Resultado perinatal em mulheres portadoras de hipertensão arterial crônica:
revisão integrativa da literatura
INTRODUÇÃO
Atualmente as doenças crônicas têm uma representação significativa frente à
população mundial. Dentre elas, destaca-se a hipertensão arterial, acometendo
um grande número de pessoas em todo mundo, possuindo elevadas taxas de
morbimortalidade relacionadas a complicações cardiovasculares, coronarianas,
encefálicas, renais e vasculares. Quando presente na gestação, mostra sérias
complicações maternas e fetais incluindo piora do quadro hipertensivo, pré-
eclâmpsia sobreposta, restrição do crescimento fetal, parto prematuro,
descolamento prematuro da placenta e óbito fetal(1-5).
Diante da evolução da medicina, da tecnologia e da cultura, expressivo número
de mulheres engravidam tardiamente tornando representativo o papel da
hipertensão arterial crônica durante a gravidez(6).
A hipertensão arterial crônica (HAC) é a doença de gravidade variável sobre as
repercussões no resultado perinatal, com índices de complicações que variam de
1 a 5% de todas as gestações.
Dados publicados em 2012, pelo Ministério da Saúde, apontam destaque para as
doenças hipertensivas dentre as principais causas de mortalidade materna(1).
A etiologia e a severidade da hipertensão crônica constituem importantes
aspectos a serem considerados durante o acompanhamento da gravidez. Este tipo
de hipertensão pode ser primária ou essencial, esta representada por 90% dos
casos e secundária, incluindo desordens renovasculares, coarctação da aorta,
distúrbios endócrinos e doenças vasculares do colágeno(3,7-8).
Mulheres hipertensas crônicas têm risco quatro vezes maior de desenvolver
complicações do que a população em geral e devem ser assistidas antes da
gestação ou na primeira visita pré- natal para avaliação do risco. Após esta
avaliação, podem ser classificadas em alto e baixo risco, levando-se em
consideração a pressão sanguínea sistólica e diastólica (fase V de Korotkoff) e
lesões de órgãos(3,8).
Ao estudar a hipertensão na gravidez, Sass (1990)(9) mostra que as mulheres com
hipertensão leve e sem lesões de órgãos-alvo têm evolução gestacional sem
complicações e outras classificadas como graves contribuem para o aumento da
morbimortalidade perinatal. Algumas hipertensas têm gestação sem complicações,
evoluindo de forma semelhante às mulheres grávidas em geral e outras
desenvolvem complicações que comprometem a gestação. Corrobora estudo realizado
por Henrique (1998)(10), onde 42,5% das gestantes hipertensas crônicas
assistidas em ambulatório de pré-natal de um serviço universitário da cidade de
São Paulo, não desenvolveram complicações e 57,5% apresentaram desfecho
obscuro.
Na literatura consultada, são poucos os trabalhos relacionados à hipertensão
arterial crônica na gravidez realizados por enfermeiras obstetras. Entre eles,
destacamos o de Henrique (1998)(10). Esta autora relata a experiência de
acompanhamento pré-natal de alto risco em serviço universitário da cidade de
São Paulo, destacando um panorama de tristeza e angústia vividas por mulheres
que perderam seus filhos em decorrência de complicações relacionadas à
hipertensão.
Considerando que as mortes maternas estão ligadas ao período de assistência que
acontece do pré-natal ao pós-parto imediato, o Ministério da Saúde destaca a
importância de serem consideradas as diretrizes que preconizam um modelo
assistencial capaz de propiciar um atendimento contínuo às mulheres, por meio
de uma integração eficaz entre a assistência ambulatorial e hospitalar(1).
Considerando a relevância do tema o avanço da medicina, indústrias farmacêutica
e tecnológica os objetivos desta revisão foram identificar as principais
complicações relativas a Hipertensão Arterial Crônica observadas em mulheres
gestantes e conhecer a evolução nos padrões de riscos dos resultados perinatais
em duas décadas.
REVISÃO DA LITERATURA
Hipertensão Arterial Crônica
A pressão arterial é a força do sangue contra as paredes das artérias quando o
coração bombeia o sangue. Se a pressão se eleva e permanece alta ao longo do
tempo, pode gerar inúmeros danos ao organismo. Nos Estados Unidos, cerca de 72
milhões de pessoas têm hipertensão arterial sistêmica (HAS). Isso é,
aproximadamente um em cada três adultos(11).Estudos populacionais realizados em
cidades brasileiras nos últimos 20 anos apontaram prevalência de HAS acima de
30% até 60 anos de idade, 50% entre 60 e 69 anos e 75% acima de 70 anos. Entre
os gêneros, a prevalência foi de 35,8% nos homens e de 30% em mulheres(12).
Dentre os fatores de risco para o surgimento de hipertensão arterial crônica há
consenso entre os autores que há maior prevalência em mulheres após os sessenta
anos de idade(13-14).
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial
caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA).
Associa-se frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-
alvo como coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos e a alterações
metabólicas, com conseqüente aumento do risco de eventos cardiovasculares
fatais e não-fatais. A linha demarcatória considera valores de PA sistólica >
140 mmHg e/ou de PA diastólica > 90 mmHg em medidas de consultório. O
diagnóstico deverá ser sempre validado por medidas repetidas, em condições
ideais em, pelo menos, três ocasiões(12).
Esta representa um importante fator que contribui para doenças
cardiovasculares, como acidente vascular cerebral e doença coronariana, como
pode ser visto no Quadro_1. De acordo com o sétimo relatório do Joint National
Committee sobre prevenção, detecção e tratamento da hipertensão nos Estados
Unidos, o percentual de pacientes cuja pressão arterial (PA) está sob controle,
ou seja, <140/90 mm Hg, aumentou de 10% no período de 1976-1980 para 34% entre
1999-2000. No entanto, as taxas de controle da pressão arterial estão muito
abaixo do Healthy People, 2000 com meta de 50%. A situação em outros países
como Espanha é similar, com no máximo 40% dos pacientes com hipertensão em
controle(14).
Hipertensão Arterial Crônica na Gestação
A hipertensão crônica na gravidez é definida como o estado hipertensivo
preexistente à gestação ou diagnosticada antes da 20ª semana. É considerada
hipertensão quando a pressão arterial sistólica é > 140 mmHg e/ou a pressão
arterial diastólica > 90 mmHg medidas em duas ou mais ocasiões. Também é
considerada hipertensão crônica da gravidez aquela diagnosticada pela primeira
vez durante a gravidez e que não se normaliza após 6 a 12 semanas do parto
(2,15-17).
O National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) chegou a um consenso,
publicado em 2003 por Peracoli e Parpinelli (2005)(18), sobre como identificar
as formas em que a hipertensão arterial se manifesta durante a gravidez, sendo
importante diferenciar que a hipertensão antecede a gravidez ou surge como uma
condição específica desta. Verifica-se que no primeiro episódio de elevação da
pressão arterial deve-se considerar o aspecto fisiopatológico básico da doença,
já o segundo episódio resulta da má adaptação do organismo materno à gravidez e
a hipertensão apenas é um dos sinais deste fato. O NHBPEP evidencia que o
impacto dessas duas condições, sobre mãe e feto, se apresenta bem distinto,
exigindo ações de controle igualmente diferentes.
As síndromes hipertensivas que ocorrem durante a gestação (SHG) são
classificadas em hipertensão crônica (HC), pré-eclâmpsia/eclâmpsia (PE), pré-
eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica (PSHC) e hipertensão gestacional
(HG). Estas síndromes contribuem para a prematuridade e morbi-mortalidade
perinatal devido à hipóxia intra-uterina(6).
Torna-se importante a atenção à hipertensão arterial crônica (HAC) na mulher
devido à sua complexidade. Além de lesões em órgãos alvos, que normalmente
acometem o indivíduo adulto, como doenças cardíacas, hipertrofia do ventrículo
esquerdo, infarto do miocárdio prévio, revascularização do miocárdio previa e
insuficiência cardíaca; acidente vascular encefálico (AVE), nefropatia, doença
arterial periférica e retinopatia(13). Na gravidez, existe também um grande
risco de complicações maternas e neonatais(19).
A HAC acomete cerca de 1 a 5% das gestações e é considerada fator de risco para
a pré-eclâmpsia (PE). Gestantes com pré-eclâmpsia são decorrentes de mulheres
com HAC pré-existente em 15 à 25% dos caos. A piora do prognóstico perinatal
esta diretamente relacionada com a gravidade da PE sobreposta e algumas
complicações são mencionadas, como a alta taxa de mortalidade perinatal, partos
prematuros e feto pequeno para a idade gestacional. As complicações como pré-
eclâmpsia sobreposta, prematuridade e mortalidade perinatal são mais frequentes
em mulheres hipertensas negras do que em brancas(6,19).
A hipertensão é considerada de baixo risco quando possui etiologia essencial
não complicada com lesão de órgãos, pressão sistólica abaixo de 160-170 mmHg e
diastólica abaixo de 110 mmHg e sem história de morte perinatal anterior. Esta
gestante não necessita de medicação anti-hipertensiva, apenas controle da
pressão arterial, mudança dos hábitos de vida e alimentares, além de controle
do crescimento e vitalidade fetal e rigoroso acompanhamento pré-natal(8,20).
O alto risco é definido quando a pressão diastólica é igual ou superior a 160-
170 mmHg e a diastólica igual ou superior a 110 mmHg, causa secundária e
complicada por lesões de órgãos. Esta gestante necessita de internação,
tratamento anti-hipertensivo, avaliação do crescimento e vitalidade fetal e,
muitas vezes, indicação de parto operatório antes da 37ª semana de gestação(3-
2,16).
As mulheres hipertensas crônicas de alto risco podem apresentar complicações
pós parto como o edema pulmonar, encefalopatia hipertensiva e falência renal.
Estes riscos podem estar particularmente aumentados, com comprometimento de
órgãos, pré-eclâmpsia sobreposta ou descolamento prematuro da placenta(2).
As complicações perinatais são menos freqüentes no grupo considerado de baixo
risco comparado ao de alto risco, uma vez que as taxas de pré-eclâmpsia
sobreposta são de 10% a 25% no primeiro grupo e 50% no segundo. A incidência de
descolamento prematuro da placenta varia de 0,7% a 1,5% no baixo risco e de 5 a
10% no alto risco(2-3).
MÉTODO
Trata-se de revisão integrativa da literatura sobre resultado perinatal em
gestantes portadoras de hipertensão arterial crônica. A revisão integrativa da
literatura consiste em sintetizar as informações disponíveis em um dado momento
sobre um tema específico, de forma objetiva e reproduzível, constituindo-se em
uma técnica de pesquisa com rigor metodológico aumentando a confiabilidade e a
profundidade das conclusões da revisão(21).
A busca foi realizada nos meses de janeiro a julho de 2010 nas bases de dados
LILACs (Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), SciELO
(Scientific Eletronic Library Online) e Medline (Literatura Internacional em
Ciências da Saúde). O uso dessas bases de dados visou minimizar os possíveis
vieses no processo de elaboração da revisão, utilizando as palavras-chave:
hipertensão arterial, gestação, doença crônica, complicações na gravidez
(indexadas).
Realizou-se as seguintes etapas na elaboração da presente revisão integrativa:
estabelecimento da hipótese e objetivo, estabelecimento de critérios de
inclusão e exclusão de artigos (seleção da amostra); definição das informações
a serem extraídas dos artigos selecionados; análise dos resultados e discussão.
A questão norteadora foi: Houve mudança no resultado perinatal de gestantes
portadoras de hipertensão arterial crônica nos últimos 20 anos?
Os critérios de inclusão dos artigos e teses definidos para a presente revisão
integrativa foram: artigos publicados em português e inglês, no período 1990 a
2010, dissertações e artigos originais completos disponíveis nas bases de dados
selecionadas que estudaram o desfecho gestacional em mulheres hipertensas
crônicas.
Foram, inicialmente, obtidos 137 artigos e uma tese; após avaliação dos
critérios de inclusão, a amostra final foi constituída por 15 artigos e uma
tese.
Com a finalidade de delimitar o objeto de estudo, optou-se por comparar
resultados de estudos nacionais realizados nas décadas citadas e compará-los
com estudos realizados fora do país.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Tendo por base a literatura consultada identificou-se que os artigos eram de
natureza quantitativa, observacional e retrospectiva. O período do estudo
variou de 1990 a 2010.
Os países que estão relacionados a esta pesquisa incluem Brasil, Estados
Unidos, Canadá, Itália, México, Panamá, Suécia, Inglaterra, Índia, Israel e
Turquia (Quadro_2).
Nos estudos apresentados a seguir, podemos observar as complicações perinatais
e o desfecho gestacional das mulheres com hipertensão arterial crônica (Quadro
3).
Os resultados deste estudo demonstram que a hipertensão crônica associada à
gestação é um forte fator de risco para complicações maternas e perinatais que
comprometem significativamente o desfecho gestacional.
Ao longo da revisão observou-se que, no período estudado, o desfecho perinatal
não se modificou em relação às complicações. Desta forma, o grau de gravidade
dos níveis de pressão arterial e classificação da hipertensão quanto ao risco
estão diretamente relacionados às complicações(2,3,16,24).
Importantes questões sobre o cuidado da gestante com hipertensão crônica pré-
existente ainda permanecem sem solução. Este deve ter início antes da
concepção, para ser avaliada a etiologia, severidade e outras condições
clínicas que possam gerar danos, reduzindo, desta forma, os riscos maternos,
melhorando os resultados perinatais(2,24).
As Tabelas_1 e 2 apresentam estudos realizados com mulheres que desenvolveram
pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica. Tiveram agravos no resultado
materno e perinatal 20% a 78%, incluindo restrição do crescimento fetal (8,5% a
30,7%), prematuridade (32,4% a 86,4%), parto cesarea (69,2%), descolamento
prematuro da placenta (3,75% a 8,4%), óbito fetal (9,5% a 27,2%) e complicações
cardíacas, vasculares, renais e pulmonares maternas (5-8,10,16,22-23,26,28).
Em alguns trabalhos o número de hipertensas foi pequeno, sugestivo a critério
diagnóstico de hipertensão crônica que podem, possivelmente, ter sido
classificados como pré eclâmpsia ou subnotificados sugerindo necessidade de
maior atenção nos critérios de diagnóstico pré-natal e registro adequado no
prontuário a fim de reduzir viés nos estudos retrospectivos(10,16).
O resultado da mortalidade perinatal de filhos de mulheres hipertensas crônicas
foram comparados com filhos de mulheres normotensas ou população obstétrica em
geral, relacionado ao grau de gravidade da hipertensão. Assim, os riscos
associados à hipertensão leve parecem ser menores em relação à hipertensão
severa devido à magnitude dos danos secundários desta hipertensão(2).
O presente estudo revela que mulheres com hipertensão arterial crônica têm
risco aumentado de parto prematuro e morte neonatal, independentemente de
complicações como pré-eclâmpsia sobreposta, diabetes gestacional, descolamento
prematuro da placenta, restrição do crescimento intrauterino. A morte fetal
intra-uterina está fortemente associada às características pessoais e hábitos
de vida, como obesidade e tabagismo, principalmente nos fetos do sexo masculino
(5).
O risco de complicação gestacional deve ser identificado precocemente para
condução das condições clínicas e aspectos psicossociais, uma vez que a
hospitalização e a utilização de recursos tecnológicos e materiais, nestes
casos, são de grande expressão.
CONCLUSÕES
A associação entre hipertensão arterial crônica e gestação mostra fator de
risco para complicações maternas e perinatais.
Este estudo mostra que ao longo dos anos, os problemas perinatais não diferiram
entre os autores, identificando-se que não houve mudança no panorama
gestacional de mulheres hipertensas crônicas.
As mulheres consideradas hipertensas de baixo risco têm desfecho gestacional
semelhante a população geral, enquanto as intercorrências perinatais estão
fortemente associadas à hipertensão crônica de alto risco, nas quais há agravo
dos níveis pressóricos e lesões de órgãos específicos relacionados à causa da
hipertensão. Dentre as intercorrências mais freqüentes encontram-se a
sobreposição da pré-eclâmpsia, restrição do crescimento intrauterino,
descolamento prematuro da placenta, prematuridade, parto cesariana, óbito fetal
intrauterino e complicações vasculares, cardíacas e pulmonares maternas e
mortalidade materna relacionada. Esta condição indica necessidade de avaliação
antenatal e pré-natal precoce.
O acompanhamento pré-natal especializado e multiprofissional deve possibilitar
o diagnóstico precoce e a classificação de risco da hipertensão para que seja
planejado um seguimento individualizado, onde a avaliação do crescimento e bem
estar fetal e monitorização dos níveis pressóricos e condições gerais maternas
são imprescindíveis para a tomada de decisão terapêutica.
