Intervenções de enfermagem para o cuidado de pacientes com artrite: revisão
integrativa da literatura
INTRODUÇÃO
A dor figura como uma das principais causas para o abandono das atividades da
vida diária e pela procura por serviços de saúde, sobretudo na população idosa
(1), levando à perda da capacidade funcional e da independência, além de outras
formas de comprometimento como depressão e isolamento social(2).
Entre as principais causas de dor na população idosa estão as doenças
debilitantes como a artrite(3), doença inflamatória degenerativa das
articulações que se instala insidiosa e progressivamente com o passar dos anos
(4).
De maneira geral a artrite se inicia com perda da superfície da cartilagem
hialina podendo apresentar-se acompanhada de quadro inflamatório (artrite
reumatoide) e comprometimento da extremidade óssea (osteoartrite), ocorrendo
principalmente nas articulações mais expostas à sobrecarga de peso do corpo. O
tratamento requer procedimentos cirúrgicos e órteses(5), atendimento
multiprofissional por tempo prolongado(6), além do uso de medicamentos.
Nesse sentido, é necessário identificar os cuidados de enfermagem mais eficazes
com base nas melhores em evidências disponíveis.
Em face desta problemática, realizamos uma revisão integrativa recortando, como
objeto de estudo, a análise da produção científica sobre intervenções
utilizadas no cuidado de pacientes com artrite, publicadas até Fevereiro de
2011. O objetivo proposto foi analisar a produção científica em relação às
evidências dos resultados produzidos por cuidados de enfermagem direcionados a
pessoas com artrite.
MÉTODO
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, recurso escolhido por
permitir a obtenção de dados sobre um tema de interesse a partir da utilização
de estudos realizados com rigor metodológico que sustentem tanto a prática
quanto a pesquisa, baseada em evidências sólidas(7).
Para a condução metodológica foram seguidas seis etapas conforme proposto na
literatura(8). Uma vez identificado o tema de interesse a seguinte questão
norteadora foi elaborada: Quais são os cuidados de enfermagem que produzem
resultados significativos/positivos na saúde das pessoas com artrite?
A busca foi realizada nas seguintes bases de dados: Cumulative Index to Nursing
and Allied Health Literature (CINAHL), Scientific Electronic Library Online
(SciELO), Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE) e Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), utilizando os
descritores controlados "nursing" and "arthritis". Os critérios de inclusão
utilizados na seleção dos artigos foram: estudos clínicos realizados com
sujeitos idosos; delineamento experimental com randomização e controle;
idiomas: inglês, espanhol ou português; publicados até 28/02/2011. Os estudos
incluídos na amostra foram avaliados quanto ao rigor metodológico, por meio da
aplicação de uma escala para verificação da qualidade metodológica, sendo
atribuídos pontos que vão de 0 a 5. Valores = 3 são considerados de qualidade
pobre(9).
A Figura_1 apresenta o percurso metodológico seguido para seleção dos estudos
incluídos na amostra.
RESULTADOS
Dos 117 estudos identificados na busca às Bases de Dados, 12 foram selecionados
para compor a amostra final (Figura_1). As demais publicações foram excluídas
por não atenderem aos critérios de inclusão propostos neste estudo.
Quanto ao rigor metodológico, os estudos analisados obtiveram nota quatro nos
quesitos randomização, cegamento, apresentação de perdas e exclusões na
amostra, adequação do cegamento e da randomização.
A Tabela_1 apresenta os estudos incluídos na revisão segundo a autoria,
objetivos, variáveis, método e principais resultados. O período de publicação
dos estudos compreendeu de 1998 a 2010.
A idade dos sujeitos envolvidos nos estudos esteve na faixa dos 28 aos 80 anos.
Quanto à natureza da intervenção, seis estudos avaliaram a utilização de
Terapias Complementares tais como toque terapêutico (TT)(10), terapia
espiritual(11), fitoterapia(19), musicoterapia(13), estimulação elétrica
neuromuscular(14), e imagem guiada(20). Quatro estudos testaram a efetividade
do atendimento de enfermeira especializada em reumatologia comparado à equipe
multiprofissional à curto(12) e longo prazo(5), sobre o bem estar dos pacientes
(15), e sobre a educação para o controle da doença por meio de visita
domiciliar(18). Um estudo investigou a utilidade da utilização de questionário
para melhorar a acurácia da coleta de dados acerca dos sintomas apresentados
por idosos a fim de favorecer o planejamento e implementação de intervenções
específicas(17). Outro estudo(16) comparou a eficácia de dois programas
educacionais sendo um direcionado especificamente a portadores de artrite e
outro programa direcionado a doentes crônicos de maneira geral.
Em um estudo(10), 25 idosos portadores de artrite residentes em uma instituição
asilar foram randomizados em três grupos a fim de se testar a efetividade do
toque terapêutico no alívio da dor relacionada à artrite. Os sujeitos do grupo
experimental foram submetidos a uma sessão semanal de toque terapêutico por
seis semanas. O segundo grupo recebeu mímica (sham) pelo mesmo tempo. O
terceiro grupo recebeu cuidados de rotina. Os autores encontraram redução da
dor, melhora do status funcional e do bem estar nos sujeitos do grupo
experimental (x2; p=0,001) comparado aos demais grupos.
Em outro estudo, a utilização de terapia espiritual(11) como coadjuvante do
tratamento médico não se mostrou eficaz para modificação da força muscular,
rigidez articular, percepção de melhora geral da saúde, dor, e parâmetros
hematológicos como contagem de células brancas, hemoglobina, hematócrito, taxa
de sedimentação eritrocitária e proteína C-reativa, geralmente alterados devido
ao curso da doença. Os autores apontaram dificuldades na composição da amostra.
Embora cerca de 500 sujeitos tenham sido considerados elegíveis, a amostra (não
calculada) foi estimada em 60, mas somente 29 concluíram o estudo.
A avaliação da influência da música sobre a percepção da dor de idosos com
atrite(13) presentou evidências que suportam a sua utilização. Os sujeitos do
grupo experimental ouviram uma sequencia de três músicas de Mozart durante 20
minutos por 14 dias: Andantino from Concerto for Flute, Harp, and Orchestra;
(2) Overture a le nozze di Figaro e (3) Sonata Symphonie No. 40, primeiro
movimento. A primeira e terceira seleções eram de 60 bits/min, a segunda era de
72 bits/min, sendo as músicas de 60 a 80 bits/min consideradas relaxantes. Os
sujeitos do grupo controle permaneceram pelo mesmo tempo sentados em silêncio.
Os autores concluíram que o grupo experimental referiu menos dor do que o grupo
controle nos dias 1, 7 e 14, e no seguimento, após a 16ª semana, (t-test;
p=0,001) avaliado por meio de dois instrumentos: Pain Scale Descriptor e Visual
Analogue Scale. Embora nos demais dias de experimento os resultados não tenham
sido estatisticamente significativos, os autores consideraram que a intervenção
proporcionou alívio progressivo para a queixa álgica.
O estudo do efeito da estimulação elétrica neuromuscular sobre a dor
relacionada à osteoartrite do joelho em curto e longo prazo(14), por meio da
auto aplicação de uma sessão diária de estimulação (grupo experimental),
durante 16 semanas, comparado à participação em um programa educativo em grupo
de 12 horas (grupo controle) encontrou resultados favoráveis à estimulação, a
curto prazo. Os sujeitos foram submetidos a uma aplicação diária por cerca de
15 minutos, inicialmente com uma intensidade que promovesse a contração de 10 a
20% da contração isométrica máxima voluntária. Os dados foram coletados nas
semanas 0, 4, 8, 12 e 16, cerca de 15 minutos antes da sessão e 15 minutos
após. Os autores encontraram redução significativa da dor referida pelos
sujeitos do grupo experimental na medição pós intervenção (t-test; p<0,001).
Em um estudo(20) realizado para verificar a utilização de imagem guiada com
relaxamento para redução da dor, do uso de medicamentos, e melhora da
mobilidade de pacientes com osteoartrite foi realizada por meio da randomização
de 30 sujeitos em um grupo experimental e outro controle. A intervenção
consistia em seguir um roteiro de cinco passos, por meio da escuta de um
audiotape, que deveria ser seguido pelos sujeitos por 12 minutos/duas vezes ao
dia, durante 4 meses. O grupo controle recebeu um audiotape contendo um roteiro
contendo orientações para o uso de medicamentos e para o registro semanal da
dor (sham). Os resultados demonstraram que os sujeitos do grupo controle
apresentaram redução da dor, durante todo o experimento (t-test; p=0,0284),
melhora da mobilidade, no segundo mês (t-test; p=0,0225), e redução no uso de
medicamentos (t-test; p=0,0008) ao final do experimento.
Vários estudos se dedicaram a verificar a efetividade do cuidado prestado por
enfermeira reumatologista avaliando de diversas variáveis em várias condições.
Um estudo multicêntrico(12) avaliou se o atendimento prestado por enfermeira
reumatologista era mais eficaz que o prestado pela equipe da unidade de
interação e equipe de atendimento ambulatorial. As variáveis estudadas foram:
status funcional e de saúde, qualidade de vida, atividade da doença e
satisfação do paciente. Os autores utilizaram várias escalas para mensuração
das variáveis: Health Assessment Questionnaire (HAQ), McMaster Toronto
Arthritis Patient, Preference Disability Questionnaire, RAND-36 Item Health
Survey, Rheumatoid Arthritis Quality of Life Questionnaire, Health Utility
Rating Scale, Disease Activity Score. A satisfação dos sujeitos foi mensurada
por meio de uma escala visual analógicas (VAS). O estudo foi realizado entre
Dezembro de 1996 e Janeiro de 1999 e envolveu 210 pacientes randomizados em
três grupos, recrutados nos ambulatórios de reumatologia de seis instituições
de saúde. Embora tenha sido realizado por três anos, este estudo apresenta os
dados do primeiro ano, apenas. Após a avaliação clínica que ocorreu nas semanas
6, 12, 26 e 52, os autores concluíram que houve melhora em três das variáveis
(status funcional e de saúde, qualidade de vida, atividade da doença) nos três
grupos (x2; p<0,001), sem diferença entre os grupos. Somente houve diferença
significativa entre os grupos quanto à variável satisfação do paciente, em
favor da assistência prestada por enfermeira reumatologista (x2; p<0,001).
Ao final do período de três anos, outro estudo foi realizado para verificar os
resultados do seguimento(5). Para este estudo, os dados foram colhidos nas
semanas 12, 26, 52, 78 e 104. Os mesmos instrumentos e variáveis foram
considerados. Os autores concluíram que houve melhora, em todos os grupos, nas
seguintes variáveis: qualidade de vida e atividade da doença em todos os grupos
(t-test; p<0,05). O grupo atendido pela enfermeira especialista apresentou
aumento na frequência à procura pelos seus serviços, comparado à procura por
serviços de saúde nos demais grupos, na semana 104 (U-test: 0,05).
O impacto da assistência da enfermeira reumatologista sobre o bem estar de
sujeitos em monitorização no uso de medicamentos(15) foi avaliado em outro
estudo iniciado em 1999 e concluído em 2002. Os 71 sujeitos que participaram do
estudo foram randomizados em dois grupos para serem atendidos por enfermeira
especialista em reumatologia (grupo experimental) ou por enfermeira não
especialista (grupo controle).. Foram utilizados os seguintes instrumentos:
Arthritis Impact Measurement Scales e Rheumatology Attitude Index. A coleta de
dados ocorreu no 3º, 7º e 12º mês. Os autores encontraram melhora significativa
no grupo experimental no 7º mês quanto às variáveis impacto da doença (U-test;
p<0,03) e atividade da doença (U-test; p<0,0048).
Estilo de vida, mobilidade e status funcional foram as variáveis estudadas em
um estudo(18) que avaliou a efetividade de um programa educacional aplicado por
enfermeira reumatologista, em uma única visita domiciliária. Cento e quatro
sujeitos foram randomizados para receberem um panfleto educativo sobre
osteoartrite (grupo controle) ou receberem uma visita para educação relacionada
à artrite (grupo experimental). A intervenção consistiu no fornecimento de
informações relacionadas ao estilo de vida, estratégias para melhorar a
mobilidade e para reduzir a incapacidade funcional. O procedimento era
realizado em três etapas: (1ª etapa) entrega, e leitura pelos sujeitos, de um
folheto com informações sobre a osteoartrite, gráficos para avaliação do estado
de saúde e quatro opções de estilos de vida (exercícios físicos, perda de peso,
uso de instrumento para auxilio na deambulação e como utilizar medicamentos
para a dor); (2ª etapa) conversa com a enfermeira sobre a leitura e compreensão
da doença, durante 30 minutos; (3ªetapa) escolha, pelos sujeitos, de uma das
quatro opções de estilo de vida contidas no folheto informativo. Três meses
após a visita os sujeitos eram entrevistados por telefone para avaliação do
resultado da opção escolhida e para receber informações adicionais se
necessário. Os autores não encontraram diferença entre os grupos quanto às três
variáveis investigadas, a saber: uso de recursos e serviços de saúde, status
funcional e mobilidade.
Outro estudo(16) realizado para comparar a eficácia de dois programas
educativos sendo um direcionado especificamente a portadores de artrite
(Arthritis Self-Help Course ' ASHC) e o outro direcionado a doentes crônicos de
maneira geral (Chronic Disease Self-Management Program -CDSMP) o fizeram por
meio da avaliação das variáveis: uso de serviços de saúde, saúde geral,
comportamentos saudáveis, auto cuidado para artrite, incapacidade funcional e
dor. Os programas foram aplicados na forma de 48 workshops randomizados para
aplicarem a um ou outro dos temas. A avaliação dos resultados foi realizada no
início do estudo (baseline) e ao final (pós teste). No total, 416 sujeitos
participaram dos programas, sendo que 365 eram afro-americanos e cerca de 75-
80% eram do sexo feminino. Os participantes dos workshops ASHC apresentaram
melhora significativa no auto cuidado (t-test; p=0,004), comportamentos
saudáveis (prática de exercícios) (t-test; p=0,004), e saúde geral (t-test;
p=0,004). Os participantes do workshop CDSMP apresentaram melhora significativa
nas variáveis auto cuidado (t-test; p=0,004), redução da incapacidade funcional
(t-test; p=0,032), saúde em geral (t-test; p=0,015) e dor (t-test; p=0,05).
Verificar se responder a um questionário sobre dor especificamente relacionada
à artrite (Brief Pain Inventory Short Form -BPI-SF) antes de responder a um
questionário contendo questões abertas e fechadas sobre dor em geral auxiliaria
idosos portadores de artrite a relatarem suas queixas álgicas, foi objeto de um
estudo(17). O grupo experimental respondeu primeiramente o BPI-SF, seguido do
segundo questionário; o grupo controle respondeu aos dois questionários na
ordem inversa. As respostas ao segundo questionário foram gravadas e analisadas
segundo o guideline da Sociedade Americana da Dor para manejo da dor
relacionada à artrite. Os autores não encontraram diferença significativa entre
os grupos.
DISCUSSÃO
Esta revisão integrativa da literatura, realizada para responder à questão
norteadora "Quais são os cuidados de enfermagem que produzem resultados
significativos/positivos na saúde das pessoas com artrite?" analisou doze
estudos, todos com delineamento experimental, randomização e grupo controle;
vários deles não encontraram resultados que sustentassem a utilização das
intervenções investigadas.
Entre os estudos que se dedicaram à investigação da eficácia de intervenções
para o tratamento da dor relacionada à artrite em idosos, as melhores
evidências que encontramos foram: a utilização de musicoterapia para redução da
dor de idosos na faixa etária dos 76 anos(13), sendo recomendada uma sessão
diária de 20 minutos de audição de músicas que tenham ente 60 a 80 bits/min; e
a estimulação neuromuscular elétrica(14), para idosos na faixa etária dos 70
anos, portadores de osteoartrite de joelho, sendo recomendadas sessões diárias
de cerca de 15 minutos, inicialmente com uma intensidade que promova contração
de 10 a 20% da contração isométrica máxima voluntária. Os demais estudos(10-
11,14,19-20), embora os autores tenham considerado as intervenções eficazes,
apresentaram pelo menos um dos problemas metodológicos: amostra
insuficiente,controle não efetivo, falta de homogeneidade na amostra e
utilização de instrumentos de avaliação inespecíficos; tais dados sugerem a
necessidade da realização de novos estudos, com refinamento metodológico, antes
que as intervenções posam ser adotadas no cuidado de pacientes com artrite,
pelos enfermeiros.
Vários estudos se dedicaram a avaliar o impacto do atendimento de enfermeiro
especialista em reumatologia sobre variáveis de saúde relacionadas à artrite
(5,12,15,18). Consideramos que os resultados encontrados indicam a importância
da atuação deste profissional juntamente à equipe multiprofissional de saúde,
no cuidado de pacientes portadores de artrite. Nos casos em que sobrevenha o
controle e atividade da doença(15), em especial, há evidências de que o cuidado
prestado por este profissional pode trazer resultados adicionais.
Um estudo(18) não encontrou diferença entre a visita domiciliária realizada por
enfermeira reumatologista comparada à distribuição de panfleto informativo,
para a educação sobre o autocuidado de portadores de artrite suscita reflexões.
Não pudemos deixar de comparar esta intervenção com os atendimentos
domiciliares existentes no nosso país, onde grande ênfase é dada ao aos
resultados obtidos por meio da educação em saúde no domicílio. Uma vez que, no
nosso país, o atendimento domiciliar é contínuo e no estudo analisado, houve
apenas uma visita ao sujeito no domicílio, podemos hipotetizar que a amplitude
do vínculo profissional-cliente estabelecido e o número de visitas podem ter
contribuído para este resultado.
Observando os resultados encontrados no estudo que comparou dois programas
educativos(16), consideramos que a elaboração de tais programas deve levar em
conta os resultados que se pretende atingir. Uma vez que o programa direcionado
especificamente para pacientes portadores de artrite mostrou-se mais efetivo
para melhorar a prática de exercícios físicos e o programa direcionado para
pessoas com problemas crônicos em geral foi considerado mais efetivo para
melhorar o controle da dor e a incapacidade funcional, a avaliação do perfil
das queixas dos pacientes e de suas necessidades específicas podem fornecer
indicações do melhor tipo de programa a se adotar. Considerando a existência do
SUS no nosso país, e o crescimento do número de idosos na nossa sociedade,
acreditamos que as evidências destes estudos suportam a utilização deste tipo
de intervenção na implementação de grupos de idosos em Unidades de Saúde e
Estratégias de Saúde da Família, para o cuidado de idosos com artrite.
A utilização de questionário contendo questões fechadas não se mostrou útil
para auxiliar os idoso portadores de artrite a relatarem suas queixas álgicas
(17), o que revela a necessidade de que os enfermeiros busquem abordagens
diferenciadas no atendimento a esses pacientes.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com base nos estudos analisados concluímos que há uma grande variedade de
intervenções destinadas ao tratamento dos idosos com artrite. Nesta revisão as
melhores evidências encontradas para o cuidado direcionado ao alívio deste
sintoma foram musicoterapia, estimulação elétrica neuromuscular, toque
terapêutico e prática de imagem guiada associada a relaxamento.
Para a utilização da musicoterapia, recomenda-se que seja realizada uma sessão
diária durante 20 minutos, utilizando-se músicas que favoreçam o relaxamento,
como as músicas clássicas. A utilização de estimulação neuromuscular elétrica
mostrou-se efetiva para um tipo específico de artrite: a osteoartrite de
joelho. Recomenda-se uma aplicação diária por cerca de 15 minutos, inicialmente
com uma intensidade que promova contração de 10 a 20% da contração isométrica
máxima voluntária. A intervenção pode ser realizada pelo próprio paciente, em
casa, dede que, antes, tenha sido adequadamente instruído treinado por
profissional treinado.
Quanto à implementação de programa educativos, as melhores evidências sugerem
que a utilização de programas educacionais direcionados a idosos na faixa
etária dos 65 anos específicos para pacientes portadores de artrite podem ser
efetivo para melhorar a prática de exercícios físicos. Programas direcionados
aos mesmos sujeitos, mas com conteúdo direcionado a pessoas com problemas
crônicos em geral podem ser efetivos para melhorar o controle da dor e a
incapacidade funcional.
Embora a literatura estudada não tenha indicado evidências de que a educação em
saúde no domicílio seja efetiva para o cuidado de pacientes com artrite, devem
ser encorajadas pesquisas futuras, em função da importância dessa atividade no
sistema de saúde pública do nosso país.
Consideramos que a presente revisão apresenta como limitação o número de bases
de dados selecionadas, e a restrição do idioma, ao inglês, português e
espanhol. Entretanto, considerando os critérios de inclusão, as evidências de
resultados efetivos de intervenções de enfermagem para alívio/controle de dor
trazem contribuição à pratica de enfermagem quanto a identificação e análise
das possíveis ações a serem empregadas no planejamento da assistência, nos
níveis individual e coletivo, junto à população portadora de artrite.
