A filosofia assistencial de uma maternidade pública do sul do país sob o olhar
de sua equipe profissional
INTRODUÇÃO
A problematização que originou esta pesquisa teve por base o próprio processo
de reflexão que culminou com a implantação da maternidade do Hospital
Universitário (HU) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), no período
compreendido entre meados de 1980 e meados de 1990. Naquela época, grupos de
profissionais e professores reuniram-se para debater sob quais bases
conceituais seriam erigidas as práticas assistenciais e pedagógicas da
maternidade, cuja edificação física estava em processo de finalização. A
intenção era definir com clareza algumas linhas mestras que pudessem amparar a
idéia de inclusão social e humanização da assistência e que beneficiasse os
clientes/usuários do serviço, em regime de cooperação interdisciplinar e
multiprofissional. Naquela perspectiva de discussão coletiva, também prevalecia
o ideário em torno de uma filosofia de atenção que respeitasse as práticas
obstétricas recomendadas pela Organização Mundial da Saúde(1) e os fundamentos
das evidências científicas na área da saúde(2).
Durante o período de duração das reflexões em torno desta tarefa, vários grupos
foram formados, com participação representativa de profissionais e docentes da
área da saúde, uma vez que o tempo decorrido foi de mais de uma década.
Contudo, o produto final - fruto deste tempo de "incubação" coletiva e
interdisciplinar - culminou com a elaboração de um conjunto de 12 princípios
filosóficos, que passou a ser amplamente reconhecido como "a filosofia da
maternidade", sendo colocada em prática, pelos profissionais, desde o primeiro
dia de abertura da maternidade, em 24 de outubro de 1995, e continua até os
dias atuais.
Para garantir a aplicabilidade ou operacionalização dessa filosofia, o Grupo
Interdisciplinar de Assessoria à Maternidade (GIAM), diretamente ligado à
Direção Geral da instituição, vem desenvolvendo atividades e discussões
multiprofissionais, que visam assegurar esses princípios, seja no auxílio à
formulação das rotinas de todos os setores que integram a maternidade, seja no
acompanhamento de educação continuada, envolvendo os recursos humanos que
assistem, ensinam ou têm formação acadêmica na maternidade do HU.
Contudo, todos os segmentos componentes do GIAM, ou seja, os representantes dos
profissionais que atuam na assistência, os representantes dos docentes dos
Departamentos de Ensino da UFSC que atuam diretamente na maternidade, e também
as chefias de seções e serviços, além daqueles profissionais que estão
diretamente envolvidos com a atenção aos usuários da maternidade, têm
exteriorizado, cada vez com mais freqüência, a necessidade de proceder a um
processo avaliativo da aplicação dos princípios filosóficos à prática cotidiana
dos serviços, que seja sistemático e com critérios amplos de validação. Afinal,
todos esses participantes continuam acreditando que filosofias de atenção à
saúde, bem como políticas de saúde, de modo geral, somente são materializadas
quando as ações dos diversos atores sociais são postas em evidência no
cotidiano dos serviços e das organizações(3).
De alguma forma, avaliações neste sentido vêm sendo obtidas durante todos estes
anos de vigência da "filosofia da maternidade", mas na grande maioria, trata-se
de levantamentos mais setorizados, esporádicos e com alcance de pequena escala,
como por exemplo, depoimentos obtidos durante a realização de eventos de
educação continuada, ou ainda, narrativas obtidas de profissionais
representantes das várias categorias profissionais que integram os serviços da
maternidade, tanto em diálogos isolados, quanto em discussões temáticas em
pequenos grupos.
Um exemplo mais completo sobre processos avaliativos dessa natureza, e que foi
conduzido de forma sistemática, trata-se de uma pesquisa qualitativa realizada
por uma das enfermeiras da maternidade e que consubstanciou sua dissertação de
mestrado(4). Nesta pesquisa a autora buscou avaliar a incorporação da filosofia
de atendimento da maternidade pelos profissionais do centro obstétrico. Dentre
os principais achados foi destacado que alguns profissionais realizam ações
diárias de cumprimento aos princípios filosóficos que regem a maternidade e
possuem condutas profissionais e interativas que se coadunam com os
pressupostos humanísticos que embasam a filosofia. Entretanto, também apontou
que algumas rotinas de atenção não são totalmente regidas por tal filosofia e
também que vários profissionais da equipe obstétrica não reconhecem muitos dos
princípios como balizadores da assistência, outros os desconhecem em sua
inteireza e há ainda os profissionais que atuam conforme sua formação
profissional de origem (não necessariamente voltada aos aspectos da humanização
da assistência, à interdisciplinaridade ou às evidências científicas), não
reconhecendo, portanto, a filosofia assistencial, como um paradigma que norteia
a vida da maternidade e a atenção obstétrica e neonatal.
É justamente pela escassez de resultados que permitam alinhavar um panorama
mais concreto da aplicação de tais princípios na prática da maternidade que
realizamos esta pesquisa. Acreditamos que o processo avaliativo é importante
por inúmeros motivos, mas destacamos sua pertinência para tornar os processos
de decisão mais racionais e efetivos. Para que uma apreciação analítica cumpra
com estes propósitos, "será necessário que se tenha sempre em mente que a
avaliação deverá ser feita tendo como beneficiário final o cliente/usuário do
serviço/programa ou projeto e não exclusivamente quem solicitou a avaliação"(3:
113). Além disso, por englobar como participantes da pesquisa, os próprios
profissionais envolvidos no processo de trabalho, esperamos que o conhecimento
produzido pela prática reverbere em novos impactos para a filosofia da
maternidade e, conseqüentemente, em melhor assistência aos usuários da mesma.
Assim, configura-se como objetivo deste estudo: avaliar a implementação da
filosofia da maternidade do HU/UFSC sob a ótica dos profissionais da equipe.
MÉTODOS
Trata-se de pesquisa exploratório-descritiva, que foi desenvolvida na
maternidade do HU/UFSC no período de setembro de 2007 a fevereiro de 2008.
A amostra foi intencional, constituída por todos os profissionais (222) que
atuavam, no segundo semestre de 2007, nos setores de Triagem Obstétrica (TO),
Alojamento Conjunto (AC), Centro Obstétrico (CO), Unidade de Internação
Neonatal (UIN), Central de Incentivo ao Aleitamento Materno (CIAM) e no
Ambulatório de Tocoginecologia (AT). Assim, foram convidados a participar da
pesquisa, ao todo, 43 enfermeiras(os), 45 auxiliares de enfermagem, 61 técnicos
de enfermagem, 64 médicas(os) (32 obstétras, 14 neonatologistas e 18
anestesistas), uma psicóloga, uma nutricionista, uma assistente social e seis
fonoaudiólogas.
Para a coleta de dados foi aplicado um questionário auto-respondido com
perguntas fechadas sobre a operacionalização dos 12 princípios filosóficos
relacionados com os aspectos gerais da assistência (Princípios 1, 3, 10 e 12),
integração entre os profissionais e os serviços (Princípios 6, 7, 8, 9 e 11) e
relacionados aos direitos dos usuários (Princípios 2, 4 e 5), que foi
previamente testado com quatro médicos (dois obstetras e dois neonatologistas),
dois enfermeiros, três técnicos de enfermagem e um auxiliar de enfermagem. Após
a testagem algumas perguntas foram reformuladas, visando alcançar maior
fidedignidade das informações.
Com base na listagem dos profissionais lotados em cada setor da maternidade foi
então organizada a entrega dos questionários, no dia em que os mesmos estavam
de plantão. Quando a entrega pessoal não foi possível, os questionários foram
deixados disponíveis nos respectivos setores. Os profissionais que aceitaram
participar da pesquisa foram orientados a depositarem o questionário
preenchido, juntamente com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
assinado, em uma das urnas lacradas que permaneceram em que cada um dos
setores.
No mês de dezembro de 2007, passados três meses do início da coleta de dados,
após constatado que apenas aproximadamente 83 questionários haviam sido
depositados nas urnas, foi enviado um e-mail para todos os profissionais,
reiterando o convite e a importância de participarem da pesquisa. Frente à
constatação do reduzido número de médicos foram realizadas chamadas específicas
nas reuniões clínicas e contou-se com a colaboração direta de representantes
institucionais dos obstetras e neonatologistas para a entrega e recolhimento
dos questionários da pesquisa.
No processo de organização e análise dos dados, todos os questionários foram
revisados, corrigidos, codificados e digitados no programa EPI INFO - versão
2002. Realizou-se análise estatística descritiva (distribuição absoluta e
relativa) dos dados coletados a partir das perguntas fechadas.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da
UFSC, sob protocolo nº 263/07. Os aspectos que envolvem a pesquisa estão de
acordo com a Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, sendo que todos
os profissionais assinaram o TCLE.
RESULTADOS
Dos 222 profissionais lotados na maternidade do HU/UFSC, 113 aceitaram
participar da pesquisa. Destes, 26,5% eram técnicos de enfermagem, 23,9%
enfermeiros generalistas, 16,8% auxiliares de enfermagem, 14,2% enfermeiras
obstétricas e apenas 6,2% eram médicos. A maioria deles era do sexo feminino
(87,6%), casado ou em união consensual (66,4%), e a média da idade foi de 40,1
anos (26-56). Quanto à vinculação institucional, 81,3% referiram ser
profissionais lotados na maternidade do HU (servidores públicos), nos vários
setores que a integram, e 39,8% atuavam na mesma, num intervalo de tempo que
variava de 11 a 15 anos, sendo que 18,6% participaram do processo de
implantação da maternidade. Com relação ao setor em que os profissionais
desenvolviam atividades assistenciais, 35,4% atuavam no AC, 32,7% no CO, 26,5%
na TO e 25,6% na UIN (Tabela_1).
A maioria (89,3%) referiu conhecer a filosofia da maternidade. Quanto à fonte
de informação inicial a respeito da filosofia, 27,5% a recebeu através de
murais da maternidade, 23,0% através de colegas de trabalho e nas reuniões do
GIAM, e 19,5% foram comunicados sobre a existência da filosofia assistencial
pelas chefias dos setores em que atuavam (Tabela_2). Do total de respondentes,
51,4% consideraram que os princípios filosóficos são colocados em prática de
forma plena e 46,8%, apenas parcialmente (Tabela_2).
[/img/revistas/reben/v64n1/a18tab02.jpg]
As respostas dos profissionais acerca da implementação específica de cada um
dos 12 princípios filosóficos estiveram relacionadas somente ao(s) seu(s) setor
(es) de atuação assistencial.
No que diz respeito à implementação dos princípios filosóficos relacionados com
os aspectos gerais da assistência, de maneira geral, os profissionais
consideraram que o 1º, o 3ºe o12º princípios se encontram entre aqueles que são
operacionalizados com maior frequência na prática, nos vários setores (Tabela
3).
[/img/revistas/reben/v64n1/a18tab03.jpg]
Quanto ao 10º princípio, embora a maioria dos profissionais considere que o
mesmo seja colocado em prática plenamente em alguns setores (TO-60,0%, CO-
62,2%, AC-52,5%, CIAM-60,0%, UIN-58,6%), cabe destacar que uma parte entende
que este princípio seja parcialmente operacionalizado (TO-36,7%, CO-27,0%, AC-
35,0%, UIN-24,1% e AT-55,6%) (Tabela_3).
Quanto aos princípios relacionados à atuação da equipe e à integração entre os
profissionais e entre os setores que integram a maternidade (Tabela_4), o 6º
princípio, que tem como aspecto central a integração profissional, apenas 50,0%
dos profissionais que atuam na TO consideraram que o mesmo é implementado no
seu setor. Nos demais setores (CO, AC, CIAM, UIN e TO), a maioria dos
profissionais considerou que este princípio é operacionalizado. No entanto,
chama a atenção que este mesmo princípio alcançou percentuais similarmente
elevados de respostas "em parte" pelos profissionais da maioria dos setores
(TO-36,6%, CO-29,7%, AC-27,5%, UIN-24,1% e TO- 33,3%).
[/img/revistas/reben/v64n1/a18tab04.jpg]
Quanto ao 7º princípio, relacionado com a integração entre os membros da equipe
para que as atividades de ensino, pesquisa e extensão sejam realizadas visando
o respeito aos usuários e a melhor assistência, apenas 52,5% dos profissionais
do AC avaliaram que o mesmo é praticado no cotidiano assistencial. Contudo, os
profissionais dos demais setores avaliaram a implementação deste princípio como
sendo positiva (70,0% ou mais).
No que diz respeito ao 8º princípio, que engloba o papel dos profissionais na
educação em saúde, a grande maioria dos profissionais de todos os setores da
maternidade avaliaram que o mesmo é operacionalizado.
O9º princípio, que se refere à qualificação da equipe para o atendimento aos
usuários da maternidade, recebeu respostas positivas de 56,7% por parte dos
profissionais da TO. Em contraposição, a maioria dos profissionais dos setores
de CO (73,0%) e UIN (72,4%), consideraram que este princípio é implementado.
No que se refere ao 11º princípio, que aborda a integração entre os setores da
maternidade, menos da metade dos profissionais da TO (46,7%) e do AT (44,4%)
consideraram que o mesmo é colocado em prática. No CO, no AC e na UIN os
percentuais não ultrapassaram 60,0%. Cabe destacar, no entanto, que 80,0% dos
profissionais que atuam no CIAM referiram que o princípio é implementado na
maternidade.
Com relação ao 2º, 4º e 5º princípios, que estão relacionados aos direitos dos
usuários, um elevado percentual (70,0% ou mais) de profissionais consideraram
que eles são implementados plenamente na TO, no CO, no AC e na UIN, sendo que
apenas no AT os percentuais não atingiram 70,0%. Ressalta-se que na UIN, o 2º
princípio (atendimento personalizado) foi considerado implementado em menor
percentual (62,1%), e na TO o 5º princípio (importância do sistema de
alojamento conjunto) também obteve resultado semelhante (63,4%) (Tabela_5).
[/img/revistas/reben/v64n1/a18tab05.jpg]
DISCUSSÃO
A imensa maioria dos profissionais participantes da pesquisa era do sexo
feminino e servidor público. De um lado, o dado relacionado ao gênero reflete a
realidade da maior parte dos setores da maternidade, onde as mulheres compõem a
grande força de trabalho, particularmente, a da enfermagem. De outro, explicita
a pouca participação dos médicos obstetras, neonatologistas e anestesiologistas
na pesquisa, o que se configura também como uma limitação do estudo. A média de
idade manteve-se em torno de 40 anos e houve expressiva quantidade de
profissionais que respondeu que era casado e/ou vivia em união consensual, o
que se coaduna com resultados de outras investigações que envolvem este tipo de
população e contextualização(2-5).
O tempo de trabalho é de relevância nesta pesquisa, uma vez que revela que
quase a metade dos profissionais está na instituição há mais de 11 anos e,
portanto, neste período, está tendo a oportunidade de envolver-se diretamente
com a filosofia da maternidade. Além disso, a distribuição dos profissionais,
com certa equivalência, nos principais setores que integram a maternidade (AC,
CO, TO e UIN), auxilia, de modo abrangente, na discussão da aplicação dos
princípios filosóficos nos distintos setores.
Considerando-se o grupo de profissionais da enfermagem, constatou-se que a
maior concentração foi de enfermeiras e técnicas, havendo quase uma equiparação
numérica entre os participantes dessas duas categorias profissionais; dado esse
que reforça o perfil dos profissionais de enfermagem que atuam na área
obstétrica(5)e, ainda, mesmo isoladamente, mostra a qualidade assistencial de
enfermagem que os usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) recebem na atenção
obstétrica e neonatal em nível hospitalar, mais particularmente, os hospitais
universitários(6).
O fato da expressiva participação da enfermagem neste estudo, ou seja, mais de
90,0% (Tabela_1), demonstra a preocupação da categoria em avaliar a assis-
tência prestada nos diversos setores da maternidade, levando em consideração os
princípios filosóficos que sustentam essa assistência. Em contrapartida, houve
participação ínfima dos médicos, uma vez que de uma amostra intencional de 64
deles, apenas 15 participaram da pesquisa, apesar de todas as estratégias
utilizadas para a captação dos dados. Este resultado, entretanto, não é tão
inesperado como se poderia interpretar à primeira vista, já que esta complexa
questão tem sido observada em outros estudos, que apontam que o médico
apresenta pouco envolvimento na solução dos problemas e no desenho de novos
processos assistenciais(6).
A constatação de que a maioria dos profissionais referiu conhecer a filosofia
da maternidade, demonstra que a mesma tem sido divulgada continuamente desde a
sua implantação, em 1995, pois praticamente metade dos respondentes atua nos
diferentes serviços por um período de tempo maior que 10 anos (Tabela_1).
Aspecto relevante, uma vez que geralmente os serviços de saúde possuem
diretrizes para guiar a assistência que apenas fazem parte de um "dossiê" que
serve como adorno, muitas vezes esquecido e pouco utilizado no cotidiano(3).
Assim, a estratégia de divulgar os princípios filosóficos da maternidade, tanto
de forma verbal formal (em reuniões de trabalho) e informal (através de
conversas), quanto escrita (em murais), pode ser considerada exitosa.
Entretanto, o fato dos profissionais conhecerem os princípios, não significa
que os mesmos considerem que todos eles são operacionalizados plenamente,
conforme apontam os dados (Tabela_2).
Com relação ao primeiro conjunto de princípios, ou seja, aqueles relativos aos
aspectos gerais da assistência (Tabela_3), de modo amplo, os profissionais
consideraram que praticamente todos são implementados nos diversos setores.
Este aspecto é relevante, uma vez que tais princípios tomam lugar em um
hospital-escola, em que ensino e assistência devem ter intrínseca relação, pois
o aprendizado se dá pelo exemplo(7), o que possibilitará que os futuros
profissionais reproduzam um modelo de atenção voltado para o respeito ao ciclo
vital vivenciado pelas famílias e à singularidade das necessidades das
parturientes, seus neonatos e famílias. Por outro lado, o princípio que refere
que a mulher não deve deixar de ser assistida devido a problemas burocráticos e
que as rotinas assistenciais devem ser flexíveis foi considerado o menos
implementado. O não cumprimento pleno deste princípio fere o direito do usuário
à assistência e é encontrado também em resultados de outros estudos que avaliam
o peso das normas e rotinas hospitalares(8-11). Isso é revelador de que os
profissionais de saúde ainda encaram as rotinas como regras rígidas,
inflexíveis e imutáveis.
Embora a elaboração dos 12 princípios filosóficos tenha sido fruto do trabalho
interdisciplinar da comissão de implantação da maternidade do HU/UFSC, os cinco
que tratam especificamente da integração entre os profissionais e entre os
setores não são implementados de forma plena por todos (Tabela_4). Assegurar
que o trabalho seja desenvolvido de forma integrada, não é uma tarefa fácil,
uma vez que envolve inúmeros aspectos que devem estar alinhados a um objetivo
maior, ou seja, prestar uma assistência adequada. Para tanto, é primordial que
os profissionais tenham a noção de que isso requer a participação e
envolvimento das diversas categorias profissionais e de todos os componentes da
equipe de saúde, o que consequentemente favorece a integração com a clientela
(12). Os achados dessa pesquisa apontam que a TO e o AT requerem mais atenção,
no que se refere ao 11º princípio, que trata especificamente do desenvolvimento
das atividades de forma integrada, quando comparados aos outros setores. Este
fato pode ser explicado, mas não justificado, pelo tipo de atendimento prestado
nos referidos locais, que apesar das interfaces com os demais, muitas vezes ali
se finda, em termos de resolutividade. Assim, a interlocução com os demais
setores da maternidade fica restrita aos casos em que há necessidade de
internação da gestante ou parturiente.
Em contrapartida, nesse conjunto de princípios, merece destacar que o
relacionado à atuação da equipe na educação em saúde está sendo
operacionalizado em todos os setores da maternidade, embora não se tenha
clareza da concepção que os profissionais possuem sobre o processo educativo
desenvolvido em concomitância com a assistência, uma vez que esse não foi
objetivo da presente pesquisa. Esse resultado, contudo, corrobora com outro
estudo desenvolvido neste mesmo cenário assistencial, em que se certificou que
"a educação deve permear toda a prática assistencial. É através da relação
dialógica que a equipe de saúde compartilha suas crenças, valores,
conhecimentos e experiências, promovendo reflexão crítica da realidade e
possibilitando a transformação de suas práticas diárias"(13).
No que se refere àqueles princípios voltados aos direitos dos usuários (Tabela
5), deve-se ressaltar a contundente resposta positiva que os profissionais
deram à operacionalização dos mesmos, na quase totalidade dos setores. Essa
percepção está associada, seguramente, à prática corrente e cotidiana da
maternidade, que estimula a participação de acompanhantes em todas as etapas do
processo de internação - uma realidade que, mesmo sendo revigorada pela recente
legislação brasileira, se encontra ainda distante de muitos cenários
institucionais de atenção ao parto e nascimento(1,5,8,10).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A materialização dos princípios filosóficos na maternidade do HU/UFSC, sob a
ótica de seus profissionais, de modo geral, é avaliada de forma positiva,
embora ainda apresente fragilidades operacionais em alguns setores. Os
princípios que se referem à integração entre os profissionais e entre os
diversos setores que compõem a maternidade encontram-se entre os menos
implementados, os que se referem aos aspectos gerais da assistência são
considerados medianamente operacionalizados e os princípios relacionados com os
direitos dos usuários encontram-se, na opinião dos profissionais, entre aqueles
que são colocados em prática de modo mais contundente.
Esta conclusão é relevante, na medida em que permite oferecer subsídios para
que se retomem as balizas filosóficas iniciais, debatendo-as em todas as
instâncias profissionais da maternidade, com vistas à reanálise das mesmas, no
que diz respeito à sua materialização. Vale dizer, os resultados obtidos com
esta investigação avaliativa permitem, agora, um movimento contrário àquele
realizado inicialmente, por ocasião da elaboração da "filosofia da
maternidade". É necessário questionar as razões para a não operacionalização
integral de todos os princípios, em todos os setores, afinal, estamos colocando
em pauta valores humanistas e de qualificação da prática obstétrica e neonatal.
Com destaque especial, é necessário identificar os fatores que estão
influenciando negativamente na operacionalização dos princípios relativos à
integração entre os setores e os profissionais, e que são essenciais para que
as atividades sejam desenvolvidas num processo de trabalho colaborativo.
No entanto, é indispensável ressaltar o elevado percentual de implementação de
alguns princípios, particularmente, aqueles ligados ao exercício cotidiano de
assegurar que os direitos dos recém-nascidos, das mulheres e das famílias sejam
colocados em prática, como um exemplo daquilo que deve continuar a ser
executado pelos profissionais, até mesmo como um estímulo interno para a
continuidade das ações cotidianas desses atores sociais. Sabemos que o
profissional também necessita sentir-se realizado nas ações que desenvolve,
pois não existe filosofia de humanização e de exercício interdisciplinar sem a
coexistência de um projeto em nível institucional, que promova a valorização de
todos os seus componentes.
As limitações que envolveram este estudo encontram-se, a nosso ver, direta ou
indiretamente relacionadas com esse pensamento. Embora todos os profissionais
tenham sido convidados e estimulados a participar da pesquisa, a maioria dos
respondentes integra a equipe de enfermagem. Fato que expressa, de forma
indireta, a preocupação dos mesmos com o processo de avaliação da filosofia da
maternidade.
Contudo, a baixa participação dos médicos limita a extrapolação dos dados do
presente estudo, uma vez que se esperava avaliar a filosofia sob a ótica de
todos os profissionais da maternidade, já que se trata de um diagnóstico que
contém em si mesmo um projeto de tomada de decisão, que se pretende
democrático, representativo e participativo. Essa não participação é um
resultado que precisa de uma avaliação de caráter mais específico, pois pode
estar relacionada a outras questões mais amplas que poderão ser descortinadas
por estudos com outra abordagem metodológica.
Apesar de ser ainda necessário conhecer os fatores que interferem negativamente
tanto na participação dos profissionais médicos como na efetivação plena de
todos os princípios filosóficos, em todos os setores da maternidade, os achados
desse estudo podem dar subsídios para a implementação e/ou avaliação de
filosofia assistencial em outros serviços de saúde, que vislumbram uma prática
embasada num modelo de atenção humanístico.
