Enfermeira de ligação: uma estratégia de integração em rede
INTRODUÇÃO
A integração pode ser entendida como a coordenação e a cooperação entre
provedores dos serviços assistenciais para a criação de um autêntico sistema de
saúde(1) que atenda os usuários em suas necessidades individuais e coletivas. O
conceito de integração tem seus contornos pouco precisos, porém, de forma
ampla, é o processo que consiste em criar e manter, durante um tempo, um
governo comum entre atores e organizações autônomas com o propósito de
coordenar sua interdependência, permitindo-lhes cooperar para um projeto
coletivo(2).
Considerando o Sistema Único de Saúde (SUS) como projeto coletivo, o presente
artigo trata da integração como uma forma de operacionalizar um de seus
princípios fundamentais que é a integralidade, que vem a ser, segundo a
Constituição de 1988, um conjunto articulado e contínuo das ações e serviços
preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em
todos os níveis de complexidade do sistema(3). Nesta perspectiva, pode-se
afirmar, então, que os processos de produção de saúde dizem respeito,
necessariamente, a um trabalho coletivo e cooperativo, entre sujeitos, e se faz
numa rede de relações(4).
O princípio da integralidade pode ser utilizado em dois sentidos: o primeiro
com a idéia de que o indivíduo é um ser humano integral, submetido às mais
diferentes situações de vida e de trabalho, que o levam a adoecer e a morrer
(5)e necessitam, portanto, de múltiplos cuidados. O segundo tem a ver com o
fato de que o indivíduo pertence à um "sistema de saúde", sendo que a
integralidade do cuidado que o indivíduo precisa transversalisar todo o
sistema, portanto a integralidade só pode ser conseguida em rede(6).
Assim, o princípio da integralidade remete obrigatoriamente ao de integração de
serviços por meio de redes assistenciais, reconhecendo a interdependência dos
atores e organizações, em face da constatação de que nenhuma delas dispõe da
totalidade dos recursos e competências necessários para a solução dos problemas
de uma população(7).
A partir de conceito de Hartz e Contandrioupolus(1),a integralidade da atenção
resulta da integração dos cuidados sob a coordenação durável das práticas
clínicas destinadas a alguém com problemas de saúde, visando assegurar a
continuidade e a globalidade dos serviços requeridos de diferentes
profissionais e organizações, articuladas no tempo e no espaço conforme os
conhecimentos específicos, de acordo com as categorias profissionais.
O atendimento integral extrapola a estrutura organizacional hierarquizada e
regionalizada da assistência de saúde e assegura atenção individual e coletiva
aos usuários do sistema(5).Requer e pressupõe o compromisso com a prática
multiprofissional e ações de educação em saúde, como elemento produtor de um
saber coletivo, que traduz no indivíduo autonomia e emancipação para o cuidar
de si, da família e seu entorno(7).
Do ponto de vista do usuário, a integração se produz quando uma gama completa
de serviços é coordenada de forma que cada usuário recebe o serviço certo, no
momento certo, no lugar certo, pela pessoa certa, sem que ele tenha que,
sozinho, obter este serviço(8).Consequentemente, a continuidade da atenção à
saúde, operacionalizada por estratégias integrativas, é a maneira pela qual o
cuidado é percebido pelos usuários como coerentes e ligados no tempo.
A agenda sanitária brasileira é orientada para a integração em rede dos
serviços que compõem o SUS. Um dos locais em que a implantação do SUS apresenta
avanços para a formação de redes de atenção integradas é o município de
Curitiba, capital do Paraná. Os fundamentos que sustentam a organização do SUS/
Curitiba, além da "saudicidade" e da "distritalização", é a
integração dos serviços em "rede", ou seja, os serviços de saúde são
integrados por uma rede contínua de pontos de atenção à saúde, que presta
assistência a uma população definida (distrito e território)(9).
Pertence a esta rede o Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná
(HC/UFPR), como um hospital da rede de hospitais do Ministério da Educação e
Cultura (MEC) incorporado à rede SUS/Curitiba em 2004. A sua inserção está
vinculada a assistência de média e alta complexidade, educação permanente,
adensamento e evolução da estrutura tecnológica(10). Dessa forma, observou-se o
desenvolvimento e implantação de tecnologias de cuidado, que permitiram reduzir
a média de permanência, além do aprimoramento dos processos de humanização e de
gestão hospitalar(10).
Dentre as ações estratégicas com vista à integração em rede está a proposta da
enfermeira de ligação. O termo enfermeira de ligação surgiu em Montrealnos anos
60, como uma extensão dos serviços hospitalares com o objetivo de reduzir do
tempo de internação. Foi uma estratégia utilizada para a identificação da
clientela a ser assistida/cuidada em domicílio e o estabelecimento de um
sistema de ligação extra-hospitalar(11).
Especificamente, a enfermeira de ligaçãoé a profissional indicada para
estabelecer a comunicação com o usuário, identificar suas necessidades e
capacidades; assegurar a colaboração de familiares após o regresso ao
domicílio; estabelecer com as equipes da instituição hospitalar e extra-
hospitalar meios de auxílio à convalescença e manutenção dos cuidados
ambulatoriais e em domicílio(11).
Há, atualmente, uma necessidade de avançar nas estratégias que permitam a
continuidade do cuidado e a implantação da proposta da enfermeira de ligação
surge como uma forma de superar a desarticulação entre o nível de atenção
básica e hospitalar em saúde. Essa pesquisa teve dois objetivos: identificar a
demanda de usuários com necessidade de continuidade de cuidado após a alta
hospitalar (aspectos clínicos, cuidados de enfermagem e necessidades sociais);
avaliar as possibilidades de atuação de uma enfermeira de ligação no HC/UFPR
(percepção do usuário, da família, impacto do acompanhamento no seu cotidiano).
METODOLOGIA
Esta é uma pesquisa descritiva na modalidade estudo de caso, desenvolvida no
HC/UFPR, localizado na cidade de Curitiba, PR, no período de agosto de 2007 a
maio de 2008.
A coleta de dados ocorreu em duas etapas.
A primeira etapateve como objetivo identificar a demanda de usuários com
necessidade de continuidade de cuidado. Foi realizada durante os meses de
agosto e setembro de 2007. Todas as unidades de internação participaram, com
exceção das quatro unidades de terapia intensiva, considerando que seus
usuários têm alta intra-hospitalar. Compôs a amostra um total de 20 unidades. A
coleta de dados se deu pela distribuição de um formulário de alta no qual
constava a unidade de internação, iniciais do usuário, idade, dia da alta,
diagnóstico principal, co-morbidades e descrição dos cuidados que justificava,
de acordo com as enfermeiras da unidade, o acompanhamento pela unidade de
saúde, levando em consideração os aspectos clínicos, cuidados de enfermagem e
necessidades sociais. Os formulários foram distribuídos no início de agosto e
recolhidos aqueles preenchidos, todas as semanas, durante dois meses, pelos
pesquisadores.
A segunda etapa teve como objetivo avaliar uma possível atuação da enfermeira
de ligação no monitoramento de altas em um determinado setor. Foi realizada nos
meses de fevereiro a maio de 2008. Foi escolhida aleatoriamente uma unidade de
internação e foram selecionados 10 usuários, caracterizados como uma amostra
intencional, cujos critérios de inclusão foram: estar internado nesta unidade,
ser morador de Curitiba e possuir uma ou mais co-morbidades que precisasse de
acompanhamento/orientação após a alta hospitalar, justificando a necessidade de
continuidade do cuidado de enfermagem pela rede de atenção à saúde e a
assinatura do termo de consentimento pelos usuários. A identificação dos
sujeitos da pesquisa só era conhecida pelos pesquisadores e foi utilizada
apenas apara o acompanhamento pós-alta.
No momento da alta foi verificada a área de abrangência e a respectiva Unidade
de Saúde (US) a que eles estavam vinculados na rede SUS/Curitiba. O
encaminhamento de alta ocorreu por meio de contato, via telefone, com a
autoridade sanitária local ou enfermeira da Unidade de Saúde. No contato era
informado o diagnóstico e as condições bem como os motivos que justificavam a
continuidade de cuidado de enfermagem no tratamento. As orientações de alta
para os usuários e para a família foram dadas no hospital pelos pesquisadores.
Ainda nesta fase, um mês após a alta, os usuários foram visitados pelos
pesquisadores e foi realizada entrevista com roteiro semi-estruturado,
abrangendo as seguintes questões: percepção do usuário quanto às orientações de
alta, percepção da família em relação a essas orientações, ocorrência de
visitas e qual ou quais eram os profissionais da US que a realizaram e qual o
impacto que estas informações tiveram no seu cotidiano.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética do HC/UFPR sob no 1389.053/2007-03
e atendeu todas as recomendações da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde.
Foi realizada a análise temática(12)como modalidade técnica para analisar os
dados coletados, o que permitiu identificar as seguintes categorias,
correspondentes à primeira e à segunda etapa do estudo, respectivamente:
demanda de usuários com necessidade de continuidade de cuidado e avaliação das
possibilidades de atuação da enfermeira de ligação.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Primeira etapa:Demanda de usuários com necessidade de continuidade de cuidado
Os enfermeiros selecionaram os usuários cujos problemas clínicos, de enfermagem
ou sociais exigiam a continuidade de acompanhamento pelas US da rede de
atenção.
Ressalta-se que entre agosto e setembro de 2007, período da coleta de dados, o
hospital apresentou baixo índice de internações, com uma média de 350 usuários/
dia, devido à greve dos servidores, o que prejudicou, mas não invalidou, a
coleta de dados. Com relação aos resultados da primeira etapa foram
identificados 35 casos que teriam indicação de acompanhamento pós alta, sendo
11 de crianças e 24 de adultos. Deve-se considerar que essa amostra foi
composta por 11 crianças com idade entre 1 a 14 anos, 12 adultos com idade
entre 18 e 60 anos e 12 adultos com mais de 60 anos.
Em uma revisão integrativa(13) foram apontadas as contradições de vários
estudos sobre as influências das características sociais dos usuários e
cuidadores e suas relações com as necessidades de informação e acompanhamento
após a alta hospitalar. Foram indentificadas as mulheres, idosos, solitários e
usuários com baixo nível educacional com os sujeitos com maior número de
necessidades de informação na alta, assim como outros resultados que mostraram
não haver associação entre idade, gênero e nível educacional.
O perfil de necessidade de acompanhamento se mostrou diferente também nesta
pesquisa. No caso das crianças, as enfermeiras apontaram mais cuidados de
enfermagem e problemas sociais que problemas clínicos para justificar o
acompanhamento pós alta. Nos cuidados de enfermagem, ressaltam-se os cuidados
com sondas, traqueostomia, gastrostomia, curativos e acompa-nhamento de
crescimento e desenvolvimento. Nos aspectos sociais, a atenção foi com as
condições de higiene, dificuldades das mães (emocional, alcoolismo e
drogadição) em cuidar das crianças, maus tratos e condições financeiras das
famílias (algumas sob a guarda do Conselho Tutelar).
O perfil de necessidades dos adultos apontou alguns problemas clínicos como
hipertensão, diabetes, anorexia, HIV e problemas hematológicos. Com relação aos
cuidados, os mais comuns foram os cuidados com sondas e drenos, dietas,
traqueostomia, jejunostomia, controle de peso e de glicemia, alimentação e
medicação, sobretudo com os idosos. Na questão social, aparentemente os
problemas relatados diziam respeito mais aos aspectos de suporte familiar para
o cuidado em domicílio.
As clínicas que mais notificaram foram a Cirurgia Pediátrica e a Pediatria
Clínica e, no caso dos adultos, praticamente todas as clínicas notificaram. Os
resultados parciais demonstraram que há uma demanda de usuários que precisam
ser acompanhados pelas US da rede básica e que a enfermeira de ligação pode
identificar estes usuários e referenciá-los, para que seja possível a
continuidade dos cuidados prestados no hospital, evitando primeiramente que
esses retornem ao hospital ou procurem os serviços de emergência ao aprender a
manejar sua condição de saúde.
Considerou-se baixo o número de altas que necessitavam de acompanhamento extra
hospitalar, mesmo sem parâmetros para comparação. Atribuímos esse fato às
prováveis dificuldades das enfermeiras na identificação dos usuários com
necessidade de acompanhamento. Nesse sentido, isso pode ser mais um argumento a
favor da criação da categoria enfermeira de ligação,para que seja possível
desenvolver, ao longo do tempo, expertise para identificar e intervir em
usuários claramente ou com potencial para serem acompanhados em domicílio.
Segunda etapa: avaliação das possibilidades de atuação da enfermeira de ligação
Em relação ao perfil dos 10 usuários entrevistados após a alta hospitalar,
metade era do sexo masculino e a metade do sexo feminino. Quanto à idade, a
faixa etária variou de 31 a 67 anos.
Os usuários haviam sido encaminhados para internamento, principalmente dos
Centros Municipais de Urgência Médica (CMUM) vinculados ao hospital. O período
mínimo de internação foi de 4 dias e o máximo foi 18 dias, com uma média de
permanência hospitalar de 10 dias. Para as justificativas clínicas ou médicas
foi utilizado o diagnóstico de internamento e os resultados demonstraram uma
variedade de patologias, incluindo câncer e doenças do aparelho
gastrintestinal, principalmente. O que chamou a atenção foram as co-morbidades
associadas: hipertensão arterial, diabetes melitus e obesidade. Dos 10
usuários, oito apresentavam hipertensão arterial, seis diabetes melitus e três
obesidade.
As doenças cardiovasculares e as neoplasias são as causas de morte
predominantes, correspondendo 51% dos óbitos na faixa etária de 60 anos ou mais
(14).Já a hipertensão arterial com 44% e artrite com 38% são as doenças mais
frequentemente auto-referidas. Com o envelhecimento populacional ocorre um
aumento da carga das doenças crônicas de incapacidades na população e um
aumento correspondente de uso de serviços de saúde(14).
Quanto aos aspectos de cuidados de enfermagem que justificaram um
acompanhamento destacam-se: curativos, troca de bolsa de colostomia,
monitoramento de pressão arterial (PA) e controle de glicemia. Não houve, nesta
amostra, nenhum usuário que necessitasse de acompanhamento por motivo social.
Com relação aos resultados da entrevista, observou-se que a maioria, nove
usuários foram visitados pela equipe da US, por enfermeiros, técnicos e
auxiliares de enfermagem, e agente comunitário de saúde (ACS).
Todos os usuários entrevistados relataram que se sentiram mais seguros e
amparados, com as orientações recebidas, demonstrando o estabelecimento de
vínculos entre a equipe de enfermagem, o usuário e a família. Foi possível
apreender nos discursos, que a acolhida pela US fez diferença para os usuários
e seus familiares, como se pode observar na seguinte fala:
"... a idéia de ligação entre o hospital e a unidade de saúde é
necessária, é muito importante, facilita a vida dos pacientes, para
mim ajudou quando fui ao posto de saúde, procurei a enfermeira, ela
já sabia do meu problema, ela tinha anotado que você havia entrado em
contato com ela. Na anotação estava meu nome, a cirurgia que eu havia
feito, isto é importante".(S7)
O encaminhamento é um instrumento que garante ao usuário após a alta hospitalar
à assistência a saúde na atenção primária. O cuidado, entendido como dimensão
da integralidade, deve permear as práticas de saúde e não pode restringir
apenas às competências e tarefas técnicas, pois inclui o acolhimento, os
vínculos de intersubjetividade e a escuta dos sujeitos(15).
Quanto à opinião do usuário, sobre como deveria ser o acompanhamento após a
alta hospitalar, os resultados mostraram que o acompanhamento pós-alta é uma
necessidade relatada por todos. Nesse sentido, os usuários expressaram que se
sentem mais confortáveis em casa, mas menos seguros, por isto a importância de
haver um suporte em caso de insegurança, como se pode identificar na seguinte
fala:
"É importante a gente não ficar muito tempo no hospital, porque
senão os hospitais não dão conta de tantos doentes, mas em casa tem
que ter alguém que olhe pra gente, justamente para não precisarmos ir
para o hospital sempre".(S6)
Este processo inicia com as orientações na alta hospitalar e a satisfação
aumenta quando são empregadas estratégias educativas que levam em consideração
a condição de saúde, aliadas à comunicação participativa, que permite a
expressão das dúvidas e dificuldades do usuário e cuidador(13).
A percepção da família em relação às orientações recebidas na alta hospitalar,
tal como referem a seguir, dão mais segurança ao cuidador, porque foi
informado, ainda no hospital, de como o usuário deverá ser cuidado em seu
domicílio, com isso diminuirá o fator de ansiedade e stress. A família se
sentiu inserida no processo de recuperação do usuário.
"A família de uma forma geral estava aguardando a alta, minha
mãe teve que mudar um pouco o cardápio para poder atender as minhas
necessidades, as orientações ajudaram bastante, sem elas eu tenho
certeza de que faria muitas coisas erradas que prejudicariam a minha
recuperação".(S8)
As ações que envolvem a alta hospitalar devem ser programadas de acordo com as
necessidades de cada usuário. Quanto mais elas se adequarem às necessidades do
usuário e seus familiares mais contribuem para minimizar ou melhorar as
condições de vida e ou prevenir complicações e/ou comorbidades e evitar re-
internações.
Diante da complexidade dos problemas relacionados ao processo saúde-doença, os
profissionais de saúde frequentemente sentem-se impotentes para
"curar" o adoecimento e sofrimento da população. No entanto, a
atitude de cuidar do outro, incluindo a compaixão, a solidariedade e o apoio
mútuo, pode contribuir para aliviar o impacto do adoecimento e sofrimento,
ajudando sujeitos a construir novas perspectivas para enfrentar seus problemas
cotidianos(15).
Ações da enfermeira de ligação em hospital universitário
Sugere-se que no hospital universitário haja uma enfermeira de ligação pela
manhã e outra à tarde. Propõe-se, ainda, que a enfermeira de
ligaçãosejaacionada quando for identificado, pelas unidades de internação do
HC/UFPR, o usuário cujo problema clínico, de cuidados de enfermagem ou social
exigirem um acompanhamento pela Unidade de Saúde na qual o usuário está
vinculado. Neste caso, a enfermeira de ligaçãoatuará de acordo com os
protocolos a serem construídos em conjunto com a SMS, acionando o Distrito
Sanitário a qual pertence o usuário para monitoramento. Monitorar significa
disponibilizar aos usuários os equipamentos sociais e de apoio já disponíveis
na rede de atenção à saúde, a fim de estabelecer vínculos efetivos usuário-US-
hospital de forma a co-responsabilizar todos os atores implicados nas condições
de saúde-doença.
Espera-se que, a princípio, essa nova função ocasione demanda maior de serviços
e de conhecimentos para a rede básica de atenção à saúde, porém uma vez que os
protocolos de continuidade sejam construídos e que haja estabilização clínica e
de cuidados, estima-se acomodação da demanda e até redução nos internamentos de
usuários crônicos e na procura destes por unidades de urgência/emergência.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados obtidos com esse estudo apontam elementos significativos para
afirmar que a implantação da função/cargo de enfermeira de ligação é um
importante passo para consolidar a integração do HC/UFPR à rede e colaborar
para a integralidade da atenção à saúde. No entanto, serão necessários outros
estudos para avaliar o impacto na diminuição dos custos com internação de
portadores de doenças crônicas.
Como benefícios, podemos elencar: a garantia de continuidade do tratamento no
âmbito ambulatorial/domiciliar pela elaboração de um planejamento centrado nas
necessidades dos usuários; a atuação sobre o estado de saúde dos indivíduos que
saem de alta do hospital, prevenindo o agravamento de sua capacidade funcional
e evitando a re-hospitalização; o desenvolvimento de ações de promoção e
prevenção no âmbito hospitalar; monitoramento do estado de saúde do usuário
permitindo maior aderência e co- responsabilização ao tratamento.
Uma possibilidade diferente de inserção da enfermeira de ligação está
relacionada à construção e utilização de um banco de dados das necessidades de
cuidados identificadas e de seu mapeamento nos vários territórios-processo. A
melhoria do fluxo de informações pode contribuir para sustentar o diagnóstico e
o planejamento de ações de saúde voltadas às dimensões individuais e coletivas
que envolvem o cuidado integral à saúde, articulando os diversos níveis de
atenção à saúde.
Outro benefício, não menos importante, está relacionado à troca de
"saberes" do profissional de saúde que trabalha no hospital e daquele
que trabalha em outras unidades da rede SUS/Curitiba. Essa transferência de
conhecimentos, além de ser uma linha de comunicação integrativa, ajudaria na
consolidação de saberes construídos na colaboração cotidiana de diferentes
profissionais, protagonistas de um mesmo projeto coletivo.
A implantação da enfermeira de ligaçãooferece destaque ao cuidado e
visibilidade institucional às enfermeiras. Ao menos que este seja um ponto
politicamente indesejável pelas organizações profissionais hegemônicas, a
proposta é passível de ser imple-mentada.
