amostra final deste estudo, 576
idosos em Belém-PA e 302 em Ermelino Matarazzo-SP, totalizando 878 idosos. Este
estudo buscou o enfoque na relação entre as variáveis distúrbios de sono,
hábito de cochilar e avaliação cognitiva.
As variáveis descritas a seguir foram usadas para descrever o perfil da amostra
estudada: idade, gênero, estado civil, cor/ raça, trabalho, aposentadoria,
escolaridade, arranjo de moradia, faixas de renda familiar e critérios de
fragilidade.
Para avaliar os distúrbios de sono foram usados cinco itens escalares do
instrumento denominado Perfil de Saúde de Nottingham (PSN), validado para o
Brasil(9): 1. Tomou remédios para dormir? (Uso de medicação para dormir); 2.
Acordou de madrugada e não pegou mais no sono? (Despertar precoce); 3. Ficou
acordado a maior parte da noite? (Dificuldade em manter o sono); 4. Levou muito
tempo para pegar no sono? (Dificuldade em iniciar o sono); 5. Dormiu mal à
noite? (Sono não restaurador). As respostas foram dicotômicas (sim ou não) e
relativas aos últimos doze meses. Se o idoso faixa respondesse de maneira
afirmativa a qualquer uma das cinco questões do PSN, será considerado portador
de distúrbios de sono, de acordo com os critérios do DSM IV (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders IV).
Para avaliar o cochilo diurno, uma questão do Minnesota Leisure Time Activities
Questionnaire (10) incorporada ao instrumento do Estudo FIBRA foi realizada.
Foi perguntado ao idoso se ele dormia ou cochilava durante o dia (sim ou não)
e, em caso afirmativo, quanto tempo por dia.
Todos os princípios éticos relacionados a pesquisas envolvendo seres humanos
foram observados e respeitados, segundo a Resolução 196/96 do Conselho Nacional
de Saúde. A coordenadora do estudo FIBRA autorizou a utilização dos dados. O
presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, como adendo ao
Estudo FIBRA (parecer nº 208/2007), em 27/09/2011.
A análise dos dados foi realizada com o auxílio do Programa SPSS ' Statistical
Package for Social Sciences, versão 17.0. Estatística descritiva foi realizada
para as variáveis do estudo. Para as variáveis categóricas, foram feitas
contagem de freqüências simples e percentuais. Para as variáveis contínuas,
foram feitas medidas de posição e dispersão, como média, desvio padrão, valores
mínimo e máximo, e mediana. Para a estatística inferencial, foi usado o teste
de Mann-Whitney para a comparação das variáveis entre dois grupos independentes
e o teste de Kruskal-Wallis para a comparação das variáveis entre três ou mais
grupos, haja vista que os dados não foram aderentes à distribuição normal,
segundo o teste de Kolmogorov-Smirnov. Para analisar os fatores relacionados
com a cognição (escore do MEEM) foi utilizada a análise de regressão linear,
modelos univariado e múltiplo com critério Stepwise de seleção de variáveis. O
nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5%, ou seja,
p < 0,05.
RESULTADOS
Compuseram a amostra deste estudo 878 idosos. A idade média foi 72,15 anos (dp
= 5,60), com variação entre 65 e 92 anos. Dos entrevistados, 67,7% (n=594) eram
do sexo feminino, e a maioria dos indivíduos concentrou-se na faixa etária de
65 a 69 anos (39,6%). Quanto ao estado civil, 44,5% dos idosos eram casados
(n=391) seguidos por 35,1% de viúvos (n=308). Houve predominância de idosos da
cor/raça mulata, cabocla ou parda (n=439, 50,9%), aposentados (72,6%) e com
escolaridade de um a quatro anos (49,2%). A maioria deles morava apenas com
seus descendentes (30,9%) e eram pré-frágeis (50,0%). Com relação à renda
familiar, a maior distribuição esteve na faixa de um a três salários-mínimos
(51,9%) (Tabela_1).
A Tabela_2 traz os resultados descritivos da amostra em re lação ao quesito
sono. A maioria dos idosos (n=570, 66,3%) cochilava durante o dia, em média
56,49 minutos. Aproximadamente, 10,4% dos idosos faziam uso de medicação para
dormir, 47,6% despertavam precocemente, 32,1% possuíam dificuldades em manter o
sono e 37,0% em iniciar o sono, 31,4% apresentavam um sono não restaurador e
68,5% rela tavam possuir algum distúrbio do sono.
Os idosos apresentaram em média uma pontuação de 24,97 no MEEM, com desvio
padrão de 2.96, pontuação mínima 17.00, mediana 25.00 e máxima 30.00. A Tabela
3, a seguir, apresenta as comparações do escore do MEEM (cognição) entre as
principais variáveis de interesse para as cidades de Belém e Ermelino
Matarazzo.
As Tabelas_4 e 5, a seguir, apresentam os resultados das análises de regressão
linear univariada e multivariada (com critério Stepwise de seleção de
variáveis) para estudar a relação das variáveis de interesse com o escore do
MEEM nas cidades de Belém e Ermelino Matarazzo. O escore do MEEM foi
transformado em postos (ranks) devido à não aderência à distribuição normal.
Pelos resultados, verifica-se relação conjunta significativa de renda familiar,
sexo e idade com o escore do MEEM nessas cidades. Os idosos com menor escore do
MEEM nessas cidades são os com menor renda familiar, do sexo feminino e com
maior idade.
DISCUSSÃO
No presente estudo, houve predomínio de idosos jovens e do gênero feminino
(67,7%), caracterizando o que a literatura aponta por "feminização da velhice".
Essa elevada participação feminina nas pesquisas com idosos pode ser explicada
por diversos fatores. As mulheres estiveram menos expostas a situações de risco
ocupacionais em comparação com os homens, pois, antigamente, atuar no mercado
de trabalho era tarefa para os homens, cabendo às mulheres o cuidado dos filhos
e do lar. Ademais, as mulheres se preocupam mais com a saúde do que os homens
diante das patologias que as acometem, as quais utilizam os serviços de saúde
frequentemente, fato que não ocorre entre eles. Vale ressaltar, também, que as
mulheres estão menos expostas à mortalidade por causas externas e têm menor
prevalência de tabagismo e etilismo quando comparadas aos homens(11-12).
Quanto à escolaridade, 49,2% dos entrevistados possuía de um a quatro anos de
estudo. A educação formal não era valorizada na época em que esses idosos
nasceram e cresceram, além das condições socioeconômicas serem precárias, o que
dificultava o acesso às salas de aula, especialmente na zona rural. Nesse
cenário, os meninos ficavam responsáveis pelo cultivo da terra e as meninas se
ocupavam com os afazeres domésticos(12).
Idosos com baixa escolaridade podem apresentar problemas de saúde mental,
fragilidade e condições crônicas(12), além de um precário estado de saúde em
decorrência de piores hábitos de vida, maior exclusão social, menor nível de
informação e condições socioeconômicas desfavoráveis para o livre acesso aos
serviços de saúde precocemente(13). O acesso à alfabetização pode propiciar
maior participação dos idosos em programas de promoção à saúde(12).
Cerca de 8,0% dos idosos deste estudo se mostraram frágeis. Ainda há poucos
dados disponíveis sobre a incidência e a prevalência da Síndrome da Fragilidade
em idosos, principalmente pela falta de consenso em relação ao termo.
Pesquisadores da Universidade John Hopkins, em seu estudo "Cardiovascular
Health Study" feito com idosos com idade de 65 anos ou mais, estimaram que 6,3%
dos idosos eram frágeis, sendo que 68,5% eram mulheres(6).
Em relação aos distúrbios do sono, a maioria (68,5%) relatou apresentá-los. A
queixa mais apontada foi o despertar precoce (47,6%), seguido por dificuldade
em iniciar o sono (37,0%), dificuldade em manter o sono (32,1%), sono não
restaurador (31,4%) e uso de remédios para adormecer (10,4%). O cochilo diurno
também esteve presente no relato de 66,3% dos idosos.
O padrão do sono é destaque entre as queixas mais comuns dos idosos e os
problemas com o sono ocorrem em mais da metade das pessoas com 65 anos de idade
ou mais(2). Pode haver diminuição do tempo total de sono, aumento dos
despertares e dificuldade para adormecer novamente, aumento dos cochilos
durante o dia, aumento do uso de medicações para dormir, sonolência diurna
excessiva, problemas de atenção e memória, humor deprimido, quedas e diminuição
da qualidade de vida(3).
Um sono noturno pouco efetivo pode fazer com que o idoso sinta sonolência
diurna excessiva e cochile de forma intencional ou não. Doenças mentais,
alterações no ciclo vigília/sono decorrentes da idade, comorbidades e
distúrbios no sono noturno podem estar relacionados ao cochilo diurno em
idosos. A literatura afirma que o cochilo pode beneficiar os indivíduos
dependendo do momento do dia e da duração do cochilo. Longos cochilos podem não
ser benéficos, estando associados a déficits cognitivos(5).
Este estudo verificou que os idosos com menor escore do MEEM nessas cidades são
os com menor renda familiar, do sexo feminino e com maior idade. Pior
funcionamento cognitivo esteve associado ao aumento da idade e à baixa
escolaridade, tanto em estudos nacionais quanto em internacionais(14-15). Em
relação à variável gênero, os estudos são contraditórios sobre sua associação
com o desempenho cognitivo, embora alguns apontem que o comprometimento
cognitivo esteja mais presente em mulheres(14,16).
Estudos brasileiros apontaram que indivíduos com baixo nível educacional e com
idade avançada tiveram maiores chances de desenvolverem demência(17). O Estudo
SABE mostrou como resultados que a prevalência de declínio cognitivo foi maior
nos idosos mais velhos e de baixa escolaridade(18).
A literatura aponta que a escolaridade pode ser considerada como um fator de
proteção contra o envelhecimento cognitivo patológico, haja vista aumentar a
conexão entre as diferentes áreas do cérebro. O comprometimento cognitivo em
indivíduos com rendas baixas pode estar relacionado ao menor acesso a
estímulos, ficando mais restritos e desenvolvendo um senso de auto-eficácia
mais baixo ao longo da vida. Dessa maneira, as mulheres podem apresentar menor
estimulação e, conseqüentemente, menor preservação da cognição no envelhecer. O
contexto sociocultural e econômico em que os indivíduos estão inseridos também
deve ser levado em consideração, uma vez que idosos pertencentes a locais com
economia desenvolvida, podem se favorecer pois terão maiores oportunidades de
ter uma escolaridade mais alta, melhores empregos com renda adequada às suas
necessidades e um estilo de vida mais favorável à manutenção do bom
funcionamento cognitivo na velhice(14). As diferenças entre gêneros podem ser
explicadas pelo estilo de vida. A prática de atividades físicas, a alimentação
rica em nutrientes, as consultas preventivas ao médico e, por outro lado, a
obesidade, o etilismo e o tabagismo, variam entre homens e mulheres.
A literatura aponta também que prejuízos significativos no funcionamento
cognitivo podem advir de perturbações do sono. A experiência de um sono
insatisfatório é desagradável e mostra reflexos negativos no desempenho, no
comportamento e no bem-estar, durante as atividades de vida diária, além do
comprometimento cognitivo, trazendo consigo uma piora na qualidade de vida
desses idosos, pois é sabido que a qualidade do sono e a qualidade de vida
estão intimamente relacionadas(4).
Muitos idosos que estão com idade avançada poderão se tornar frágeis. Certas
doenças e condições médicas estão associadas com a fragilidade, como, por
exemplo, o comprometimento cognitivo(19). Os resultados de um estudo realizado
em Ribeirão Preto com 137 idosos residentes na comunidade mostraram que na
análise da correlação entre a existência ou não de déficit cognitivo com o
diagnóstico de fragilidade, foi verificado que os idosos sem déficit cognitivo
são, em sua maioria, considerados sem fragilidade. Com relação ao sexo, as
mulheres foram consideradas mais frágeis do que os homens. Os idosos com idade
mais avançada e com déficit cognitivo tiveram maior pontuação no quesito
fragilidade(20).
CONCLUSÃO
Verificou-se relação conjunta significativa de renda familiar, sexo e idade com
o escore do MEEM dos idosos residentes nessas cidades. Os idosos com menor
escore do MEEM foram os com menor renda familiar, do sexo feminino e com idade
avançada.
Para que a assistência de enfermagem seja prestada com qualidade, o enfermeiro
precisa estar atento em relação à realidade que o cerca, de modo consciente,
competente, técnico e científico, sendo necessária a reflexão crítica em
relação aos problemas que o cliente apresenta, principalmente os idosos
desfavorecidos socioeconomicamente, do sexo feminino e idosos muito idosos.
Sugere-se que esses idosos sejam avaliados de maneira precoce, a fim de
detectar previamente algum problema para que a assistência seja oferecida de
maneira rápida e eficiente, diminuindo, minimizando ou resolvendo tais
problemas.
Este estudo com amostra expressiva de idosos possibilita aos profissionais de
saúde o desenvolvimento de ações preventivas em relação à cognição, mantendo
assim a autonomia e independência nas atividades cotidianas desses idosos.
Recomenda-se que sejam realizados outros estudos com delineamento longitudinal
e prospectivo, que permitam avançar na compreensão das relações causais entre a
qualidade do sono e a cognição, o que não foi possível e constituiu limitação
deste estudo, devido ao seu caráter transversal e retrospectivo.
