Consulta de enfermagem ao paciente com HIV: perspectivas e desafios sob a ótica
de enfermeiros
INTRODUÇÃO
A enfermagem, ao longo do seu processo histórico, vem construindo diferentes
percepções em relação ao processo de cuidar. Assim, destaca-se uma tendência
atual direcionada ao estabelecimento de assistência que consiga superar a
imagem tradicional, tecnicista e biologicista, para uma visão mais ampla de
cuidado, capaz de integrar corpo/mente, objetividade/subjetividade, de forma a
contemplar o sujeito em suas diversas nuanças.
Nesse contexto, a consulta de enfermagem, ao subsidiar condições para uma
atuação direta e independente com o paciente, surge como importante instrumento
que poderá contribuir para a potencialização dos sujeitos envolvidos no
processo de cuidado.
No Brasil, o espaço para realização da consulta de enfermagem foi alcançado
paulatinamente, por meio das fases de ascensão conquistadas pela profissão. A
primeira fase correspondeu à época de criação da Escola Ana Néri, em 1923,
quando a enfermeira de Saúde Pública fez-se valorizada, tendo atuação definida
junto aos pacientes. Na segunda fase, a partir de reformas ocorridas no país,
houve a regulamentação do exercício da profissão de enfermagem. A terceira
fase, correspondente ao pós-guerra, caracterizou-se pela criação das escolas de
enfermagem, algumas com incorporação às universidades. Em 1956, teve início a
quarta fase, que trouxe melhores perspectivas para a profissão, com o
surgimento das primeiras pesquisas científicas no campo da Enfermagem(1).
Entretanto, a legalização da consulta de enfermagem e o seu estabelecimento
como atividade privativa do enfermeiro somente ocorreu em 1986, por meio da Lei
n.º 7.498/86, art.11, inciso I, alínea i, que regulamentou o seu exercício.
Posteriormente, através da Resolução n.º 358/2009, do Conselho Federal de
Enfermagem, a Sistematização da Assistência de Enfermagem foi regulamentada, no
sentido de organizar o trabalho profissional, tornando possível a
operacionalização do Processo de Enfermagem(2-3).
O Processo de Enfermagem se configura como um instrumento metodológico que
orienta o cuidado profissional de Enfermagem, devendo ser realizado de modo
deliberado e sistemático, em todos os ambientes, públicos ou privados, tendo em
vista que a sua operacionalização e documentação evidencia a contribuição da
Enfermagem na atenção à saúde da população, aumentando a visibilidade e o
reconhecimento profissional(3).
Ao ser realizado em instituições prestadoras de serviços ambulatoriais de
saúde, o Processo de Enfermagem corresponde ao, usualmente, denominado nesses
ambientes como Consulta de Enfermagem. O Processo de Enfermagem deve estar
baseado em um suporte teórico que oriente a coleta de dados, o estabelecimento
de diagnósticos de enfermagem e o planejamento das ações ou intervenções de
enfermagem; e que forneça a base para a avaliação dos resultados de enfermagem
alcançados(3).
Entretanto, a flexibilidade e a criatividade na aplicação da consulta são os
diferenciais que podem contribuir para a prática profissional do enfermeiro,
uma vez que tornam possível a utilização de outros mecanismos de intervenção,
como a escuta, o acolhimento e o vínculo, de forma a fortalecer o
relacionamento terapêutico entre profissional e paciente.
Ao remeter ao surgimento do HIV/AIDS no contexto assistencial em saúde,
percebe-se que tal patologia trouxe consigo a exigência de novos paradigmas de
cuidado, tendo em vista a existência de diálogo aberto sobre temas muitas vezes
de difícil abordagem(4).
As alterações no cotidiano do paciente suscitam outro olhar frente às inúmeras
questões que envolvem os segmentos, nos quais estes se encontram
circunstanciados. Além da imposição de hábitos necessários ao controle da
patologia, em que se podem citar a ingestão de medicamentos, a realização de
exames e a presença periódica nas instituições de saúde, ainda atuam como
agravantes as questões psíquicas envolvidas neste processo, destacando-se o
temor da morte, a ameaça do aparecimento de doenças oportunistas, assim como o
estigma e o preconceito enfrentado no meio social(5).
Por meio de abordagem contextualizada e participativa, reconhece-se que a
Consulta de Enfermagem pode subsidiar condições para melhorar a qualidade de
vida dos sujeitos, de forma que o enfermeiro consiga demonstrar interesse pelo
ser humano e seu modo de vida, a partir da consciência reflexiva de suas
relações no meio social(6).
A Consulta de Enfermagem foi adotada em um ambulatório especializado em HIV/
AIDS, unidade de referência do estado do Ceará desde 1997, como estratégia para
se trabalhar com o cuidado individualizado com os pacientes que vivem com HIV.
Por meio da experiência das autoras no referido serviço, questionou-se: como a
consulta de enfermagem vem sendo desenvolvida pelos enfermeiros nesse serviço?
Assim, este estudo objetivou analisar como a consulta de enfermagem era
desenvolvida por enfermeiros que atuavam em um Serviço Ambulatorial
Especializado em HIV/AIDS. Acredita-se que através da reflexão sobre as
práticas, tornar-se-á possível a construção de dispositivos que possibilitem a
valorização do diálogo produzido pelo sujeito, sua participação ativa no
processo de cuidado e sua atuação como agente multiplicador do conhecimento e
transformador da realidade.
METODOLOGIA
Estudo exploratório e descritivo, com abordagem qualitativa. O estudo foi
desenvolvido em um Serviço Ambulatorial Especializado em HIV/AIDS de
instituição da rede pública estadual, referência para doenças infecciosas no
município de Fortaleza-CE, Brasil. A escolha desse local de estudo justifica-se
pelo fato de o mesmo representar no município o serviço a nível ambulatorial
que conta com o maior número de enfermeiros atuando na assistência a pacientes
com HIV.
Os sujeitos do estudo foram cinco enfermeiras que realizavam a consulta de
enfermagem, caracterizando a totalidade da população em estudo no período de
realização da pesquisa. O critério de inclusão foi: atuar no serviço há pelo
menos um ano; e como critério de exclusão: manter-se afastado do serviço, no
período de realização do estudo, por período superior a três meses.
Os dados foram coletados em junho de 2010, através da aplicação de um roteiro
de entrevista semiestruturada. Na primeira parte do instrumento, constavam
dados que buscaram caracterizar o perfil dos participantes do estudo, e na
segunda, questões norteadoras, buscando atingir o objetivo pré-estabelecido.
Quanto ao perfil dos enfermeiros entrevistados, todos eram do sexo feminino,
com idade entre 38 e 52 anos, uma com título de doutorado e as demais
especialistas. Todas realizaram treinamento especializado em aconselhamento e
tinham pelo menos seis anos de experiência em ambulatório especializado.
As entrevistas foram gravadas e posteriormente transcritas, constituindo o
corpus do estudo. O sigilo quanto à identidade dos participantes foi
respeitado, sendo optado por denominá-los por números, seguindo a ordem de
ocorrência das entrevistas.
Para análise das falas, foi utilizada a técnica de análise de conteúdo(7), por
tratar-se de procedimento que parte da mensagem e possibilita compreensão mais
profunda dos significados. Este método foi trabalhado seguindo-se três fases:
pré-análise, exploração do material, tratamento dos resultados obtidos e
interpretação. Dentre as técnicas para se trabalhar com a análise de conteúdo,
utilizou-se neste estudo a análise categorial temática, cuja técnica visa
desmembrar o texto em unidades e categorias(7).
A partir de leitura flutuante, foi realizado primeiro contato com o material, a
fim de se identificar as ideias centrais expostas pelos sujeitos do estudo. A
constituição do corpus foi definida em cinco entrevistas, que corresponderam à
totalidade dos sujeitos do estudo. Os dados das entrevistas foram analisados,
inventariando-se este material e dividindo as falas em unidades de sentido por
meio de frases, sempre relacionando-as com o objetivo do estudo.
Posteriormente, foram delimitadas as falas mais importantes e expressivas com
relação à temática abordada e, através da decomposição do texto, foi possível
agrupar os conteúdos com base no critério semântico, construindo categorias de
acordo com as temáticas analisadas. Ao final, obtiveram-se 354 unidades de
registro, que foram condensadas em 14 subcategorias. Destas, selecionaram-se
oito que foram organizadas na categoria intitulada: consulta de Enfermagem no
Serviço Ambulatorial Especializado em HIV/AIDS: vínculo, escuta, confiança,
orientação/informação, adesão medicamentosa, reconhecimento da importância da
consulta, instrumento de coleta de dados e sugestões para melhoria do serviço.
As demais subcategorias tratavam das dificuldades pessoais, organizacionais,
estruturais e administrativas enfrentadas pelos profissionais no serviço e que
não corresponderam à categoria trabalhada no estudo.
O projeto de pesquisa foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da instituição de realização do estudo, conforme protocolo de número 012/2010.
A participação dos sujeitos na pesquisa foi voluntária, e os critérios éticos
para as pesquisas que envolvem seres humanos foram respeitados, conforme
Resolução n° 196/96. Os sujeitos do estudo assinaram um Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido, nos quais autorizaram, além da gravação das entrevistas, a
divulgação dos resultados obtidos a partir dos dados coletados(8).
ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS
Consulta de Enfermagem no Serviço Ambulatorial Especializado em HIV/AIDS
De acordo com os relatos, na realização da consulta de enfermagem, a escuta era
o principal mecanismo utilizado pelo profissional para possibilitar a
construção de relação de empatia e confiança com o paciente, de forma que ele
sinta-se à vontade para manifestar angústias, temores e anseios, fatores
fundamentais para que o processo terapêutico se estabeleça com eficácia.
É aquele momento em que você tem uma aproximação maior com o
paciente, porque durante a consulta você vai ter, digamos assim, uma
intimidade maior com ele, porque você vai ouvi-lo, vai conversar com
ele, vai tentar fazer com que ele fale das suas queixas, das suas
angústias [...] É uma hora de aproximação (E1).
Então, assim, na verdade, na primeira consulta eu acho mais
importante esse paciente ser ouvido, ser esclarecido mais sobre as
dúvidas dele, ter a percepção dele do momento da doença, como é que
ele se sente com esse diagnóstico que normalmente na primeira
consulta é muito recente para ele (E2).
Eu acho que uma coisa muito importante na consulta de enfermagem é
você tentar formar vínculo e isso você consegue com o acolhimento.
Acolhimento para mim é principalmente você ouvir o paciente, dando
atenção às necessidades dele (E2).
A escuta sensível e o diálogo aberto possibilitam colocar o enfermeiro em um
papel diferenciado, não sendo percebido somente como profissional da saúde, mas
como alguém mais próximo, como pessoas a quem podem confiar. A prática
cotidiana da escuta e do diálogo suscita o relacionamento afetivo entre
profissional e usuário, de forma que o vínculo estabelecido se expressa através
do compartilhamento de saberes, da convivência, da ajuda e do respeito
recíprocos entre profissional e paciente(9).
A análise interpretativa daquilo que é dito pelo paciente permite a programação
da ação terapêutica, visando resolução da necessidade afetada(10). Acredita-se
que através do aprimoramento de habilidade refinada de comunicação para o
exercício da escuta e da ação dialógica, o profissional conseguirá oferecer ao
paciente o apoio emocional tão importante neste momento de sua vida.
A consulta de enfermagem também é utilizada como ambiente para propagação de
informações e orientações importantes referentes às questões específicas da
patologia, assim como de convocação do sujeito para participação ativa no
processo de cuidado.
[...] então eu procuro mostrar para eles a história da doença para
que eles se sintam responsáveis pelo processo de saúde deles. Porque
no momento que ele entende como é que a coisa acontece, como é que o
HIV age, como é que ao longo dos anos ele se desenvolve, penso eu,
que ele aí se veja como personagem principal da história dele para
que ele tenha uma boa adesão (E3).
A gente tenta passar para ele sobre a questão do tratamento em si e a
gente enfoca muito na adesão, na importância da adesão, a questão da
medicação em si (E4).
Entretanto, destacaram-se nos discursos emitidos pelos enfermeiros, que mesmo
ao enfatizarem a importância da informação e da orientação direcionada às
questões da patologia, e ao incentivarem que o paciente participe mais
ativamente do seu plano terapêutico, tais ações eram direcionadas, sobretudo,
para a sua conscientização quanto à importância da adesão ao tratamento
antirretroviral.
Reconhece-se que, embora a medicalização seja um fator importante para o
controle da patologia, o profissional precisa perceber que o cuidado está sendo
direcionado para um sujeito e que as questões subjetivas implicadas neste
processo irão repercutir diretamente na maneira como este percebe e conduz o
seu adoecimento.
Os consensos de terapia antirretroviral são explícitos quanto às situações
clínicas e laboratoriais que indicam a necessidade de se prescrever as
combinações de medicamentos através de critérios objetivos, não havendo,
entretanto, a mesma clareza sobre os determinantes e manejos possíveis para os
casos dos usuários que não desejam ou não conseguem seguir tal prescrição. O
fato de não aderir ao tratamento medicamentoso não significa apenas fracasso do
ponto de vista clínico e epidemiológico, como também no sentido da experiência
singular do adoecimento daquele sujeito, a não adesão pode estar respondendo a
crenças, valores, condições específicas de vida que precisam ser ativamente
exploradas para serem compreendidas(11).
A complexidade do cuidado desenvolvido pelos enfermeiros que assistem as
pessoas que tem HIV requer atuação integrada desses profissionais, considerando
seus elementos técnicos e psicossociais. O incentivo à adesão deve ser
utilizado como estratégia de apoio ao paciente, na medida em que auxilia a
equipe de saúde a identificar possíveis dificuldades e a delinear um plano de
intervenção, conforme as demandas e necessidades de cada usuário(12-13).
Entretanto, não se podem desconsiderar a autonomia e o livre-arbítrio do
sujeito frente às escolhas que julgar mais adequadas, tendo em vista que a
relação enfermeiro-paciente é de interlocução, e não simplesmente autoritária
(14).
Destarte, a função da consulta deve ultrapassar os limites da informação e
orientação ao paciente, proporcionando real momento de transformação do
sujeito, permitindo que este se sinta acolhido, compreendido e à vontade para
dialogar sobre dúvidas, inquietações e angústias.
A consulta deve ser um momento no qual o paciente e o profissional se
relacionam, trocam ideias e partilham conhecimentos e afetos, de forma que as
questões existenciais também sejam percebidas, conduzindo à reflexão em busca
de estratégias que proporcionem vida com melhor qualidade para a pessoa que
procura o serviço(15).
A consulta de enfermagem representa, assim, um modelo assistencial relevante no
serviço, sendo este fato reconhecido não apenas pelos enfermeiros que a
desempenham, como também pelos pacientes e por outras categorias profissionais.
É importante fazer a consulta, eu estou desenvolvendo um processo,
temos o retorno de alguns médicos que gostam e elogiam a consulta de
enfermagem. É um momento importante para esse paciente de sentar,
conversar com a enfermeira, e ser orientado. Assim, temos um retorno
tanto dos demais profissionais que reconhecem a importância da
consulta de enfermagem para o serviço e para o paciente, como também
dos próprios pacientes que se vêem amparados neste momento (E1).
Acrescenta-se que a valorização do cuidado desenvolvido pelo enfermeiro irá
repercutir diretamente na satisfação pessoal e no empenho profissional, assim
como no principal alvo de seu trabalho que consiste na promoção de melhor
qualidade de vida ao paciente.
Outra questão pontuada foi acerca do instrumento de registro de dados utilizado
na realização da consulta de enfermagem, que objetiva auxiliar o enfermeiro na
condução das ações. Entretanto, o foco central do atendimento não estará
limitado à abordagem conduzida pelo instrumento, mas pelas necessidades
subjetivas manifestadas pelo paciente e percebidas através da sensibilidade do
profissional.
[...] qualquer instrumento que você utilizar deixa de ser perfeito,
porque você vai dar importância ao instrumento que você tem, mas ele
nunca vai estar em primeiro lugar, ele vai apenas te nortear (E3).
[...] Acho que esse é realmente um momento que a gente faz um leque
muito grande na abordagem desse paciente, a gente sabe que muita
coisa não vai ficar, se perde muita informação [...] eu acho que não
é o objetivo da consulta, eu acho que é um momento de educação em
saúde, que tinha que enfocar mais na questão pessoal, da percepção
dele e não da gente está se detendo a tantas outras coisas [...]
(E4).
[...] é importante estarmos pensando coletivamente em uma forma de
atender esse paciente priorizando o que vai ser trabalhado em cada
atendimento, uma vez que em um único atendimento é inviável
abordarmos múltiplas questões como dados socioeconômicos, informações
sobre a doença, incentivo a adesão e a demanda interna do paciente
(E3).
A utilização deste instrumento como dispositivo de implementação da
sistematização da assistência de enfermagem é de extrema relevância. A
sistematização da assistência de enfermagem, enquanto processo organizacional é
capaz de oferecer subsídios para o desenvolvimento de métodos/metodologias
interdisciplinares e humanizadas de cuidado, representando importante conquista
no campo assistencial da enfermagem. Entretanto, o profissional imbuído nesse
processo deve considerar que a seleção de intervenções deve ser dirigida ao
sujeito que possui o diagnóstico (não ao diagnóstico) e influenciada pelas
condições do paciente, disponibilidade de recursos, custos e experiência da
equipe(16-17).
Assim, a enfermagem deve aplicar a sistematização da assistência de enfermagem
com a consciência de que, através do planejamento da assistência, garante-se a
responsabilidade junto ao sujeito assistido, uma vez que este processo permite
diagnosticar as necessidades do paciente, proceder à prescrição adequada dos
cuidados e, além de ser aplicado à assistência, pode nortear tomada de decisões
em diversas situações vivenciadas pelo enfermeiro enquanto gerenciador da
equipe de enfermagem(18).
A partir das dificuldades que foram relatadas, propostas de aprimoramento da
consulta de enfermagem foram pontuadas. Foi sugerido pelo grupo que a consulta
de enfermagem deve deter-se às necessidades subjetivas manifestadas pelo
paciente, além da importância da realização periódica de reuniões entre os
enfermeiros, para que se discutam os problemas identificados no serviço, bem
como estratégias de superação destes, como se mostra nesta fala:
[...] As enfermeiras teriam que se sentar e discutir essa consulta em
grupo e que a gente fizesse com que todo mundo falasse a mesma
língua, tivesse o mesmo objetivo na consulta, que todas nós
estivéssemos pensando mais ou menos na mesma linha de atendimento a
esse paciente nesse momento [...] (E2).
Portanto, a consulta de enfermagem enquanto modelo assistencial em saúde
fortalece a integração estabelecida na relação profissional-paciente,
possibilitando viabilizar a implementação de cuidado sistematizado, voltado
para as necessidades particulares de cada sujeito.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A consulta de enfermagem é percebida como importante instrumento assistencial,
que possibilita oferecer suporte ao paciente frente ao seu diagnóstico, promove
o esclarecimento de dúvidas, orienta em necessidades e facilita o processo
terapêutico de pacientes. Através dela, torna-se possível promover o apoio, o
acolhimento, a interação, a escuta e o diálogo com o paciente, configurando-se
em um momento educativo oportuno para a troca de saberes e estreitamento de
laços.
As ações desenvolvidas durante a consulta de enfermagem são direcionadas,
sobretudo, para a conscientização do paciente quanto à importância da adesão ao
tratamento medicamentoso.
Faz-se necessário que o profissional se aproprie, de forma efetiva, do
instrumento de coleta de dados, no sentido de conduzir a realização da consulta
de enfermagem. Este se configura em um dispositivo relevante para que a
sistematização da assistência seja implementada no serviço, permitindo promover
melhor integração entre profissional-paciente e contemplando os sujeitos em
todas as suas dimensões, a partir de um referencial teórico adequado. Reuniões
de equipe também foram sugeridas como forma de discutir os problemas
identificados no serviço pelos enfermeiros e propor estratégias de superação.
Acrescenta-se, assim, a importância de desenvolver um plano de cuidados que não
se restrinja às condutas técnico-científicas, necessários ao controle da
patologia e à modelagem de comportamentos, mas que consiga contemplar as
subjetividades imersas no processo de adoecimento e que se constituem em
situações propulsoras de angústia, medo e sofrimento.
