Caracterização do perfil assistencial dos pacientes adultos de um pronto
socorro
INTRODUÇÃO
O processo de trabalho em um pronto-socorro geralmente é intenso,
principalmente se desenvolvido em unidade que funciona de porta aberta e com
demanda espontânea.
Desta forma, o dimensionamento e a provisão adequados do pessoal de enfermagem
são fundamentais para uma assistência que vise a segurança do paciente e dos
colaboradores e a excelência na qualidade.
Uma das competências requeridas do enfermeiro nestas unidades é a identificação
das variáveis que devem ser consideradas para esse cálculo a fim de alicerçar
as reivindicações e argumentações, frente aos administradores, quanto à
necessidade de adequação do quadro laborativo.
Embora o pessoal de enfermagem represente o maior contingente nas instituições
de saúde, estudos de diversos autores(1-3) demonstram que a questão do seu
dimensionamento adequado ainda é polêmica, principalmente no que se refere à
sua adequação enquanto recurso necessário para a assistência preconizada às
especificidades e necessidades assistenciais de cada cliente.
O pessoal de enfermagem representa percentual importante quando comparado ao
quantitativo total de profissionais no hospital, em virtude da natureza das
atividades desenvolvidas, pois o serviço de enfermagem tem papel fundamental no
atendimento à saúde dos pacientes(4).
O dimensionamento do pessoal de enfermagem deve ser realizado pelo enfermeiro,
devendo, de acordo com o Conselho Federal de Enfermagem(5), ser garantida a
autonomia deste nas unidades assistenciais, para dimensionar e gerenciar o
quadro de profissionais de enfermagem.
Ao longo de anos, o dimensionamento de pessoal de enfermagem tem sido foco, por
parte de enfermeiros e administradores de serviços de saúde, por interferir
diretamente na eficácia, na qualidade e no custo da assistência à saúde(6).
O modelo para a realização do dimensionamento do pessoal de enfermagem deve
considerar como uma das variáveis intervenientes, a complexidade assistencial,
identificada por meio da utilização de um instrumento de classificação de
pacientes(7), que estabelece o seu grau de dependência em relação à equipe de
enfermagem.
Os instrumentos de classificação são utilizados pela enfermagem para definir a
categorização dos pacientes de acordo com a necessidade de cuidados requerida
para nortear o processo decisório relacionado à alocação quantitativa e
qualitativa do pessoal de enfermagem, planejamento de custos e qualidade do
cuidado(8).
A qualidade da assistência não é garantida somente com o uso de tecnologias,
pois é influenciada decisivamente por aspectos relacionados ao objeto e à força
de trabalho envolvidos no processo(9).
O instrumento de Fugulin(10) estabelece uma relação direta entre a complexidade
assistencial do paciente e as horas de assistência de enfermagem para as
categorias profissionais. Essa relação serve como parâmetro para o
dimensionamento de pessoal estabelecido pelo Conselho Federal de Enfermagem(5),
atualmente por meio da Resolução COFEN Nº 293/2004, que determina os parâmetros
mínimos para o dimensionamento do quadro de pessoal de enfermagem nas
instituições de saúde. Vale lembrar que essa Resolução é fundamentada na
complexidade assistencial da clientela e esse é um dado ainda pouco estudado
nas unidades de pronto-socorro.
O pronto-socorro é uma unidade do hospital destinada à assistência a pacientes
externos com ou sem risco de morte, cujos agravos à saúde necessitam de
atendimento imediato; funciona nas 24 horas do dia e dispõe de leitos de
observação(11).
As unidades de pronto-socorro devem estar estruturadas para prestar assistência
adequada em situações de urgência, caracterizada por casos que necessitam de
atendimento rápido, porém sem risco de morte imediato e, emergência, onde o
risco de morte é iminente.
Além de assegurar as manobras de sustentação de vida em casos de urgência e
emergência, essas unidades têm representado a porta de entrada para os usuários
com queixas crônicas e sociais, que procuram esses serviços e sobrecarregam as
equipes multiprofissionais, inclusive a equipe de enfermagem, buscando
resolubilidade para demandas que deveriam ser atendidas em outros níveis de
atenção à saúde.
A unidade de pronto-socorro possui uma demanda espontânea, muitas vezes maior
que a prevista, resultando em condições de trabalho nem sempre adequadas,
decorrentes de uma dinâmica intensa de atendimentos(12), necessitando
obrigatoriamente de uma equipe de enfermagem estruturada e capacitada, tanto
quantitati-vamente quanto qualitativamente.
No Brasil, o fluxo invertido de pacientes entre os serviços de saúde da rede
básica e os serviços da alta complexidade resultam frequentemente em situações
de superlotação dos pronto-socorros que passaram a ser o principal local de
triagem dos serviços de saúde, sobrecarregando a equipe multidisciplinar desses
serviços(12).
Dessa forma, a imprevisibilidade da demanda aliada à gravidade e à complexidade
torna esse cenário um verdadeiro desafio e um dos setores mais importantes de
um hospital, onde a assistência prestada deve primar por uma qualidade de nível
elevado e ser qualificada para todas as adversidades possíveis para responder
às expectativas dos usuários.
Tomando como pano de fundo toda esta problemática que vem ocorrendo nos prontos
socorros em relação ao aumento da demanda e a difícil organização da
hierarquização dos serviços de saúde, a diversidade de necessidade de cuidado
de enfermagem, e da vivência direta do processo de trabalho em unidades de
pronto socorro, e a instituição em estudo não ter ainda um diagnóstico da
situação, desencadeamos o estudo que tem por objetivo: caracterizar o perfil
assistencial dos pacientes adultos atendidos na unidade de pronto-socorro de um
hospital geral.
METODOLOGIA
Foi desenvolvida uma pesquisa exploratória, na qual utilizou-se o método do
estudo de caso que permite o esclarecimento do objeto em seus múltiplos
aspectos. O presente estudo foi realizado em um hospital geral localizado no
extremo leste do município de São Paulo. Os sujeitos da pesquisa foram os
pacientes adultos atendidos na unidade de emergência e os que ficaram em
observação ou internados nas salas de observação do pronto-socorro da
instituição durante o período da coleta dos dados.
Embora parte dessa unidade seja destinada a atendimentos pediátricos, estes não
participaram como sujeitos, uma vez que o instrumento utilizado para a
caracterização da clientela, não atende integralmente às características do
paciente pediátrico, sendo necessária a caracterização dessa clientela
posteriormente por meio da utilização de instrumento apropriado(13).
Optou-se pela utilização do instrumento proposto por Fugulin(14) para
identificar, do ponto de vista da equipe de enfermagem, as características do
perfil assistencial, dos pacientes adultos atendidos no pronto-socorro do
Hospital Geral do Itaim Paulista.
Esse instrumento de classificação de pacientes atribui pesos aos níveis de
dependência do instrumento de classificação de Fugulin et al(14) (Anexo_1).
Fugulin(15) estabelece, para cada uma dessas áreas de cuidado, pontuações que
variam de um a quatro, de acordo com a complexidade assistencial apresentada
pelo paciente no momento da avaliação, sendo a pontuação um a de menor
complexidade e quatro a de maior complexidade assistencial, indicando menor ou
maior dependência em relação à equipe de enfermagem.
Ao final da avaliação, realiza-se a soma dos pontos atribuídos e verifica-se o
grau de dependência em relação à equipe de enfermagem ou de complexidade
assistencial em função das cinco categorias estabelecidas pelo instrumento,
sendo nove a menor e 36 a maior pontuação possível.
A coleta de dados foi realizada após análise e aprovação do Comitê de Ética em
Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
(Of. CEP-EERP/USP - 274/2008) por um período de 30 dias, no mês de janeiro de
2009, sempre no período da manhã, entre 7h30min e 12h.
O instrumento foi aplicado após a explicação dos objetivos da pesquisa, com
leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelo sujeito
ou responsável legal, garantindo dessa forma os preceitos éticos e legais
envolvidos em pesquisa com seres humanos, respeitando-se assim os aspectos
ético-legais da Resolução 196/96 do Comitê Nacional de Pesquisas com Seres
Humanos.
Embora a Resolução COFEN 293/2004 estabeleça um período entre quatro a seis
meses para a coleta de dados para a classificação e caracterização dos
pacientes nas unidades, pode-se realizar a classificação uma vez ao dia, por um
período mínimo de 30 (trinta) dias desde que o mês da coleta seja típico, ou
seja, não esteja exposto a qualquer tipo de ocorrência que interfira na oferta
de serviços e na quantidade de pacientes assistidos(6). Isto é, com oferta
constante e que represente a produção que se deseja avaliar.
Os dados foram coletados pelo pesquisador e por alunos voluntários do oitavo
semestre do curso de graduação em enfermagem da Faculdade Santa Marcelina -
FASM, que, após realização de treinamento e capacitação, avaliavam o paciente e
o enquadravam na melhor categoria por área de cuidado, de acordo com o
instrumento de classificação.
RESULTADOS
Foram realizadas 1.228 avaliações, onde foram identificados pacientes nas cinco
categorias de complexidade assistencial, sendo 91 na categoria de cuidados
intensivos, 75 na categoria de cuidados semi-intensivos, 245 com alta
dependência para o serviço de enfermagem, 272 com complexidade assistencial
intermediária e 545 com complexidade mínima.
Embora classificados dentro da mesma categoria em termos de grau de
dependência, os pacientes possuem pontuações diferentes, sendo que alguns se
encontram em situações de limite entre as categorias estabelecidas, isto é,
pacientes classificados em qualquer categoria, que se acrescido de um ponto em
sua avaliação, passariam a ser classificados na categoria imediatamente
superior ou o inverso, caso haja a retirada de um ponto na avaliação haveria
mudança para a categoria imediatamente inferior em termos de necessidades
assistenciais.
Do total de avaliações realizadas, não verificou-se pacientes classificados nas
pontuações mínima (9 pontos) e máxima (36 pontos) do instrumento utilizado.
Houve predominância de pacientes caracterizados por complexidade assistencial
mínima (44,38%) e intermediária (22,15%), além de uma parcela significativa de
pacientes de alta dependência para o serviço de enfermagem (19,95%).
No período de coleta dos dados, houve uma média de 40,93 pacientes internados
nas unidades de emergência e observação do pronto-socorro, esse valor
representa uma taxa de ocupação média de 20,38% acima da previsão dos leitos
oficiais disponíveis.
DISCUSSÃO
A partir dos dados coletados no setor de estatística da instituição de saúde
onde foi realizada a pesquisa, denominado Serviço de Proteção do Prontuário e
por meio do número total de instrumentos de classificação de pacientes obtidos,
verificou-se um número maior de internações na unidade do que a média mensal
registrada no ano de 2008.
Verificou-se, por meio do número médio mensal de atendimentos realizados, que a
maioria dos usuários do pronto-socorro não necessitava de internação, mas que
eram atraídos para esse serviço em busca de consultas de rotinas.
Esse grande número de atendimentos no pronto-socorro, mesmo sem a efetivação da
internação, acabou por sobrecarregar a unidade e a equipe multiprofissional que
atua nesse serviço, incluindo a equipe de enfermagem pela existência de um
grande número de pacientes que mesmo não internados, requerem assistência de
enfermagem. Temos como exemplo os que são atendidos nas salas de sutura,
procedimentos ambulatoriais, sala de administração de medicações, sala de
inalação, encaminhamentos e orientações nas dependências da unidade para a
realização de exames laboratoriais e de imagens.
O percentual excedente de atendimentos e internações, acima da previsão dos
leitos oficiais disponíveis,representa a operacionalização dos leitos extras
por meio de macas pelos corredores, o que torna a planta física inadequada para
os pacientes que ficam submetidos a condições insatisfatórias, uma vez que
ficam acomodados em locais de grande circulação de pessoas, altos índices de
ruídos e luminosidade constante e, para a equipe multiprofissional, que
necessita desenvolver seu processo de trabalho em locais inapropriados para a
realização de técnicas específicas (visitas, coleta de informações,
procedimentos, exame físico, etc).
Para a equipe de enfermagem, as condições inadequadas de trabalho se traduzem
pela necessidade de realização de deslocamentos maiores. Isso em razão de os
corredores não terem sido projetados para alojar pacientes e muito menos para a
realização de procedimentos, porque ficam afastados de locais como salas de
procedimentos, pontos de oxigênio para inalação, vácuo para aspiração, posto de
enfermagem para o preparo de medicamentos, entre tantas outras atividades de
enfermagem que necessitam de materiais e equipamentos.
As características dos atendimentos assemelham-se aos identificados por Puccini
e Cornetta(16). Esses autores realizaram estudo de ocorrências no pronto-
socorro central do município de Itapecerica da Serra para o monitoramento de
eventos sentinela para a atenção básica. Constataram alta proporção de pessoas
com problemas de saúde que se avaliavam como passíveis de serem resolvidos mais
apropriadamente em unidades básicas de saúde, mas que demonstravam desconfiança
em relação ao atendimento naqueles serviços, sinalizando anseio pelos recursos
tecnológicos disponibilizados e a sensação de resolubilidade, pois realizavam
vários exames e eram medicados "na hora" no pronto-socorro.
O acesso irrestrito e o número excessivo de pacientes nos pronto-socorros podem
ter como uma das causas a alta incidência de usuários que buscam atendimento
imediato para problemas simples, criando uma sobrecarga para a equipe médica e
de enfermagem(17). Essa sobrecarga é considerada um dos fatores de risco para o
desenvolvimento de eventos adversos, sinalizando a ocorrência de falhas
relacionadas à segurança e à qualidade da assistência prestada aos pacientes.
Os dados obtidos também corroboram o relatório do Projeto "Avaliação das
Organizações Sociais de Saúde OSS/São Paulo" (Convênio Secretaria Estadual da
Saúde de São Paulo/Universidade de São Paulo - Faculdade de Saúde Pública) que
realizou estudo do perfil da demanda do serviço de pronto-socorro do Hospital
Geral do Itaim Paulista. Constataram que a maioria dos atendimentos de pronto-
socorro do referido hospital não abrangia casos de urgência ou emergência e que
tais atendimentos deveriam ser absorvidos pela rede ambulatorial básica da
região(18).
O estudo não teve como objetivo a caracterização dos pacientes em relação às
patologias apresentadas, porém, durante a coleta dos dados, notou-se a presença
constante e significativa de pacientes psiquiátricos. Tal fato se deve à
fragilidade e ineficácia do sistema e dos recursos extra-hospitalares, levando
esses pacientes ao trajeto "casa - pronto-socorro - hospital" por apresentarem
episódios agudos e graves de transtornos mentais variados que muitas vezes não
possuem rotinas controláveis(19). De acordo com o autor, o instrumento de
classificação de pacientes de Fugulin(16) não traduz as condições apresentadas
e a complexidade assistencial dos pacientes com transtornos mentais, pois eles
não têm sensibilidade para determinar o nível de dependência da enfermagem
psiquiátrica, tornando-se difícil quantificar a assistência a esses pacientes.
Embora os pacientes psiquiátricos não apresentem problemas clínicos que
demandem assistência de enfermagem constante do ponto de vista da satisfação
das necessidades humanas básicas, há a necessidade de uma observação constante
em função da instabilidade de humor e dos eventos associados à própria
patologia psiquiátrica, podendo apresentar episódios de auto e hetero
agressividade, tentativas de fuga e suicídio, entre outras intercor-rências
comuns a esses pacientes, colocando em risco a segurança dos usuários do
pronto-socorro que não estão internados, dos que estão internados, dos próprios
pacientes psiquiátricos e dos profissionais envolvidos na assistência.
Mudanças na complexidade assistencial interferem na carga de trabalho,
portanto, deve-se estar atento para verificar se não houve alteração nas
condições dos pacientes com consequente variação do grau de dependência em
relação à assistência da equipe de enfermagem.
A complexidade assistencial relaciona o grau de necessidade do paciente, por
meio do volume e da intensidade de consumo de recursos, durante a assistência
prestada. O acompanhamento da complexidade assistencial durante o período de
internação permite identificar as atividades e procedimentos executados e o
tempo consumido pela equipe de enfermagem, contribuindo para o planejamento
mais racional das ações a serem implementadas com os pacientes. De acordo com
os autores, durante o período de internação, os pacientes podem permanecer
classificados na mesma categoria de cuidado que foram admitidos, porém podem
aumentar ou diminuir seu grau de complexidade assistencial em relação à demanda
de pessoal de enfermagem(20).
Nesse sentido, os resultados obtidos indicam a necessidade de uma constante e
competente avaliação, por parte dos enfermeiros do pronto-socorro, dos
pacientes internados para que não haja interferência nas variáveis envolvidas.
Vale pontuar que 52 pacientes da categoria de cuidados intermediários
encontram-se no limite máximo para essa categoria (20 pontos), 54 pacientes da
categoria alta dependência situam-se no limite mínimo para essa categoria (21
pontos), 11 pacientes da categoria semi-intensiva enquadram-se no limite máximo
para essa categoria (31 pontos) e cinco pacientes foram classificados na
pontuação mínima para a categoria cuidados intensivos (32 pontos).
Chamou a atenção a concentração de pacientes com alta dependência, estáveis sob
o ponto de vista clínico porém com total dependência da equipe de enfermagem
para o atendimento das necessidades humanas básicas na unidade de pronto-
socorro.
Outro fator a se destacar é a grande quantidade de pacientes classificados como
de alta dependência para a assistência de enfermagem (10,26%) na unidade de
emergência, uma vez que essa unidade, de acordo com a definição do Ministério
da Saúde, é destinada à assistência de doentes, com ou sem risco de vida, e
cujos agravos à saúde necessitam de atendimento imediato(11). Essa permanência
significa que o pessoal de enfermagem presta assistência característica de
unidades de internação em decorrência da presença de pacientes internados que
deveriam ser encaminhados para outras unidades.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo permitiu estabelecer a caracterização do perfil assistencial da
clientela adulta internada na unidade de emergência e nas observações masculina
e feminina do pronto-socorro do Hospital Geral do Itaim Paulista.
A caracterização da clientela atendida no pronto-socorro fornece subsídios para
o gerenciamento das necessidades do pessoal de enfermagem da unidade,
permitindo a alocação mais adequada da equipe disponível além de ser uma das
variáveis envolvidas no dimensionamento de pessoal de enfermagem.
Além disso, os dados referentes à demanda no pronto-socorro permitiu a
verificação do elevado número de atendimentos de pacientes que não necessitam
de internação ou observação, levando à conclusão de que poderiam ser atendidos
em outros serviços da atenção primária ou em serviços de menor complexidade
como o Atendimento Médico Ambulatorial (AMA), além de uma maioria de pacientes
internados com necessidades de cuidados mínimos e intermediários,
principalmente nas unidades de observação.
Também foram verificados pacientes com necessidades de cuidados mínimos e
intermediários na unidade de emergência, o que descaracteriza o tipo de
assistência que deve ser prestada naquela unidade.
Diante de tais constatações, delineia-se a necessidade de uma revisão do
processo de trabalho da equipe de enfermagem para a adequação a essa realidade
vivenciada, uma vez que a necessidade assistencial dos pacientes e a qualidade
da oferta dos serviços para suprir essas demandas são reais.
A readequação da planta física da unidade é um fator imprescindível para uma
assistência adequada ao paciente, a fim de proporcionar maior conforto e
dignidade aqueles que precisam de assistência, além de melhorar a produtividade
dos profissionais envolvidos.
A constatação de que há um grande contingente de pacientes da psiquiatria à
espera de vagas para internação em unidade especializada ou em outras
instituições requerendo uma assistência diferenciada merece a definição de um
local apropriado para a observação constante e principalmente para a manutenção
da integridade física desses pacientes no pronto-socorro, bem como das pessoas
que circulam pela unidade.
O número elevado de atendimentos em relação ao número de internações e a
operacionalização de leitos extras nos corredores reflete a ausência de um
serviço de regulação do fluxo do pronto-socorro que garanta a universalização
do acesso ao serviço de saúde, princípio do Sistema Único de Saúde. O
acolhimento desses pacientes não garante que a qualidade do atendimento seja
assegurada, pois fica clara a inadequação das condições a que são submetidos
pacientes e profissionais.
A regulação do fluxo para a diminuição de atendimentos não necessários no
pronto-socorro requer mudanças culturais da própria população e uma definição
clara de conceitos de urgência e emergência e uma melhora no acesso aos
serviços da atenção básica já iniciada com o programa de saúde da família.
Desse modo, o hospital e principalmente o pronto-socorro funcionaria somente
como a referência para os serviços de menor complexidade.
A partir dos resultados deste estudo pretende-se por meio da realidade
vivenciada no pronto-socorro, conscientizar os enfermeiros que a utilização do
sistema de classificação de pacientes é um instrumento para a gestão da
unidade, fornecendo dados para alocação mais eficiente dos recursos humanos
disponíveis e para a determinação das necessidades de readequação do processo
de trabalho.
A caracterização do perfil assistencial não é o suficiente para a realização do
dimensionamento das necessidades quantitativas e qualitativas de pessoal de
enfermagem, mas é o princípio para a implementação de uma metodologia
científica para a realização desse planejamento por parte do enfermeiro,
fornecendo subsídios técnicos para a discussão das necessidades de pessoal da
unidade, eliminando o empirismo e aumentando o repertório de argumentos frente
ao gestor da instituição visando a melhoria da qualidade da assistência de
enfermagem.
