Competências psicossociais para a assistência domiciliar
ENSAIO
Competências psicossociais para a assistência domiciliar
Psichosocial competence to home care
Competencias psicosociales para la asistencia domiciliaria
Vilanice Alves de Araújo PüschelI; Cilene Aparecida Costardi IdeII; Eliane
Corrêa ChavesIII
IEnfermeira. Professor Doutor do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da
Escola de Enfermagem da USP
IIEnfermeira. Professor Doutor do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica
da Escola de Enfermagem da USP
IIIEnfermeira. Professor titular do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica
da Escola de Enfermagem da USP
1. INTRODUÇÃO
Prestar assistência no domicílio é uma realidade no nosso país(1). A
assistência domiciliar (AD) é um atendimento multiprofissional ao indivíduo e à
família, que acontece em cenários e contextos peculiares, que se configura
enquanto elemento e produto de dinâmicas familiares e que pressupõe
competências ampliadas para uma intervenção clínica e psicossocial, conforme
demandas próprias, de modo a resgatar e a promover a saúde e a potência de
vida, dentro das melhores expressões possíveis.
Em uma pesquisa sobre a AD realizada em 2002(1-3) verificou-se que o modelo de
assistência, baseado no modelo clínico e hospitalar, continuava a privilegiar o
atendimento do corpo doente, fracionado pelos diferentes profissionais que
prestavam um atendimento pontual e procedimental, o que aparentemente limita a
construção de uma prática que tem no enfoque multiprofissional, no
reconhecimento do contexto domiciliar e na compreensão da dinâmica familiar, a
complexidade de uma nova abordagem teórico-instrumental capaz de atribuir um
novo sentido a um modelo assistencial em validação.
Nesse sentido, o desafio de propor perspectivas para a prática domiciliar abre
nossas mentes para novas dimensões. Isso porque nos mostra que chegamos ao
limite de um sistema teórico-metodológico e que, se mantivermos seus
referenciais, não conseguiremos superá-lo, perpetuando, assim, uma transposição
inadequada de clínica(4).
Cabe, portanto, o investimento em construções de sentido que mantenham um
questionamento sistemático sobre a AD, além de propor sistemas que permitam
ancorar a atuação, a reação e a interação das pessoas envolvidas na sua
contínua produção e reprodução.
Os pressupostos do modelo clínico transposto para a AD vêm acompanhando o
desenvolvimento da clínica. Estes têm sido tratados pelo menos desde o século
XIXa, embora venham ganhando novos contornos na medida em que ciência,
tecnologia, estrutura organizativa, políticas e dinâmicas de trabalho e saúde
ampliam espaços e processos de intervenção assistencial, requerendo projetos
avançados de ação e de reflexão.
Como a noção de especificidade da prática domiciliar pressupõe a necessidade de
analisarmos o que ela é em relação a uma outra prática, cabe o investimento em
construir, comparativamente, as bases teórico-metodológicas de um sistema capaz
de sustentar novos gestos, novos conceitos, novas descrições, novas relações,
novas ações, ampliando o sentido e a dinâmica da AD, tendo por referência o
modelo clínico vigente, porém ampliando a dimensão de atenção ao indivíduo e à
família, no contexto domiciliar, considerando a abordagem psicossocial.
No modelo clínico ou modelo biomédico definido por Capra, o corpo humano é
considerado uma máquina que pode ser analisada em termos de suas peças; a
doença é vista como um mau funcionamento dos mecanismos biológicos, que são
estudados do ponto de vista da biologia celular e molecular; o papel dos
médicos é intervir, física ou quimicamente, para consertar o defeito no
funcionamento de um específico mecanismo enguiçado(5).
Para Seabra(6), o modelo cartesiano continua sendo a base estrutural de
concepções decorrentes da fundamentação metodológico-mecanicista e da distinção
radical corpo-mente, tendo como expressão um corpo biologizado e esvaziado,
tanto da sua dimensão intrapsíquica quanto da interpessoal.
Propor um modelo psicossocialb para a assistência domiciliar pressupõe
acreditar que "o ser humano tende a ser concebido como imerso em uma teia de
significados que ele mesmo constrói no intercâmbio social"(7)e que "os
significados das ações de um indivíduo não podem ser controlados pela própria
ação à medida que dependem também do contexto das ações dos outros"(7). Além
disso, crê-se que como todos os sujeitos encarnados, as categorias que se
desenvolvem na trama evolutiva de nossa vida estão inextricavelmente ligadas à
nossa experiência social e pessoal, às tecnologias cognitivas, sociais, físico-
químicas, biológicas e comunicacionais com que convivemos. O desafio da
contemporalidade relaciona-se com a riqueza de perspectivas e a quantidade de
mundos possíveis com que convivemos, mas também exige que nos tornemos
responsáveis pelo lugar a partir do qual escolhemos fazê-lo. O sujeito
encarnado desfruta do poder da criatividade e da escolha, mas deve fazer-se
responsável pelo mundo que co-criou(8).
O modelo psicossocial consiste em considerar a pessoa na sua
multidimensionalidade, portanto amplia o sentido de saúde como uma experiência
subjetiva que, conforme Capra(5), "é uma experiência de bem-estar resultante de
um equilíbrio dinâmico que envolve os aspectos físico e psicológico do
organismo, assim como suas interações com o meio ambiente natural e social. Há,
portanto, uma concepção holística e ecológica do mundo, que não considera o
universo uma máquina, mas um sistema vivo; essa nova concepção enfatiza a
inter-relação e interdependência essenciais de todos os fenômenos e procura
entender a natureza não só em termos de estruturas fundamentais, mas também em
função de processos dinâmicos subjacentes".
As características dos modelos clínico e psicossocial são sintetizadas no
quadro_1 (página seguinte) e mostradas didaticamente separadas, embora estes
modelos sejam indissociáveisc.
Considerando que o profissional na prática domiciliar se insere no contexto do
indivíduo e da família, há necessidade de desenvolver competências ampliadas,
para além das clínicas, que já são de seu domínio. Um dos objetivos da tese de
Püschel(4) consistiu em propor referenciais teóricos para um modelo de atenção
voltado para a assistência domiciliar, considerando a abordagem psicossocial.
Nesse sentido, tendo como objeto de estudo o desenvolvimento de competências
psicossociais para a AD, que se baseiam nos referenciais do modelo
psicossocial, que permite, portanto, ampliar o olhar sobre a dinâmica do
indivíduo e da família, utilizando-se da relação empática e da construção de
vínculos como condição que possibilita a participação conjunta na escolha dos
problemas a serem trabalhados para a melhor recuperação possível, é que se
busca, nesse artigo, apresentar as competências psicossociais do profissional
que presta assistência no domicílio.
2. COMPETÊNCIAS PSICOSSOCIAIS PARA A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR
A competência a ser construída pelos profissionais que atuam no domicílio tem
por base a definição dada por Perrenoud(9)como uma "capacidade de mobilizar
diversos recursos cognitivos para enfrentar um tipo de situações". Segundo tal
autor, essa definição insiste em quatro aspectos: 1) As competências não são
elas mesmas saberes, savoir-faire ou atitudes, mas mobilizam, integram e
orquestram tais recursos; 2) Essa mobilização só é pertinente em situação,
sendo cada situação singular, mesmo que se possa tratá-la em analogia com
outras, já encontradas. 3) O exercício da competência passa por operações
mentais complexas, subentendidas por esquemas de pensamento;4) As competências
profissionais constroem-se, em formação, mas também ao sabor da navegação
diária de um professor, de uma situação de trabalho à outra(9).
Além disso, menciona também que uma competência equivale a evocar três
elementos complementares: os tipos de situações das quais dá um certo domínio";
os recursos que mobiliza, os conhecimentos teóricos ou metodológicos, as
atitudes, o savoir-faire e as competências mais específicas, os esquemas
motores, os esquemas de percepção, de avaliação, de antecipação e de decisão; e
a natureza dos esquemas de pensamento que permitem a solicitação, a mobilização
e a orquestração dos recursos pertinentes em situação complexa e em tempo real
(9).
As competências a serem desenvolvidas para a AD estão relacionadas à
aprendizagem de conceitos, de procedimentos e de atitudes. Para a aprendizagem
de conceitos, Zaballa menciona que trata-se de atividades complexas que
provocam um verdadeiro processo de elaboração e construçãopessoal do conceito.
Atividades experimentais que favoreçam que os novos conteúdos de aprendizagem
se relacionem substantivamente com os conhecimentos prévios; atividades que
promovam uma forte atividade mental que favoreça estas relações; atividades que
outorguem significado e funcionalidade aos novos conceitos e princípios;
atividades que suponham um desafio ajustado às possibilidades reais etc. Trata-
se sempre de atividades que favoreçam a compreensão do conceito a fim de
utilizá-lo para a interpretação ou o conhecimento de situações, ou para a
construção de outras idéias(10).
Os aprendizagem de conteúdos procedimentais "referem-se a uma atuação, de
característica ordenada e que se destina à consecução de uma meta"(11:77).
Trabalhar os procedimentos significa revelar a capacidade, no profissional, de
saber fazer, de saber agir de maneira eficaz(11).
A aprendizagem de conteúdos atitudinais, por sua vez, supõe um conhecimento e
uma reflexão sobre os possíveis modelos, uma análise e uma avaliação das
normas, uma apropriação e elaboração do conteúdo, que implica a análise dos
fatores positivos e negativos, uma tomada de posição, um envolvimento afetivo e
uma revisão e avaliação da própria atuação(10).
Atuar no domicílio exige conhecimento (clínico e psicossocial), habilidades
para compreender o contexto e saber agir eficazmente às situações que surgem no
âmbito do domicílio que é particular a cada pessoa doente e família e que,
portanto, não são passíveis de generalizações. Além de exigir atitudes
profissionais compatíveis para se obter as melhores respostas possíveis à
intervenção proposta e conjuntamente acordada entre a pessoa doente, familiar
(es) e profissional (ais). Conhecimento, habilidades e atitudes são aspectos
importantes em todas as esferas de atuação profissional, sendo que na AD o
componente cognitivo (conhecimentos e crenças), afetivo (sentimentos e
preferências) e de conduta (ações manifestas e declarações de intenções)
determinam, muitas vezes, o sucesso ou não do programa implementado no
domicílio. Assim, são apresentadas, a seguir, as competências gerais e
específicas assim como as necessárias para a proposição de intervenções
psicossociais.
As competências gerais que devem ser desenvolvidas pelo profissional que atua
na AD(4) são:
- Buscar sintonia com os referenciais que dão sustentação à abordagem
psicossocial;
- Construir competências que são comuns a toda e qualquer empresa que presta a
AD e específicas, o que é o diferencial de cada uma das empresas;
- Promover estratégias de articulação do processo de trabalho em grupo
(representações, momentos e investimentos específicos, critérios e esquemas de
avaliação da assistência e resultados alcançados);
- Realizar reuniões clínicas para atingir a equalização e a avaliação das
ações.
As competências atitudinais/relacionais que o profissional da AD deve
desenvolver foram elaboradas baseando-se em Greco e King(12)e são assim
descritas:
- Assertividade, flexibilidade, respeito pelo direito de escolha do paciente,
curiosidade e consciência de si próprio como ser humano são qualidades pessoais
importantes;
- Consideração de que o profissional é o hóspede e a pessoa doente/família fixa
as regras;
- Habilidade na entrevista para obter compreensão completa dos problemas, das
possíveis soluções e dos recursos disponíveis;
- Sensibilidade cultural, de modo a reconhecer a bagagem étnica e cultural da
pessoa doente/família, para que possa obter uma participação mais efetiva do
outro e com a melhor resposta possível à intervenção negociada;
- Compreensão da própria bagagem cultural e dos seus próprios preconceitos, ou
seja, um autoconhecimento para distanciar-se de uma posição crítica de forma a
não atrapalhar o vínculo com o outro;
- Flexibilidade no estabelecimento de limites. Esses limites são ligados a
questões culturais. Por exemplo, se a hospitalidade estiver ligada a
compartilhar a comida, o profissional deve reconhecer isso e uma recusa nesse
ato pode representar uma afronta;
- Adaptação dos cuidados às necessidades do indivíduo e seu habitat;
- A avaliação do atendimento deve incluir questões de segurança para o
indivíduo/família e para o profissional;
- Pouco controle dos profissionais de AD sobre o ambiente. É essencial
estabelecer a confiança na visita inicial de avaliação na casa da pessoa doente
e de seus familiares;
- A confiança torna-se parte vital do relacionamento entre o profissional e o
indivíduo/família. Devem trabalhar juntos para resolver problemas e conquistar
objetivos.
No que se relaciona à confiança, Greco e King(12) citando Wendt, especificam
alguns métodos para estabelecer e construir a confiança junto a pacientes sob
atendimento domiciliar:
- Cultivar a confiança no primeiro contato;
- Estabelecer credibilidade com a pessoa doente e seus familiares;
- Usar uma abordagem empática e isenta de críticas;
- Preservar a privacidade da pessoa doente;
- Esperar um comportamento de teste da pessoa doente e de seus familiares
- Aprender a confiar na pessoa doente;
- Perseverar com o relacionamento entre profissional e pessoa doente,
demonstrando compromisso com tal pessoa, apesar de não adesão ao tratamento ou,
por outro lado, resistência.
A empatia é definida como habilidade cognitivo-afetiva de integração, agregando
a capacidade de discriminar chaves afetivas no outro, assumir a perspectiva do
outro (sempre na condição de outro), respondendo afetivamente ao seu
sofrimento, transmitindo entendimento de tal maneira que este se sinta
verdadeiramente compreendido e acolhido". A forma mais elaborada de empatizar
promove: maior entendimento na interação, intensificação do afeto, alívio da
angústia da outra pessoa (com possíveis mudanças na condução dos seus
problemas), tornando o empatizador mais aceito e com auto-estima elevada"(13).
Além das competências gerais e relacionais, é de fundamental importância
ampliar a competência clínica e psicossocialdo profissional de modo a(4): Fazer
um julgamento clínico e psicossocial considerando o contexto; Estabelecer
parceria (pessoa doente/família/equipe de saúde) nas condutas, através do
contrato terapêutico; Proporcionar a tomada de decisão; Estabelecer o sentido
da evolução, considerando a ampliação do foco de viver, o delineamento das
descompensações e a melhor resposta possível; Considerar a melhor resposta
possível no que se relaciona ao autocuidado, à superação de visões deturpadas,
à ampliação dos focos interativos e à ressignificação de laços e vínculos.
O
Contrato Terapêutico
constitui-se elemento de suma importância no modelo psicossocial de abordagem
ao indivíduo e à família, que para nós significa um acordo formal entre as
partes (profissional, pessoa doente e família), no sentido de explicitar
direitos, deveres e responsabilidades frente a um programa assistencial em
implementação no domicílio.
Esse Contrato Terapêutico tem algumas etapas a serem cumpridas, quais sejam:
- Partir da avaliação clínica e psicossocial, assim como do julgamento (da
própria pessoa e do profissional);
- Promover a conciliação de prioridades;
- Planejar conjuntamente, elegendo o foco, as ações, as estratégias, o tempo,
os papéis, os critérios de avaliação (de ação e de resposta);
- Implementar as ações conjuntamente acordadas;
- Avaliar as ações e as respostas;
- Propor novas intervenções (se necessário).
Além disso, baseando-se em Helm(14), são descritos alguns aspectos importantes
que devem ser considerados pelos profissionais de AD ao se propor uma
intervenção:
- A ênfase dada não somente à doença, mas aos pontos fortes tanto dos
indivíduos quanto da família, assim como aos recursos disponíveis;
- A colaboração dos familiares;
- A definição do relacionamento entre aquele que busca ajuda e aquele que a
oferece como uma parceria que pressupõe uma responsabilidade conjunta;
- A oportunidade para que as famílias façam perguntas, expressem sentimentos;
- A responsabilidade dos indivíduos por suas próprias ações dentro do sistema
familiar;
- A compreensão, a predição e a obtenção de algum controle dos fenômenos que
estão sendo observados. Esses fatos observáveis são mais importantes que as
razões para a ocorrência do comportamento problemático;
- A tentativa de distinguir pensamento e sentimento nos membros da família, ou
seja, o uso da expressão "Eu sinto que..." ao invés de "Eu penso que...".
Considerar que a fusão entre pensamento e sentimento representa um fraco
funcionamento familiar. É importante fazer a diferenciação entre o si mesmo e
o"nós";
- A consideração de que a triangulação é um processo emocional que ocorre
quando há relacionamentos com dificuldades. Os triângulos estabilizam-se diante
da manutenção do status quo,evitando tensão, conflito ou conversas sobre áreas
emocionais sensíveis.
Identificando esses aspectos, o profissional deve, então, intervir de modo a
(14):
- Identificar os ciclos viciosos defeedback positivo que mantém o triângulo em
funcionamento;
- Dar-se conta das triangulações cruciais em uma família e manter distância
emocional suficiente para observar;
- Encorajar a pessoa a identificar a situação e assumir seu papel. Quando um
indivíduo assume o controle e muda seu papel em uma triangulação, todo o
sistema muda;
- Ficar atento para não fazer parte do triângulo. Se isso ocorrer, sentirá
pena, raiva, desejo de corrigir o comportamento;
- Considerar que não pode mudar os membros da família. A mudança só é possível
quando é gerada dentro do próprio indivíduo;
- Estimular os membros a assumir a responsabilidade eles mesmos, não tentando
mudar o outro;
- Estabelecer limites ou abrir limites extremamente rígidos.
A avaliação do profissional é fundamental pois fornece um diagnóstico da
família, indicando a direção e os objetivos das intervenções_terapêuticas.
Desse modo, em síntese geral, o papel do profissional da saúde que atua na AD
consiste em(4):
- Implementar o Contrato Terapêutico;
- Coordenar a distribuição das tarefas a serem realizadas; colocar limites;
definir papéis e responsabilidades dos profissionais, dos membros familiares e
da própria pessoa que está recebendo a AD;
- Dar suporte, informações e orientações;
- Manter distanciamento;
- Promover expressão empática;
- Ampliar espaços de saúde.
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A abordagem psicossocial passa a ser uma necessidade de todo o profissional que
presta assistência no domicílio, de modo a apreender as expressões da pessoa e
da família inserida no seu contexto de vida.
As competências e habilidades que os profissionais devem desenvolver ao atuar
no domicílio, sejam as gerais, relacionais, clínicas e psicossociais,
constituem-se na forma de ampliar o sentido do significado do cuidar que se dá
em cada domicílio, para cada indivíduo e para cada família no seu contexto
cultural, social, econômico, político. Sem desconsiderar o caráter estruturante
e estruturado da prática, relativizando porém o seu poder, vale investir em
processos de (re)significação, considerando o que menciona Smolka(15): a
significação, como produção de signos e sentidos, é (resultante de) um trabalho
coletivo em aberto, que implica, ao mesmo tempo, acordo mútuo, estabilização e
diferença (inter-in-compreensão constitutiva). Há sempre algo possível/passível
de ser comum, e há sempre heterogeneidade. As características do signo e da
trama se (con)fundem. Nessa trama de relações, corpo e palavra são signos, que
se destacam dentre outros. Mutuamente constitutivos, corpo e palavra significam
(...) Pela produção do signo na relação com o outro, podemos compreender como
as sensações e a sensibilidade se tornam significativas; como os movimentos se
tornam gestos; como o corpo expressivo passa a significar a emergência da
novidade do signo como instrumento psicológico que se produz na relação
propiciada por determinadas condições materiais de produção afeta e transforma
os organismos. Afetado e transformado pela sua própria produção, o organismo
encontra-se redimensionado: não se reduz à esfera biológica, passa a funcionar
na esfera do simbólico. O signo, produção humana, atua como elemento mediador
(funciona entre, remete a), operador (faz com que seja), conversor (transforma)
das relações sociais em funções mentais.(...) O signo, como aquilo que se
produziu e estabilizou nas relações interpessoais, age, repercute, reverbera
nos sujeitos. (...) Constituindo uma especificidade do humano - viabiliza modos
de interação e de operação mental-, possibilita ao homem não apenas indicar mas
nomear, deslocar e referir pela linguagem; e pela linguagem, orientar,
planejar, (inter)regular as ações; conhecer o mundo; conhecer (se); tornar-se
sujeito; objetivar e construir a realidade"(15).
Na síntese geral, considera-se que desenvolver competências psicossociais não é
tarefa fácil, especialmente porque, de modo geral, a formação dos profissionais
que atuam no domicílio, sempre privilegiou as bases do modelo clínico, o que
dificulta, muitas vezes, identificar e/ou intervir numa situação que requer uma
abordagem ampliada. Há necessidade de conhecer as bases conceituais do modelo
psicossocial e buscar capacitação para lidar com as diferentes situações que
acontecem no contexto domiciliar. Eis, portanto, um novo desafio profissional.
