Efetividade de curso de Capacitação em Medida da Altura Uterina para
enfermeiros e graduandos de enfermagem
INTRODUÇÃO
O papel da assistência pré-natal em termos de prevenção das complicações
maternas e fetais é amplamente reconhecido, principalmente em países onde a
saúde pública é deficiente. Um importante determinante do impacto dos serviços
de assistência pré-natal em uma população é a qualidade destes serviços. Com
relação à qualidade da atenção dedicada ao pré-natal, os principais problemas
apontados na literatura referem-se à falta de cumprimento das normas e rotinas
padronizados pelo Ministério da Saúde (MS), à falta de preenchimento de
registros e à constatação de que os cuidados prestados não são direcionados às
reais necessidades da gestante(1).
Através da área técnica da assistência integral à saúde da mulher, o MS lançou
em 2000 um novo programa de normas e rotinas da assistência pré-natal com o
principal objetivo de melhorar a qualidade desta assistência. Uma das
principais preocupações que o MS teve na confecção deste manual técnico foi a
de sensibilizar os profissionais de saúde para a necessidade de reduzir os
altos índices de mortalidade materna e perinatal no Brasil, demonstrando que a
adesão das mulheres ao pré-natal esta relacionada com a qualidade da
assistência prestada ao serviço.
Para implementar as atividades de normatização do controle pré-natal, é
necessário dispor de um instrumento que permita identificá-las no contexto
amplo de suas vidas e mapear os riscos a que cada uma delas está exposta. Isso
permitirá a orientação e encaminhamentos adequados em cada momento da gravidez.
O retardo de crescimento fetal, desvio quanto ao crescimento uterino, números
de fetos e volume do líquido amniótico estão incluídos no quadro de fatores de
risco na gravidez. A presença, ou não, destes fatores de risco é identificada
pelo médico ou enfermeira, através da medida da altura uterina no momento da
consulta, permitindo orientar oportunamente as condutas adequadas a serem
tomadas.
A medida da AU foi selecionada para ser amplamente discutida neste estudo por
ser um dos procedimentos de baixo custo, de fácil manuseio, excelente método de
triagem para possíveis diagnósticos de desvios do crescimento fetal ou do
líquido amniótico; porém, observamos que é pouco utilizada pelos profissionais
nos registros da gestante. Para que esta técnica seja realizada com melhor
precisão, vários critérios devem ser levados em consideração: a variabilidade
interobservador e intraobservador, a padronização da técnica, a habilidade em
desenvolver o procedimento, entre outros. Portanto, o presente estudo pretende
reportar-se na literatura e conceituar o que existe de mais novo em relação à
medida da AU como método de screening.
Historicamente, a medida da AU começou a ser utilizada na prática obstétrica
como um procedimento subjetivo, utilizando-se a técnica de comparação da altura
do fundo uterino com pontos anatômicos de referência no abdômen materno.
Diversos estudos posteriores deram suporte à observação de que os referenciais
anatômicos no abdômen materno apresentam uma variabilidade biológica grande
demais para permitir uma avaliação acurada do crescimento uterino durante a
gestação(2). Além da variabilidade biológica, Engstrom et al.(3) enumeraram
outros três fatores que parecem contribuir para a baixa confiabilidade dessa
técnica: a) incapacidade para avaliar adequadamente o crescimento uterino
quando a unidade de medida da altura uterina utilizada é "dedos de largura" ou
"uma fração da distância entre dois referenciais anatômicos", ao invés da
unidade de medida "centímetro"; b) discordância entre obstetras e pesquisadores
sobre a relação precisa entre o fundo uterino e os referenciais anatômicos em
cada estágio da gestação; c) variabilidade entre as mulheres no momento em que
o fundo uterino alcança cada referencial.
Frequentemente, nas consultas pré-natais, as medidas da AU são usadas por
médicos e enfermeiros para verificar se o crescimento fetal está progredindo
normalmente(3). São também usadas para identificar erros na determinação da
idade gestacional em semanas. A falta de um padrão de referência é um problema
para estes profissionais porque várias técnicas para medir a AU têm sido
descritas na literatura. A eficácia destas várias técnicas de medidas não tem
sido estudada e comparada adequadamente. Neste contexto é importante que a
equipe de saúde esteja treinada com a padronização de uma única técnica para
medição da AU e, desse modo, reduzir a níveis aceitáveis o viés de aferição que
resulta de técnica inadequada.
Consideramos importante quantificar a variabilidade intra e interobservadores
da medida da AU, identificar os fatores que interferem na confiabilidade dessas
medidas e verificar se um programa de treinamento com desenvolvimento de
habilidades específicas contribui para obter resultados confiáveis e para uma
maior efetividade na detecção de desvios do crescimento fetal.
A medida da altura uterina (AU) é uma técnica simples para avaliar o
crescimento fetal durante as consultas do pré-natal e a utilização de uma curva
padrão de crescimento da AU em função da idade gestacional é eficaz para
diagnosticar retardo de crescimento intrauterino (RCIU). Se for utilizada com
os objetivos semelhantes, a ultra-sonografia parece oferecer maior precisão, no
entanto é um método mais sofisticado, de maior custo e que necessita de
profissionais especializados.
A medida da AU é um importante procedimento auxiliar no diagnóstico clínico,
não só utilizada para rastreamento dos desvios de crescimento intra-uterino,
como também para identificar outras complicações na gravidez, tais como
gestações múltiplas, desordem do líquido amniótico e casos de mola hidatiforme.
As medidas da AU também podem ser usadas na identificação de erros na
estimativa da idade da gestação em semanas, baseada na data da última
menstruação (DUM). Com este procedimento, se estima o baixo peso neonatal em um
centro de atenção primária, com baixos custos, podendo referir as gestantes de
risco para que sejam assistidas em um nível de complexidade que o caso requeira
(2). O MS também considera que a medida da AU é uma técnica simples que pode
ser usada no serviço de pré-natal, em nível de atenção primária, para predizer
o baixo peso ao nascer.
A demanda por tecnologia sofisticada poderia ser reduzida se houvesse um
adequado monitoramento da mulher durante o período gestacional(5). Com este
mesmo fim, a vigilância do crescimento fetal pode ser efetuada através da
mensuração seriada da AU com uma fita métrica.
Além disso, com a identificação cada vez mais frequente de gestações de alto-
risco, o conhecimento da idade gestacional torna-se indispensável nas decisões
clínicas, tanto para intervenções diagnósticas como terapêuticas. Para isso,
novos instrumentos têm determinado com grandes vantagens a idade gestacional,
como, por exemplo, a ultra-sonografia. Entretanto, são métodos tecnicamente
mais complexos, nem sempre disponíveis em todas as comunidades e, nesses casos,
a medição da AU em intervalos regulares é capaz de fornecer a idade gestacional
com excelente precisão(6).
Na rotina, observamos que há profissionais que não realizam a medida da altura
uterina e, daqueles que a fazem, existem os que não registram o resultado na
curva de AU e não o interpretam. Estudos realizados em 18 áreas de nove dos 36
municípios mais pobres das regiões Norte e Nordeste do Brasil mostram as
seguintes porcentagens da realização da medida de AU em gestantes, durante o
pré-natal, nos anos 2002 e 2005: 54% e 77%, respectivamente(7).
Por outro lado, em uma avaliação transversal realizada no município do Rio
Grande, no estado do Rio Grande do Sul (Brasil), mostrou-se que, entre as 230
puérperas incluídas na amostra, 228 (99,1%) haviam realizado pelos menos um
exame ultrassonográfico durante a assistência pré-natal(8). Esse estudo ainda
apresenta dados como a relação do número de exames ultrassonográficos
realizados e o tipo de assistência pré-natal, obtendo os seguintes resultados:
as pacientes do grupo dos convênios ou particulares foram mais frequentemente
submetidas a quatro ou mais exames; o grupo de gestantes que realizou o pré-
natal nos postos de saúde do município (SUS) foi o mais se submetido a dois
exames de ultrassonografia (54,4%); as pacientes que realizaram o pré-natal no
Hospital Universitário da Fundação Universidade do Rio Grande (FURG) foram
submetidas, na maioria dos casos, a um exame ecográfico (30,6%).
Para aqueles que preenchem e interpretam a curva de AU na assistência pré-
natal, torna-se importante avaliar qual gráfico de curva de crescimento da AU
para a IG eles utilizam, já que cada população possui características
peculiares que podem gerar resultados falso-positivos e falso-negativos se
utilizados em uma população diferente. O gráfico recomendado pelo MS do Brasil
foi elaborado a partir de dados do Centro Latino-Americano de Perinatologia
(CLAP). Entretanto, há autores(9) que têm demonstrado discrepância entre os
valores de curvas de AU apresentadas na literatura quando aplicadas a
populações diferentes das que forneceram os parâmetros para sua construção(10-
17). As diferenças observadas foram explicadas não apenas pelo caráter regional
das diferentes curvas, mas também por fatores como a técnica de medição da AU.
Apoiados na experiência prática da consulta de enfermagem à gestante de baixo
risco, observamos que há desajustes nos valores obtidos na medida da AU. O
interesse em avaliar as possíveis causas de variações das medidas da AU torna-
se alvo do nosso interesse em pesquisa, sendo motivados a desenvolver um estudo
que fundamente cientificamente as observações que temos feito. Reconhecendo que
estas variações são influenciadas não apenas por características
sociodemográficas, mas também por fatores de ordem metodológica, buscamos na
literatura subsídios para identificar os fatores de variabilidade na obtenção
das medidas de AU.
Diante do apresentado, formulamos a hipótese de que a variabilidade intra-
observador da medida da AU pode interferir consideravelmente na sensibilidade
da curva de AU adotada pelo MS(18), quando utilizada para rastrear desvios de
crescimento fetal na gestação, e que um treinamento específico dos
profissionais que realizam a medida de AU diminui o viés de aferição.
Dessa forma, este estudo teve como objetivo avaliar a efetividade de um curso
de capacitação para enfermeiros e graduandos de Enfermagem na redução do viés
de aferição na medida de altura uterina na assistência pré-natal. Além disso,
também tivemos como meta: verificar a variabilidade intra e interobservador da
medida da AU em gestantes; realizar um curso de capacitação em medida de AU
pela técnica recomendada pelo Ministério da Saúde; verificar a variabilidade
intra e interobservador da medida da AU em gestantes pós-intervenção; e
comparar a variabilidade intra e inter-observador da medida da AU antes e após
a intervenção (curso de capacitação).
METODOLOGIA
A pesquisa proposta teve um delineamento de estudo observacional, do tipo
longitudinal e prospectivo. Foi composta a amostra por enfermeiros que atuam no
serviço público de saúde de João Pessoa e que prestam assistência pré-natal,
assim como graduandos do curso de Enfermagem da UFPB, selecionados por
conveniência.
Para o cálculo do tamanho da amostra foram assumidas as seguintes condições:
a. a distribuição das médias amostrais da variável AU é gaussiana
(normal);
b. o desvio-padrão da AU na população (s) não é conhecido, porém é
supostamente constante em todas as idades gestacionais entre 13 e 39
semanas. Seu valor foi estimado (s) a partir dos dados da
literatura. Optou-se pelo valor médio encontrado por Freire et al.
(19), s=1,1cm, por tratar-se de um estudo com a população paraibana;
c. a precisão de amostragem, ou seja, a amplitude máxima da diferença
(d) entre o valor da AU (x) e o verdadeiro valor da AU (m), será 0,5
cm.
O tamanho da amostra (n) foi calculado pela fórmula:
Para um teste bicaudal ao nível de significância de 5% (a=0,05), Zα/2 = 1,96,
obteve-se então, n≥ 19 indivíduos.
Para verificar a variabilidade intraobservador da medida da AU, foi calculado o
coeficiente de correlação intraclasse (CCI) por ponto e por intervalo de 95% de
confiança (IC95%) entre as medidas, e as médias comparadas com o teste t
pareado, com nível de significância de 5%. Foi calculado também o Erro Técnico
de Medida (ETM) intraobservador utilizando-se a fórmula:
[/img/revistas/reben/v65n5/a09img02.jpg]
Para verificar a variabilidade interobservadores da medida da AU, foi calculada
a diferença entre as medidas de cada participante nas duas fases do estudo e o
padrão-ouro adotado, que foi considerado como o valor da medida da AU de cada
paciente realizada pelo investigador do estudo. O valor da medida da AU obtida
por cada participante foi comparado ao padrão-ouro para se calcular o viés de
aferição. Em seguida, foram comparadas as médias dos desvios através do teste t
pareado, com nível de significância de 5%. Foi utilizado o software livre
Bioestat 5.0 para os cálculos estatísticos.
Foram levados em consideração os aspectos éticos da pesquisa envolvendo seres
humanos recomendados pela Resolução n° 196/98 do Conselho Nacional de Saúde,
principalmente no que diz respeito ao Consentimento Livre Esclarecido, para os
indivíduos que realizaram as medidas da AU (enfermeiros e graduandos de
Enfermagem) e para as gestantes que foram avaliadas para medição da AU fazerem
parte desta pesquisa. Como o estudo foi exploratório e observacional, o
resultado da medida da AU não modificou a conduta médica, que continuou a ser
orientada pelos critérios clínicos e laboratoriais dos protocolos de conduta já
definidos em cada Serviço assistencial.
A pesquisa foi cadastrada no SISNEP sob o registro nº 255145 e foi aprovada
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição.
A medida da AU, instrumento do estudo, foi obtida com o uso de uma fita
inelástica sem escala (fita em branco). O examinador marcou o ponto que
corresponde ao fundo uterino com uma caneta e entregou a fita à pesquisadora,
que procedeu à leitura da medida da AU com uma escala milimetrada (precisão da
medida 1mm). O padrão-ouro adotado foi a medida da AU realizada pela
pesquisadora.
Cada um dos dois participantes do estudo realizou a medida da AU em dois
momentos do estudo. Na 1ª fase do estudo (fase pré-intervenção), foi realizada
a medida da AU de 20 pacientes selecionados pela pesquisadora com idade
gestacional entre 13 e 39 semanas. Cada participante fez duas medições de cada
uma das 20 pacientes, com duas fitas em branco distintas, sem saber previamente
o resultado da medida anterior. Em seguida, foi ministrado um curso teórico-
prático de capacitação em medida de altura com duração de 4 horas, em que foram
desenvolvidas habilidades clínicas para a medição da AU pela técnica
recomendada pelo Ministério da Saúde.
Na 2ª fase do estudo (fase pós-intervenção), cada participante realizou a
medida da AU das 20 pacientes de maneira semelhante ao procedimento da 1ª fase.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Na primeira fase do estudo, a variabilidade intraobservador, estimada pela
média dos desvios entre as duas medidas de uma mesma paciente, foi 0,84 ± 0,62
cm (média ± desvio-padrão). O CCI por ponto e por intervalo de 95% de confiança
(IC95%) entre as medidas foi 0,989 (IC95%: 0,980 ' 0,994). O ETM absoluto foi
0,73cm e o ETM relativo foi 2,25%. Na segunda fase, a variabilidade
intraobservador estimada pela média dos desvios entre as duas medidas de uma
mesma paciente foi 0,58 ± 0,51 cm (média ± desvio-padrão). O CCI entre as
medidas foi 0,994 (IC95%: 0,988 ' 0,997). O ETM absoluto foi 0,49 cm e o ETM
relativo foi 1,51%. O teste t pareado mostrou que houve redução
estatisticamente significante (p<0,0001) na variabilidade intraobservador, o
que tornou as medidas de AU menos variáveis, ou seja, mais precisas.
Para demonstrar a efetividade do curso de capacitação em melhorar a
repetibilidade da medida da AU, compararam-se as médias dos desvios entre duas
medidas de uma mesma paciente antes e após a capacitação. Quando as médias dos
desvios foram comparadas através do teste t pareado, com nível de significância
de 5%, mostrou-se que houve diminuição estatisticamente significante nos
desvios entre duas medidas, o que refletiu na diminuição do ETM entre a
primeira e a segunda fase do estudo. Na Figura_1, estão representadas as
distribuições dos desvios entre duas medidas da AU antes e depois do curso de
capacitação. Comparando os gráficos box-plot, verificou-se redução tanto na
média quanto na dispersão dos desvios.
[/img/revistas/reben/v65n5/a09fig01.jpg]
A fiabilidade da medida da AU foi estimada pela diferença entre a média das
duas medidas de cada participante e o padrão-ouro. A precisão das medidas na
primeira fase foi 2,01 ± 1,66 cm (média ± desvio-padrão) e na segunda fase foi
1,36 ± 1,24 cm. O teste t pareado mostrou que houve redução estatisticamente
significante (p=0,0396) no viés de aferição, o que tornou as medidas de AU mais
acuradas em comparação com o padrão-ouro adotado (Figura_2).
[/img/revistas/reben/v65n5/a09fig02.jpg]
CONCLUSÕES
A capacitação de enfermeiros e graduandos de Enfermagem na técnica de medição
da altura uterina reduz significativamente a variabilidade intraobservador e
interobservadores e os erros técnicos de medida absoluto e relativo. Isto
implica em melhor reprodutibilidade e maior fiabilidade das medidas da AU na
prática clínica, o que poderá resultar em resultados clínicos mais homogêneos e
em melhor sensibilidade e especificidade da medida da AU. Os resultados deste
estudo apontam para a necessidade de investimentos em capacitação para os
profissionais de saúde que realizam assistência pré-natal, tanto em nível dos
cursos de graduação quanto em educação continuada para os já formados.
