Cuidando de idosos com Demência: um estudo a partir da prática ambulatorial de
enfermagem
PESQUISA
Cuidando de idosos com Demência: um estudo a partir da prática ambulatorial de
enfermagem
Caring the elderly with Dementia: a study of the ambulatorial nursing practice
Cuidando de ancianos con Demencia: pratica de enfermería en el ambulatorio
Rosimeire Ferreira SantanaI; Iraci dos SantosII; Célia Pereira CaldasIII
IMestre em Enfermagem. Especialista em Psicoterapia. Professora da Universidade
Estácio de Sá. Enfermeira do Pólo de Neurogeriatria da Prefeitura do Rio de
Janeiro. rose79@uol.com.br
IIDoutora em Enfermagem. Professora Titular da FENF-UERJ
IIIDoutora em Enfermagem. Professora Adjunto da FENF-UERJ. Vice-Diretora da
UnATI-UERJ
1. INTRODUÇÃO
Na última década as enfermeiras da área de saúde do idoso se viram envolvidas e
desafiadas, tanto pela equipe multiprofissional, como pelos familiares no
atendimento especializado de enfermagem ao idoso com demência e ao suporte
familiar/ cuidador. Isto não se deve somente ao aumento do número de casos de
demência, mas especialmente pelo compromisso da enfermagem no cuidado humano.
A enfermeira é a profissional mais requisitada nos 10 a 15 anos de progressão
da doença, orientando a adaptação dos cuidados a progressiva dependência do
idoso; a instrumentalização do familiar para o cuidado; e estimulando o
autocuidado e a preservação da auto-estima no binômio idoso-família. Portanto
se impõe a necessidade de cuidados de enfermagem sistematizados, dando
prioridade a aqueles relacionados às atividades de vida diária e à prevenção de
incapacidades e complicações, juntamente com a educação dos familiares.
A ocorrência das demências aumenta exponencialmente com a idade, dobrando,
aproximadamente, a cada 5,1 anos, a partir dos 60 anos de idade. Após os 64
anos de idade a prevalência é de cerca de 5 a 10%, após os 75 anos de idade de
15 a 20% , entre os 85 anos 32%, podendo atingir 38,6% dentre aqueles com 90 e
95 anos. Fator preocupante já que a população "mais idosa" vem aumentando
concomitante com o envelhecimento populacional(1-3).
Temos com problemas nesta investigação: Qual é a qualidade do cuidado
domiciliar desenvolvido por cuidadores ao cliente idoso com demência? Quais as
características dos idosos com demência atendidos no ambulatório de
neurogeriatria? Quais são as características de seus cuidadores?
Justifica-se a sua importância pela necessidade de prevenir dificuldades de
ordem física, sociais, emocionais e financeiras, para o idoso e sua família.
Sendo assim, temos como objetivos: descrever características de 16 idosos
atendidos no ambulatório de neurogeriatria; descrever características dos
cuidadores destes idosos; Identificar os problemas, diagnósticos de enfermagem
e cuidados por cuidadores através da consulta de Enfermagem.
2. MÉTODO
Aplicou-se o método quantitativo, descritivo, caracterizado em estudo de caso.
Para tanto realizou-se consultas de enfermagem para 16 idosos com demência que
foram acompanhados por seus cuidadores. Durante a consulta foram aplicados os
instrumentos de coleta de dados (ICD) compostos pelas variáveis: 1)
características sóciodemográficas (faixa etária, grau de instrução, renda
familiar) dos idosos; 2) características sociodemográficas dos cuidadores; 3)
Referentes às práticas de enfermagem desenvolvidas pelos cuidadores.
Para coletar os dados sobre os problemas apresentados pelos idosos com demência
realizou-se uma revisão dos prontuários, consultando-se o impresso próprio da
Consulta de Enfermagem Neurogeriátrica (CEN) e os resultados dos seguintes
ICDs, aplicados nesta pesquisa, caracterizando-se a avaliação profissional de
enfermagem ao cliente idoso com demência: a Escala de Depressão Geriátrica
(EDG), Mini-Exame do Estado Mental (MEEM), Escala de Atividades Instrumentais
de Vida Diária (AIVDs) Lawton, e Escala de Atividades de Vida Diária (AVDs)
Katz, instrumentos amplamente conhecidos e utilizados na saúde do idoso, que
compõem o prontuário.
O campo da pesquisa foi o Núcleo de Atenção ao Idoso (NAI), da Universidade
Aberta para Terceira Idade (UnATI) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
(UERJ), onde se encontram cadastrados e são atendidos os 16 clientes sujeitos
desta investigação. Nesta pesquisa caracterizam-se os grupos de idosos, de
cuidadores e a distribuição dos indivíduos em relação aos problemas
identificados nas consultas de enfermagem. Os resultados são apresentados
através das freqüências em números absolutos (Fi). Registra-se que devido ao
estudo de caso se restringir a uma pequena amostra (16 clientes), não foi
verificada a freqüência percentual.
O estudo foi desenvolvido de modo a garantir o cumprimento dos preceitos
estabelecidos na Resolução 196/96 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa do
Ministério da Saúde, tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade
Aberta da Terceira Idade - UERJ.
3. RESULTADOS
3.1 Características dos idosos
Os resultados são descritos a partir dos dados obtidos em quatro Consultas de
Enfermagem em Neurogeriatria realizadas com os 16 sujeitos da pesquisa. Quanto
às variáveis faixa etária e sexo observa-se que, os clientes situam-se na faixa
de 60 a 99 anos, predominando sete pessoas na faixa de 70 a 75, que se
distribuem em duas do sexo masculino e cinco, do feminino. Constatou-se a
predominância de 11 mulheres e apenas um cliente acima de 90 e do sexo
masculino.
Quanto ao grau de instrução, os clientes distribuem-se em todos os graus,
predominando nove com o Ensino Fundamental Completo. Apenas um cliente situa-se
respectivamente nos graus de Analfabeto e Ensino Superior Completo. Na
distribuição da renda salarial e procedência desta observou-se que, todos os
idosos possuem renda cujo valor varia de um a quinze salários mínimos, sendo
procedente de: aposentadoria, pensão, aposentadoria e pensão e ajuda de outros.
Predominam oito clientes que recebem apenas um salário mínimo que, na época do
estudo era equivalente a R$ 240, 00. Ressalte-se que o único que recebe ajuda,
se refere ao valor citado. Apenas três idosos recebem oito salários mínimos,
enquanto um sujeito recebe pensão no valor de R$ 3.600,00.
Os sujeitos do estudo moram predominantemente (10) em sua própria casa,
enquanto cinco residem com um familiar. Apenas um cliente mora em Casa de
Repouso. Os núcleos familiares investigados incluem: Filha, filho, esposa,
prima e irmão. Foram encontrados três idosos que moram sozinhos. Entre estes há
um homem que é cuidado pela filha e duas mulheres, cuidadas pela vizinha e por
um sobrinho, respectivamente.
3.2 Características dos Cuidadores
Mendes(4) define cuidador distinguindo o cuidador principal e o secundário. O
cuidador principal é aquele que tem a total ou a maior responsabilidade pelos
cuidados prestados ao idoso dependente, no domicílio. Os cuidadores secundários
seriam os familiares, voluntários e profissionais, que prestam atividades
complementares. Usa-se a denominação de cuidador formal (principal ou
secundário) para o profissional contratado (atendente de enfermagem,
acompanhante, empregada doméstica, etc) e de cuidador informal, usualmente, os
familiares, amigos e voluntários da comunidade.
Foram identificados 23 cuidadores - 13 principais e 10 secundários (Alguns
idosos possuem mais de um cuidador). Cinco cursaram o ensino superior completo,
quatro possuem ensino médio completo, cinco possuem ensino médio incompleto,
dois possuem fundamental incompleto e quatro, ensino fundamental incompleto.
Apenas dois cuidadores são do sexo masculino. Quanto à idade, seis encontram-se
na faixa de 60 a 70 anos, uma cuidadora com 78 anos e os demais entre 36 e 59
anos.
Quanto ao grau de parentesco destes cuidadores, foram encontradas 10 filhas e
três esposas. Outros parentescos são: sobrinho, irmão, filho. Todos são
cuidadores principais. Dentre os cuidadores secundários temos como grau de
parentesco: prima e neta, e os demais não possui grau de parentesco, temos:
vizinha e acompanhante.
3.3 Resultado dos Testes - MEEM, EDG, LAWTON E KATZ
Apesar da grande critica aos testes por não levarem em conta a subjetividade
dos indivíduos, na prática, os testes são uma forma de se identificar
rapidamente os problemas do idoso. Este chega quase sempre trazido por um
familiar que está com dificuldade em lidar com as questões de cuidado e precisa
de uma intervenção profissional imediata. Se os testes forem utilizados junto
com a pessoa idosa e seu cuidador, num processo dialógico, sem agredir ou expor
o idoso à suas dificuldades, são um ótimo meio de avaliação rápida que expressa
de forma objetiva a cognição, humor e o desempenho nas atividades diárias.
Quando não se utilizam os testes, existe a possibilidade dos cuidadores
apontarem que na consulta o idoso apresentou um desempenho melhor do que em
casa, causando uma frustração no cuidador. Hoje percebemos que os testes podem
facilitar a comunicação entre o idoso, família e profissional, auxiliando a
identificação dos problemas. Tanto, que neste serviço, a avaliação é realizada
a cada três meses com ótima receptividade e adesão dos cuidadores.
A EDG (Escala de Depressão Geriátrica) pode auxiliar a identificar casos
sugestivos de depressão. É freqüente a confusão entre quadros de demência e
depressão. O idoso demenciado dificilmente relata alguma dificuldade de memória
e de alteração do humor, e nas consultas eles geralmente utilizam a
racionalização (meio utilizado pelos idosos com demência para explicar algo que
ele não consegue responder) para não demonstrar suas falhas de memória.
Ao contrário do idoso demenciado, o idoso deprimido geralmente apresenta
queixas de esquecimento. Ao aplicarmos a EDG é possível identificar a
dificuldade na compreensão das perguntas e o processo de racionalização no
idoso com demência que tenta explicar cada questão respondida. O idoso
deprimido geralmente responde "não sei", e não se esforça para buscar a
resposta nem explica o porque desta resposta. Na EDG, resultados entre 5 a 7
devem ser investigados e acima de 7 indicam provável depressão.
O MEEM (Mini Exame do Estado Mental) é considerado na atualidade,
internacionalmente, método padrão de triagem diagnóstica de demências(3).
Quanto à avaliação dos seus resultados, a pontuação do MEEM é relacionada ao
nível de escolaridade. Este teste foi validado no Brasil (2) com os seguintes
pontos de corte: 21 para nível superior, 18 para cinco anos ou mais de
escolaridade, e 14 para analfabeto, qualquer valor abaixo de 13 evidenciaria a
necessidade de investigação para síndrome demencial.
Para se avaliar o grau de dependência utiliza-se o método de avaliação
funcional. Esse método, bastante conhecido e aplicado na prática geriátrica,
tem se mostrado um indicador sensível e relevante para avaliar necessidades e
determinar a utilização de recursos(5).
A "função" é definida como a capacidade de um indivíduo se adaptar aos
problemas cotidianos,ou seja, aquelas atividades que lhe são requeridas por seu
entorno imediato. A função é avaliada com base na capacidade de execução das
atividades da vida diária (AVDs).
As AVDs, por sua vez se dividem em: (a) atividades básicas da vida diária
tarefas próprias do autocuidado, como alimentar-se, vestir-se, controlar os
esfíncteres, banhar-se, locomoverse, etc.; (b) atividades instrumentais da vida
diária indicativas da capacidade para levar uma vida independente na
comunidade, como realizar as tarefas domésticas, compras, administrar as
próprias medicações, manusear dinheiro, etc. A Escala de Katz avalia as
atividades básicas da vida diária. Seu resultado é dado por letras que
representam o número de atividades que o indivíduo é capaz de realizar sozinho.
A para nenhuma perda, B para uma perda até G que indica perda nas seis
atividades básica de vida diária indicando dependência total pelo cuidador. A
escala de LAWTON avalia as atividades instrumentais da vida diária. Sua
pontuação vai até 21, que caracteriza o indivíduo independente e números abaixo
deve ser relacionada à dependência.
Na população estudada todos os indivíduos têm dificuldades cognitivas com MEEM
abaixo de 13, porém não apresentam características depressivas com EDG abaixo
de 5, e apresenta ainda 5 indivíduos que não foram possíveis de aplicar os
testes por não compreenderem as questões. Quanto à escala de atividades
Instrumentais de vida diária (LAWTON) a maioria é dependente, com três
indivíduos necessitando de ajuda em duas atividades e 13 dependentes de forma
parcial ou total nas sete atividades, uma característica comum do idoso com
síndrome demencial que primeiro perde as atividades fora de casa. E na escala
de KATZ temos que cinco são totalmente independentes para os cuidados pessoais,
e a grande maioria onze indivíduos necessitando de ajuda ou não realizam
cuidados pessoais, o que demonstram a grande dependência destes indivíduos em
relação ao cuidador, assim como a progressão da dependência em relação à
evolução dos estágios da demência. No quadro_1 podemos visualizar adequadamente
a distribuição do desempenho dos clientes nos quatro testes apresentados.
3.4 Cuidados prestados pelos cuidadores
Na análise da tabela_1 comprovamos a extrema necessidade da enfermagem orientar
os cuidados. Todos os idosos precisam dos cuidadores para preparar a comida e
tomar remédios, isto implica num grau de dependência importante.
Doze idosos são dependentes para os cuidados com higiene, esta tarefa parece
fácil mais conforme estudos anteriores(6) o banho suscita no mínimo três
domínios de habilidades e atividades do cuidador: 1- sexualidade e intimidade,
2- questões relativas a dependência, e 3- desgaste do cuidador. Sendo descrita
por vários autores (6-10) como a atividade mais complexa e de maior desgaste
encontrada nas pesquisas com cuidadores, o banho é uma queixa constante de maus
tratos e de negligência ao idoso.
São nove os idosos que necessitam de ajuda para locomover-se, conforme estudos
de Validação do Diagnóstico de Enfermagem Mobilidade Física Prejudicada em
idosos institucionalizados(11) a mobilidade é um dos cuidados de enfermagem que
mais deve ser investido para prevenção de perdas motoras no indivíduo que
envelhece, conseqüentemente promover sua independência, isso pode ser
conseguido por oficinas ou ensino ao cuidador de exercícios de mobilização
passiva e ativa, de força, e de equilíbrio.
A perda da movimentação causa efeitos negativos no idoso (inutilidade) e na
família pela dependência e por dores principalmente nas "costas" pelo esforço
físico em auxiliar na movimentação incorretamente, não utilizando princípios de
mecânica corporal. Daí a importância da orientação da enfermagem, de como
prestar os cuidados com maior destreza e com o menor gasto de "energia", uma
das melhores formas de diminuir o estresse do cuidador.
O item faz o toalete encontrado em metade dos indivíduos indica que primeiro o
indivíduo necessita de ajuda no banho, que é uma atividade mais complexa
necessitando de maiores habilidades cognitivas, porém somente no evoluir da
síndrome o individuo precisa de ajuda no uso do banheiro. A administração de
alimentos é uma das últimas habilidades a ser perdida, ela indica
comprometimento grave das funções cognitivas e motoras. Deve se dar bastante
atenção na avaliação de como o cuidador oferece a comida, porque concomitante a
perda da capacidade de se alimentar advém a disfagia, ocasionando engasgos e
suas complicações de broncoaspiração, pneumonias e perda de peso. Nesse momento
o cuidador necessita de atendimento em equipe interdisciplinar para dar conta
das novas necessidades alimentares do idoso. Importantes cuidados são:
consistência da alimentação, suplementação alimentar, postura da alimentação,
fracionamento da dieta e ambiente adequado.
A enfermeira tem um papel central nos curativos devemos treinar os cuidadores
para realizar o curativo. Este deve ser baseado no cuidado dialógico, sendo que
a enfermeira primeiro escuta como os cuidadores realmente realizam o curativo e
depois orienta de acordo com as possibilidades de compreensão, aceitação e
principalmente com elo de confiança. Se a enfermeira não abre espaço para que
ele diga tudo que ele faz com a ferida e se ele não acreditar na forma como a
enfermeira orientou a realizar o curativo, o cuidador não o fará, e poderá
passar a seguir conselhos de qualquer pessoa leiga. Todos os cuidadores da
pesquisa relatavam ser uma atividade que proporcionava estresse, isso porque
além de todos os outros cuidados ainda precisou aprender mais uma habilidade.
Na próxima tabela_(2) observamos algo bastante interessante, que não são os
cuidados em si o mais difícil, mas sim aprender lidar com os distúrbios de
comportamento. Para se entender devemos lembrar que a síndrome demencial
acontece num individuo idoso que tinha um papel na família, geralmente o
marido, o pai ou o parente de alguém, um indivíduo com história de vida que não
tinha tais comportamentos e agora na velhice apresenta dificuldades na
comunicação, agressividade, hipersexualidade ou agitação.
O item supervisionar o idoso nos cuidados caracteriza a dificuldade do cuidador
em se "adaptar" a dependência do idoso (7,8,12). Preocupações com acidentes e
sem dificuldades podem caracterizar um posicionamento do cuidador em estresse.
A primeira vista pode parecer estranho, mas o indivíduo que não identifica
dificuldades pode estar num processo de negação. É importante dar atenção a
este item para melhor investigarmos em equipe interdisciplinar o que o
individuo que dizer com não ter dificuldades.
É real que o idoso que desenvolve um processo de demência tem 50% mais de
chances de asilamento (13).No evoluir da síndrome mais suporte de cuidados vão
sendo necessários (pessoas e dinheiro), se o cuidador não tem este suporte
asilamento provavelmente ocorrerá. Verifica-se nas tabelas_1 e 2 que os
cuidadores atendem às necessidades de higiene, alimentação e terapêutica
medicamentosa dos clientes, mas relatam dificuldades para desenvolver estes
cuidados. Tais dificuldades lhes provocam desgaste físico e emocional, em 100%
dos casos pesquisados.
Problemas de Enfermagem
Os três principais problemas de enfermagem encontrados nos 16 clientes indicam
as três habilidades e competências que a enfermeira deve possuir para trabalhar
com idosos com síndrome demencial. Primeiro a Estratégia Inadequada de
Resolução de problemas Familiares, fato bastante evidenciado em pesquisas
brasileiras onde um único familiar é "escolhido" para cuidar (4,5,12) causando
conflitos familiares. Isso acaba por não permitir um manejo adequado no cuidado
ao idoso como: o rodízio dos cuidadores e uma distribuição nos gastos
financeiros. A enfermeira deve saber atuar na dinâmica familiar tanto em
atendimentos individuais quanto em grupo, sempre orientando as melhores
estratégias de resolução dos conflitos juntamente com a equipe
interdisciplinar, importante salientar que nem sempre o que é bom para o idoso
é bom para a família, ou vice-versa, e saber usar do processo de cuidar
dialógico é a melhor forma de evitar injustiças.
O Esquecimento requer da enfermeira habilidades e competências no cuidar em
reabilitação cognitiva, sejam orientando o familiar de como potencializar a
cognição do idoso em domicilio, ou em oficinas de memória, reminiscências,
jogos, cuidados pessoais, da palavra, do jornal ou do corpo. Ingesta Hídrica
Insuficiente indica que além dos conhecimentos de reabilitação, de dinâmica
familiar a enfermeira também desenvolve suas habilidades do cuidado com o corpo
biológico, tanto diretamente como em orientações.
Entre os diagnósticos freqüentemente encontrados nos clientes, apresentados na
tabela_3, predominam processo de pensamento alterado, desorientação e
agressividade que estão ligados tanto à alteração de comportamento prevista na
síndrome demencial(1-3) como também, muitas vezes esta relacionada ao manejo
inadequado do cuidador com o idoso provocando tais reações(6,9,10,14,15,16).
O desconforto oral (prótese inadaptada, halitose, higiene oral comprometida),
seguido de pele seca, incontinência urinária, emagrecimento e imobilidade
parcial e conseqüentemente o déficit do auto cuidado, revelam a dificuldade dos
idosos nas atividades de vida diária e a necessidade de cuidados integrais.
Constatou-se igual quantitativo na distribuição dos diagnósticos de enfermagem
relacionados aos cuidadores dos clientes (vide tabela_4). Este fato nos leva a
inferir que a ineficiente comunicação entre cuidador e cliente pode estar
condicionada ao despreparo do cuidador para lidar com o cliente. Do mesmo modo,
a conseqüência esperada desta dificuldade pode ser o desgaste do cuidador na
execução do cuidar. A Falta de conhecimento do cuidador refere-se também a
necessidade de muitas habilidades para o cuidar do idoso com síndrome
demencial, pois a cada dia o idoso apresenta com um novo sintoma, considerando
a progressão da doença e as flutuações de comportamento do idoso, o cuidador
está aprendendo uma nova forma de cuidar diariamente.
Os resultados evidenciam que para a enfermeira cuidar de um idoso com síndrome
demencial deve estar preparada para atuar no binômio idoso-família em três
dimensões: a) dimensão biológica- cuidar do corpo físico promovendo conforto e
evitando complicações; b) dimensão cognitiva- o estudo mostra a necessidade de
atuação nesta área- há quatro anos estamos desenvolvendo oficinas para idosos
com demência e grupo de familiares e presenciamos a eficácia deste tipo de
cuidado. Aqui está a maior barreira a serem vencidos, poucos acreditam nas
possibilidades de reabilitação cognitiva no idoso com demência, além de poucos
profissionais estarem preparadas para tal cuidado; c) dimensão familiar- o
cuidado com os cuidadores e os problemas familiares são alvo de muitos estudos
e a enfermagem tem um papel pioneiro e importante nesta área, porém o problema
continua como demonstrado na pesquisa. É importante avaliar como a enfermagem
tem realizado este cuidado, se de forma transmissora ou cuidativa.
CONCLUSÕES
Podemos afirmar que o estudo conseguiu atingir os três objetivos propostos,
demostrando uma relação de variáveis originais em Pesquisa na Enfermagem
Brasileira. Os idosos atendidos no ambulatório de Neurogeriatria são na maioria
do sexo feminino, na faixa de idade de 70 a 80 anos, a maioria possuem o ensino
fundamental completo e ganham um Salário Mínimo, estes residem em casa própria
com prevalência dos lares Multigeracionais.
Os testes corroboram com o esperado, de acordo com a literatura(1,2): A média
de pontuação do MEEM no grupo foi 11; a capacidade funcional encontra-se
comprometida primeiramente nas atividades instrumentais como demonstra os
resultados da escala de Lawton (AIVD) e posterior comprometimento das
atividades de vida diária Katz (AVD); já o teste de EDG não se mostrou
aplicável quando se tem um processo demencial instalado.
Quanto aos cuidadores temos a maioria do sexo feminino; com faixa etária
predominante de 60-70. Todos os cuidadores realizam cuidados diretos com o
indivíduo (preparo da alimentação e Administração dos medicamentos) o que
corrobora com a triáde: os testes de avaliação da capacidade funcional; às
dificuldades apresentadas; e em seguida com os diagnósticos de enfermagem. As
dificuldades apresentadas são em sua maioria relacionadas ao Relacionamento
Interpessoal Ineficaz entre INDIVÍDUO-CUIDADOR-FAMÍLIA.
Os Diagnósticos de Enfermagem nos certifica do complexo eixo de cuidados de
ENFERMAGEM que o idoso com Síndrome Demencial apresenta: PSICOSSOCIAIS-
FAMILIARES-FISIOLOGICOS, exigindo da enfermeira uma estreita habilidade e
competência para lidar tanto com os problemas de esquecimento e comportamento
quanto aos de higiene, e ao mesmo tempo estar, aberta para ouvir o cuidador.
A ENFERMEIRA é um elemento-chave para um cuidado integral ao indivíduo com
Demência, devido à sua habilidade de lidar com a saúde do idoso, cuidador e
família, visando sempre à promoção de uma vida mais digna e de qualidade a
todos.
