Qualidade dos cuidados de enfermagem em terapia intensiva: avaliação por meio
de auditoria operacional
INTRODUÇÃO
Por meio da literatura, é possível constatar que, na área da saúde, existe uma
grande busca pela qualidade e isso tem impetrado propostas e mudanças
significativas no Sistema Único de Saúde (SUS) e nos modelos de gestão das
instituições. As mudanças em prol da qualidade também podem ser notadas na
postura dos profissionais de saúde, os quais apresentam preocupação crescente
com a melhoria contínua, visando a excelência dos serviços(1).
Apesar de se notar que a postura da valorização da qualidade já se faz presente
em algumas instituições hospitalares do país e também entre os profissionais da
área, observa-se a necessidade de maior envolvimento e compromisso por parte
dos sujeitos, no sentido de que a qualidade nos serviços por eles prestados
seja efetiva(2).
Além do envolvimento dos profissionais e das instituições, a qualidade dos
produtos/serviços requer o conhecimento da realidade e dos resultados de cada
serviço oferecido à população para que se conheçam os pontos positivos e
negativos que possibilitam promover reflexões e ações voltadas à melhoria dessa
qualidade. Nessa perspectiva, as informações que atuam na melhoria dos
processos, devem ser obtidas por meio de métodos sistemáticos, denominados de
avaliação da qualidade.
A avaliação da qualidade, no modo como é referido neste estudo, consiste em uma
ferramenta proposta pelo sistema Gestão da Qualidade (GQ), o qual surgiu no
âmbito industrial, em meados do Século XX e que nos últimos anos tem se
difundido no setor da saúde(3).
A GQ compreende a busca da qualidade por meio da melhoria contínua dos
processos das instituições, com foco principal no trabalho em equipe e na
constante verificação e solução dos problemas, por meio da prevenção/eliminação
dos erros ou inconformidades(4).
Na Enfermagem, observa-se que alguns princípios do sistema da GQ têm sido
empregados com bons resultados, como é o caso da avaliação dos cuidados por
meio da Auditoria da Qualidade, que consiste num processo sistemático de
avaliação, baseado nas anotações de enfermagem constantes no prontuário do
paciente/cliente e na observação direta das suas condições, no próprio ambiente
onde o cuidado é realizado(5-6).
O processo de avaliação dos cuidados de enfermagem por meio da Auditoria da
Qualidade pode ser realizado de forma periódica ou continuamente. Na periódica,
estabelece-se um período de tempo para a realização da auditagem e, na
contínua, a auditagem é realizada de forma permanente, no cotidiano de trabalho
(6-7). Quanto à natureza de sua realização, a auditoria pode ser normal ou
específica, e, no tocante à limitação, pode ser total ou parcial (8).
No que se refere à forma de intervenção, a Auditoria pode ser considerada
interna ou externa. A primeira possibilita uma avaliação mais acurada, pois o
processo de auditagem é feito por uma pessoa da própria instituição,
beneficiada pelo fato de o auditor conhecer a estrutura administrativa, a
cultura organizacional, as tecnologias e as metas do serviço avaliado. A
auditoria externa é realizada por pessoas de fora da instituição, que não
possuem dependência administrativa para com ela, nem envolvimento afetivo com
os indivíduos, e isso pode ser mais eficaz, porque permite recomendações finais
mais críticas e criteriosas acerca dos resultados observados(7-8).
Com relação ao tipo, a Auditoria da Qualidade pode ser retrospectiva ou
operacional. A retrospectiva, realizada por meio de revisão sistemática,
compreende a análise de dados provindos do prontuário do paciente, após sua
alta da instituição/unidade. Já a operacional, se relaciona à verificação de
como se processa o cuidado "in loco", por meio da observação direta, da
entrevista informa/formal e, também, da análise de documentos(5).
No Brasil existem diversos estudos sobre a aplicação da Auditoria da Qualidade
do tipo retrospectiva, em instituições hospitalares. Porém, em se tratando da
auditoria operacional, observa-se que as publicações referentes a este tema nas
principais Bases de Dados disponibilizadas online ' LILACS (Literatura Latino
Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), MEDLINE (Literatura Internacional
em Ciências da Saúde), BDENF (Base de Dados de Enfermagem) e SciELO (Scientifc
Eletronic Library Online) ' são ainda escassas.
No âmbito da terapia intensiva, local onde as mínimas falhas podem gerar graves
consequências aos pacientes e à equipe, a adoção de uma prática avaliativa
realizada por meio da Auditoria Operacional é de suma importância porque, ao
ser realizada in loco, as falhas podem ser corrigidas ou evitadas "no tempo".
Condutas assim tendem a favorecer o paciente que recebe um cuidado de melhor
qualidade; e também a equipe de enfermagem, que evita implicações de ordem
ética e legal(9).
Considerando os benefícios que a Auditoria da Qualidade pode proporcionar à
melhoria do gerenciamento do cuidado de enfermagem, questiona-se: O processo de
avaliação, fundamentado na Auditoria Operacional, possibilita identificar a
qualidade dos cuidados de enfermagem realizados em uma Unidade de Terapia
Intensiva Adulto (UTI-A) de um hospital universitário público? Para responder a
essa questão se propõe a realização deste estudo que tem como objetivo avaliar
por meio da Auditoria Operacional, a qualidade do cuidado de enfermagem de uma
UTI-A.
Justifica-se a realização deste estudo porque, na Enfermagem, investigações
acerca das inconformidades/falhas detectadas por meio da Auditoria Operacional
em terapia intensiva são escassas e, além disso, o conhecimento produzido
poderá fomentar futuras pesquisas e ações de melhorias no Serviço.
METODOLOGIA
Estudo do tipo descritivo, observacional e de análise documental, com abordagem
quantitativa, realizada no período de 1 de maio a 31 de julho de 2009, com 50
pacientes que permaneceram mais de três dias (72 horas) internados em uma UTI-
A de um hospital de ensino público da região oeste do Paraná.
O instrumento de coleta de dados consistiu em um formulário no qual constava o
Roteiro para Auditoria Operacional elaborado pela Assessoria de Controle de
Qualidade da Assistência de Enfermagem (ACQAE) do Hospital Universitário de
Londrina-PR, e descrito por Haddad(7), composto por oito itens e 65 subitens:
* Item I' Higiene e Conforto, com oito subitens: cuidados com a boca; ordem
dos cabelos; realização de tricotomia facial; aparamento das unhas dos
pés e mãos; ausência de irritações e obstruções em sondas e drenos;
correto posicionamento do paciente na cama; presença de curativos limpos
e secos; e ordem/limpeza do leito do paciente.
* Item II' Atividades Físicas, com cinco subitens: programação de mudança
de decúbito em paciente dependente; formação de Úlcera por Pressão (UP)
nas últimas 24 horas; colocação adequada da tração ortopédica; colocação
correta de tábuas para os pés, sacos de areia, travesseiros ou suportes;
e cuidados corretos com gessos e talas.
* Item III' Segurança Física, composto por doze subitens: cuidados de
enfermagem quanto à identificação correta e completa do paciente;
acomodação segura na cadeira de rodas ou poltrona; posicionamento
adequado das grades da cama; ausência de queda do leito nas últimas 24
horas; limpeza e adequado posicionamento das restrições de membros;
presença de campainha ao alcance do paciente; segurança e adequação do
mobiliário do boxe; adequação do equipamento elétrico do boxe; presença
de objetos limpos acumulados no boxe; presença de objetos contaminados
acumulados no boxe; limpeza do ambiente; e agendamento de exames.
* Item IV ' Nutrição e Hidratação, com quinze subitens: troca dos equipos
de microgotas a cada 72 horas; presença de data e instalação dos equipos
de PVC a cada 72 horas; troca dos equipos de bomba de infusão a cada 72
horas; ausência de sangue coagulado na parte interna do equipo de soro/
medicações; ausência de sangue coagulado na parte externa do equipo de
soro/medicações; identificação correta dos equipos de soro/medicações;
identificação completa e correta dos soros/medicações instalados;
identificação das punções venosas periféricas realizadas; troca das
punções venosas periféricas a cada 72 horas; presença de permeabilidade
nos cateteres externos; ausência de soroma em membros superiores; troca
dos equipos de dieta a cada 24 horas; limpeza dos equipos de dieta;
presença de equipos coloridos para dieta e posicionamento do frasco da
dieta acima da cabeça do paciente.
* Item V' Oxigenação e Ventilação, com cinco subitens: proteção e
manutenção adequada de inaladores; instalação e troca adequada dos
nebulizadores; ausência de secreção em traqueostomia; limpeza do curativo
de traqueostomia; e instalação correta e com qualidade do oxigênio.
* Item VI' Eliminações, com sete subitens: presença de curativo ou coletor
adequado em dreno de penrose; adequado enchimento e posicionamento de
ostomias e bolsas coletoras; posicionamento adequado e manutenção de
pressão negativa em dreno de porto-vac; instalação adequada do dreno de
tórax; identificação adequada do dreno de tórax; correto posicionamento
da sonda nasogástrica/nasoenteral; e adequada fixação do cateter vesical
de demora.
* Item VII' Utilização de Equipamentos, com apenas um subitem referente à
utilização da forma correta dos equipamentos.
* Item VIII' Unidade de Terapia Intensiva, composto por doze subitens:
presença de prescrição de enfermagem para todos os pacientes; presença
mínima de duas evoluções diárias; registro da realização de um exame
físico por período; registro de sinais vitais (pressão arterial,
frequência cardíaca, frequência respiratória, oximetria, glicemia
capilar, pressão venosa central) e balanço hídrico de duas em duas horas;
presença de camas com cabeceiras removíveis e grades laterais; presença
de sistema fechado de coletor de urina; presença de roupa em número
suficiente para a demanda; presença de cuidados preventivos para UP;
ausência de obstrução, irritação local e infecção em drenos, coletores,
sondas, cateteres e coletores; realização de orientação familiar;
presença de controle de ruído no setor; e realização de antissepsia nas
mãos, antes e após procedimentos no setor.
Para todos os subitens da segunda parte do formulário (Roteiro de Auditoria
Operacional) existiam três possibilidades de respostas, sim, não e não se
aplica. Para cada subitem, somente uma possibilidade de resposta era permitida.
A coleta dos dados ocorreu nos primeiros 30 minutos do plantão seguinte ao
plantão em que os cuidados de enfermagem de rotina eram executados. A
realização da Auditoria Operacional teve duração média de 30 minutos por
paciente e se pautou na observação das condições materiais e dos equipamentos
utilizados pelo paciente; na realização de exame físico e, quando necessário,
consulta ao seu prontuário.
Os dados oriundos do formulário preenchido foram categorizados e compilados em
bancos de dados separados e informatizados no programa Microsoft Office Excel®
2007. A seguir, as planilhas provenientes destes bancos foram importadas para o
programa Statistical Analisys System 9.1.3 (SAS) para a realização da análise
estatística.
Para a determinação da qualidade dos cuidados avaliados por meio do Roteiro de
Auditoria Operacional foi realizado o cálculo da Freqüência Relativa das
respostas positivas obtidas para todos os itens e subitens do roteiro, a fim de
identificar o Índice de Positividade (IP).
A partir do cálculo do IP foi realizada a classificação dos itens e subitens
com base em Carter apud Saupe e Horr (10) descrito por Haddad (7) que
classificam o cuidado de acordo com o IP obtido, sendo: IP de 100% - cuidado
Desejável; IP entre 90 e 99% - cuidado Adequado; IP entre 80 e 89% - cuidado
Seguro; IP entre 70 a 79% - cuidado Limítrofe e IP abaixo de 70% - cuidado
Sofrível. Para fins deste estudo foram considerados de qualidade somente os
itens do Roteiro de Auditoria Operacional que apresentaram IP igual ou superior
a 70% (IP≥70%).
A apresentação dos dados será realizada por meio de uma tabela contendo o IP e
a Classificação de Qualidade para cada item do Roteiro.
No que concerne aos aspectos éticos, para fazer parte do estudo foi solicitada
a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido do participante
(cliente/paciente) ou, no caso de impossibilidade, de seu familiar ou
responsável. Antes da execução, o projeto de pesquisa foi avaliado pelo Comitê
Permanente de Ética em Pesquisas com seres humanos (COPEP) da Universidade
Estadual de Maringá, cuja aprovação está registrada no Parecer n.º 132/2009,
CAAE nº 0040-09.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Qualidade dos Cuidados de Enfermagem
O percentual das respostas positivas (Índice de Positividade) obtido para cada
item que compôs o Roteiro de Auditoria Operacional, bem como a Classificação de
Qualidade dos itens, está disposto na Tabela_1.
Os cuidados de enfermagem executados na Unidade estudada foram avaliados por
meio de oito itens. Destes, apenas os itens III 'Segurança Física e VII
'Utilização de Equipamentos obtiveram Índice de Positividade (IP) igual ou
superior a 70% e foram, portanto, considerados de qualidade (Tabela_1).
No item III -Segurança Física,apesar da avaliação conjunta dos subitens ter
apresentado IP≥70%, ao serem analisados de forma individualizada, alguns
obtiveram IP≤70%, como: "presença de campainha ao alcance do paciente" (IP=0%);
"limpeza do ambiente" - leito, mobiliário, ventilador, bombas infusoras, cabos
de monitorização, entre outros - (IP=12%); "presença de objetos limpos
acumulados no boxe" (IP=40%) e "presença de objetos com sujidades acumulados no
boxe" (IP=62%).
No tocante ao subitem "presença de campainha ao alcance do paciente", observou-
se que esta forma de sinalização não ocorre em nenhum boxe. Este dado é
preocupante porque demonstra a pouca importância atribuída ao sistema de
sinalização em terapia intensiva. Acredita-se que este fato ocorre porque
muitos pacientes, normalmente, se encontram em estado de inconsciência/coma e
por isso não utilizam este recurso. Cabe lembrar, contudo, que mesmo em menor
escala, existem pacientes internados na terapia intensiva que não estão em
coma, e que necessitam utilizar algum dispositivo para solicitar a presença do
profissional de enfermagem quando necessário e por este motivo, a campainha ou
outro recurso do gênero deve estar disponível em todos os boxes da unidade.
Com relação ao tipo de recurso a ser disponibilizado para solicitar a presença
da equipe da UTI, não precisa necessariamente que seja sonoro, o Ministério da
Saúde (MS), recomenda que seja utilizado um sistema de sinalização, na forma de
sinal luminoso, logo acima da cabeceira do leito do paciente, para que do posto
de enfermagem seja possível à enfermagem, observar todos os boxes visualmente
ou de forma eletrônica(11).
Em relação ao subitem "limpeza do ambiente", que não alcançou o critério de
qualidade proposto para este estudo (IP≥70%), observou-se, por diversas vezes,
a presença de sujidade na bancada onde as bombas infusoras eram posicionadas;
no monitor multiparamétrico; nos cabos de monitorização e no ventilador
mecânico, demonstrando que a limpeza concorrente não estava sendo realizada a
contento.
A limpeza concorrente é uma atividade da equipe de enfermagem que deve ser
realizada diariamente, com água e sabão em todo mobiliário e demais
equipamentos presentes no quarto/boxe do paciente(12). Esta prática é
indispensável em ambiente de terapia intensiva, porque este é considerado como
ambiente crítico, onde os pacientes têm maior risco de adquirir infecção,
devido ao fragilizado estado imunológico em que se encontram, associado ao
elevado número de procedimentos invasivos a que são submetidos.
Outros dois subitens que também apresentaram IP<70% se relacionam à "presença
de objetos limpos acumulados no boxe" e à "presença de objetos com sujidades
acumulados no boxe". Dentre os objetos limpos observados em excesso, destacam-
se os de uso coletivo, como tubos de pomadas; rolos de esparadrapo; dentre
outros, que deveriam permanecer no Posto de Enfermagem. Além dos materiais de
uso coletivo, foi observado também o excesso de materiais nas caixas de apoio
presentes nos boxes, como luvas e sondas de aspiração, pacotes de gaze,
agulhas, seringas, fitas para verificação de glicemia, os quais deveriam estar
presentes somente na quantidade necessária para o uso em cada plantão.
No que concerne aos materiais com sujidades observados nos boxes, os mais
frequentes foram os que se referiam aos curativos de punção venosa, além de
comadres e papagaios. Sabe-se que estes objetos abrigam grande quantidade de
materiais contaminantes e, por isso, a não destinação adequada dos mesmos
implica em riscos à segurança do paciente e do profissional, podendo ocasionar
infecções e/ou acidentes ocupacionais.
Na terapia intensiva, a ocorrência de acidentes ocupacionais com profissionais
de enfermagem decorre, principalmente, da maior demanda de procedimentos
invasivos presentes na unidade, do intenso ritmo de trabalho da equipe e do
quadro reduzido de pessoal(13). Esses fatores, juntamente com a presença de
sujidades e o excesso de materiais nos boxes devem ser minimizados porque, sem
dúvida, são sinônimos de riscos e/ou prejuízos à equipe, ao cliente e à
instituição.
Apesar de alguns subitens referentes à segurança do paciente terem obtido
IP<70%, no âmbito geral, este item foi considerado de qualidade. Exemplo disso
é o item VII 'Utilização de Equipamentos, composto por apenas um subitem,
relacionado à utilização da forma correta dos equipamentos como oxímetro de
pulso, transdutores de pressão (venosa, abdominal e cerebral), cardioscópios,
dentre outros que são utilizados na monitorização dos pacientes internados em
terapia intensiva.
A monitorização na terapia intensiva, segundo o Consenso Brasileiro de
Monitorização e Suporte Hemodinâmico(14), é considerada como uma das mais
importantes ferramentas no tratamento dos pacientes críticos. Desse modo, deve
ser realizada de forma correta, principalmente pela equipe de enfermagem,
porque os profissionais que a compõe são os que manuseiam monitores com maior
frequência.
Neste estudo os cuidados concernentes à utilização de equipamentos foram
considerados de qualidade, no entanto o IP obtido situou-se no limite inferior
(72%) e foi classificado como "Limítrofe", demonstrando que são necessárias
medidas que visem o aperfeiçoamento da equipe no manuseio dos equipamentos
utilizados na unidade.
Os demais itens avaliados pela Auditoria Operacional apresentaram IP<70%. Dessa
forma, alcançaram valores que se situaram no nível de classificação "Sofrível".
Dentre os itens classificados como "Sofríveis", tem-se o de número I ' Higiene
e Conforto(IP=68%) que apresentou IP<70% nos seguintes subitens: "aparamento
das unhas dos pés e mãos" (26%); "realização de tricotomia facial" (54%) e
"correto posicionamento do paciente na cama" (64%).
Os três subitens referidos são atividades realizadas para melhorar as condições
de aparência, higiene e conforto, tidas como técnicas básicas de enfermagem. Na
UTI-A, os cuidados referentes a essas necessidades não alcançaram o critério de
qualidade, o que é preocupante, pois consistem em técnicas que não requerem
profundo conhecimento científico, nem muita habilidade para serem realizadas.
Com base nestes dados, conjectura-se que os profissionais de enfermagem da
Unidade não valorizam os cuidados denominados de técnicas básicas.
Outro item que não obteve IP de acordo com o critério de qualidade foi o de
número IV 'Nutrição e Hidratação (IP=66%), o qual apresentou IP<70% nos
seguintes subitens: "troca dos equipos de microgotas a cada 72 horas" (IP=54%);
"identificação correta dos equipos de soro/medicações" (IP=34%); "identificação
completa e correta do soro/medicações instalados" (IP=0%); "identificação das
punções venosas periféricas realizadas" (IP=0%) e "troca das punções venosas
periféricas a cada 72 horas" (IP=50%).
A troca dos equipos deve ser realizada a cada 72 horas, conforme determina a
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) da instituição investigada,
que se pauta nas diretrizes para prevenção de infecções relacionadas a
cateteres intravasculares do Center for Disease Control and Prevention(CDC)
(15), contudo foi observado que, na UTI-A, esta recomendação não está sendo
cumprida.
A importância da troca frequente dos equipos se deve ao fato de que este
artefato se liga diretamente ao acesso venoso e, quando ocorre necessidade de
desconexão entre o equipo e o frasco de soro/medicação, pode ocorrer o contato
inadvertido da ponta do equipo com as mãos do profissional, ou qualquer outro
objeto que esteja próximo, gerando contaminação e exposição do sistema estéril
(16).
No que tange à "identificação correta dos equipos de soro/medicações", foi
observado que, apesar de existirem etiquetas padronizadas para tal prática,
muitas vezes o preenchimento foi realizado de forma incorreta, ou não
realizado. Falhas desse tipo podem ter contribuído para que a troca dos equipos
não fosse realizada de acordo com o que estabelece a CCIH do Hospital e o CDC
(15).
Em relação ao subitem referente à "identificação correta e completa dos soros/
medicações instalados", os principais itens observados foram: o registro de
forma incorreta ou incompleta do nome do paciente, do tempo e da vazão de
administração da solução.
Quanto ao nome, foi observada a falta de registro do sobrenome, podendo
comprometer a segurança dos pacientes, em razão de que pode gerar dúvidas e
erros no momento da instalação da solução, principalmente se existirem
pacientes com nome semelhante ou igual na unidade.
Com relação ao registro incompleto, incorreto ou mesmo não registro do tempo e
da vazão em que a solução deve ser administrada no rótulo do soro/medicações,
isso se deve, em parte, ao fato de que, na UTI, é constante a utilização das
bombas infusoras, as quais, após o informe do volume e do tempo em que a
solução deve ser infundida, automaticamente calculam a vazão por hora, não
sendo necessário o cálculo anterior pela equipe de enfermagem. Isso resulta na
ausência do registro prévio, também, da vazão e do tempo, porque o cálculo é
realizado pela própria bomba, após a instalação da solução, momento em que,
normalmente, o rótulo já foi preenchido e aderido ao frasco. Apesar dessas
considerações, a não necessidade do cálculo manual da vazão de infusão da
solução não exime a equipe de enfermagem de completar o rótulo, posteriormente
à programação da bomba infusora.
No subitem relacionado à "identificação correta das punções venosas
periféricas" foi observado que, normalmente, faltava algum dos dados requeridos
como: nome do profissional que realizou a punção e data e/ou horário da
realização do procedimento. A identificação incompleta ou ausente das punções
venosas promove, muitas vezes, a necessidade de realização de um novo
procedimento e isso, certamente, é prejudicial, principalmente para o paciente,
por elevar o risco de contrair infecção e provocar dor e desconforto no mesmo.
Outro item que também não obteve IP de acordo com o critério de qualidade
estabelecido foi o de número VI 'Eliminações (IP=66%). Para este item os
subitens que apresentaram IP<70% foram: "instalação adequada do dreno de tórax"
(IP=67%); "correto posicionamento da sonda nasogástrica e nasoenteral" (IP=55%)
e "adequada fixação de cateter vesical de demora" (IP=9%).
No subitem relacionado à "instalação adequada do dreno de tórax" foram
avaliados os cuidados considerados de menor complexidade, tanto no aspecto
técnico, quanto no científico como é o caso da realização de curativos diários
ao redor do dreno; manutenção do frasco coletor abaixo do nível do tórax do
paciente e, mesmo assim, este cuidado foi considerado "Sofrível".
A classificação baixa dos cuidados referentes à "instalação adequada do dreno
de tórax" preocupa, visto que os cuidados avaliados são simples de serem
realizados em relação a outros requeridos por pacientes em uso de dreno de
tórax, como: monitoração de sinais e sintomas de pneumotórax; monitoramento de
enchimento, esvaziamento/eliminação e vazamento de ar por meio do dreno
torácico(17), os quais não foram avaliados neste estudo.
No subitem pertinente ao "correto posicionamento da sonda nasogástrica/
nasoenteral (SNG/SNE)", observou-se, nos pacientes em ventilação mecânica, que
a fixação foi realizada juntamente com o tubo endotraqueal, de modo que, quando
havia qualquer movimento do tubo, a sonda também era movimentada, facilitando a
retirada da mesma. Outra forma de fixação da SNG/SNE observada foi na região
superior do nariz, causando pressão na região da asa do nariz e podendo causar
úlcera por pressão (UP).
A não fixação da SNG/SNE de forma correta, que, de acordo com a literatura,
deve ser realizada sem tracionar a asa do nariz, com uma fita antialérgica, a
qual deve ser trocada sempre que estiver úmida, frouxa, ou solta(18), pode
facilitar que este dispositivo seja retirado pelo paciente, ou tracionado pela
equipe de enfermagem no momento da execução dos cuidados. Acidente desse tipo é
um grande inconveniente, porque a retirada de sondas consiste em um evento
adverso que pode ser utilizado como indicador de resultado da qualidade dos
cuidados de enfermagem(19).
Na UTI-A não existe registro sobre as retiradas não programadas de SNG/SNE.
Entretanto, considerando que os cuidados de enfermagem relacionados à correta
fixação da sonda não obtiveram IP de acordo com o critério de qualidade
determinado, percebe-se que há necessidade de se realizar estudos com objetivo
de verificar o número e as ocasiões em que as sondas são retiradas sem
indicação, para que assim se fundamentem treinamentos da equipe de enfermagem
sobre a importância de maior atenção no cuidado e na manipulação deste
artefato.
Com relação ao subitem "adequada fixação do cateter vesical de demora (CVD)", e
"adequada fixação da Sonda Nasogástrica (SNG) e Nasoenteral (SNE)", observaram-
se falhas na sua realização, principalmente no prolongamento do CVD que,
costumeiramente, não era fixado, mantendo-se o tempo todo tracionado. Apesar
desse inconveniente, a maior problemática na questão da inadequada ou ausente
fixação do CVD, não consiste na retirada não programada, mas sim na lesão que
pode causar nas estruturas da bexiga e da uretra, devido à constante
movimentação da mesma(20).
O item VIII 'Unidade de Terapia Intensiva, não obteve IP≥70%, portanto, não
atingiu o critério de qualidade, devido à presença de subitens com IP<70%,
quais sejam: "presença de prescrição de enfermagem para todos os pacientes"
(IP=36%); "presença mínima de duas evoluções diárias" (IP=28%); "registro da
realização de um exame físico por período" (IP=4%); "presença de cuidados
preventivos para UP" (IP=32%); "presença de controle de ruídos no setor"
(IP=0%) e "realização de antissepsia nas mãos, antes e após procedimentos no
setor" (IP=15%).
O IP<70% para os subitens referentes à "realização de prescrição de enfermagem
diariamente para todos os pacientes", "presença mínima de duas evoluções
diárias" e "registro da realização de um exame físico" são etapas referentes à
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), metodologia que ainda não
está implantada de forma sistemática na Instituição e também na UTI-A.
Verificou-se que, na UTI-A, normalmente, as prescrições de enfermagem e as
evoluções, quando presentes no prontuário dos pacientes, eram realizadas pelos
acadêmicos de enfermagem, em estágio curricular, sob supervisão do enfermeiro
da Unidade. Quanto ao exame físico, este não era realizado de maneira frequente
e quando executado, anotava-se na própria evolução, somente alguns dados
referentes às principais anormalidades observadas no paciente.
A realização da SAE consiste em uma atividade privativa do profissional
enfermeiro e é entendida como uma prática que promove avanços na qualidade do
cuidado de enfermagem, visto que possibilita o planejamento e o desenvolvimento
de ações fundamentadas cientificamente e de acordo com as necessidades de cada
paciente(21).
Em relação ao subitem pertinente à "presença de cuidados preventivos para UP",
foi observado que a mudança de decúbito, normalmente recomendada a cada duas
horas(22-23), não era realizada na frequência prescrita. A utilização de
colchões de ar e coxins para aliviar a pressão nas regiões propensas à formação
de UP também não era realizada adequadamente, em razão da ausência, ou mesmo da
insuficiência desses equipamentos.
A questão da insuficiência, da ausência e mesmo da inadequação dos materiais
utilizados para a prevenção de UP na Unidade, requer ações no âmbito gerencial,
no sentido de pleitear a ampliação do número ou mesmo a inclusão de novos itens
na lista de materiais médico-hospitalares a serem adquiridos pela Instituição,
para visar solucionar esta problemática.
O subitem "presença de controle de ruídos na unidade", não atingiu o critério
de qualidade, pois obteve IP=0%. Cabe destacar que a observação foi realizada
nos primeiros 30 minutos de cada plantão, período que corresponde à passagem de
plantão entre os profissionais que atuam na Unidade e por isso apresenta maior
agitação e ruídos. Salienta-se que não foi utilizado um analisador de ruídos,
aparelho considerado ideal para mensurar precisamente o nível de ruído dos
ambientes, de modo que a observação, neste estudo, baseou-se na percepção
empírica da pesquisadora.
O excesso de ruídos, especialmente na terapia intensiva, ocorre porque essas
unidades possuem grande diversidade de equipamentos com alarmes acústicos, além
da conversa frequente da equipe. O exagero de ruídos torna o ambiente de UTI
estressante, podendo causar distúrbios fisiológicos (no sono e no ritmo
cardíaco) e psicológicos (desorientação, ansiedade, irritabilidade e psicose de
UTI) tanto nos pacientes, como na equipe que atua na unidade(24), o que pode
prejudicar as atividades laborais e comprometer a qualidade do cuidado.
A "realização de antissepsia das mãos antes e após procedimentos no setor"
(IP=15%), subitem que também não alcançou o critério de qualidade, consiste em
uma prática primordial não somente na terapia intensiva, mas em todos os
setores do hospital. Contudo, na UTI, esta prática se reveste de vital
importância devido à intensa realização de procedimentos invasivos nos
pacientes que, normalmente, se encontram mais susceptíveis às infecções(25).
Cabe salientar que a avaliação sobre a lavagem das mãos, na Unidade, apesar de
ter sido realizada em curto espaço de tempo (30 minutos), permitiu observar que
esta prática não foi executada de maneira sistemática, antes e após o contato
com os pacientes. Esse dado confirma a importância da atualização/capacitação
da equipe visando maior conscientização acerca da realização deste procedimento
que é simples, necessário e muito eficaz.
Dentre os seis itens que apresentaram IP<70% e não alcançaram o critério de
qualidade, destacam-se dois, por terem obtido IP extremamente baixos: Itens II
'Atividade Física (IP=28%) e V 'Oxigenação e Ventilação(IP=29%). Dados como
estes certamente geram apreensão e insegurança nos trabalhadores, porque
significam riscos e prejuízos à clientela.
Com relação ao item II - Atividade Física, todos os seus subitens tiveram
IP<70%. Destaca-se que os subitens que o compuseram se relacionam com a
imobilidade do paciente e com medidas que visam minimizar a impossibilidade de
movimentação. A importância da avaliação deste item se deve aos prejuízos que
podem ser atribuídos à imobilidade física, seja ela parcial ou total, como a
ocorrência de atrofia muscular, anasarca e, principalmente, o desenvolvimento
de UP.
Na Unidade estudada, já no terceiro dia foram observadas UPs e mesmo escara,
que consiste em presença de áreas necróticas, principalmente na orelha externa,
próximo à região da hélix, local onde se posiciona o cadarço utilizado para
fixar o tubo endotraqueal do paciente em ventilação mecânica. O referido local
onde foi observada a UP nos pacientes auditados não coaduna com os dados
descritos na literatura, que apresenta como locais mais freqüentes, as regiões
sacral, calcânea e escapular(22-23).
Conforme foi dito anteriormente, os cuidados de enfermagem com a fixação do
tubo endotraqueal ou mesmo o material utilizado para a sua fixação, parecem
estar inadequados. Para se certificar disso com mais precisão, é preciso que
novas possibilidades de fixação sejam buscadas e que sejam realizadas
capacitações da equipe de enfermagem, a fim de que as UP na região da orelha,
observadas neste estudo, possam ser evitadas.
O segundo item que apresentou IP extremamente abaixo do critério de qualidade
estabelecido para este estudo, sendo classificado como "Sofrível", foi o item V
-Oxigenação e Ventilação(IP=29), para o qual todos os subitens também
apresentaram IP<70%. Os referidos subitens se relacionam a aspectos técnicos
básicos dos cuidados de enfermagem que são necessários aos pacientes em uso de
O2 suplementar, seja pelo modo espontâneo ou artificial. Apesar da baixa
complexidade na realização dos cuidados auditados, estes não foram
classificados como sendo de qualidade, o que aponta que é preciso efetuar ações
de melhorias junto à equipe, também no âmbito da oxigenoterapia.
A necessidade de melhorar os cuidados referentes à oxigenação e ventilação se
deve ao fato que os cuidados, com qualidade prejudicada, podem causar sérios
danos aos pacientes, como a piora das condições clínicas e a extubação
acidental(26-27).
Na UTI-A deste estudo não existe notificação das consequências e mesmo dos
danos causados aos pacientes no âmbito da oxigenação e ventilação. Com isso,
considera-se importante a implantação da prática da notificação das
intercorrências com relação a esses procedimentos, uma vez que os cuidados
prestados neste serviço, não alcançaram o critério de qualidade estabelecido.
De acordo com os dados deste estudo, de maneira geral, os cuidados prestados
na UTI-A, avaliados por meio dos oito itens do Roteiro de Auditoria
Operacional, apresentaram IP médio de 56% e, assim, a maioria dos itens e
respectivos subitens não atingiram o critério de qualidade proposto.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com base nos resultados apresentados a qualidade dos cuidados de enfermagem
prestados na UTI-A estudada foi observada somente nos itens III 'Segurança
Física (IP=71%) e VII 'Utilização de Equipamentos (IP=72%), por terem alcançado
IP≥70%. Entretanto o IP destes itens foi considerado apenas como "Limítrofe",
de modo que existe espaço para melhorias nos cuidados relacionados aos mesmos.
Os cuidados de enfermagem dos demais itens avaliados, não foram considerados de
qualidade uma vez que apresentaram IP<70%. Há que se destacar os itens II '
Atividade Física (28%) e V 'Oxigenação e Ventilação(29%) por terem apresentado
os menores IP do estudo.
A avaliação dos cuidados de enfermagem da UTI-A por meio da Auditoria
Operacional permitiu conhecer a qualidade de parte dos cuidados desenvolvidos
neste serviço e os seus dados, não só contribuem ao direcionamento de ações de
melhoria à equipe investigada, como também a outros Serviços.
