Seguimento da saúde da criança e a longitudinalidade do cuidado
INTRODUÇÃO
A atenção à saúde da criança, no Brasil, vem tendo transformações em função dos
avanços científicos, da incorporação de tecnologias, dos modelos assistenciais
adotados e da preocupação com a qualidade de vida e direitos humanos.
Em nosso país, há o reconhecimento constitucional da saúde como um direito a
ser assegurado(1) e pautado pelos princípios da universalidade, equidade e
integralidade e a organização do setor saúde de maneira descentralizada,
hierarquizada e com participação da comunidade. O seguimento da saúde da
criança é um processo amplo e complexo, e necessita ser compreendido diante das
transformações dos serviços de saúde brasileiros.
Na infância, o processo de crescimento e desenvolvimento é marcante, sendo
considerado o eixo norteador da atenção à saúde da criança e a base da
assistência tem sido a vigilância de fatores que podem interferir nesse
processo, buscando a redução da mortalidade infantil e de seus componentes, bem
como o alcance de melhor qualidade de vida(2-3).
A atenção primária à saúde da criança, de modo geral, tem enfoque na vigilância
do crescimento e desenvolvimento infantil, incentivo ao aleitamento materno,
orientação da alimentação da criança, imunização, prevenção de acidentes e
atenção às doenças prevalentes na infância. Essas práticas de saúde são
referenciadas como os elementos essenciais para proporcionar boas condições de
saúde na infância(4-5).
Uma série de desafios na área da saúde é projetada para o século XXI, levando a
reflexões em diversos campos de saberes e práticas(6). Os efeitos positivos e
negativos das transformações técnicas e científicas da assistência à saúde têm
sido discutidos(6-7). De um lado, são apontadas a aceleração e ampliação do
poder dos diagnósticos, a precocidade e intensificação das intervenções
terapêuticas, o aumento da eficácia, eficiência, precisão e segurança das
intervenções, a melhora do prognóstico e da qualidade de vida dos pacientes com
vários agravos e, de outro lado, o excesso dos exames complementares, a
segmentação do paciente em órgãos e funções, o encarecimento e acesso desigual
aos recursos e a iatrogenia. Essa discussão retrata, ainda, que as ações de
assistência à saúde nem sempre são racionais, sensíveis às necessidades das
pessoas e com clareza de seus limites.
Pensar na atenção à saúde remete, de certa forma, à reflexão sobre a aplicação
de tecnologias que proporcionam o bem-estar das pessoas. Nesse sentido, é
importante a busca por conceitos abrangentes e a renovação das práticas e
saberes. O presente estudo volta-se para a atenção primária em saúde da criança
e tem por objetivos apresentar, na perspectiva da hermenêutica filosófica,
elementos relevantes para o seguimento da saúde da criança e sustentar a tese
de que ele pode ser apreendido na perspectiva da tecnologia e da sabedoria
prática para a longitudinalidade do cuidado em saúde, fornecendo subsídios para
repensar as práticas de saúde contemporâneas.
Tecnologia e Cuidado em Saúde
O termo tecnologia não se restringe ao seu significado mais comum, ligado a
equipamentos e materiais para maior produtividade de uma atividade, mas é
também um conjunto de saberes produzidos em momentos históricos específicos
presentes no mundo do trabalho(8).
As tecnologias em saúde também têm sido classificadas em dura, leve-dura e leve
(9). Tecnologia dura refere-se ao instrumental, englobando todos os
equipamentos para exames e a organização de informação; a leve-dura refere-se
aos saberes profissionais bem estruturados, como a clínica, a epidemiologia e
os saberes dos demais profissionais que compõem a equipe de saúde; a tecnologia
leve é produzida nas relações, no encontro entre trabalhador de saúde e usuário
(9).
Outro aspecto de extrema importância é a compreensão de tecnologia de
assistência à saúde em relação ao encontro terapêutico, dando ênfase na
atribuição de significados às experiências(6). Para esse autor, é preciso
considerar os modos como aplicamos e construímos tecnologias e conhecimentos
científicos, sendo fundamental ter maior clareza dos limites, para enxergar as
necessidades de saúde e definir as intervenções de saúde. É importante estar
atento para o fato de que a presença diante do outro não se resume ao papel de
simples aplicador de conhecimentos, que a ação de saúde não pode se restringir
à aplicação de tecnologias e é vital a articulação da intervenção técnica a
outros aspectos não tecnológicos(6).
Desse modo, a compreensão de tecnologia aponta para a reflexão do cuidado em
saúde. O cuidado em saúde, em geral, do ponto de vista do senso comum, é
designado para caracterizar um conjunto de procedimentos técnicos para o êxito
de um tratamento(6). O cuidado em saúde, em uma abordagem hermenêutica, envolve
voltar-se à presença do outro e otimizar a interação, procurando ter presença
ativa, interações intersubjetivas ricas e dinâmicas, redes de conversação,
acolhimento, responsabilização e expansão de horizontes, possibilitando, assim,
reconstruir as práticas de saúde para que possamos chamá-las de Cuidado(6-
7,10).
O processo saúde-doença e o cuidado em saúde implicam em experiências
singulares e intersubjetivas, sendo relevante tematizar o encontro e a
interação entre os sujeitos, as particularidades de cada família, os modos de
nos relacionarmos com os outros e de organizarmos a assistência, buscando
contribuir para a reconstrução das práticas de saúde.
No tocante às práticas de saúde da criança é preciso repensá-las, tanto nos
serviços de saúde quanto junto às famílias e comunidade, procurando
compreender, estabelecer e fortalecer os vínculos com a população, a adesão às
medidas de proteção e promoção da saúde, a atuação efetiva dos profissionais de
saúde, a construção de planos de responsabilização e de projetos de saúde(6).
Desse modo, é possível construir a longitudinalidade do cuidado, garantindo a
existência de uma fonte contínua de atenção, sua utilização ao longo do tempo e
a continuidade das ações com as famílias.
Cuidado em saúde e sabedoria prática
O cuidado em saúde implica em intersubjetividade, em uma relação que tem o
sentido de encontro e denota o ato de se colocar diante do outro, significando
compossibilidades e compartilhamentos. Desse modo, é importante tomar o cuidado
em saúde e sua relação com a sabedoria prática, com a compreensão a partir de
uma perspectiva prática, fundamentada na hermenêutica filosófica, no âmbito da
filosofia prática(10).
A abordagem da hermenêutica filosófica está relacionada a uma forma de
construir e compreender o presente-passado-futuro, tendo por base processos
interpretativo-compreensivos(11). Essa abordagem favorece um entendimento sobre
algo, com vistas à apropriação de uma situação ou de aspectos dela, que antes
não estava clara e que por alguma razão tornou-se problemática, ou seja, que
merece ser repensada(11).
Sabedoria prática é um conceito originário da filosofia prática, tem um caráter
contingente, não lida com aspectos perenes, causais e universais, não é um
saber que produz objetos, artefatos ou instrumentos(10). É um saber que emerge
das experiências, de interesses comuns ou divergentes, de tensões e de
possibilidades de interação. Por se tratar de um espaço para enfocar os
interesses humanos, não há menos verdade neste saber, mas sim menos certeza e
determinação, e a preocupação é com a construção e a busca da compreensão da
vida, das experiências e das escolhas diante das diversas contingências do
cotidiano(10).
Nesse sentido, ganha destaque a reflexão quanto ao cunho relacional e
contingente do cuidado em saúde, porque implica em lidar com situações
imprevisíveis, com a eventualidade, a incerteza, as diferenças e os
acontecimentos vinculados às experiências. Na saúde da criança no contexto da
família lidamos com situações contingentes, que traz a ideia de encontro com
aquilo que nos deparamos e que não podemos a todo tempo antecipar(12-13).
Tomar o cuidado com essas particularidades implica necessariamente integrar
saberes práticos e saberes técnicos, com efetiva articulação entre os
conhecimentos técnico-científicos e as experiências dos sujeitos. Essa
abordagem pode ser enriquecida com o aprofundamento de discussões sobre
sabedoria prática, a qual é apontada como o diferencial que torna possível o
movimento de humanização do encontro entre sujeitos e sua transformação em
Cuidado(7).
Retratar aspectos conceituais sobre tecnologia, cuidado em saúde e sabedoria
prática traz importantes contribuições para a longitudinalidade do cuidado no
seguimento da saúde da criança.
Seguimento da saúde da criança: tecnologia, sabedoria prática e cuidado em
saúde
Muitos esforços mundiais têm sido empregados para melhorar as condições de
saúde das crianças com o objetivo de reduzir a mortalidade e morbidade
infantil, e o seguimento da saúde da criança faz parte desse conjunto de
esforços.
O seguimento da saúde da criança envolve várias ações tecnológicas de proteção,
promoção, prevenção, tratamento e recuperação da saúde na infância. Tais ações
estão associadas à sobrevivência e ao desenvolvimento integral da pessoa,
portanto, relacionam-se a todas as crianças, de qualquer origem étnica, classe
social, condição física e mental, tendo grande relevância a longitudinalidade
de seu crescimento e desenvolvimento. Cuidar da criança é fundamental para que
ela cresça e se devolva de forma saudável, com especial atenção nos primeiros
anos de vida e ao longo do tempo, e por isso o desafio é que as crianças sejam
fisicamente saudáveis, emocionalmente seguras, socialmente competentes e
abertas para aprender(14).
A situação de crescimento e desenvolvimento da criança pode indicar quais são
suas condições de saúde. Na vigilância do processo de crescimento e
desenvolvimento da criança podemos detectar problemas que interferem nesse
processo, reduzir a ocorrência e a gravidade de doenças, promover a saúde e
favorecer a criança a atingir os seus potenciais(3).
A vigilância do crescimento e desenvolvimento tem início antes do nascimento de
um bebê, por meio do pré-natal, e continua com o nascimento da criança e após,
com interfaces de ações entre o hospital, a unidade de saúde, a casa e a
comunidade. Nesse processo, desde que o bebê nasce, é importante pesar e medir
a criança, apoiar e incentivar o aleitamento materno, compreender e auxiliar o
relacionamento familiar, proporcionar afeto e segurança, sono e repouso
tranquilo, recreação, higiene corporal e bucal, vacinação, alimentação
adequada, prevenção de doenças e de acidentes na infância. Todos esses aspectos
são essenciais para proporcionar boas condições de saúde na infância e para
estabelecer interações com a família. É na interação com o outro que vamos
construindo um mundo melhor, com mais afeto e conhecendo as necessidades
humanas. Na atenção à saúde da criança é preciso destacar as suas
particularidades, o que engloba: lidar com a singularidade dos sujeitos,
incluir necessariamente a família, utilizar linguagem apropriada, abordagem
lúdica, prática multiprofissional, direitos humanos e estratégias inclusivas
(12-14).
Na área da saúde, elegemos algumas ocasiões em que o contato entre a família e
os profissionais de saúde torna-se fundamental para a vigilância do crescimento
e desenvolvimento, sendo característico da chamada assistência em puericultura.
Em geral, é recomendado levar a criança na unidade de saúde na primeira semana
de vida, ao final do primeiro mês de vida, aos 2 meses, 3 meses, 4 meses, 5
meses, 6 meses, 8 meses, 10 meses, 12 meses, 1 ano e 6 meses, 2 anos, 3 anos, 4
anos e 5 anos de idade(3). Nesses momentos, há avaliações dos profissionais de
saúde que devem estar atentos para o crescimento e desenvolvimento global da
criança e os problemas de saúde infecciosos, nutricionais, de desmame precoce,
erros alimentares, comprometimento do desenvolvimento, entre outros. Essa
rotina de encontros para o seguimento da saúde deve ser flexível e adequada
para cada criança, atendendo às particularidades de sua saúde e do contexto
familiar e sociocultural.
É preciso estar atento ao modo como organizamos a assistência em puericultura,
pois o controle e monitoramento de agravos e a busca por patamares ideais de
saúde acabam por ficar descolados do cotidiano dos sujeitos envolvidos,
prevalecendo os conhecimentos técnicos e científicos sem a garantia de uma
atenção à saúde qualificada e humanizada. A assistência em puericultura
centrada na vigilância e controle do crescimento e desenvolvimento na infância,
enraizada no enfoque de risco, pode conter uma noção restrita de cuidado. Cabe
apontar que não lidamos somente com um crescimento e desenvolvimento linear, há
obstáculos, enfermidades, diferentes contextos e diversidade de situações em
que as experiências das crianças e famílias se expressam. Por isso, é
necessário repensar nossas tecnologias e os modos como organizamos a
assistência à saúde de crianças e suas famílias. Assim, é preciso avançar e
construir espaços e momentos efetivos de cuidado, evitando a vigilância do
crescimento e desenvolvimento de forma rígida no cronograma de atendimentos,
programada somente a partir de demanda espontânea, com caráter de julgar mães e
famílias, com ações de promoção, prevenção e tratamento dissociadas entre si,
sem desenvolver intervenções para respeitar, efetivar e proteger os direitos
humanos. É de extrema importância dar oportunidades para as mães e famílias
falarem sobre seus medos, dificuldades, desejos e interesses; contribuir para
que conheçam seus filhos e compreendam suas necessidades; estar atento às
singularidades de cada dupla mãe-bebê e cada família; organizar um pré-natal e
o seguimento da criança e da mulher com bom vínculo e preparo para os cuidados
de si e do filho; proporcionar suporte do pai e da família e promover um
ambiente emocional suficientemente bom para facilitar o relacionamento mãe-
filhos-família, intensificando o apoio dos profissionais e serviços para lidar
com desmotivações.
Além desses aspectos, é preciso tomar a natureza prática da assistência em
puericultura na saúde da criança, compreendendo a prática, além da teoria e da
técnica, onde opera um tipo de saber fundamental, a sabedoria prática,
envolvendo decisões, escolhas, planos, sentidos, enfim, um conjunto amplo de
elementos para a vida e para as relações no mundo e com o mundo(11,15).
No campo da saúde, o processo do crescimento e desenvolvimento infantil pode
ser abordado como um indicador positivo das condições de saúde e não como um
indicador negativo, por meio de danos maiores, como a mortalidade(16). Essa
ideia é interessante porque a identificação desse processo como positivo
permite um entendimento da atenção à saúde de outra natureza, a qual pode
carregar uma dimensão humanizadora, que ressalta as relações entre os sujeitos,
diferentemente de indicadores negativos que destacam mais os danos. O fato de
estar olhando para o processo de crescer e desenvolver da criança e seu
contexto familiar também exprime uma preocupação com a longitudinalidade do
cuidado. É relevante repensar a assistência rumo a atitudes reconstrutivas,
para que as pessoas possam buscar e se apropriar de informações que façam
sentido para elas. A construção da saúde é permeada por problemas, obstáculos e
agravos, e necessitamos compreendê-los para apreender interesses e meios de
alcançá-los, interpretando e tematizando valores vitais que não são permanentes
e nem construídos a priori(10-11).
O monitoramento do crescimento e desenvolvimento infantil é positivo no sentido
de ser indicador e orientador da conversa com a mãe e com a família da criança,
assim como para desencadear ações intersetoriais. As famílias se preocupam com
a saúde da criança, mas vão até certo ponto e depois precisam do outro e da
relação com o serviço de saúde. Elas têm necessidades de orientação e apoio
para realizar os cuidados que normalmente realizam, mas percebem um limite para
fazer isso. Nesse processo, os sujeitos experimentam os limites das
insuficiências e, em vários momentos, a busca da suficiência vai ocorrer nos
serviços de saúde. Ao organizar a assistência, criar espaços para incrementar a
saúde da criança com base na interação e no contexto da família e da comunidade
pode permitir tomar o cuidado em saúde como um processo vivo e dialético, que
implica lidar com diferentes condições de orientação, aceitação, conflito e
frustração, que necessitam tolerância, compreensão, adaptação dinâmica, suporte
e mediação, na perspectiva das práticas suficientemente boas e da sabedoria
prática(17).
Assim sendo, é necessário que o cuidado em saúde considere e participe da
(re)construção de projetos humanos. É importante a construção de horizontes em
conjunto com a mãe e a família, revendo a saúde da criança no seu processo de
crescimento e desenvolvimento. A fusão de horizontes, na perspectiva
gadameriana, implica ouvir o outro, compreender/discordar, compreender/
concordar, o que é colocado de verdade para o outro e o que o outro coloca para
nós. A ideia não é de um horizonte final a ser alcançado, mas sim um horizonte
possível e processual, revendo e repensando os obstáculos à medida que vão
ocorrendo, de maneira reconstrutiva(10-11). Também, nesse processo é importante
ouvir os profissionais de saúde, como entendem a saúde das crianças, como lidam
com famílias que regularmente levam seus filhos aos serviços de saúde e com as
que frequentam de modo eventual, como são as tomadas de decisão no cotidiano da
prática profissional.
Os serviços de saúde contam com profissionais que podem ser um elo entre a
família e a comunidade. Este trabalho conjunto entre os profissionais de saúde,
as famílias e a comunidade pode melhorar a qualidade de vida e de
desenvolvimento da infância. Os profissionais de saúde podem construir
alternativas de mudança e de promoção dos cuidados infantis, compreender as
diversas situações e possíveis ações, com diálogo compartilhado com as
famílias, para que o cuidado à saúde de todos os membros familiares se
estabeleça de forma integral e ao longo do tempo.
O seguimento da criança é uma tecnologia de cuidado à saúde viável e importante
para as famílias, em que o encadeamento dos retornos ao serviço de saúde pode
ser organizado de modo a favorecer o diálogo e interesse por experiências
passadas, planos presentes e futuros.
O entendimento de que o seguimento de crianças é uma tecnologia de cuidado em
saúde não é compreendido aqui como um saber a priori, mas que remete a uma
reconstrução de saberes e práticas com novas dimensões para a produção de
cuidados.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As experiências que as pessoas vivenciam no cuidado cotidiano à saúde estão
interligadas aos conhecimentos científicos e tecnologias produzidas na
sociedade, mas, nem sempre, o acesso aos serviços de saúde, a presença diante
dos profissionais de saúde, a existência de tratamentos, enfim, uma série de
benefícios não tem sido suficiente para a incorporação de medidas ou atitudes
ligadas à saúde e para a compreensão de um conjunto de questões importantes
para a vida das pessoas.
Rever a saúde da criança na direção de mudanças requer olhar para os sujeitos e
para o modo de organização dos serviços de saúde, para evitar a indiferença dos
trabalhadores de saúde frente ao sofrimento humano, a baixa resolutividade e
deterioração da qualidade da assistência prestada.
É relevante repensar os padrões de seguimento da saúde da criança, compreender
os seus componentes, do ponto de vista das mães, famílias e cuidadores e dos
profissionais, quais rearranjos tecnológicos têm sido possíveis, tendo por base
elementos que configurem o cuidado em atenção primária à saúde da criança.
Desse modo, é de extrema importância tematizar com as famílias aspectos de seu
interesse, repensar sobre aquilo que os mobiliza e os desacomoda, estimular a
produção de narrativas, conhecer as escolhas e tomadas de decisão, fortalecer
virtudes e experiências cotidianas, contribuindo para enriquecer o cuidado e
apreendê-lo numa perspectiva integradora, contingencial, longitudinal e
suficientemente boa.
