A enfermagem e suas apostas no autocuidado: investimentos emancipatórios ou
práticas de sujeição?
INTRODUÇÃO
O objetivo deste artigo é compartilhar com os leitores da REBEn algumas
reflexões sobre o viés libertário que tem permeado o trabalho da enfermagem na
promoção da autonomia daqueles que são sujeitos de suas ações de cuidado. Antes
de começar quero declarar de que lugar eu falo quando levanto questões acerca
deste tema. Sou enfermeira, docente em um curso de graduação e pós-graduação em
enfermagem, com Mestrado em Educação e Doutorado em Educação em Saúde. Por
consequência tenho me dedicado na academia a estudar a temática da promoção da
saúde e da educação em saúde, esta última nas suas dimensões técnico-formativas
(formação inicial, continuada e mais recentemente educação permanente em saúde)
e também naquelas mais imediatamente associadas ao cuidado em saúde. Estes
espaços têm me oferecido oportunidades para desenvolver um posicionamento
crítico a respeito dos saberes que aprendi como verdades no curso de graduação
em enfermagem, em particular aqueles sobre a viabilidade de um dos principais e
mais tradicionais projetos da enfermagem, a promoção do autocuidado.
Dada a inevitável associação entre "autocuidado" e "autonomia", e a relevância
destes dois constructos para a enfermagem e, num sentido mais global, para a
organização da vida na contemporaneidade, penso ser pertinente encaminhar uma
discussão acerca destas duas temáticas, que permanecem bem atuais, apesar de
estarem relacionadas à prática da enfermagem há muito tempo.
Autonomia vem do grego - auto, que quer dizer "próprio" ou "para si mesmo" e
nomos, que quer dizer "lei" ou "norma". Assim, autonomia seria a capacidade do
indivíduo para definir suas próprias regras e limites, opondo-se à heteronomia,
que indica o estado daquele ou daquilo que é regrado, determinado por outro(1).
Desde o início da sua história o movimento da promoção da saúde vem articulando
seus projetos promocionais a partir de investimentos na autonomia dos sujeitos
para o cuidado de si. Como destacam os documentos oficiais, a essência da
promoção da saúde é a autonomia(2), o que sugere certa simbiose entre os
significados de saúde e de autonomia. Para o projeto da promoção da saúde é
central preparar/capacitar os indivíduos para o cuidado de si, o que deve
acontecer por intermédio de ações educativas. A educação é, assim, indicada
como a estratégia de excelência para a promoção da saúde da população, saúde
viabilizada a partir da autonomia para o autocuidado.
Apesar de parecer uma proposta tradicional e bastante familiar para quem
trabalha no campo da saúde - esta tarefa de educar o público para capacitá-lo a
se responsabilizar por sua saúde -, o projeto da promoção da saúde se propõe a
inovar. A inovação estaria centrada nas seguintes premissas: (1) a saúde não
pode mais ser entendida reduzidamente como ausência de doença, mas como
qualidade de vida e um recurso para a vida; (2) a saúde é resultado de
múltiplos fatores, inclusive ambientais; (3) ações promocionais em saúde devem
investir paralelamente em mudanças de estilo de vida - dimensão individual, e
em mudanças contextuais - dimensão estrutural; (4) a educação pode promover
saúde, mas o foco não deve ser apenas informar, mas, também, aumentar a
consciência crítica dos sujeitos sobre sua realidade para que possam nela
intervir para melhorá-la e, (5) nos empreendimentos educativos devem ser
privilegiados espaços dialógicos de aprendizagem, evitando-se metodologias de
persuasão(3).
O paradoxo apresentado aos profissionais de saúde a partir dessas premissas é:
como promover a autonomia dos sujeitos, sem abandonar os saberes aprendidos na
formação sobre o que é saúde, sobre o que fazer para evitar a perda da saúde e
como fazer para recuperá-la? Como referido na literatura(4), "se aceitamos
autonomia como principal objetivo da educação somos forçados a concordar que se
pessoas educadas escolherem agir de forma não saudável, e desde que isto não
interfira na liberdade dos outros, isto é um resultado aceitável do processo
educacional."
Neste sentido é possível argumentar que a óbvia hegemonia de profissionais com
formação em saúde no campo da promoção da saúde é determinante dos cenários
promocionais, aí incluídos os saberes, as práticas e as intencionalidades
destas práticas. Por mais que se pretenda inovar no campo da promoção da saúde,
fica complicado garantir a implementação das novas propostas, sem investir em
mudanças na formação.
Os conflitos são inicialmente conceituais. Como compatibilizar as tradicionais
concepções sobre o que seja saúde que permeiam a formação, ainda focada nos
saberes sobre doenças, e os objetivos inovadores da promoção da saúde,
propostos na direção da melhoria da qualidade de vida? Como educar indivíduos
para a saúde sem orientar o processo educativo para a comunicação de saberes
que, apesar de selecionados em espaços externos à vida cotidiana desses
sujeitos, devem funcionar justamente como instrumentos cotidianos para a
manutenção dessa vida?
A EDUCAÇÃO PARA O AUTOCUIDADO - EMANCIPAÇÃO OU SUJEIÇÃO?
No contexto da educação em saúde, onde o foco é o autocuidado, praticamente
nada mudou a partir das inovações propostas pelo movimento da promoção da saúde
e do que se convencionou chamar de "nova saúde pública", assim denominada para
enfatizar as transformações introduzidas no campo pela promoção da saúde.
Apesar dos avanços propostos, a educação em saúde, campo em que a enfermagem
tem uma grande inserção, permanece geralmente centrada em práticas educativas
autoritárias e em saberes unilateralmente selecionados como necessários, a
partir de critérios técnicos.
Neste cenário, ensinar saúde com vistas ao autocuidado tem implicado a
imposição de estilos de vida estabelecidos desde o ponto de vista dos
profissionais da saúde, como saudáveis. Os imperativos constituídos a partir da
definição técnica do que seja um estilo de vida compatível com saúde são,
contudo, apresentados aos sujeitos como escolhas possíveis, não obrigatórias,
seguindo-se a lógica da escolha informada. Fornecemos informações sobre saúde
para que os indivíduos possam realizar suas escolhas, cientes dos prós e
contras de determinadas opções, mas a escolha é, em princípio ou por princípio,
livre. Ironicamente, este movimento na direção da promoção da autonomia
individual via escolha informada acaba reduzindo muito as possibilidades da
independência pretendida, porque emerge carregado de "verdades" da ciência, a
qual é difícil contrariar.
O que é interessante nisto tudo é que, a partir do movimento da promoção da
saúde, o que antes era alvo de críticas, destacando-se aí o potencial de
sujeição de modelagens de educação em saúde que não reconheciam, nem
valorizavam, a autonomia dos indivíduos, passou a ser aceito, sob o pretexto de
que a promoção da "livre escolha" vinha ao encontro dos ideais democráticos da
sociedade contemporânea. Poder levar a vida de acordo com escolhas pessoais
significaria, neste contexto, assumir responsabilidades perante a sociedade e
ter legitimado um status de cidadania.
A insistente prevalência do autocuidado como um possível e desejável resultado
dos empreendimentos educativos em saúde, muitas vezes desenvolvidos no âmbito
da enfermagem, guarda relação com a ideologia do individualismo, onde é central
a noção de autonomia individual. A forte influência desta ideologia no campo da
saúde tem pelo menos duas origens: a formação em saúde - ainda fortemente
impregnada pelo paradigma biomédico, e, assim, pouco porosa a compreensões
socioantropológicas acerca da saúde e da não saúde; e na racionalidade política
que predomina na atualidade, a qual é definidora do neoliberalismo como regime
hegemônico. No primeiro caso, um problema importante, é que a formação é
fundamentada em teorias cognitivo-comportamentalistas que configuram processos
de aprendizagem focados na transmissão de informações e mudanças de atitudes.
Não raro, esta formação negligencia os determinantes sociais e culturais da
saúde, individualizando os processos de adoecimento.
Deste modo, não é de estranhar que os profissionais da saúde, formados neste
contexto, apostem tudo na promoção da saúde do "outro" a partir de ações
verticalizadas, com pouco espaço para a escuta e impregnadas daqueles saberes
definidos pela ciência como de inequívoca importância para o cuidado de si. No
segundo caso, a influência do neoliberalismo na definição da noção de
autogoverno como um ideal a ser perseguido, tem a ver com a ideia de que o
Estado não pode intervir na vida privada das pessoas, pois elas têm o direito
de organizarem suas vidas segundo suas próprias escolhas. Várias
responsabilidades individuais resultam daí, entre as quais, a de manter-se
saudável, resistindo às inúmeras tentações e riscos de desvios de comportamento
que a vida diária oferece(5).
Vivemos num clima em que estar bem se tornou uma obrigação e, num meio em que
viver é estar cada vez mais em estado de risco, o "estar bem" é percebido como
uma possibilidade que depende do cuidado que se tenha consigo mesmo. Não é por
acaso, portanto, que o domínio de si, representado pelo autocuidado, se tornou
um pré-requisito para a saúde na contemporaneidade(3).
Nos espaços de ensino do autocuidado perdem-se, muitas vezes, oportunidades de
diálogo com o outro, desprezando-se seus saberes e experiências. O sujeito da
aprendizagem pretendida fica, assim, posicionado como um outro que pouco ou
nada sabe sobre o viver saudável, sobre como agir perante os perigos da vida
diária, sobre a importância, para viver bem, de certas capacidades físicas, em
detrimento de outras, sobre como manter-se saudável, etc. O ensino para o
autocuidado e a pretendida autonomia para o cuidado de si que deveria resultar
da prática educativa em saúde são encaminhados segundo orientações técnicas e
definições tendenciosas do que seja "ter saúde", do que significa "ser
autônomo" e dos sentidos de "cuidar-se". Tomando-se este ensino em saúde como
prática de cuidado, pergunta-se: seria esta uma prática libertadora, de
promoção da autonomia dos sujeitos? Ou seria ela um investimento consciente na
submissão desses sujeitos?
Considerando-se a premissa de que a saúde é um fenômeno social, argumento do
qual, provavelmente, ninguém mais discorda, qual o grau de possível sucesso de
projetos unilaterais, individualizados e descontextualizados dirigidos ao
ensino de competências para o cuidado de si? Tomemos como exemplos as nossas
próprias experiências de autocuidado, invariavelmente limitadas por elementos
do contexto que são mais ou menos controláveis por nós, independentemente dos
nossos saberes sobre saúde e da nossa vontade de agir em conformidade com estes
saberes. Ainda neste sentido, a premissa de que é possível sermos autônomos
para cuidarmos de nós mesmos é problemática mesmo em situações em que
conseguimos manter certo controle sobre o modo de andar da vida, ajustando
nossos estilos de viver a partir do que já aprendemos sobre saúde. Seguir os
discursos da saúde e adotar os padrões de comportamento neles ditados como "os
mais corretos" pode ser considerado como situação de evidente autonomia?
Quero ainda chamar a atenção para uma questão relevante para a discussão que
estou tentando encaminhar. Este campo do cuidado voltado especificamente ao
cuidado de si e à autonomia individual, central na organização da vida nas
sociedades ocidentais contemporâneas, tem sido atravessado por discursos de
risco, os quais são extremamente eloquentes. Legitimados por abordagens
técnico-científicas baseadas em avaliações quantitativas e cálculos
epidemiológicos, os discursos sobre risco em saúde têm sido usados
cotidianamente pelos profissionais da saúde, nas suas investidas para a
promoção de mudanças de comportamento em prol da saúde(6). A noção de risco
incorpora neste contexto sentidos coerentes com as abordagens mais tradicionais
da saúde pública, uma vez que assume o pressuposto de que situações onde há
probabilidade de danos à saúde das pessoas são, com exceção daquelas
resultantes de fenômenos naturais imprevisíveis, consequência do mau
comportamento dos indivíduos(6). Como argumentam os sociólogos, risco tem sido
definido no campo da saúde como um problema centrado na pessoa, com um óbvio
efeito na produção de identidades e formas de governo(6, 7). Desde essa
perspectiva, somos guardiões da nossa própria saúde, protegendo-nos contra os
riscos, o que resulta na necessidade de uma vigilância redobrada. Monitorados
externa e internamente, tornamo-nos não apenas alvo da vigilância dos
profissionais da saúde, mas, também, foco de mecanismos de controle acionados
por nós mesmos. Esta reflexão expõe como a retórica sobre a associação entre
autonomia e autocuidado se fortalece através dos discursos de risco.
Argumenta-se na literatura sociológica sobre risco que esse discurso de
autogoverno, que é incorporado a concepções de "risco em saúde", tem um grande
impacto na produção de novos contornos para o "self"(7), o que aumenta as
responsabilidades dos profissionais da saúde, aí incluídos os da enfermagem,
enquanto produtores e comunicadores desses discursos. Na contemporaneidade, a
noção de risco está diretamente associada à biografia do indivíduo,
significando o caminho entre o que somos e o que podemos nos tornar a partir
das nossas escolhas pessoais e não das circunstâncias objetivas que constituem
a nossa vida. Neste contexto, o risco não é considerado como externo ao "self"
como era no passado (o risco de ser invadido por um vírus ou prejudicado pela
poluição), mas localizado no interior do "self". A AIDS é um exemplo
emblemático, que pode ilustrar o que estou tentando argumentar. Neste caso,
provavelmente o próprio vírus HIV já não tenha tanta importância enquanto risco
à saúde. O maior risco talvez esteja na capacidade do indivíduo para controlar
o seu comportamento sexual(6).
E A APOSTA DA ENFERMAGEM NA AUTONOMIA PARA O AUTOCUIDADO? HÁ LUZ NO FIM DO
TÚNEL?
As considerações desenvolvidas até aqui apontam para certo pessimismo com
relação à possibilidade de um conteúdo de autonomia nos empreendimentos
educativos da enfermagem dirigidos à promoção do autocuidado, os quais, na
minha maneira de ver, apesar dos avanços na retórica da saúde, permanecem
embasados em concepções reduzidas de saúde e focados equivocadamente apenas em
mudanças individuais de comportamento. A inevitável "enformação" (no sentido de
colocar os indivíduos em uma forma) que os imperativos da saúde produzem
através da uniformização de padrões de comportamento para aproximá-los, o mais
possível, de parâmetros de desejável salubridade, alimenta este pessimismo.
Minhas desconfianças com relação ao sucesso da promoção do autocuidado como
investimento na autonomia dos sujeitos e, finalmente na promoção da sua saúde,
contudo, me estimulam a pensar alternativas para a superação dos conflitos que
identifico no espaço em que me movimento como enfermeira e educadora em saúde.
Uma possível saída talvez seja a priorização da escuta no nosso cotidiano de
trabalho: escuta do outro, que é o sujeito do nosso cuidado (na reflexão que
faço aqui, 'cuidado' representado pela prática da educação em saúde) e escuta
do próprio 'eu', no sentido da produção de um projeto de cuidado que seja
reflexivo (ao contrário de práticas realizadas no "piloto automático",
definidas a partir de prescrições e verdades descontextualizadas e
autoritariamente impostas)(8). A aposta é que a escuta do outro possa nos
tornar conhecedores e sensíveis aos seus desejos, aproveitando neste ato a
oportunidade de trocar posição com este outro a partir do reconhecimento de que
nele há certa projeção de nós mesmos. Afinal, atirem a primeira pedra, aqueles
entre nós que, em algum momento da vida, já não desfrutaram os prazeres
garantidos pela desobediência à tirania dos discursos da saúde.
Nesse processo de escuta, ouvir a nós mesmos poderá ser revelador de quanto as
nossas práticas de cuidado tendem a se distanciar dos nossos desejos mais
conscientes. A partir desse encontro entre o 'eu', cuidador, e o 'outro',
sujeito do cuidado, poderão ser construídos, de forma compartilhada, projetos
de cuidado orientados na direção de interesses comuns(9). Quem sabe a partir
daí, se possa começar a pensar na possibilidade de um cuidado promotor da
autonomia dos sujeitos, não num sentido paternalista - alguém outorgando
autonomia a um outro-, nem num sentido unilateral e absoluto- a garantia do
livre arbítrio ao sujeito do cuidado - mas uma autonomia regulada pelo próprio
sentido ético do encontro que, no meu entender, configura o ato de cuidar - a
ética da responsabilidade mútua para com os projetos de felicidade do outro
(10).
