Análise da implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem em uma
unidade de reabilitação
INTRODUÇÃO
A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é uma metodologia de
organização, planejamento e execução de ações sistematizadas, que são
realizadas pela equipe durante o período em que o cliente se encontra sob a
assistência de enfermagem. Este artigo tem como objeto de pesquisa a análise da
implementação da SAE em uma unidade de internação hospitalar.
Essa metodologia foi introduzida, inicialmente nas décadas de 1920 e 30, nos
cursos de Enfermagem, particularmente no ensino dos estudos de caso e no
planejamento de cuidados individualizados(1-2). Posteriormente, a SAE passa a
ser utilizada como instrumento de planejamento e execução de sua prática, sendo
denominada de Plano de Cuidados. Paralelamente havia a preocupação em
introduzir os princípios científicos na prática de Enfermagem. Assim, a SAE
passou a ser utilizada como um método científico para organizar os cuidados.
No Brasil, a SAE começou a ser implantada com maior ênfase em alguns Serviços
de Enfermagem nas décadas de 1970 e 80(3-5). Nessa época, a Teoria de
Necessidades Humanas Básicas (NHB), de Wanda de Aguiar Horta, influenciou a
aplicação do Processo de Enfermagem nas instituições de saúde e no ensino de
Enfermagem. Essa Teoria foi adotada para a implementação das etapas da SAE no
cenário em estudo, tendo em vista que esse modelo tem sido adotado pela maioria
dos enfermeiros e amplamente utilizado nas pesquisas de SAE e nas realidades
brasileiras.
SAE é a organização do trabalho, segundo as fases do seu fluxo. Implica na
definição da natureza e do tipo do trabalho a ser realizado, desde a base
teórico-filosófica, o tipo de profissional requerido, técnicas, procedimentos,
métodos, objetivos e recursos materiais para a produção do cuidado. É um
instrumento do processo de trabalho que deve ser incorporado ao ensino e ao
trabalho da Enfermagem através do planejamento, da organização e execução do
cuidado e do próprio gerenciamento da assistência de Enfermagem(6).
A Resolução do Conselho Federal de Enfermagem(7) considera que a SAE é uma
atividade privativa do enfermeiro e que utiliza método e estratégia de trabalho
científico para a identificação das situações de saúde/doença, subsidiando
ações de assistência de Enfermagem que possam contribuir para a promoção,
prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, família e
comunidade.
A aplicação da SAE nas instituições de saúde apresenta os seguintes aspectos
positivos: segurança no planejamento, execução e avaliação das condutas de
enfermagem, a individualização da assistência, visibilidade e autonomia para o
enfermeiro(8).
Alguns requisitos são necessários para a implementação da SAE e estão
relacionados com aspectos que envolvem o ensino em Enfermagem, a estrutura das
organizações do trabalho de Enfermagem e elementos que encerram crença,
valores, conhecimento, habilidade e prática do enfermeiro. Outras condições
prévias são: Política Institucional, Liderança, Educação Continuada, Recursos
Humanos, Comunicação, Instrumentos e Processo de Mudança(2-9-10).
As dificuldades para implementação da SAE estão relacionadas ao quantitativo de
recursos humanos existentes nas instituições de saúde para executar todas as
atividades requeridas por essa metodologia, que exige tempo para registro e
análise dos dados(2,5-8). A SAE não tem sido operacionalizada de forma correta,
pois não há registro das informações coletadas (exame físico e histórico),
conduta esta que compromete a elaboração da prescrição de enfermagem(11).
Poucos são os estudos que analisam em maior profundidade a implementação da
SAE, bem como dos métodos que possam mensurar os aspectos quanti-qualitativos
que interferem nas práticas e no planejamento da SAE com a equipe. São comuns
na literatura os estudos de casos ou relatos de experiências nos quais as
etapas da SAE são aplicadas nas diversas situações clínicas da assistência de
enfermagem, principalmente na área hospitalar(12).
Deste modo, os resultados deste estudo podem contribuir para a ampliação e
compreensão de um modelo de sistematização implantado em uma realidade
brasileira, para que se possa refletir e buscar a transformação dessa prática
por meio do desenvolvimento de um modelo que possibilite o crescimento
profissional da Enfermagem.
Este artigo tem como objetivo analisar a execução das etapas da SAE pela equipe
de enfermagem, a fim de identificar as principais facilidades e dificuldades na
utilização dos instrumentos padronizados para a realização das etapas do
histórico, diagnóstico, prescrição, evolução e anotação de enfermagem.
MÉTODOS
Para este estudo foi escolhida a Unidade de Reabilitação (UR) de um hospital
público da Secretaria de Estado de Saúde (SES) do Distrito Federal (DF). Trata-
se de um hospital de nível quaternário especializado no atendimento de clientes
neurológicos e hemofílicos. A UR conta com nove enfermarias e 36 leitos ativos
para internação prolongada de clientes em processo de reabilitação.
Nessa unidade estão implantadas as cinco etapas da SAE, que são: histórico de
enfermagem baseado nas NHB de Horta, diagnóstico de enfermagem segundo a
Associação Norte Americana de Diagnósticos de Enfermagem (NANDA), prescrição de
enfermagem por grau de dependência do cliente, evolução de enfermagem
padronizada por NHB e anotação de enfermagem.
Tratou-se de um estudo com abordagem inter-relacional, desenvolvimental e
retrospectivo.
Foi realizada análise retrospectiva dos prontuários após a alta ou óbito do
cliente. Para tanto, inicialmente realizou-se um levantamento do número de
internações dos anos de 2006 e 2007, para definição do quantitativo de
prontuários que seriam analisados.
Foi definida como método mais adequado a amostragem seqüencial e estabeleceu-se
que 20% do total de 103 prontuários seriam suficientes. Assim sendo, a amostra
para análise foi composta por 25 prontuários, que atenderam os seguintes
critérios de inclusão: prontuários de clientes do ano de 2006 e até março de
2007 com internação de pelo menos um mês, contendo os formulários: histórico,
diagnóstico, prescrição, anotação e evolução de enfermagem. Foram excluídos os
prontuários de clientes internados em período menor que um mês e readmitidos no
ano de 2006 e até março de 2007.
Para a coleta de dados utilizou-se um instrumento denominado "Análise da SAE na
UR" para auditoria de cuidados que foi adaptado(13) para este estudo e aplicado
inicialmente em três prontuários para teste-piloto e refinamento do seu
conteúdo. A coleta de dados nos prontuários da amostra foi realizada durante o
período de cinco meses (abril a setembro) no ano de 2007.
Assim, para avaliação de cada etapa da SAE na UR foi utilizado um instrumento
composto por um total de 68 itens, assim distribuídos: 18 para a etapa I -
Histórico de Enfermagem; 17 para a etapa II - Diagnóstico de Enfermagem; oito
para a etapa III - Prescrição de Enfermagem; oito para a etapa IV - Evolução de
Enfermagem Padronizada; 17 para a etapa V - Anotação de Enfermagem. Para a
análise de todas as etapas e itens da SAE foram padronizados os seguintes
escores de avaliação: (0) - para o não preenchimento, (1) - para o
preenchimento incompleto e (2) - para o preenchimento completo.
No histórico de enfermagem foi analisada a existência de dados de identificação
do cliente, as NHB segundo o modelo conceitual de Horta com os respectivos
dados de avaliação semiológica do cliente, assinatura e carimbo do enfermeiro.
No diagnóstico de enfermagem foi avaliada a presença das necessidades
alteradas, características definidoras e fatores de risco, diagnósticos de
enfermagem da NANDA, início e fim do diagnóstico de enfermagem. Na etapa da
prescrição de enfermagem observaram-se os dados do cabeçalho, utilização da
prescrição de acordo com o grau de dependência do cliente, realização e revisão
semanal da prescrição, presença e ausência de rasuras, cuidados referentes à
prescrição médica, assinatura e carimbo do enfermeiro. Para a evolução de
enfermagem padronizada foi analisada a presença de dados do cabeçalho, das NHB
segundo o modelo conceitual de Horta, assinatura e registro profissional. Com
relação às anotações de enfermagem avaliaram-se os registros dos auxiliares de
enfermagem quanto aos horários e checagem dos cuidados prescritos pelos
enfermeiros.
Para a análise dos instrumentos coletados nos prontuários optou-se por adotar a
tabulação dos dados em planilha Excel Office 2003 e apresentação de sua
distribuição percentual. A seguir foram elaboradas as médias de escores para
análise de cada um dos itens dos instrumentos da SAE, a fim de estabelecer uma
ordenação desses itens aos resultados obtidos.
Para as etapas do histórico e diagnóstico de enfermagem foram analisados 25
formulários de históricos e 12 de diagnósticos. Para as etapas da prescrição e
evolução de enfermagem foram analisados 100 formulários de prescrição e 100 de
evolução. A porcentagem média final foi calculada considerando o somatório dos
escores de avaliação dos 68 itens das etapas I, II, III e IV da SAE.
O projeto de pesquisa em questão foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP) da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS) da SES/DF
em seis de março de 2006, de acordo com o Parecer nº. 029/2006. Para a coleta
dos dados nos prontuários da UR foi apresentado o parecer e explicitados os
objetivos deste estudo aos responsáveis pelos setores de internação e alta da
instituição.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Na Tabela_1 foi possível identificar o preenchimento mais frequente das
seguintes necessidades: nutrição / hidratação, higiene / cuidado corporal,
integridade física, sono / repouso e integridade cutâneo-mucosa. Esses
resultados apontam que os enfermeiros dão maior ênfase aos cuidados voltados
para o atendimento das necessidades biológicas.
Nesse sentido, outros autores(14) encontraram resultados semelhantes em seus
estudos, identificando uma ênfase nos aspectos biológicos e médicos do
paciente.
Como apontado anteriormente, o histórico de enfermagem deve permitir a coleta
de informações específicas e relevantes em relação ao cliente, e de maneira
holística, assegurando que as esferas biológicas, sociais, psicológicas e
espirituais do ser humano sejam consideradas, conforme a teoria de enfermagem
utilizada(15).
No entanto, neste estudo verificou-se que as necessidades sociais, psicológicas
e espirituais são pouco valorizadas pelos enfermeiros, uma vez que os dados das
necessidades de lazer / recreação, percepção / aprendizagem / orientação no
tempo e espaço, religião / filosofia de vida e comunicação apresentaram-se
ausentes e incompletos nos históricos.
Ainda com relação ao histórico de enfermagem, os seguintes itens e necessidades
apresentavam-se incompletos: identificação do cliente, assinatura / carimbo do
enfermeiro, eliminação, oxigenação e regulação térmica.
Cabe ressaltar que clientes neurológicos(16) apresentam alterações nas
eliminações intestinais e urinárias, respiratórias e termorregulação. Os
diagnósticos de enfermagem mais freqüentes nessas alterações foram:
constipação, incontinência intestinal, incontinência urinária total,
termorregulação ineficaz e hipertermia. Isso permite afirmar que a não
valorização desses dados pelo enfermeiro impossibilita a identificação dessas
necessidades nessa clientela.
Percebe-se também que o enfermeiro tem utilizado o histórico de enfermagem de
forma parcial, priorizando a coleta e registro de dados de algumas NHB. Isso
contribui, de certa forma, para a fragmentação dos cuidados prestados e
descaracteriza a individualização da assistência ao cliente.
Um estudo(2) também confirma que o histórico de enfermagem não é completamente
preenchido, os registros dão ênfase ao aspecto biológico, particularmente
aqueles relacionados com a sobrevivência do cliente. Outro problema
identificado está relacionado com a não utilização desses dados e a coleta
desnecessária dessas informações.
Em suma, conclui-se que as falhas na aplicação do histórico de enfermagem não
têm permitido o alcance de sua finalidade em conhecer os hábitos individuais do
cliente e em sua totalidade de forma que facilite sua adaptação à unidade e ao
tratamento nos aspectos bio-psico-sócio-espirituais, de forma que possa
individualizar a assistência de enfermagem.
O instrumento diagnóstico de enfermagem possibilita a identificação das NHB
alteradas do cliente que se encontra internado com algum desequilíbrio no
processo saúde-doença.
O diagnóstico de enfermagem é o resultado do exame físico-emocional do cliente,
no qual o enfermeiro detecta sinais ou sintomas que são indicadores de desvio
de saúde a riscos a que o cliente é submetido. Permite fixar as observações,
apontar a direção da ação, identificar necessidades, problemas, preocupações ou
respostas humanas, a partir da análise dos dados coletados, para extrair
conclusões importantes para os cuidados. Descreve os problemas de saúde atuais
ou potencias que os enfermeiros podem tratar, com modos terapêuticos
específicos(6).
Ressalta-se que o diagnóstico de enfermagem é valioso para o planejamento da
assistência de enfermagem, no entanto, constatou-se o preenchimento parcial de
diagnósticos relativos às alterações do exercício / locomoção / autocuidado,
integridade física, integridade cutâneo-mucosa, nutrição / hidratação e
eliminação.
Nessa etapa, verificou-se novamente maior valorização dos enfermeiros no
registro de diagnósticos relacionados com as alterações biológicas
(fisiológicas), como apontado anteriormente.
Estudos(17) também constatam que os enfermeiros identificam mais diagnósticos
ligados á área fisiológica do que os da área psicossocial. Esse fato está
relacionado à resistência do enfermeiro em rotular ou documentar diagnósticos
nessas áreas, e também dificuldades de entendimento da terminologia da NANDA.
As etapas do processo diagnóstico são: coleta de dados, análise e revisão dos
dados para identificar informações relevantes; síntese dos dados em
diagnósticos; comparação dos diagnósticos; e, por fim, combinação dos
diagnósticos com os fatores causais e com os sinais e sintomas(18).
Na Tabela_2 percebeu-se a ausência do preenchimento completo do diagnóstico de
enfermagem pelos enfermeiros. Embora o formulário de diagnóstico de enfermagem
esteja organizado em uma seqüência que possibilite a elaboração do raciocínio
diagnóstico, observou-se que as etapas desse processo (análise e síntese) não
são utilizadas pelos enfermeiros, uma vez que deveriam partir inicialmente do
preenchimento das alterações das NHB e sinais e sintomas (características
definidoras), até a confirmação dos diagnósticos de enfermagem no instrumento.
O diagnóstico de enfermagem é uma das etapas mais complexas, causando muitas
divergências na sua realização. Muitos enfermeiros deixam de fazer essa etapa e
com isso passam a fragmentar os cuidados e os problemas do paciente, deixando
de vê-los como um todo, prescrevendo cuidados que não tem relação com os
problemas encontrados, deixando de ser possível a conclusão do levantamento de
dados(19).
Torna-se importante que os enfermeiros utilizem o instrumento de diagnóstico de
enfermagem para identificar as alterações dos clientes, possibilitando a
realização da próxima etapa da SAE, ou seja, a prescrição da assistência de
enfermagem, que deve estar baseada na identificação dos problemas prioritários
dos indivíduos.
A prescrição de enfermagem se caracteriza pelo planejamento de cuidados e
intervenções que serão prestadas pela equipe de enfermagem aos clientes da UR.
Assim, deve estar subsidiada pelas etapas do histórico e diagnóstico de
enfermagem.
Percebeu-se na Tabela_3 que a maioria dos prontuários continha esse
instrumento, sendo essa etapa realizada semanalmente pelos enfermeiros, porém,
não seguindo uma revisão e avaliação sistemática do cliente em relação aos
cuidados prescritos durante a semana, pois a maioria das prescrições
apresentava-se sem alterações ou novas intervenções. Nesse sentido, percebe-se
uma contradição na execução dessa etapa, pois os resultados demonstraram que
99% das prescrições de enfermagem foram realizadas, no entanto, 79% dessas não
apresentavam uma revisão sistematizada pelo enfermeiro.
Essa deficiência na reavaliação do cliente e da prescrição de enfermagem
contribuiu para a mecanização dessa etapa da metodologia, como também para a
descaracterização do processo, enquanto uma ferramenta dinâmica e interativa.
Outros estudos(2) também constataram que a elaboração da prescrição de
enfermagem pelo enfermeiro não estava vinculada a uma avaliação anterior do
cliente, sendo essa etapa caracterizada pelo cumprimento de uma rotina.
Considerou-se também a supervalorização do enfermeiro para a realização da
prescrição de enfermagem, uma vez que foi constatada a presença de um
percentual elevado de prescrições nos prontuários. Observou-se a ausência de
cuidados de enfermagem na prescrição médica, contribuindo para maior autonomia
do enfermeiro na SAE ao cliente, o que indica também valorização da prescrição
de enfermagem na instituição.
As prescrições de enfermagem são ações realizadas e documentadas pelo
enfermeiro, visando o monitoramento do estado de saúde, a fim de minimizar os
riscos, resolver ou controlar um diagnóstico de enfermagem, auxiliar nas
atividades de vida diária e promover a saúde. O enfermeiro, ao colocar em
prática as prescrições de enfermagem, deverá estar constantemente investigando
e reinvestigando tanto as respostas do cliente quanto seu próprio desempenho,
pois o ser humano é imprevisível e precisa ser monitorado cuidadosamente(20).
Um estudo(21) também avaliou a qualidade na elaboração da prescrição de
enfermagem em uma unidade de cuidados intermediários neonatais e encontrou
problemas referentes à atuação e conhecimento do enfermeiro no desenvolvimento
desta atividade específica.
A evolução de enfermagem é o registro realizado após a avaliação do estado
geral do paciente, com o objetivo de nortear o planejamento da assistência a
ser prestada e informar o resultado das condutas de enfermagem implementadas
(22).
Na Tabela_4 pode-se verificar que 72% dos formulários de evolução padronizada
foram preenchidos. Constatou-se ainda que os enfermeiros valorizam e observam
mais freqüentemente as alterações da percepção / orientação / atenção, estado
geral, nutrição, intercorrências / condutas, queixas do cliente, regulação
térmica / oxigenação / circulação, exame físico do abdômen, atividade física /
percepção sensorial, hidratação / restrição hídrica e genitália.
Os resultados da evolução de enfermagem padronizada também revelam maior
preocupação dos enfermeiros com relação à avaliação dos dados relativos às
necessidades biológicas, valorizando o registro dos dados de forma geral, sem
aprofundar na avaliação individualizada e detalhada do cliente, desconsiderando
outras dimensões do cuidado.
Embora se perceba o preenchimento da maioria dos itens da evolução de
enfermagem na UR, é importante considerar que esses dados devem facilitar a
identificação e solução de problemas ou diagnósticos, além de possibilitar a
avaliação da assistência de enfermagem que está sendo prestada ao cliente.
Os dados identificados como incompletos no formulário de evolução de enfermagem
padronizada, foram: assinatura, registro profissional, eliminação intestinal e
manobras para reeducação. Os dados não preenchidos foram: sexualidade, auto-
imagem, auto-estima, lazer, recreação, religião, terapêutica, participação,
aprendizagem e exercício.
Esse resultado demonstra pouca preocupação dos enfermeiros com relação à coleta
e análise de dados voltados para as necessidades psicossociais dos clientes da
UR, uma vez que as evoluções de enfermagem identificadas nos prontuários não
continham esses dados preenchidos. Esse resultado pode estar relacionado com as
dificuldades de avaliação das condições subjetivas do cliente durante a
execução da evolução de enfermagem.
A finalidade da anotação de enfermagem é, essencialmente, fornecer informações
a respeito da assistência prestada, de modo a assegurar a comunicação entre os
membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24
horas, o que é indispensável para a compreensão do paciente de modo global(23).
Na Tabela_5 mostrou-se que as anotações não foram realizadas ou apresentaram-se
incompletas. Esse resultado permite inferir que a maioria dos cuidados (sinais
vitais, mobilização no leito, eliminações intestinais e urinárias e refeições)
prescritos pelos enfermeiros aos clientes não foram registrados pelos
auxiliares de enfermagem. As anotações são importantes para fornecerem
subsídios e dados para o planejamento, reavaliação e revisão da assistência.
Desta forma, é possível afirmar que a ausência das anotações no formulário de
prescrição de enfermagem não permite a avaliação da assistência implementada e
nem o acompanhamento da evolução, bem como o alcance de resultados para o
restabelecimento da saúde do cliente.
Outros estudos(24) também demonstram que as atividades de cuidados de higiene,
reações à medicação, alimentação, eliminação, modificações no estado geral e
outros de rotina, não vêm sendo objeto de anotação sistemática e adequada em
prontuário pelos profissionais de enfermagem.
Vale ressaltar que se identificou também o registro de prescrições e anotações
relacionadas apenas com os cuidados biológicos, principalmente aqueles
direcionados para as ações e intervenções com o corpo físico, de forma
padronizada, rotineira e não individualizada. Esses dados demonstram a
fragmentação do cuidado ao cliente, uma vez que outras esferas do cuidado não
são consideradas na implementação da prescrição e da anotação de enfermagem.
A ausência de checagem dos cuidados no formulário de prescrição de enfermagem
pode estar relacionada com a rotina do trabalho que já é executado diariamente
pelo auxiliar de enfermagem, independente da prescrição, e também com a falta
de correspondência entre as necessidades dos clientes e as ações prescritas
pelos enfermeiros.
A não realização dos cuidados prescritos pelos enfermeiros ou a ausência das
anotações na prescrição podem ter implicação jurídico-legal com relação ao
fornecimento de cuidados de enfermagem aos clientes, assim como desqualificam o
padrão de qualidade da assistência prestada e interferem na dinâmica das outras
etapas da SAE.
A anotação de enfermagem realizada de maneira adequada e correta retrata, além
do respaldo legal, também a qualidade da assistência de enfermagem prestada ao
cliente, sendo imprescindível para a implantação efetiva da SAE nas
Instituições de Saúde, uma vez que os registros são de fundamental importância
para o enfermeiro no planejamento da assistência, na evolução e na avaliação
dos cuidados prestados ao cliente(25).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Inicialmente é necessário destacar que uma das limitações do estudo é a análise
da implementação da SAE apenas por meio de registros, visto que se trata de um
processo dinâmico que envolve complexas ações.
Os resultados do estudo demonstram que, apesar da existência dos diversos
formulários que tem como finalidade facilitar a implementação da SAE,
constatou-se dificuldade dos enfermeiros para sua operacionalização, pois
embora todas as etapas da SAE: histórico, diagnóstico, prescrição, evolução e
anotação de enfermagem sejam realizadas, verificou-se que ocorre o
preenchimento, com maior freqüência, da prescrição, seguido do histórico, e com
menor freqüência da evolução e diagnóstico de enfermagem.
Com relação ao formulário histórico de enfermagem, observaram-se registros das
necessidades, alterações relativas às condições biológicas e fisiológicas, o
que demonstra a necessidade de ampliar o olhar para outras necessidades,
sobretudo das psico-sócio-espirituais do cliente.
Da execução da prescrição de enfermagem, percebeu-se a consideração ao grau de
dependência do cliente, porém são escassas as revisões sistemáticas dos
cuidados prescritos a fim de avaliar os seus resultados. Nesse sentido,
depreende-se que existe o risco dessa atividade tornar-se mecanizada, ou seja,
que não envolva a reflexão das ações desenvolvidas pelos enfermeiros.
Constatou-se grande dificuldade dos enfermeiros em trabalharem com a etapa do
diagnóstico de enfermagem, sobretudo porque ela requer análise e reflexão mais
aprofundada das necessidades do cliente. Há que se investir no treinamento
contínuo dos enfermeiros para a identificação dos diagnósticos dos clientes
baseados na utilização da NANDA e no modelo conceitual de NHB de Horta.
Com relação à evolução de enfermagem padronizada, conclui-se que esse
formulário facilita os registros da evolução do cliente por alterações de NHB.
No entanto, evidencia-se a necessidade dos enfermeiros estarem mais atentos aos
problemas psicossociais dos clientes.
Na análise das anotações de enfermagem é possível depreender que, embora o
cuidado esteja sendo prescrito pelos enfermeiros, ocorre a desvalorização por
parte dos auxiliares de enfermagem com relação à implementação desses cuidados
aos clientes, uma vez que os resultados demonstraram ausência dos seus
registros. Nota-se, também, a falta de envolvimento e participação dos
auxiliares de enfermagem no processo de desenvolvimento da SAE. Assim, há que
se pensar em uma estratégia de mudança para melhorar as anotações de
enfermagem, uma vez que a execução do cuidado quase sempre é realizada por esse
profissional.
Em suma, verifica-se que a implementação da SAE ocorre de forma ainda bastante
fragmentada, o que indica a necessidade de reorganização dessa metodologia, por
meio da análise dos instrumentos utilizados, e sobretudo por meio do
investimento na educação permanente dos enfermeiros, para a qualificação da
assistência ao cliente.
