Pesquisa Convergente Assistencial: uso na elaboração de modelos de cuidado de
enfermagem
CONSTRUÇÃO DO CONHECIMENTO EM ENFERMAGEM: REQUERIMENTO PARA A CONSOLIDAÇÃO DIS-
CIPLINAR
A história da humanidade demonstra que o cuidar sempre esteve presente nas
diferentes dimensões do processo de viver, adoecer e morrer, mesmo antes do
surgimento das profissões(1). O conceito de cuidar é extremamente discutido e
varia conforme o autor, pois há diversas formas de se olhar o cuidador, o ser
cuidado e o entorno(2).
O cuidado pode ser realizado de diferentes formas e por profissionais ou não.
Quando realizado por profissionais, pode ser visto como um processo que emerge
do encontro de dois (ou mais) seres humanos em que cada um detém elementos do
processo de cuidado(3). Sendo assim, o cuidado, quando profissional, pode/deve
ser compreendido como produto e serviço, nas suas múltiplas dimensões, relações
e interações; ou seja, é um sistema de produção de serviços personificado e
singular na sua maneira de ser e existir na sociedade(4).
O cuidado prestado por enfermeiros foi testado e comprovado cientificamente no
final do século passado, contribuindo para que a disciplina de enfermagem
passasse a ser vista como uma ciência, e o cuidado, como sua essência(5).
Percebemos, assim, que o cuidado não se esgota na prática, nem mesmo na
pesquisa, estando sempre em processo de renovação. Ele pode ser visto como a
força propulsora e dinamizadora das ações de enfermagem nas mais diferentes
dimensões e variações históricas(4).
Ao voltarmos às fontes do conhecimento da disciplina* encontramos duas
enfermeiras que embasaram e começaram a difundir o conhecimento da enfermagem:
Catherine McAuley, junto a outras enfermeiras Irlandesas, no começo do século
XIX, fundou em Dublin o Institute of Our Lady Mercy, estabelecendo serviços de
enfermagem domiciliar e hospitalar. Suas experiências e conhecimentos foram
registrados e são apresentados por autores como um modelo conceitual(7).
Florence Nightingale é responsável por escritos datados de 1859, considerados
as primeiras teorias ou modelos conceituais desenvolvidos. Expressam o
significado do processo de cuidado, a conceitualização de ambiente, a
advertência para que as enfermeiras não focassem sua ação somente na doença
(mas no doente e em seu entorno) e a distinção entre o enfoque teórico da
enfermagem e o da medicina(8-11).
Posteriormente, o grande avanço acerca da teorização do cuidado de enfermagem
ocorreu logo após o fim da II Guerra Mundial, quando foram lançadas novas
teorias e surgiram novas disciplinas. Tal fato promoveu um efeito imprevisto,
mas salutar, na metodologia das ciências não físicas, subvertendo o modo
tradicional de pesquisa nesses domínios e ressaltando o valor de teorias(12).
Assim, a partir da década de 1950, um grande número de enfermeiras teóricas
desenvolveu modelos conceituais de enfermagem, oferecendo suporte para o
desenvolvimento das teorias de enfermagem e do seu conhecimento(13-14).
Essas mudanças também foram decorrentes das transformações na educação de
enfermagem, a qual passou a fazer parte de estudos universitários,
distanciando-se de uma formação vinculada apenas aos hospitais escola.
Determinou-se, assim, um novo status para a disciplina e a profissão,
promovendo novos modos de ensinar-aprender, além de contar com alunos
provenientes de outras condições sociais, o que passou a determinar um novo
perfil de egressos. A formação nesse contexto, anteriormente realizada por
médicos, passou a ser exercida majoritariamente por enfermeiras. As idéias e
conceitualizações da enfermagem passaram a receber atenção, e a formação passou
a ser dirigida ao cuidado de enfermagem e ao paciente(8).
No Brasil, na década de 1950 e início dos anos 1960, a necessidade de
aperfeiçoamento da prática e a busca por novos conhecimentos exerceram grande
ênfase na formação de recursos humanos de nível superior em instituições de
ensino em países com sistema educativo mais desenvolvido, financiados por
instituições de fomentos, como: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico
e Tecnológico (CNPq), Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível
Superior (CAPES), Fundo do Desenvolvimento Técnico e Científico (FUNTEC),
Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) e instituições
internacionais, como a Fundação Rockfeller, a Ford e outras afins(15). Esse
processo de formação promoveu um avanço significativo da educação em
enfermagem, já que os profissionais retornavam ao Brasil com conhecimento
diferenciado e idéias inovadoras.
No final dos anos 1960, começam a se destacar as primeiras tentativas de
sistematização das técnicas de enfermagem, seguidas pela preocupação em
organizar princípios científicos que norteassem a prática profissional(16). A
partir disso, houve a necessidade de aumento de qualificação dos profissionais
e do Sistema Nacional de Pós-Graduação (SNPG). Assim, o Conselho Federal de
Educação, através do Parecer Sucupira nº 977/65, aprova a Lei 5.540, que
institui a Reforma Universitária Brasileira. Com isso, impulsionou-se a
implantação de cursos de pós-graduação strictu-sensu(mestrado e doutorado) na
área de enfermagem com vistas a qualificar docentes para atender as demandas do
ensino superior e ampliar sua formação(17-18).
Mas é na década de 1970, principalmente pelas contribuições das enfermeiras
norte-americanas na área da educação e da administração, que se verifica uma
importante fase de desenvolvimento da Enfermagem na América Latina,
principalmente no Brasil, no Chile e na Colômbia(9,19). A partir daí, a
Enfermagem no Brasil começa a construir seu próprio corpo de conhecimento,
começa a desenvolver pesquisas, a escrever teorias, modelos conceituais,
metodologias e a aplicá-las tanto na academia como na prática. Na década de
1970 houve a formação de um maior número de mestres e, na de 1980, de doutores,
consolidando a visibilidade da disciplina, com atividades de pesquisa e
fortalecimento e ampliação do sistema nacional de pós-graduação em Enfermagem
(18,20).
Articulada ao desenvolvimento proveniente de estudos mais críticos publicados
no Brasil a partir da década de 1980, ocorre a ampliação da produção científica
na área de Enfermagem, tanto do ponto de vista de dissertações e teses, como de
artigos publicados em periódicos indexados e livros. Esses fatos contribuem
para a consolidação, no cenário educacional nacional e internacional, na área
da saúde e da Enfermagem, da formação de recursos humanos qualificados e do
desenvolvimento científico tecnológico nacional(21).
A evolução do conhecimento de Enfermagem ocorreu historicamente e se consolidou
pela elaboração e o aprimoramento de conhecimentos sobre o cuidado que a mesma
presta ao ser humano. O conhecimento de Enfermagem foi construído por meio de
conhecimento empírico e científico, e teve como fatores determinantes para a
sua elaboração as tradições ou culturas, os empréstimos de teorias de outras
disciplinas, o ensaio e o erro, as experiências pessoais, as influências de
outros pesquisadores, a intuição, o raciocínio lógico e a pesquisa científica
(22).
A partir de toda essa construção do corpo de conhecimento da Enfermagem, foram
elaboradas estruturas científicas que a embasam e que, dependendo do grau de
abstração, recebem diferentes denominações. Assim, segundo a proposta de
Fawcett (2005), as estruturas que compõem o conhecimento dessa disciplina foram
desenvolvidas e classificadas em ordem decrescente de abstração: metaparadigma,
filosofia, modelos conceituais, teorias e indicadores empíricos(11,23-24). Tais
estruturas são a base conceitual e filosófica da Enfermagem, e ainda possuem o
objetivo de guiá-la dentro de bases metodológicas adequadas para a elaboração
de seu conhecimento. Nessa proposição de estruturas do conhecimento não está
contemplada a estrutura "modelo de cuidado de enfermagem", que aparece com
maior ênfase no Brasil, em meados da década de 90 do século XX, em diferentes
propostas de estudos(25-29).
O modelo de cuidado é uma estrutura do conhecimento da Enfermagem, assim
denominada por propor um desenho da realidade através da conceitualização e da
proposição de seu conhecimento. Inclui também a proposição de um processo de
cuidar, que é representado, geralmente, por modelos esquemáticos utilizando
caixas de textos, figuras geométricas e outros símbolos(30). Os modelos de
cuidado de Enfermagem possuem as mesmas propriedades e demandam as mesmas
necessidades para a sua elaboração que as demais estruturas do conhecimento
dessa disciplina(31).
Essa estrutura tem sido utilizada com diferentes terminologias e vem sofrendo
transformações e aprimoramentos, podendo ser uma das razões para que não esteja
consolidada e amplamente utilizada pela Enfermagem(31).
Se pensarmos no grau de abstração que caracteriza um modelo de cuidado de
Enfermagem, em consonância com a classificação das estruturas de conhecimento
citada, ele estaria abaixo das teorias e acima dos indicadores empíricos,
porque tal modelo é uma estrutura formada por um marco referencial (ou um marco
teórico) e uma metodologia. Ademais, possui um nível de abstração inferior ao
da teoria, pois pode ser derivado de uma ou mais teorias, além de apresentar
uma possibilidade de planejamento e sistematização do cuidado de Enfermagem
(31). Sua elaboração pode ser realizada por meio de diferentes processos, mas
todos seguem a lógica do raciocínio, seja indutivo, dedutivo ou indutivo-
dedutivo. A escolha do método lógico está diretamente relacionada à concepção
de cuidado e ao referencial teórico do enfermeiro. Nesse sentido, por acreditar
que um modelo de cuidado deve contemplar o pragmatismo com o cientificismo e
considerar o ser humano de modo holístico, a lógica indutiva-dedutiva pode ser
o melhor caminho para a elaboração de um modelo, já que sua proposição se
alicerça na realidade concreta dos sujeitos envolvidos: enfermeiro e pessoas
que precisam de cuidados.
PESQUISA CONVERGENTE ASSISTENCIAL
Os modelos de cuidado de Enfermagem exigem para a sua elaboração um processo
com coerência lógica, rigor científico e metodologia adequada, ou seja, um
processo de pesquisa. E a pesquisa qualitativa, dentre elas a PCA, contribui na
proposição de modelos de cuidado por propor, na elaboração de seu processo de
construção, a lógica indutiva-dedutiva e uma relação direta com a prática
assistencial.
Além disso, a PCA propõe a proximidade e o afastamento diante do saber-fazer
assistencial, pois nos induz a uma metodologia em que há uma relação direta
entre a academia e a prática. Devido a esse movimento, em alguns momentos há
maior vínculo com o cuidado, e em outros, com a pesquisa. E é durante esse
processo que ocorre a construção, ou o aprimoramento de um conhecimento, ou de
uma proposta de cuidado(32).
A PCA, proposta por Paim e Trentini e publicada pela primeira vez em 1999, tem
a intencionalidade de unir métodos de pesquisa e métodos de prática
assistencial. Originou-se da experiência das autoras na orientação de pesquisas
de mestra-do, nas quais buscavam uma articulação explícita entre a pesquisa e o
cuidado(33-34). Desde sua proposição, a PCA tem sido utilizada em diferentes
cenários e com diferentes sujeitos, mas sempre vinculada diretamente ao
contexto das práticas profissionais. Essa proposta metodológica vem sendo usada
de modo crescente por várias enfermeiras nos seus projetos, sendo que a Região
Sul do Brasil possui o maior número de publicações de estudos que utilizaram a
PCA(32,35).
Os princípios da PCA são: manter, durante seu processo, uma estreita relação
com a prática assistencial, com o propósito de encontrar alternativas para
solucionar ou minimizar problemas, realizar mudanças e/ou introduzir inovações
no contexto da prática em que ocorre a investigação; o tema da pesquisa deve
emergir das necessidades da prática reconhecidas pelos profissionais e/ou pelos
usuários do campo da pesquisa; o pesquisador assume compromisso com a
construção de um conhecimento novo para a renovação das práticas assistenciais
no contexto estudado; a PCA deve ser desenvolvida no mesmo espaço físico e
temporal da prática; os pesquisadores devem estar dispostos a se inserirem nas
ações das práticas de saúde no contexto da pesquisa durante seu processo; a PCA
permite a incorporação das ações de prática assistencial e/ou outras práticas
relacionadas à saúde no processo de pesquisa e vice-versa; a pesquisa e a
prática possuem identidades próprias que precisam ser consideradas durante o
processo de investigação; aceita a utilização de vários e diferentes métodos e
técnicas de coleta e análise dos dados(34-35).
Portanto, a implementação de uma PCA requer que os pesquisadores desenvolvam
simultaneamente pesquisa e cuidado com a intenção de provocar mudanças na
assistência(32). Desse modo, a PCA pode ser utilizada como caminho metodológico
para a elaboração de modelos de cuidado com lógica indutiva-dedutiva, já que o
enfermeiro, ao utilizar a PCA, precisa se colocar em compromisso com a
construção de um novo conhecimento, de novos modos de cuidado e de novas
tecnologias, promovendo a renovação ou inovação da prática assistencial.
A implementação da PCA ocorre por meio das seguintes fases: a concepção, a
instrumentação, a perscrutação, a análise e a interpretação(33-34). A fase de
concepção representa a escolha do tema, o direcionamento da questão guia, o
estabelecimento dos objetivos da pesquisa, a revisão de literatura sobre o tema
escolhido, a elaboração de conceitos e pressupostos, ou seja, é o marco
referencial ou teórico.
A fase de instrumentação consiste na elaboração dos procedimentos
metodológicos. Nessa etapa incluem-se a escolha do espaço da pesquisa, a
escolha dos participantes e a escolha da técnica para obtenção e análise das
informações. A fase de perscrutação inclui a coleta e o registro dos dados, que
se destinam a obter informações com dupla intencionalidade: produzir
construções científicas nas atividades de pesquisa e favorecer o
aperfeiçoamento do cuidado prestado pela Enfermagem. A fase de análise da PCA é
dividida em duas etapas a análise e a interpretação.
Na etapa análise, temos o processo de apreensão, na etapa interpretação,
encontramos os processos de síntese, teorização e recontextualização. O
processo de síntese, incluído na etapa interpretação, consiste em examinar
subjetivamente os dados e realizar associações e variações das informações,
encontradas no processo de apreensão. O processo de teorização consiste em
descobrir os valores contidos nas informações levantadas durante o processo de
síntese. A teorização se faz pela relação da fundamentação teórico-filosófica
utilizada no estudo de maneira a proceder à associação com os dados. Assim,
formulam-se novos conceitos, definições e inter-relações, constituindo as
conclusões do estudo. O processo de recontextualização consiste na
possibilidade de dar significado a determinados achados ou descobertas e
procurar contextualizá-los em situações similares, ou seja, é a socialização de
resultados singulares(33-34).
PROPONDO MODELOS DE CUIDADO: A CONTRIBUI-ÇÃO DA PESQUISA CONVERGENTE
ASSISTENCIAL
A necessidade da elaboração de um modelo de cuidado pode advir de problemas
encontrados durante a realização do cuidado na prática ou na teoria, ou seja,
durante pesquisas ou durante estudos. Essa inquietação é decorrente de
diferentes problemas, como a falta de organização na assistência, a realização
de um cuidado não embasado cientificamente, a necessidade de garantir a
segurança do paciente, a falta de um processo de cuidado sistematizado, a falta
de recursos tecnológicos, a necessidade da elaboração de novas tecnologias de
cuidado, entre outros.
A partir disso, o enfermeiro identifica o problema e escolhe o tipo e a
metodologia de pesquisa adequada para embasar sua construção teórica de
elaboração de um modelo de cuidado.
Ao pensar em construir o modelo utilizando a lógica indutivo-dedutiva, a PCA
torna-se uma escolha adequada para tal processo, pois indica que o modelo será
construído a partir da realidade, relacionando pragmatismo e cientificismo
durante todo seu processo de elaboração.
Para o preparo de um modelo de cuidado utilizando essa metodologia, o
enfermeiro precisa manter estreita relação com a prática assistencial,
verificando por que, como, onde, com quem, quanto e como a situação problema se
apresenta. A partir daí, busca aprofundar seu conhecimento, utilizando
vivências, experiências profissionais e sensibilidade, realizando um processo
de construção mental a partir de um conhecimento específico ao mesmo tempo que
engloba diversas dimensões, embasando a elaboração de um conhecimento e de
ações que solidificarão o empirismo em um cuidado científico, específico e
sistematizado. Assim, a PCA, nas fases de concepção e de instrumentação, nos
proporciona a elaboração inicial da construção de um modelo. Esse é o momento
em que o enfermeiro encontra o problema que o faz refletir e tomar determinadas
decisões teóricas e metodológicas.
A elaboração de um marco referencial (ou marco teórico) que irá orientar a
prática assistencial identifica o eixo teórico e filosófico do modelo de
cuidado. Esta construção teórica proporciona ao profissional a evidência que
ele necessita para embasar, direcionar e clarificar suas ações, apontando e
justificando a seleção de determinado problema de estudo(10). O marco
referencial visa aprofundar formas de orientar as ações de Enfermagem por meio
dos conceitos, formalizando, assim, uma construção mental logicamente
organizada.
A construção de um marco referencial ou um marco teórico se dá pela abrangência
do tema proposto. O enfermeiro verifica se uma ou mais teorias abrangem todas
as dimensões que a proposta do estudo necessita ou se é necessário buscar
suporte no conhecimento de outras disciplinas afins. É nesse momento que a base
teórico-filosófica do modelo começa a ser delineada.
Durante a elaboração do marco referencial (ou teórico), o profissional elege os
conceitos centrais e importantes para a compreensão do modelo, dentre eles, o
cuidado de Enfermagem. Nesse sentido, é necessário explicitar qual é a
compreensão do enfermeiro sobre o fenômeno em foco (violência, cirurgia,
nascimento, educação, entre outros), do sujeito/ cliente (criança, mulher,
idosos, adolescentes, alunos, entre outros), do ambiente, da Enfermagem, da
saúde, entre outros. Nesse momento o enfermeiro explicita os pressupostos de
seu estudo.
Pressupostos são declarações de crença do enfermeiro relativas ao fenômeno em
estudo, ou seja, uma explicitação sobre a partir de que ponto de vista e de que
concepções serão estabelecidas as suas ações de cuidado. Isso define em que
paradigma estão assentadas as ações de cuidado, sua natureza, sua abrangência e
as disciplinas envolvidas. É necessário destacar que o marco referencial (ou
teórico) vai sendo aperfeiçoado no decorrer da elaboração do modelo. O marco
referencial (ou teórico) serve também como base para a elaboração da
metodologia, assumindo grande visibilidade, pois orienta a decisão/escolha das
ações/intervenções a serem realizadas, requerendo que o enfermeiro possua uma
base teórica que a guie nessa caminhada.
A fase de instrumentação corresponde ao momento de definição dos modos de
intervenção/ações de cuidado a serem implementadas, ou seja, ao momento em que
a metodologia do modelo de cuidado é desenhada.
As fases de perscrutação, de análise e de interpretação da PCA, ao oferecerem
novos subsídios sobre a aplicabilidade do referencial na prática assistencial,
conduzem ao processo de revisão do que foi proposto inicialmente.
Os modelos de cuidado requerem a proposição de uma representação gráfica que
favoreça seu entendimento e sua aplicabilidade no cotidiano da prática
profissional, explicitando o relacionamento entre os conceitos. Essa construção
pode ser desenvolvida inicialmente na fase de instrumentalização, e sua
validação pode ser iniciada durante a fase de perscrutação da PCA, que permite
o confronto da realidade com a proposta do modelo que está sendo construído.
Assim, ao aplicar o modelo de cuidado na prática (fase de perscrutação da PCA),
o enfermeiro verifica sua validade e o quanto está ajustado à realidade da qual
emergiu, indicando possíveis adequações para torná-lo um modelo de fácil
compreensão e implementação, que favoreça o cuidado profissional exercido pelo
enfermeiro. Para isso, também deve incluir as informações essenciais que
garantam a excelência e a eficiência do cuidado prestado.
Simultaneamente à implementação de ações/intervenções de cuidado na fase de
perscrutação, ocorrem as fases de análise e de interpretação. Na fase de
análise dá-se o processo de apreensão, e os dados são organizados de forma a
permitir que o enfermeiro analise a validade de suas ações, e eleja, se for
preciso, outras ações necessárias e não contempladas a priori. É um modo de
monitoramento das ações de cuidado desenvolvidas e de verificação de sua
eficácia frente aos objetivos propostos.
Assim, após a organização dos dados inicia-se a fase de interpretação, de
extrema importância para a realização dos ajustes na metodologia e no marco
referencial (ou teórico) propostos para o modelo de cuidado, sendo que a
metodologia pode ser ajustada, e os métodos, revistos. Essa fase finaliza o
processo de elaboração do modelo de cuidado de enfermagem.
Devemos destacar que esse processo necessita de tempo para sua elaboração e
aperfeiçoamento, que poderá levar à construção de um novo conhecimento ou uma
nova tecnologia. Necessita de tempo também para sua aplicação e para a
assimilação do novo processo estabelecido. Além disso, o rigor científico e a
ética devem permear a construção de todo esse processo.
Os modelos de cuidado podem ser elaborados para atender demandas dos diferentes
cenários do cuidado da Enfermagem, com diferentes clientes em diferentes
condições de saúde. A elaboração de modelos de cuidado nos reporta a uma
imensidão de possibilidades, quais sejam, elaborar ou aperfeiçoar um cuidado ou
processo de cuidado, criar novas tecnologias de cuidado, aplicar o cuidado
proposto, receber uma resposta do entorno em que foi aplicado, ser elaborado
por enfermeiros assistenciais ou pesquisadores, ser aplicado por alunos de
Enfermagem, entre outros. A PCA nos auxilia nesse processo, pois considera a
objetividade, a subjetividade, a praticidade, a adequação e a segurança, que
devem ser inerentes no cuidado prestado. Esse processo de elaboração é
dinâmico, assim como a PCA, com isso as diferentes fases não ocorrem
necessariamente em uma sequência rígida, mas podem ocorrer concomitantemente.
REFLETINDO ACERCA DO MODELO DE CUIDADO COMO UM ALICERCE PARA O CUIDADO
PROFISSIO-NAL DE ENFERMAGEM
A construção de modelos de cuidado de Enfermagem perpassa por diferentes
dimensões e necessita estar voltada para a prática e a teorização do cuidado de
forma a contribuir para a sua sistematização. Melhor dizendo, a produção do
conhecimento deve resultar do processo de criação conjunta do ensino, da
prática assistencial e da gestão, com a participação ativa da clientela e
considerando as crenças e os valores dos participantes. Esse processo deve ser
permeado por avaliações críticas acerca da natureza dos pressupostos
filosóficos que norteiam a prática(36).
A consolidação do corpo de conhecimento da Enfermagem requer um trabalho
reflexivo do enfermeiro, pois pensar no cuidado de Enfermagem como o lugar de
cuidado às pessoas é pensar complexamente na ambiguidade das relações entre o
enfermeiro e o sujeito. A Enfermagem tem um compromisso consigo mesma (de
construção de seu corpo de conhecimentos) e com a humanidade, no sentido de
"reconstruir" sua prática valorizando a fala, as respostas e as experiências
humanas nos diferentes ciclos da vida(37).
Por isso, a proposição de Modelos de Cuidado elaborados a partir de processos
indutivo-dedutivos representa um importante alicerce para o cuidado
profissional de Enfermagem, podendo contribuir para a consolidação do seu corpo
de conhecimento e, em especial, à sintonia do cuidado às necessidades concretas
dos sujeitos cuidados. Isso porque todas as ações do enfermeiro na produção de
assistência devem se efetivar por meio do cuidado, da educação, da informação,
da comunicação e do gerenciamento, tendo a finalidade de atender necessidades
da população relacionadas à manutenção da saúde como condição de sua natureza
de ser vivo(38).
Portanto, a importância da incorporação de modelos de cuidado (envolvendo sua
elaboração e implementação) na estrutura do conhecimento de enfermagem se dá
pela possibilidade de contribuir para uma prática reflexiva que permite ao
enfermeiro propor modos de cuidado aderentes à realidade concreta de sua
prática, além de favorecer a avaliação dos resultados de sua ação. O processo
de elaboração de modelos alia o cuidado, o ensino e a pesquisa, desvelando a
inerência dessa articulação. Os modelos sistematizam o cuidado e favorecem a
unidualidade entre a academia e a prática do cuidado, além de contribuírem para
que as ações de Enfermagem sejam pautadas na cientificidade e na segurança do
cuidado prestado.
