Processo de Enfermagem para pacientes com Anorexia Nervosa
INTRODUÇÃO
Estudos clínicos mostram um número crescente de indivíduos que estão
desenvolvendo distúrbios alimentares no ocidente. De acordo com a literatura as
causas da anorexia nervosa estão ligadas a fatores psíquicos, neurológicos,
endócrinos e imunológicos, que associam-se à perda da auto estima e sentimentos
de desamparo, gerando estresse e impotência sobre o controle da vida(1).
A Anorexia Nervosa é um distúrbio alimentar que está associado ao aparecimento
de incapacidades físicas e psicológicas crônicas, com episódios agudos de
complicações médicas(2).
Está presente um inexplicável medo de ganhar peso ou de tornar-se obeso, mesmo
estando abaixo do peso, além da distorção da imagem corporal. O medo intenso ou
mórbido de engordar representa o aspecto psicopatológico central da anorexia
(3).
Estudos mostram que em razão da preocupação excessiva com a imagem corporal,
cerca de nove a cada dez pacientes com Anorexia Nervosa são do sexo feminino,
já no sexo masculino a incidência é menor pois considera-se um corpo mais
musculoso como representação da imagem corporal masculina ideal. A mortalidade
dentre os pacientes com Anorexia Nervosa é de 15%(4).
O prejuízo pessoal e social de indivíduos caracteristicamente jovens, o curso
longo e variável, e o prognóstico reservado, requerem um planejamento
terapêutico eficaz, baseado numa equipe multidisciplinar. Os melhores
resultados ocorrem em casos de intervenção precoce durante a adolescência,
evitando as formas crônicas e imutáveis das doenças alimentares(2).
Esses pacientes caracterizam-se como indivíduos rígidos, de difícil
relacionamento e manipulativos com relação ao tratamento. Tais características
provocam inúmeros sentimentos na equipe de enfermagem, que interferem na
qualidade da assistência prestada(5).
Isto posto, destaca-se que a identificação dos comprometimentos psíquicos
decorrentes da internação psiquiátrica em casos de Anorexia Nervosa é
fundamental para que o enfermeiro possa subsidiar e otimizar o cuidado integral
a estes pacientes(6).
A relação terapêutica entre o enfermeiro e o paciente auxilia na implementação
do processo de enfermagem psiquiátrica, para que efetivamente se possa
estabelecer as bases de um planejamento terapêutico que sustentem a assistência
de enfermagem a indivíduos com anorexia nervosa(6).
A abordagem deste estudo baseou-se na assistência de enfermagem. Tendo como
pressuposto que o enfermeiro presta cuidados integrais e contínuos ao paciente
psiquiátrico, desde seu estado mais estável ao mais crítico, julga-se relevante
a utilização de um método que lhe permita dispensar assistência mais
qualificada e organizar suas ações. O Processo de Enfermagem (PE) pode ser
definido como aplicação prática de um modelo assistencial de enfermagem na
assistência aos pacientes. Este processo é um instrumento metodológico que
possibilita identificar, compreender, descrever, explicar e/ou predizer a
resposta dos indivíduos aos problemas de saúde ou aos processos vitais, e
determinar que aspectos dessas respostas exigem uma intervenção profissional(7-
8).
A enfermagem tem apresentado necessidades de padronização de uma linguagem que
pudesse ser entendida e praticada por enfermeiros em vários locais. A partir
dessas necessidades começaram a ser criados instrumentos de trabalho que
proporcionam interação dinâmica durante a execução do PE, sendo eles: os
sistemas de classificação de Diagnósticos de Enfermagem (North American Nursing
Diagnosis Association - NANDA), Classificação das Intervenções de Enfermagem
(Nursing Interventions Classification - NIC) e Classificação dos Resultados de
Enfermagem (Nursing Outcomes Classification - NOC)(7).
O sistema de classificação de diagnósticos de enfermagem da NANDA é um dos mais
conhecidos e divulgados no âmbito mundial. Atualmente trabalha-se com a
taxonomia II, com 167 diagnósticos de enfermagem aprovados até o momento(9).
O sistema de classificação de intervenções de enfermagem (NIC) iniciou-se em
1987 e continua em desenvolvimento. Este instrumento emergiu em parte do
trabalho realizado pela NANDA. Atualmente, a NIC apresenta 486 intervenções de
enfermagem perfazendo um total de atividades superior a doze mil. A NIC nomeia
e descreve intervenções executadas na prática clínica em resposta a um
diagnóstico de enfermagem(10).
O sistema de classificação de resultados de enfermagem (NOC) vem sendo
desenvolvido desde 1991, por um grupo de pesquisadores também pertencentes ao
grupo da NIC. A NOC é uma classificação abrangente e padronizada de resultados
da clientela (indivíduo, família ou comunidade) influenciados pela execução de
intervenções de enfermagem(11).
A motivação para o presente estudo decorreu da necessidade de compreender mais
de perto a complexidade da assistência de enfermagem a pacientes com anorexia
nervosa, que frequentemente internam em enfermarias psiquiátricas, correndo
sério risco de vida e que apesar de caquéticas, insistem que estão obesas,
provocando repetidos hábitos purgatórios e mantendo regimes alimentares severos
para a perda de peso; enfocando o cuidado de enfermagem embasado no
conhecimento científico.
Subsidiado por estas questões, este estudo propõe relatar a experiência de
aplicação do processo de enfermagem a uma paciente com anorexia nervosa,
internada numa enfermaria de psiquiatria de um hospital escola.
O objetivo deste estudo é relatar a experiência da aplicação do PE a uma
paciente com anorexia nervosa utilizando os diagnósticos de enfermagem da
Taxonomia II da NANDA, as intervenções de enfermagem da NIC e os resultados de
enfermagem da NOC.
METODOLOGIA
Tratou-se de um relato de experiência, o qual permitiu realizar investigações
em profundidade de um indivíduo, grupo ou instituição(12).
O estudo foi desenvolvido no Hospital de Clínicas (HC) - UNICAMP no município
de Campinas, no período de junho a agosto de 2008, junto a paciente com
anorexia nervosa internada na unidade de psiquiatria.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição em que
foi realizado, respeitando os princípios da Resolução nº 196/96, no que se
refere a pesquisas com seres humanos, sob o protocolo nº 007/2008. Foi
autorizado pela paciente, mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido (TCLE), para garantir o anonimato da mesma foi atribuído um
pseudônimo designado Violeta.
Aplicou-se o PE nas seguintes etapas: histórico de enfermagem, diagnósticos de
enfermagem, planejamento, implementação e avaliação da assistência prestada.
Para o histórico de enfermagem, utilizou-se o instrumento de coleta de dados
que consta da entrevista psiquiátrica, exame físico, observação e registro das
informações, baseada no modelo proposto por Dalgalarrondo (3).
Já de posse dos dados compilados, procedeu-se à análise dos mesmos, à
construção dos diagnósticos de enfermagem (de acordo com a Taxonomia II da
NANDA), o planejamento, a implementação (de acordo com a NIC) e, por fim, a
avaliação, chegando aos resultados (NOC).
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Apresentação do caso
Violeta, 29 anos, sexo feminino, parda, natural e procedente de Ipiúna/ MG,
solteira. Reside no sítio de sua família em uma casa de alvenaria com seus pais
e sete irmãos. Relata que não mantém bom relacionamento com os irmãos e que um
deles cometeu suicídio. Namorou várias vezes, é solteira. Refere não possuir
ocupação atual, embora já tenha exercido a profissão de trabalhadora rural.
Nega desejo de procurar alguma ocupação, mas realiza tarefas domésticas
cotidianas. Relata ter Anorexia Nervosa e reclama que quando come parece que a
"comida não desce". Foi realizada endoscopia digestiva alta, sem alterações.
Provoca vômito constantemente e apesar de monitorada continua praticando este
hábito. Diz ter este comportamento há treze anos e que teve início após
assistir um filme na televisão no qual a personagem comia exageradamente e
depois vomitava. Refere beber muita água depois de comer, o que ajudava a
provocar vômito. Come de maneira rápida e exagerada, mas depois fica pensando
que vai engordar porque comeu. Verbaliza que se sente gorda. Refere
antecedentes pessoais e familiares de depressão. Nega antecedentes de doenças
respiratórias, cardiovasculares e metabólicas. Passava dias em estado de
inapetência ingerindo apenas água, tem preferências alimentares por churrasco,
maionese e batata frita. Quando questionada acerca de atividades de lazer
declara não possuir desejo de realizá-las. Na enfermaria demonstra interesse
para maquiar-se e caminhar pelo pátio. Ao exame psíquico, cuidado pessoal e
higiene adequados, usa blusas de frio independente do clima, e gosta de
caminhar todo o tempo, para "queimar calorias". Nível de consciência: desperto,
integrando coerentemente aos estímulos ambientais, abertura ocular espontânea,
discurso coerente e adequado, resposta motora voluntária, obedece a comandos
verbais. Orientação temporal, espacial e autopsíquica presente. Atenção
voluntária e espontânea. Memória recente, remota, verbal e visual preservadas.
Sensopercepção preservada. Pensamento com curso e forma sem alterações, e com
conteúdo lógico. Linguagem coerente, falando basicamente o que lhe é
perguntado, com vocabulário mediano. Inteligência com bom rendimento psíquico.
Juízo de realidade sem delírios. Não participa das atividades propostas
espontaneamente, com exceção a atividades relacionadas à aparência pessoal.
Fala apenas quando interrogada, demonstrando pouco interesse na comunicação.
Apresenta discurso com traços depressivos, dizendo que não se importaria em
morrer, e que as pessoas não sentiriam sua falta. Apresenta-se na maioria das
vezes, ansiosa. Não se considera doente, pois diz que a realidade que vive, com
relação aos sintomas e conseqüências de suas atitudes, são "normais" e aceitas
socialmente. Ao exame físico, paciente com o peso mensurado de 37.5kg, altura:
1.49m, IMC:16.89, sendo peso de internação 27.8kg, devido à anorexia nervosa.
Pele de coloração pálida (+/4+), anictérica, acianótica, afebril (36.5ºC),
ressecada, de turgor diminuído. Mucosas úmidas, descoradas (2+/4+). À avaliação
dos fâneros apresenta pilificação escassa, alopécia, cabelos de coloração
castanha, distribuição uniforme, opacos e quebradiços. Paciente vigil, lúcida;
pupilas de tamanhos normais, isocóricas. Reflexo córneo-palpebral, fotomotor
direto e consensual presentes em ambos os olhos. Mantém postura em pé ereta e
sentada, alinhamento da cintura pélvica com cintura escapular, locomoção sem
auxílio. Apresenta respiração espontânea, eupneica, formato do tórax normal com
expansão mantida; à ausculta murmúrios vesiculares presentes, sem ruídos
adventícios. Pulso braquial: 65bpm, pressão arterial:112/78mmHg, bulhas
rítmicas normofonéticas sem sopro. Abdome plano, ruídos hidroaéreos normais,
ausência de dor à palpação. Gânglios não palpáveis. Paciente relata amenorréia
há 10 meses. Globo vesical indolor à palpação e teste de choque lombo-abdominal
negativo.
Plano assistencial
No presente estudo, observou-se que a paciente necessitava de cuidados tanto
físicos, quanto psíquicos e sociais que pudessem melhorar o seu quadro clínico.
Deste modo, procurou-se desenvolver um plano de cuidados que estivesse de
acordo com a realidade da paciente e da instituição, tornando-a participante e
ativa no que se refere ao planejamento dos seus cuidados.
É importante que a etapa do planejamento dos cuidados de enfermagem,
especialmente em psiquiatria, seja compartilhada com a paciente, garantindo um
mínimo de envolvimento acerca da aquisição de autonomia para que se possa
exercer cada vez mais o controle de sua vida(6).
Embora o foco principal da ação de enfermagem seja a paciente com anorexia, a
sua família merece especial atenção. Isto se justifica pela influência que a
família exerce sobre cada um de seus membros, um fator sócio-cultural expresso
pela necessidade do indivíduo em seguir o mesmo hábito de vida de seus
familiares. Portanto, a mudança no estilo de vida e nos hábitos alimentares da
paciente deverá envolver os outros membros da sua família para que haja um
estímulo maior à adesão ao tratamento e ao autocuidado.
O histórico de enfermagem constitui-se no ponto de partida para a elaboração do
plano de cuidados. Foram detectados vários problemas reais e potenciais que, há
algum tempo, vinham trazendo prejuízos à vida da paciente, que se configuraram
em nove diagnósticos de enfermagem descritos no Quadro_1.
Frente a esses diagnósticos, foi elaborado o planejamento da assistência de
enfermagem, utilizando as intervenções segundo a classificação da NIC que
pudessem levar a resultados, de acordo com a classificação da NOC, esses
resultados demonstraram que a mesma apresentou melhoras no seu estado físico e
mental.
Violeta permaneceu internada na enfermaria por 52 dias. Na ocasião da
internação apresentava IMC= 12 (baixo peso), na ocasião da alta o IMC=18, 26.
Violeta fez uso também de nutrição parenteral parcial por nove dias.
No que diz respeito ao peso corporal houve uma melhora, porém a paciente
permaneceu com baixo peso e comportamentos inadequados como: vômitos auto-
induzidos, farras alimentares, fuga da enfermaria para comprar alimentos fora
do hospital, roubo de alimentos das bolsas de funcionários, além de manipular
outros pacientes internados a guardarem as refeições para a mesma. A paciente
não acredita estar doente e refere que se acha gorda e barriguda.
Na ocasião da alta, passou 24 horas sem apresentar vômitos induzidos, recebeu
orientações da equipe de enfermagem e nutrição e fora encaminhada para o grupo
de transtornos alimentares no qual teria reuniões semanais.
Em seus retornos ambulatoriais, que também são semanais, não obteve melhora de
comportamento. Na primeira semana pós-alta, apresentou diversos episódios de
farras alimentares com posterior indução do vômito. Após esse período a
paciente encontrou-se inapetente, não seguindo, portanto, desde sua alta, a
dieta indicada pela nutricionista.
Na consulta ambulatorial do mês de julho/2008 referiu ter suspendido a
medicação para fazer uso de bebida alcoólica. A mãe também refere que não houve
mudança do padrão alimentar anterior à internação.
Quanto à participação no grupo de transtornos alimentares, mantivera-se
presente até o mês de agosto/2008.
Pôde-se verificar que a paciente obteve uma boa evolução do quadro, no período
estudado, aceitando com maior disposição as orientações quanto aos hábitos
purgativos, durante o período em que permaneceu internada.
Acredita-se que o cuidado é mais adequado quando o enfermeiro consegue perceber
por meio de sua experiência, de sua habilidade técnica e cognitiva as reais
demandas de cuidado e, assim, elabore propostas sistematizadas,
individualizadas e prioritariamente articuladas com as necessidades reais do
paciente e família (13).
Através do presente estudo, verificou-se que o PE, quando aplicado de forma
correta e na totalidade de suas fases, representa um grande benefício para o
paciente psiquiátrico além de promover melhorias na organização das atividades
de enfermagem, uma assistência mais qualificada e a conquista da autonomia dos
enfermeiros como profissionais de saúde.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partir da aplicação do PE, os resultados planejados para a paciente foram
alcançados, proporcionando-lhe melhor qualidade de vida, no período em que
permaneceu internada.
O conhecimento do enfermeiro acerca das alterações apresentadas pela paciente,
no que se refere aos fatores psíquicos, neurológicos, endócrinos e
imunológicos, peculiares na anorexia nervosa, propiciaram a elaboração de um PE
sistemático, que contribuiu de maneira positiva para a complementação do
processo de reabilitação da saúde da mesma.
Com o surgimento de novas formas de cuidar no contexto da enfermagem
psiquiátrica, o enfermeiro psiquiátrico necessita implementar metodologias de
trabalho, pautadas em ações cientificamente comprovadas, deixando de lado o
empirismo das condutas rotineiras, com caráter de imposição, controle e
vigilância, baseando-se na clínica psiquiátrica através do emprego dos
diagnósticos de enfermagem, bem como de outros modelos que podem ser adotados.
Destaca-se a necessidade de um maior compromisso da família com o plano
terapêutico proposto para a paciente após a alta hospitalar, incluindo um
projeto de reinserção social, além de um acompanhamento em equipamentos
públicos especializados de saúde mental, a fim de prevenir a recidiva do
quadro, e oferecer suporte terapêutico adequado. Vale ressaltar a necessidade
do acompanhamento destes casos, já que no cenário extra-hospitalar, a paciente
apresentou muita dificuldade em aderir aos comportamentos positivos para a
melhora da saúde, visto que não há serviços especializados em seu município.
Espera-se que este estudo contribua para que os enfermeiros possam refletir
quanto à importância da aplicação do PE como um instrumento metodológico e
sistematizado para a melhoria da qualidade da assistência de enfermagem
psiquiátrica, nos diferentes cenários da sua prática profissional. Já que é um
tema que requer um exercício mais aprofundado, na área da enfermagem
psiquiátrica, em decorrência da complexidade dos sinais e sintomas com que se
depara, merecendo o destaque de exemplos para nortear as ações de enfermeiros
de diferentes instituições tanto públicas quanto privadas, incluindo o
desenvolvimento de novos estudos acerca do PE.
