Pensando o cuidado na relação dialética entre sujeitos sociais
ENSAIO
Pensando o cuidado na relação dialética entre sujeitos sociais
Thinking about care in the dialetic relationship among social subjects
Pensando el cuidado en la relación dialetica entre sujetos sociales
Edméia de Almeida Cardoso CoelhoI; Rosa Maria Godoy Serpa da FonsecaII
IEnfermeira. Doutora em Enfermagem pela EEUSP. Professora Adjunto I do
Departamento de Enfermagem de Saúde Pública e Psiquiatria da Universidade
Federal da Paraíba
IIEnfermeira. Doutora em Enfermagem pela EEUSP. Professora Titular do
Departamento de Enfermagem de Saúde Coletiva da Escola de Enfermagem da
Universidade de São Paulo
1. CONSIDERAÇÕES INICIAIS
O modelo biomédico, que sustenta as formações profissionais em saúde, orientado
pela racionalidade clínica e seus padrões de normalidade, tem reduzido seres
humanos a corpos biológicos, descontextualizados socioculturalmente. Sob este
paradigma, a atenção é dirigida a sujeitos individuais em suas unidades
morfológicas, impedindo a síntese entre o individual e o coletivo.
Nessa perspectiva, os sujeitos sociais são desconsiderados em sua
multidimensionalidade, restringindo-se o espaço do cuidado. Ampliá-lo, requer a
compreensão, por parte daqueles que exercitam o saber-fazer em saúde, de que a
responsabilidade de cuidar do outro implica em valorizar singularidades e
particularidades na relação com a totalidade.
Buscamos, neste texto, fornecer subsídios teóricos para a compreensão do
cuidado, orientadas por uma ética em que o cuidar se efetive na interação entre
as dimensões constitutivas de sujeitos coletivos, fortalecendo as relações
objetivas e subjetivas no processo da existência humana.
2. RESGATANDO A HISTÓRIA DO CUIDADO*
O cuidado existe desde que há vida humana e, como atos de humanidade, é por
meio dele que a vida se mantém. Durante milhares de anos, não esteve associado
a nenhum ofício ou profissão e sua história se constrói sob duas orientações
que coexistem, complementam-se e se geram mutuamente: cuidar para garantir a
vida e cuidar para recuar a morte.
No transcorrer dos tempos, o cuidado se organizou, do nascimento à morte, em
torno de dois pólos: "O corpo, lugar de expressão da vida individual e
coletiva, templo da anima, sopro de vida;e tudo o que contribui para o
abastecer, para o restaurar; o alimento"(1).
Há uma intrínseca relação entre mulheres e cuidado. As mulheres parecem ter
adquirido um comportamento diferenciado dos homens, mas assemelhado entre elas,
nas diferentes épocas, devido à maternidade. Quase que de forma universal,
entre os diversos clãs, tribos e civilizações, ao longo da história, os
cuidados com o parto ficavam a cargo das mulheres. À semelhança dos animais, a
mulher lambia sua cria, nutria e protegia. Entre as práticas de higienizar e de
alimentar, foram introduzidos comportamentos de tocar, cheirar e gestos
rudimentares de afago(2).
O cuidado cria laços pelas mãos que tocam o corpo, o embelezam com óleos,
loções, perfumes e, num jogo relacional, contribuem para o despertar e o
modelar do corpo sexuado; pelo tato, o cuidar conforta, acalma, pacifica,
relaxa, mobiliza vida e estimula mensagens comportamentais; para além das mãos,
o peito da mulher é lugar de conforto e alimento; pelo olfato, cria-se uma
relação com a natureza e identificam-se certas doenças e processos
fisiológicos. Por ser considerado expressão de fecundidade, o corpo das
mulheres comunica cuidado pelo prolongamento do seu próprio corpo e pelas
experiências nele vividas. Elas cuidam do recém-nascido e do seu
desenvolvimento, de outras mulheres na puberdade, gestação e parto, de adultos,
idosos e moribundos, estando, assim, presentes em todo o ciclo vital dos seres
humanos.
Na defesa pela vida, cuidar também faz recuar a morte. Por muitos anos, a
precariedade das condições da existência humana fazia a morte ser onipresente e
aterradora, criando-se os primeiros discursos sobre o mal e o medo. A
orientação metafísica surgiu discernindo entre o bem e o mal e designando
forças benéficas e forças maléficas presentes no universo desconhecido e
ameaçador. Entre coisas proibidas e permitidas, o cuidado organizou-se, gerando
rituais confiados primeiro ao shaman e depois ao padre. "Guardião das
tradições, de tudo o que contribui para manter a vida, o padre tem, ao mesmo
tempo, o encargo de ser o mediador entre as forças benéficas e as maléficas,
quer dizer que é designado para interpretar e decidir o que é bom ou o que é
mau"(1).
Quando a Igreja católica apropriou-se do poder de discernir entre o bem e o
mal, desprezou as práticas tradicionais de cuidado, rompendo a unidade corpo e
espírito em relação com o universo. Começava a se afirmar uma concepção de
cuidado que dava supremacia ao espírito e considerava o corpo fonte de
impureza, fornicação e malefício, nascendo um saber inspirado na doutrina dos
padres e clérigos. Iniciava-se, então, uma medicina que não ousava contradizer
as doutrinas eclesiásticas e, por muito tempo, os homens da Igreja foram os
seus alunos.
A humanidade teve, então, seu destino confiado ao clero, até que, com o
nascimento da clínica, os médicos assumiram o lugar de especialistas. A relação
do bem e do mal com as forças do universo foi modificada e coube aos médicos
identificar e extirpar o mal de que o doente era portador. O doente não era o
foco das atividades hospitalares, mas sim o pobre, cuja condição requeria
assistência e exclusão do convívio social. Mais susceptível a doenças, tornava-
se perigoso pela possibilidade de transmiti-las a outros, misturando-se a este,
os loucos, os devassos, as prostitutas, entre outros. O doente era assistido
material e espiritualmente pelo pessoal religioso ou leigo que, além do
espírito caritativo, buscava, pelo cuidado a pobres e enfermos, a salvação da
alma(3).
2.1 A Medicalização dos Cuidados
Ainda em meados do século XVII, o hospital era "uma espécie de instrumento
misto de exclusão, assistência e transformação espiritual, em que a função
médica não aparece"(3). Da formação do médico, estava excluída a experiência
hospitalar. Deste modo, a sua participação na cura dava-se por uma intervenção
na crise, considerada o momento de confronto entre a natureza sadia do
indivíduo e o mal que o atacava. Cabia ao médico intervir no processo de forma
particularizada, procurando a vitória da saúde e da natureza sobre a doença.
A independência entre hospital e medicina existiu até meados do século XVIII,
mas só quando o corpo sofredor passou a ser digno de atenção, os cuidados
perdem seu caráter de agrado, de prazer, de relaxamento, de satisfação e, por
isso mesmo, a sua função de desenvolver e conservar a vida. É preciso haver uma
degradação física ou social, alteração, perda da integridade, para que os
cuidados se tornem necessários(1).
Os cuidados nascidos das descobertas empíricas passaram a ser substituídos
pelos cuidados científicos ou médicos e seu campo restringiu-se com o tempo. "O
objeto dos cuidados torna-se isolado, parcelizado, fissurado, separa-se das
dimensões sociais e colectivas "[...] cuidar torna-se tratar a doença"(1). Para
implementar sua prática, os especialistas precisavam de mão-de-obra para as
inúmeras tarefas que assegurassem a investigação e o tratamento das doenças.
O processo de institucionalização da saúde se deu articulado à formação da
sociedade capitalista, portanto, atendendo a interesses político-ideológicos
que transformaram o cuidar pela preservação da vida em cuidar para a
recuperação de corpos produtivos. A cura das doenças era o alvo e visava repor
a força de trabalho incapacitada pelas enfermidades. O desenvolvimento da
ciência e da tecnologia, ao longo de todo o século XX, fez com que o afago, o
aperto de mão, oferecendo apoio e suporte, ou mesmo o olhar carinhoso e amigo,
fossem substituídos pela máquina, que passou a realizar o cuidado. O(A)
cuidador(a), por sua vez, voltou-se para o controle e manejo da máquina,
esquecendo, por vezes, o ser humano a ela conectado(2).
Na atualidade, busca-se resgatar os sentidos do cuidar, defendendo-se um cuidar
pensado, sentido e exercido de forma contextualizada, que integra o singular, o
particular e o estrutural, sedimentados na valorização das condições objetivas
e subjetivas de quem é cuidado e de quem cuida.
3. RESGATANDO OS SENTIDOS DO CUIDAR
O Programa Integrado de Pesquisa Cuidando & Confortando (PIP C & C),
que inclui o Projeto Cuidar/Cuidado, sob a coordenação de Vera Regina Waldow,
reúne enfermeiras pesquisadoras dos três estados da região Sul brasileira e tem
contribuído para o conhecimento teórico-conceptual de cuidar/cuidado e de
confortar/conforto.
Entre outros princípios teóricos que fundamentam seus estudos, Waldow(2)embasa-
se em Leininger, ao considerar que "as pessoas desenvolvem comportamentos de
cuidar e a forma como os expressam está ligada a padrões culturais [...] o
conhecimento de hábitos, padrões e comportamentos de cuidar auxiliam na forma
como se desenvolverá o processo de cuidar".
Na definição das dimensões do cuidar, tendo como suporte os estudos de Watson,
a autora(2) considera ser o cuidar efetivado segundo dois aspectos: expressivo
e instrumental. As atividades instrumentais dizem respeito ao atendimento de
necessidades físicas, e as atividades expressivas relacionam-se ao aspecto
psicossocial. Essas dimensões são indissociáveis, estando a expressividade "
[...] ligada às formas de demonstrar afeto, de estar presente por inteiro e de
valorizar o outro"(4) e a instrumentalidade, ao fazer com habilidade e
conhecimento, ao fazer com qualidade e competência, ao saber fazer(4-5).
Pesquisadores têm buscado em trabalhos de campo os significados para o cuidar/
cuidado, percebendo que o cuidar está vinculado a realidades e são estas que
devem embasá-lo. Assim, o cuidar pode ser definido como comportamentos e ações
que envolvem conhecimento, valores, habilidades e atitudes, empreendidas no
sentido de favorecer as potencialidades das pessoas para manter ou melhorar a
condição humana no processo de viver e morrer. O cuidado é resultante do
processo de cuidar(2).
A forma como ocorre o cuidar entre cuidador e ser cuidado define o processo de
cuidar. Este "[...] envolve crescimento e ocorre independentemente da cura. É
intencional e seus objetivos são vários, dependendo do momento, da situação e
da experiência. Por ser um processo, não há preocupação com um fim"(2).
O processo de cuidar vem sendo adjetivado como "cuidado humano" econsiste em
uma forma de viver, de ser, de se expressar. É uma postura ética e estética
frente ao mundo. É um compromisso com o estar no mundo e contribuir com o bem-
estar geral, na preservação da natureza, da dignidade humana e da nossa
espiritualidade; é contribuir na construção da história, do conhecimento, da
vida(2).
"Na ausência de alguma enfermidade e no cotidiano dos seres humanos, o cuidado
humano também é imprescindível, tanto como uma forma de viver como de se
relacionar"(2). Na enfermagem, o cuidar tem como finalidade, "prioritariamente
aliviar o sofrimento humano, manter a dignidade e facilitar meios para manejar
com as crises e com as experiências do viver e do morrer [...]"(2).
À postura ética, subjaz um conhecimento produzido culturalmente, entendido como
um componente do conhecimento moral. Envolve julgamentos éticos constantes e,
freqüentemente, implica em confrontar valores, normas, interesses ou princípios
[...] o conhecimento ético não descreve ou prescreve a decisão a ser tomada; ao
contrário, ele provê insight sobre as possíveis escolhas a serem feitas e o seu
porquê(6).
Há também a dimensão estética do cuidar, que se refere "aos sentidos e valores
que fundamentam a ação num contexto inter-relacional, de modo que haja
coerência e harmonia entre o sentir, o pensar (conhecer/saber) e o fazer"(2).
O verdadeiro sentido da arte e da ciência do cuidado é "a conjugação do
conhecimento, das habilidades manuais, da intuição, da experiência e da
expressão"(2). Nesta perspectiva, nas situações de doença, o cuidado auxilia no
processo de cura, acelerando-o, fazendo-o menos traumático e, mesmo no
silêncio, é interativo e promove crescimento. Em qualquer situação, o cuidado
envolve presença solidária e ajuda nos momentos difíceis, constituindo-se em
experiência significativa para os envolvidos no processo.
Nessa perspectiva, o cuidado não implica necessariamente em reciprocidade. Esta
é condicionada ao contexto e às condições particulares de quem é cuidado, seja
indivíduo, família ou comunidade, podendo estar presentes receptividade ou
resistência. Não sendo constituído de atividades estanques, é no processo de
cuidar e na avaliação de suas respostas que os profissionais podem repensar
suas atitudes frente ao compromisso ético e estético do cuidar e perceber a
qualidade da interação estabelecida.
4 . AMPLIANDO OS HORIZONTES DO CUIDAR
Na concretização do cuidar, não bastam envolvimento afetivo e boas intenções,
pois "equipes bem intencionadas, mas que não conseguem perceber e fixar em suas
mentes o que está acontecendo com seus clientes, protegem-se psiquicamente do
sofrimento do outro, estão mais preocupadas consigo mesma e assim, a
instituição se defende da dor que circula em torno dela"(7). Por isso, não
basta instruir teoricamente os profissionais sobre o cuidar; este precisa ser
sentido, pois é um modo de ser, é "mais que um ato, é uma atitude. Portanto,
abrange mais que um momento de atenção, de zelo e de desvelo. Representa uma
atitude de ocupação, de preocupação, de responsabilização e de envolvimento
afetivo com o outro"(8).
Contudo, se a relação de cuidado é descontextualizada da realidade macro
estrutural, o investimento emocional do prazer de se dar e de acolher o outro
não caminhará para a construção de um novo paradigma. Profissionais que
exercitam o saber-fazer em saúde são pessoas concretas, que trazem para a
prática perspectivas de trabalho orientadas por pontos de vista de classe, de
gênero, de geração, entre outros e pela visão de mundo resultante. Nesse campo,
convivem discursos médicos, religiosos, morais, econômicos e culturais que nem
sempre operam em torno da mesma verdade, havendo múltiplas razões que explicam
o social, a saúde, a doença, as práticas e os saberes que se produzem em torno
delas. Elas não constituem verdades fixas e acabadas; são antes, efeitos de
verdade geradas pelas relações de poder que estão na base de seu engendramento
(9).
Os indivíduos, famílias ou comunidades, sujeitos da atenção em saúde, precisam
ter acesso a instrumentos que potencializem subjetividades, favorecendo seu
empoderamento, o que é alcançado de forma cooperativa, relacional. Este é um
processo "no qual os indivíduos ampliam o controle sobre suas vidas no contexto
da participação em grupos, visando à transformação das realidades social e
política em que vivem"(10). Quanto à ação junto a trabalhadores, a intervenção
para o empoderamento visa "aumentar o espaço para o exercício do poder tanto
individual como coletivo, entendendo-se individual e coletivo não como pólos
opostos mas, numa relação dinâmica que se estabelece entre eles"(10).
Essa concepção abriga referenciais de saber que rompem com a defesa da
neutralidade científica e valorizam, no processo de cuidar, a realidade
concreta em que se inserem os grupos populacionais, em articulação com os micro
e macropoderes. Sendo assim, o cuidar deve se concretizar por ações articuladas
ao contexto sóciopolítico, tendo os cuidadores a responsabilidade de construir
coletivamente instrumentos que favoreçam a formação de sujeitos crítico-
reflexivos capazes de mobilização para buscar a transformação da realidade em
que vivem.
Nessa perspectiva, cabe aos profissionais de saúde mobilizar-se pela construção
de um projeto político que qualifique o cuidado, transcendendo a sua dimensão
instrumental, o que se viabiliza quando, além do aumento da oferta de serviços
e da resolubilidade de ações técnicas, exercita-se a escuta sensível de
necessidades, praticando-se um acolhimento que valorize singularidades
articuladas à totalidade. Isso possibilita aos usuários sua vinculação aos
serviços de saúde sem a referência do modelo médico-doença, abrindo caminhos
para sua construção como sujeitos autônomos num processo de empoderamento
recíproco entre quem cuida e quem é cuidado.
