Políticas públicas de saúde face à epidemia da AIDS e a assistência às pessoas
com a doença
INTRODUÇÃO
A epidemia do HIV/AIDS surgiu em uma época em que as autoridades sanitárias
mundiais supunham que as doenças infecciosas estavam controladas, em função das
tecnologias e do saber médico moderno. A pandemia suscitou comportamentos e
respostas coletivas, nos quais estão inseridas as estratégias políticas
oficiais em seus diversos contextos. No Brasil - como um problema de saúde que
evoluiu demonstrando contradições sociais, econômicas e culturais - o HIV/AIDS
constitui-se em uma temática bastante relevante na busca de respostas sobre
como o poder público brasileiro organiza e estabelece as políticas de saúde
pública(1).
Fonseca (2005) mostra a complexidade e o dinamismo da epidemia do HIV/AIDS no
Brasil e no mundo, salientando as grandes mudanças epidemiológicas ao longo dos
primeiros 20 anos, bem como a evolução das respostas sociais e políticas(2). E
argumenta que, em virtude da urgência, as ações adotadas para responder à
epidemia foram pouco avaliadas, apesar da tradição brasileira de análises
críticas das políticas públicas em geral(2-3). Assim, a análise da elaboração
das respostas políticas à epidemia do HIV/AIDS no Brasil constitui um espaço
importante, abrangente e necessário de investigação.
A evolução das políticas públicas de saúde com relação ao HIV/AIDS no Brasil
caracterizou-se por fases distintas, considerando-se o desenvolvimento dos
conhecimentos científicos com relação à doença, a participação de diferentes
segmentos sociais e institucionais na elaboração das respostas à epidemia e as
articulações que permearam o espaço de organização dessas ações oficiais(4-5).
Diversos estudos(6-7) apontam diferentes momentos na história do HIV/AIDS no
Brasil, as quais cruzaram-se de inúmeras formas com a história mais ampla da
vida política no país. A primeira fase data do início da década de 1980, quando
surgiram os primeiros casos de AIDS no país. Caracterizou-se pela omissão das
autoridades governamentais, em especial no plano federal, acompanhada de uma
onda de medo, estigma e discriminação(8). Na falta de liderança nacional, as
respostas à epidemia tenderam a surgir das comunidades afetadas e de setores
progressistas, levando à formação das primeiras organizações não
governamentais.
Com o surgimento de uma resposta federal, iniciada pela pressão de um número
crescente de programas estaduais e municipais de AIDS, a segunda fase da
resposta política à epidemia no Brasil parece estender-se aproximadamente de
1986 até o início de 1990, quando a liderança do Programa Nacional de DST/AIDS
(PNDST/AIDS) mudou pela primeira vez os seus dirigentes, seguindo as mudanças
políticas do país(9). É preciso, no entanto, frisar que a abordagem estava cada
vez mais burocrática, o que não agradou as organizações não governamentais, que
queriam uma resposta rápida e agressiva(1).
A terceira fase na evolução das políticas públicas em resposta à epidemia do
HIV/AIDS, corresponde ao período de 1990 a 1992, marcada por uma completa falta
do diálogo entre a sociedade civil e o governo federal, tornando ainda mais
clara a dificuldade de sustentar uma resposta em longo prazo à epidemia(4).
Finalmente, a quarta fase, que se estende de 1993 até o presente momento,
caracteriza-se pela reorganização do PNDST/AIDS no Ministério da Saúde e pela
efetivação da política de controle da epidemia, decorrente dos empréstimos do
Banco Mundial ao governo brasileiro(10). Os acordos internacionais até então
firmados com o Banco Mundial, a partir de 1993, passaram a ser os grandes
mantenedores de ações programáticas, dentre as quais, destacam-se àquelas
referentes aos Programas Assistenciais às pessoas com HIV/AIDS(11).
No que se refere à assistência às pessoas com HIV/AIDS no Brasil, ao longo das
últimas décadas da epidemia, o conjunto de intervenções voltadas à qualidade da
assistência esteve sempre no escopo das políticas públicas de saúde(2). A
elaboração dessas políticas voltadas ao HIV/AIDS culminou na consolidação de
diversas leis, programas e coordenações de saúde, assim como teve um papel
preponderante na organização dos Serviços de Assistência Especializada às
pessoas com HIV/AIDS(12).
Diante do exposto, e com o intuito de contribuir com o reconhecimento e
fomentar o debate em torno das políticas públicas de saúde e de sua influência
à atenção a saúde das pessoas com HIV/AIDS, o presente estudo tem como objetivo
identificar as principais políticas públicas para o HIV/AIDS, no cenário
brasileiro, a partir da década de 1980, dado ao surgimento da epidemia, assim
como refletir sobre seu impacto na assistência às pessoas que convivem com HIV/
AIDS.
METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa bibliográfica para analisar a produção científica
sobre as políticas públicas de saúde acerca do HIV/AIDS, a partir da década de
1980, dado o surgimento da AIDS neste período. Para realização desta pesquisa,
optou-se pela abordagem qualitativa, uma vez que esta permite visualizar e
aprofundar o estado da arte referente à temática. Entende-se que as fontes
documentais são fundamentais para construir a história, uma vez que
possibilitam realizar a análise dos dados e confirmar ou rejeitar hipóteses, de
modo a garantir a objetividade e a intersubjetividade da pesquisa(13).
Para o alcance do objetivo foi realizado um levantamento dos artigos publicados
que versavam sobre a temática - políticas públicas de saúde voltadas ao HIV/
AIDS - nas bases de dados Medline e Lilacs, utilizando-se os Descritores em
Ciências da Saúde (DeCS): políticas públicas de saúde, síndrome da
imunodeficiência adquirida, assistência integral à saúde. A partir da
combinação desses descritores foram localizadas 86 produções. Os critérios de
inclusão foram: artigos originais, disponíveis on-line e publicados em
português, espanhol ou inglês. Foram excluídos editoriais, resumos de anais,
teses, dissertações, TCC, assim como publicações que não se enquadraram com a
temática, políticas públicas de saúde voltadas ao HIV/AIDS. Estudos encontrados
em mais de uma base de dados foram considerados somente uma vez. Assim, a
amostra final foi constituída por 23 estudos.
A coleta de dados ocorreu no período de novembro a dezembro de 2010. Após a
coleta, procedeu-se à leitura atenta do material, com a intencionalidade de
contextualizar as políticas públicas e avaliar seu impacto para a assistência
às pessoas com HIV/AIDS. Para a análise dos dados, utilizou-se a abordagem
documental(14), que tem por objetivo representar a informação que consta nos
documentos de outra forma, permitindo transformar um documento primário em
secundário.
A partir da análise dos textos e documentos, buscou-se interpretar os
principais fatos que marcaram a evolução histórica destas políticas, o que nos
permitiu identificar dois importantes momentos: o primeiro, de surgimento das
políticas públicas em resposta a epidemia da AIDS, e o segundo, de busca da
qualidade da assistência às pessoas que convivem com HIV/AIDS, a partir dessas
políticas.
Este estudo não necessitou ser submetido a um comitê de ética em pesquisa, por
ser uma pesquisa documental e ter utilizado apenas fontes de domínio público
para sua concretização, porém os pesquisadores seguiram rigorosamente os
cuidados éticos na busca, análise e discussão dos resultados.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Implantação e consolidação das políticas públicas de saúde em resposta à
epidemia da AIDS
No Brasil, a luta contra a AIDS iniciou-se numa época de redemocratização do
país e de grande discussão no campo da saúde, em que os movimentos da reforma
sanitária começam a se fazer sentir no país, com a realização da VIII
Conferência Nacional de Saúde em 1986 e a proposição do Sistema Único de Saúde
(SUS) em 1988(15).
A rápida disseminação do HIV na década de 1980 foi bastante evidente e, à
medida que surgiam casos novos, as primeiras iniciativas de políticas públicas
em respostas a epidemia da AIDS foram sendo elaboradas, a partir da mobilização
social e dos governos estaduais, pressionando progressivamente um
posicionamento do governo federal(5).
O estado de São Paulo, o primeiro a registrar casos da doença, tornou-se palco
das primeiras mobilizações de grupos sociais, bem como das primeiras
iniciativas e articulações oficiais em relação à AIDS.
Em 1985 foi fundada a primeira Organização Não Governamental (ONG) com
atividade em HIV/AIDS no país - Grupo de Apoio à Prevenção da AIDS (GAPA) e
criaram-se os Programas Estaduais de DST/AIDS em 10 estados (16). O Ministério
da Saúde passou a veicular campanhas sobre as várias formas de prevenção da
doença, recomendando o uso de preservativos; seringas, agulhas e outros
instrumentos esterilizados e individuais; controle da qualidade do sangue e
hemoderivados e, finalmente, campanhas de informação à comunidade.
Ainda no âmbito das políticas públicas na luta e controle à epidemia da AIDS, o
Ministério da Saúde criou em 1986, o Programa Nacional de DST e AIDS (PN-DST/
AIDS), que em 2003 foi considerado referência mundial por diversas agências
internacionais. O sucesso do Programa, reconhecido mundialmente, dá-se não só
pela oferta universal e gratuita dos ARV, mas também por ser um programa
interministerial em diálogo permanente com os movimentos sociais e com a
comunidade científica(17).
Nesse mesmo ano, a AIDS passa a ser incluída na relação de doenças de
notificação compulsória no País, pela Portaria nº 1.100 de 24 de maio de 1986.
Começa também a se estruturar movimento de combate a AIDS em nível federal, com
a criação da Comissão Nacional de AIDS, só foi efetivamente instalada e posta
em prática em 1987. Embora os preceitos do PN-DST/AIDS defendessem a saúde como
um direito do cidadão e responsabilidade do estado, assim como a
universalização do atendimento através de ações desenvolvidas nas três esferas
governamentais, infelizmente este Programa foi assumindo uma posição
centralizadora, distanciando-se tanto dos programas estaduais, como da
sociedade civil organizada(9).
No Brasil, a adoção de políticas pública de saúde voltadas à epidemia da AIDS
aconteceu em paralelo a mudanças políticas importantes, como a aprovação da
nova Constituição Federal em 1988 e, especificamente no campo da saúde, a
aprovação do SUS(3). Nessa época, o sistema de saúde brasileiro começou a
distribuir medicamentos específicos para as doenças oportunistas e a
zidovudina, mais conhecidas como AZT. Este inibidor da transcriptase reversa
(ITR) abriu novas perspectivas terapêuticas ao ampliar o tempo de sobrevivência
do paciente HIV positivo(18-19).
Em 1988, a Organização Mundial da Saúde instituiu o dia 1º de dezembro como dia
internacional de luta contra a AIDS, como parte de uma estratégia de
mobilização, conscientização e prevenção em escala global. Esta data também
passou a ser observada no Brasil, criando-se uma oportunidade para divulgar
informações sobre a AIDS e realizar campanhas educativas(1,9).
Como pode-se observar, várias foram as políticas de saúde estruturadas na
década de 1980, decorrente do surgimento da AIDS. Não há como deixar de
mencionar o período histórico vivenciado no Brasil, pois, com o fim da ditadura
militar, um novo cenário político nacional apresentava-se com as eleições
presidenciais e novos dirigentes políticos, sinalizando uma mudança
significativa nas políticas de saúde e um retrocesso importante nas ações já
estabelecidas em resposta à epidemia da AIDS(6-7), uma vez que desarticulou as
ações já iniciadas pelo Programa Nacional e desintegrou significativamente a
relação entre governo federal, estados, ONG e demais instituições envolvidas,
além de promover campanhas de caráter moralista, que alimentavam ainda mais o
estigma e o preconceito ao indivíduo portador da doença(8).
A crise política que sucedeu a essa fase deu lugar a uma nova mudança dos
dirigentes dos Programas de Saúde e, no caso da AIDS, uma reformulação de
estratégias que se traduziu em uma nova etapa, que vem evoluindo até os dias
atuais. A nova direção do PN-DST/AIDS foi recuperando progressivamente o
relacionamento com as demais esferas de governo e a sociedade civil organizada,
formulando acordos e convênios internacionais que passaram a subsidiar ações de
assistência e prevenção(10).
A década de 1990, mais especificamente o ano de 1993, foi marcada por
negociações e convênios entre o governo brasileiro e o Banco Mundial para o
primeiro acordo de empréstimo, denominado "Projeto AIDS I", que entrou em vigor
em 1994 com vigência até 1998 e priorizava a implantação e a estruturação de
serviços assistenciais. Após sua implementação, o governo brasileiro negociou e
aprovou, junto ao Banco Mundial, o "Projeto AIDS II", cuja vigência foi de 1998
a 2003 e tinha como objetivos reduzir a incidência de casos de HIV e DST, assim
como expandir e melhorar a qualidade do diagnóstico, tratamento e assistência
às pessoas com DST/HIV/AIDS(20).
A partir das avaliações de desempenho dos acordos de empréstimo no AIDS I e II,
as equipes do Banco Mundial e da Coordenação Nacional DST/AIDS firmaram novo
convênio, denominado "Projeto AIDS III", cujo período de execução foi de 2003 a
2006. Este tinha como objetivos o aprimoramento dos processos de gestão nas
três esferas de governo e na sociedade civil organizada; o desenvolvimento
tecnológico e científico, qualificando a resposta brasileira à epidemia,
especialmente no controle das DST; a ampliação do acesso ao diagnóstico precoce
do HIV e a melhoria da qualidade da atenção às DST/AIDS oferecida pelo Sistema
Único de Saúde no País(2).
No Projeto AIDS III foi recomendado que o Brasil investisse recursos próprios
na descentralização do financiamento das ações programáticas para estados e
municípios, utilizando os mecanismos legais existentes no SUS. Nessa modalidade
de repasse, um conjunto de municípios deveria receber recursos para o
desenvolvimento de ações de prevenção e controle ao HIV/AIDS e outras DST, a
partir de critérios epidemiológicos, capacidade instalada e capacidade gestora
das secretarias de saúde(21-22).
Ainda em relação aos projetos AIDS, os conveniados eram denominados "executores
das ações" e elaboravam Planos Operativos Anuais (POA), cujas diretrizes
estavam articuladas aos objetivos do projeto aprovado conjuntamente pelo
Ministério da Saúde e pela equipe do Banco Mundial. O POA foi regulamentado
pela Portaria Nº 347 de 25 de março de 1993, mantendo-se em vigor do início do
convênio com o Banco Mundial até o ano de 2001, sendo que a partir de 2002 foi
instituído o Plano de Ações e Metas (PAM)(2).
De acordo com a Portaria Nº 2314 de 2002, o PAM era um instrumento de
planejamento, monitoramento e avaliação das ações a ser implementado pelas
Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde selecionadas para receber recursos
do incentivo. Este deve ser considerado um instrumento de integração das
diretrizes nacionais e regionais de combate à epidemia de AIDS, de modo que o
Programa Nacional de DST e AIDS alcançasse respostas positivas e coerentes com
as características da epidemia das diferentes regiões do país(10). O plano era
apresentado em quatro tópicos, que se iniciavam pela caracterização da unidade
territorial, diagnóstico epidemiológico e das ações em DST/HIV/AIDS, avaliação
da capacidade institucional/gerencial e elaboração do plano de ações e metas
para o período de um ano(2).
Essa política pública de incentivo visava à implementação de políticas na área
de HIV/DST/AIDS, apresentando como principais diretrizes: a melhoria da
qualidade dos serviços públicos oferecidos às pessoas com HIV/AIDS e outras
DST; a redução da transmissão vertical do HIV e da sífilis; o aumento da
cobertura do diagnóstico e do tratamento das DST; o aumento da cobertura do
diagnóstico da infecção pelo HIV; a redução do estigma e da discriminação; a
melhoria da gestão e sustentabilidade das ações; o aumento da cobertura das
ações de prevenção para populações vulneráveis e população em geral e a
promoção do controle social(2).
Como se pode observar, várias foram as políticas públicas trabalhadas em torno
do HIV/AIDS no Brasil e estas tiveram importantes financiamentos do Banco
Mundial, apesar dos pontos de divergência entre a política nacional e a
ideologia de custo-efetividade do Banco, que defendeu a expansão de
intervenções preventivas em detrimento de serviços clínicos de alta
complexidade e estratégias assistenciais mais dispendiosas, como a distribuição
gratuita de antirretrovirais(23).
Considerando a pressão política promovida pela sociedade civil que, respaldada
nos princípios de universalidade e integralidade do SUS, requeria o acesso
universal ao tratamento da AIDS, já em 1992 o Brasil passou a fornecer
gratuitamente o AZT e medicamentos utilizados na quimioprofilaxia de pacientes
cadastrados em serviços de referência. A partir de 1995, foram incorporados
também a didanosina (ddI) e a zalcitabina (ddC)(19).
Em 1996, o Brasil promulgou a Lei Nº 9.313, de 13 de novembro de 1996, que
dispõe sobre a distribuição gratuita de medicamentos para todas as pessoas
acometidas pelo HIV/AIDS, mesmo contra as recomendações e as advertências do
Banco Mundial(24). Tal proposta terapêutica, denominada "High Active
Antiretroviral Therapy" (HAART), veio proporcionar grande aumento na sobrevida
dos pacientes soropositivos. A disponibilidade dessa terapia antirretroviral de
alta potência, gratuitamente, para todas as pessoas com HIV positivo, causou
impacto notável na realidade da epidemia no Brasil, com redução da
morbimortalidade, diminuição das internações hospitalares e progressiva mudança
na maneira da sociedade e dos profissionais da saúde no cuidado aos pacientes
(25).
Em 2005, devido a falta de acordo com laboratórios fabricantes decorrente ao
alto custo do medicamento, o Ministério da Saúde adotou o licenciamento
compulsório de um dos antirretrovirais de segunda linha, efetuando desta forma
a quebra de patentes. Tal medida tornou-se necessária para garantir a
sustentabilidade do programa de combate à epidemia da AIDS, permitindo assim
que muitos pacientes HIV positivos fossem beneficiados por essa política(19).
Hoje são distribuídos 16 antirretrovirais diferentes pelo Ministério da Saúde,
com uma diminuição drástica das infecções oportunistas(24).
É importante reconhecer que os empréstimos concedidos pelo Banco Mundial ao
Brasil foram essenciais à promoção das políticas públicas nacionais voltadas a
epidemia da AIDS. Tais investimentos permitiram a estruturação de uma rede
assistencial em diversas regiões do país, com destaque para os Serviços
Ambulatoriais Especializados (SAE), Hospitais-dia (HD) e Serviços de
Assistência Domiciliar Terapêutica (ADT), além dos hospitais convencionais(12).
Políticas Públicas de Saúde em benefício à assistência das pessoas com HIV/AIDS
no Brasil
As políticas públicas vigentes no Brasil em relação à epidemia da AIDS têm como
foco prestar assistência de qualidade às pessoas que convivem com o HIV/AIDS.
Nessa perspectiva foram elaboradas portarias ministeriais, dentre elas a
Portaria Nº 291 de 17 de junho de 1992, que incluiu a assistência à AIDS em
nível hospitalar no Sistema de Procedimentos de Alta Complexidade (SIPAC). Em
prosseguimento a esta primeira iniciativa, seguiu-se o processo de
credenciamento de hospitais convencionais para internação dos pacientes
portadores do HIV/AIDS(12).
O crescente aumento de casos notificados gerou na época uma grande demanda para
internação de pacientes portadores de HIV/AIDS e fez-se necessária a presença
de ações que compreendiam desde o credenciamento de hospitais ao
desenvolvimento de Programa de Alternativas Assistenciais, para a definição de
condutas terapêuticas, políticas de medicamentos, assim como a capacitação de
profissionais no manejo clínico dos pacientes(12).
Dando prosseguimento às adequações as regulamentações da assistência prestada
em nível hospitalar ao paciente com HIV/AIDS, foram estabelecidos ainda
critérios mínimos de infraestrutura e da equipe multidisciplinar para o
credenciamento desses serviços. Na regulamentação dos hospitais pode-se
observar a mudança de paradigma da AIDS como doença potencialmente letal para
uma enfermidade prolongada, o que já demonstrava os reflexos da terapia
antirretroviral instituída no ano de 1996(18). Em 1998, já existiam 338
hospitais convencionais credenciados no Brasil, que atualmente são 382(12,26).
No que diz respeito à rede ambulatorial de assistência aos portadores do HIV/
AIDS, houve um crescimento progressivo em resposta à demanda assistencial
crescente. Desta forma, o Ministério da Saúde instituiu os projetos de Serviço
de Assistência Especializada (SAE), o Hospital-Dia (HD) e a Assistência
Domiciliar Terapêutica (ADT). A implantação da ADT ficou sob a responsabilidade
do Programa Nacional DST/AIDS, enquanto que a implantação do SAE e do HD foi
delegada às coordenações estaduais ou municipais(27).
Segundo dados do Programa de DST/AIDS, em março de 1996 existiam 33 SAE em todo
o país; no entanto, a Coordenação Nacional em DST/AIDS observou que estes
serviços funcionavam sem definição de critérios. A partir destas constatações,
decidiu-se que a implantação desses serviços seria autorizada pela Coordenação
Nacional em DST/AIDS mediante a exigência de alguns critérios pré-definidos,
contemplando questões referentes a situação epidemiológica do local, população-
alvo a ser atendida, objetivos do projeto, estrutura física e orçamento
financeiro(12).
Em 2009, o Brasil alcançou um total de 644 serviços implantados nos municípios
que recebem recursos, bem como outros municípios que por seu perfil
epidemiológico, capacidade de gestão e/ou localização estratégica de
referência. Algumas das principais atividades realizadas por esses serviços
são: cuidados de enfermagem; orientação e apoio psicológico; atendimento em
infectologia, ginecologia, pediátrico e odontológico; controle e distribuição
de antirretrovirais; orientações farmacêuticas; realização de exames de
monitoramento; distribuição de insumos de prevenção, assim como atividades
educativas para adesão ao tratamento e para prevenção e controle das DST e AIDS
(26).
Outra modalidade de assistência às pessoas com HIV/AIDS são os serviços de
Hospital-Dia (HD), iniciados no Brasil, decorrente das políticas públicas no
final da década de 80. A implantação desse serviço no contexto do Programa de
Alternativas Assistenciais respondeu à crescente demanda de assistência e à
limitada resolutividade da rede pública hospitalar. Diante dessa realidade, o
Ministério da Saúde, por meio das Portarias Ministeriais nº 93 de 31/05/1994 e
nº 130 de 03/09/1994, legitimou essa modalidade de atendimento, atribuindo
pagamento diferenciado e estabelecendo parâmetros de estrutura física,
resolutividade diagnóstica e capacidade operacional dos Serviços(26).
A dinâmica para a implantação de HD foi a mesma ao processo adotado para
implantação de SAE, e pelas mesmas dificuldades em relação ao processo de
expansão e qualificação destes Serviços, a CN-DST/AIDS centralizou no início de
1997 o repasse de recursos para implantação de HD. Atualmente, estão
cadastradas na CN-DST/AIDS 77 unidades de HD no país(26).
Ainda em relação às estruturas de assistência às pessoas com HIV/AIDS, a
Assistência Domiciliar Terapêutica foi implantada como uma modalidade de
assistência inovadora na época, considerando o contexto assistencial da AIDS e
o cenário da saúde pública no país. Esse serviço, é referência para o
encaminhamento de internações de longa duração, compreendendo desde cuidados
curativos a paliativos(27), por meio de visitas domiciliárias. Os primeiros
serviços foram habilitados em 1996, sendo que atualmente se encontram
cadastrados na CN-DST/AIDS 48 unidades de ADT no Brasil(26).
Outra modalidade de serviço que se situa tanto na assistência quanto na
prevenção são os Centros de Testagem e Aconselhamento, que têm como papel
promover a identificação precoce de pacientes HIV positivo para o imediato
encaminhamento à rede de assistência, além da atuação em ações de prevenção
(28).
No Brasil, os exames sorológicos para detecção de anticorpos do HIV foram
disponibilizados para uso de rotina nos bancos de sangue a partir de 1987. São
recomendados em algumas situações, como a triagem de sangue para transfusões,
para a doação de órgãos e/ou sêmen, para confirmar o diagnóstico diante das
diferentes manifestações clínicas da AIDS, bem como para determinar a
prevalência de infecção na comunidade.
Visando absorver a demanda dos testes oferecidos pelos bancos de sangue, foram
criados inicialmente os Centros de Orientação e Apoio Sorológico, conhecidos
como COAS, os quais passaram a oferecer exames de HIV de forma gratuita,
confidencial e anônima, tendo também como finalidade a educação e o
aconselhamento daqueles que estivessem sob maior risco de infecção(28).
Passado dez anos desde a criação do primeiro COAS, este passou a ser denominado
de Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) e recursos para a implantação de
novos CTA foram descentralizados para estados e municípios, que tiveram que se
responsabilizar pela elaboração dos novos projetos e pela formação de gerentes
e profissionais dos serviços(28).
De acordo com as diretrizes traçadas pela Coordenação Nacional, os serviços
oferecidos pelos CTA devem seguir os princípios de acessibilidade e gratuidade,
estando situados em lugares de fácil acesso para a população, principalmente,
para os segmentos populacionais mais vulneráveis. Estes serviços de testagem e
aconselhamento são baseados no anonimato flexível e os resultados devem estar
disponíveis em tempo hábil para que garantir o encaminhamento dos indivíduos
HIV positivos aos serviços de referência assistencial, onde terão acesso ao
tratamento(28).
No início do ano de 2000, a ênfase nacional passou a ser a incorporação do
teste anti-HIV na rede pública de saúde, com especial atenção para os serviços
da Atenção Básica. No ano de 2003, foi criado o Programa Nacional de Hepatites
Virais pelo Ministério da Saúde e os CTA passaram a ser estratégicos para
ampliar o diagnóstico das hepatites B e C. Atualmente, espera-se que os CTA
possam oferecer a população os testes de diagnóstico de HIV, incluindo o teste
Elisa e confirmatórios, sífilis e triagem sorológica para hepatites B e C. De
acordo com diagnóstico situacional dos CTA do Brasil, publicado em 2008, foram
identificados 383 CTA implantados em todo país(28).
Outros serviços assistenciais mais recentes foram criados, como as Unidades
Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM), que realizam gestão e
dispensação de medicamentos antirretrovirais, bem como o acompanhamento e
monitoramento dos pacientes(12). As UDM têm como atividades o atendimento
individual e coletivo, que pode ser realizado em uma consulta com o
profissional farmacêutico, onde são prestadas informações sobre a síndrome, os
medicamentos e os cuidados necessários ao tratamento. Também são desenvolvidas
ações de acompanhamento farmacoterapêutico, em que são estudadas a condição, a
história clínica e terapêutica da pessoa com HIV/AIDS, incluindo presença de
doenças de base e outros medicamentos que se esteja tomando(29). Atualmente o
Brasil conta com 668 UDM cadastradas, alocadas das mais variadas maneiras,
podendo estar junto aos SAE, Centros de Saúde, Ambulatórios, Hospital Dia,
Farmácias Básicas Municipais, entre outros(26).
Ainda em relação aos serviços de assistência às pessoas com HIV/AIDS o PN-DST/
AIDS implantou e implementou a Rede Nacional de Laboratórios para contagem de
linfócitos T (CD4+/CD8+) e carga viral do HIV. Atualmente existem 104
laboratórios cadastrados, visando ao monitoramento da evolução clínica de
indivíduos infectados pelo HIV, decorrente da introdução das terapias
antirretroviral e preventivas de infecções oportunistas(26).
Apesar dos inúmeros serviços de assistência à saúde às pessoas com HIV/AIDS e
das políticas públicas de combate à AIDS representarem um nível de excelência e
terem o reconhecimento internacional, ainda apresentam grandes desafios em sua
execução. A destacar, a necessidade de integração de todas as esferas de
atenção, para que seja oferecido um serviço de prevenção e assistência de maior
qualidade (11,30). A estruturação de uma rede assistencial em HIV/AIDS
contemplando majoritariamente ações de média e alta complexidade não tem sido
suficiente para garantir a integralidade da atenção à saúde. Verifica-se a
necessidade de descentralização do financiamento e gerência das atividades do
Programa Nacional de DST e AIDS para estados e municípios, bem como a expansão
das ações de assistência ambulatorial para a rede básica de saúde(22).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Considerando que o HIV/AIDS aportou no Brasil no início da década de 1980,
período de intensa mobilização política e social, as respostas iniciais à
epidemia deram-se de formas diversas em diferentes estados brasileiros. A
decisão do Governo Federal em assumir oficialmente o HIV/AIDS como um problema
de saúde pública resultou de pressões de estados e municípios onde crescia a
epidemia, da mídia nacional e de grupos militantes que se formaram
inicialmente. A sociedade, por meio das ONG, mídias entre outros grupos
organizados, passou a exercer importante função na formulação das políticas
públicas com relação à AIDS no Brasil. Esse perfil foi se fortalecendo na
primeira década da epidemia no país, à medida que a sociedade também se
fortalecia diante do processo de participação, pressão e cobrança de seus
direitos, embora ainda hoje não os exerça em plenitude.
Com este estudo foi possível perceber que há no Brasil inúmeros esforços
garantidos em lei e diversos incentivos do Governo Federal para que,
efetivamente, tais políticas públicas rompam barreiras de diversas ordens e
amplifiquem o escopo legal, de modo a promover, na prática, a melhoria das
condições de assistência à saúde das pessoas com HIV/AIDS, por meio de uma
ampla rede, com um emaranhado de nós que sustentem e assegurem o exercício
amplo do direito à saúde.
Apesar disso, no cotidiano da assistência existem muitas barreiras para a
efetivação de um cuidado individualizado e integral, que vise à promoção da
saúde, seja pelas enormes diversidades regionais, seja pela falta de diálogo
nas diferentes esferas governamentais. A descentralização, talvez seja o maior
desafio de todos, para que a luta contra o HIV/AIDS contemple, além das
diferenças culturais, regionais e sociais, a permanência dos princípios
igualitários e a implantação de programas e estratégias estaduais e municipais.
Finalizando, percebe-se que, a despeito dos reconhecidos avanços conquistados
em termos de políticas públicas de saúde no Brasil, há um longo e difícil
caminho em busca da qualidade da assistência às pessoas com HIV/AIDS, no qual a
superação das iniquidades e das desigualdades apresenta-se como desafio para
todos os que defendem a vida como um direito de cidadania e bem público.
