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Maior prevalência de obesidade na doença do refluxo gastroesofagiano erosiva ARTIGO ORIGINALORIGINAL ARTICLE

Maior prevalência de obesidade na doença do refluxo gastroesofagiano erosiva

Higher prevalence of obesity in erosive gastroesophageal reflux disease

Beatriz N. BiccasI; Eponina Maria Oliveira LemmeII; Luiz J. Abrahão Jr.I; Gustavo Cálcena AgueroIII; Ângela AlvarizI; Rosana Bihari SchechterIV IServiço de Gastroenterologia do HUCFF-UFRJ IIDepartamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina da UFRJ IIIUniversidade Gama Filho IVUniversidade Estácio de Sá, Rio de Janeiro, RJ Correspondência

INTRODUÇÃO A doença do refluxo gastroesofagiano (DRGE) é um dos distúrbios gastroenterológicos mais comuns, estimando-se que 12% da população brasileira apresenta pirose, seu sintoma típico, pelo menos 1 vez por semana(13). Nas últimas décadas tem sido observado o aumento da incidência da doença e de suas complicações, como o esôfago de Barrett e o adenocarcinoma esofagiano, este último exibindo aumento de 4 vezes nos últimos 20 anos(7). As razões para isto não são plenamente conhecidas, aventando-se algumas hipóteses como mudanças na dieta, uso frequente de medicações que reduzem a pressão do esfíncter esofagiano inferior, tabagismo, etilismo, diminuição da prevalência da infecção pelo Helicobacter pylori(18) e excesso de peso.

Paralelamente, a obesidade tem incidência crescente nas populações modernas, chegando a ser considerada um problema de saúde pública. Segundo os dados do IBGE de 2002 e 2003, 40,6% da população brasileira adulta está na faixa do sobrepeso e 11% são obesos(8).

Existe uma crença geral por parte de clínicos e gastroenterologistas de que indivíduos obesos têm risco maior de desenvolver DRGE e suas complicações, sendo os pacientes orientados a perder peso como parte importante do tratamento. Todavia, a base científica para a relação causal entre obesidade e DRGE não está totalmente estabelecida e tem sido objeto de muitas pesquisas na área.

Os objetivos deste estudo consistem em: 1- avaliar a prevalência do excesso de peso (obesidade e sobrepeso) em pacientes com sintomas típicos de refluxo, doentes com e sem esofagite erosiva (EE); 2- analisar a prevalência de hérnia hiatal e a intensidade do refluxo anormal em relação ao índice de massa corporal (IMC) nos dois grupos de pacientes.

MÉTODOS No período de janeiro de 1999 a dezembro de 2002, foram analisadas, retrospectivamente, 362 pHmetrias (pHM) de pacientes do Laboratório de Motilidade Digestiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ., cuja queixa principal era pirose. Previamente à pHM, todos haviam sido submetidos a endoscopia digestiva alta para avaliação de esofagite. Definiu-se EE pela presença de erosões esofagianas macroscópicas à endoscopia e, quando presente, foi descrita conforme a classificação de Savary-Miller(19). A hérnia de hiato foi diagnosticada quando a junção esôfago-gástrica situava-se 2 ou mais centímetros acima do pinçamento diafragmático. Não foram incluídos pacientes com esôfago de Barrett ou com estenose péptica. Peso e altura foram registrados no momento da realização da pHM e utilizados para calcular o IMC de cada paciente, de acordo com a fórmula: IMC = peso(kg)/altura(m)2. A população foi dividida em três grupos de acordo com o IMC: peso normal (PN), com IMC entre 20 e 24,9; sobrepeso (SP), com IMC entre 25 e 29,9 e obesos (O), com IMC superior a 30.

A prevalência de refluxo gastroesofagiano anormal e sua intensidade foram avaliados usando os valores de pHM nos grupos de pacientes com e sem EE, em relação ao IMC.

PHmetria esofagiana prolongada Empregou-se o sistema digital portátil da Synectics modelos MKII ou MKIII, utilizando-se cateter com sensor de antimônio posicionado 5 cm acima do limite superior do esfíncter esofagiano inferior, como definido previamente por esofagomanometria. Os pacientes foram orientados a manter atividade e dieta normais durante o período de exame, evitando ingerir apenas frutas cítricas e bebidas gasosas. As medicações inibidoras da bomba de prótons foram suspensas 7 a 10 dias antes do teste, os bloqueadores H2, 48 a 72 horas e os agentes procinéticos, 24 horas antes.

A monitorização do pH esofágico teve duração de 22 a 24 horas e foi considerado refluxo gastroesofagiano anormal quando o percentual de tempo total (TT) de pH <4 foi maior que 4,5% do tempo total de exame, maior que 2,5% do tempo de posição supina (TS) ou maior que 7,0% do tempo de posição ereta (TE), de acordo com os critérios de Johnson e DeMeester(9).

Análise estatística Os dados foram expressos como medianas ou valores médios + desvio-padrão (DP), dependendo do parâmetro analisado. As comparações estatísticas empregaram o teste do qui ao quadrado para variáveis categóricas, ANOVA e Kruskal-Wallis. A análise utilizou o programa SPSS e o nível de significância adotado foi de 5% (valor de P < 0,05).

RESULTADOS Entre os 362 pacientes havia 148 (41%) com EE e 214 (59%) sem EE, sendo a pHM anormal em 269 (74%) do grupo total. Nos 214 pacientes sem EE, a pHM foi anormal em 121 (57%) e normal em 93 (43%). Os 148 indivíduos com EE incluídos no estudo exibiram pHM alterada e receberam o diagnóstico de doença do refluxo erosiva (DRE).

Neste grupo de 148 pacientes com DRE, 90 (61%) eram do sexo masculino e 58 (39%) do feminino, sendo a mediana de idade de 50 anos (14-78). Em 88 (60%) pacientes foi descrita a presença de hérnia hiatal e, em relação ao IMC, 41 (28%) apresentavam PN, 82 (55%) estavam na faixa do SP e 25 (17%) eram obesos.

Os valores de pHM destes pacientes, com exceção de dois exames em que a informação não estava completa, foram expressos em percentual de tempo de pH esofagiano <4 para cada categoria de peso e são expostos na Tabela_1. Ao se analisar os vários subgrupos quanto à prevalência de hérnia hiatal, observou-se sua presença em 29 (71%) dos 41 pacientes com PN, 45 (55%) dos 82 pacientes com SP e 14 (56%) dos 25 obesos (P = 0,39), como ilustra a Tabela_2.

Dentre os 121 pacientes sem EE com pHM anormal, definidos como aqueles com doença do refluxo não-erosiva (DRNE), 75 (62%) eram mulheres e 46 (38%) homens, sendo a mediana de idade de 50 anos (18-82). Neste grupo havia 51 (42%) pacientes com PN, 55 (46%) com SP e 15 (12%) eram obesos. A Tabela_3 exibe os valores de pHM encontrados no grupo de DRNE, em relação ao peso. A presença de hérnia hiatal foi constatada em 52 (43%) dos 121 pacientes, sendo 21 (41%) de 51 indivíduos com PN, 24 (44%) de 55 com SP e em 7 (47%) de 15 obesos (P = 0,92). Estes dados estão resumidos na Tabela_2.

Ao se comparar o grupo de DRE com o de DRNE, observou-se prevalência maior de hérnia hiatal naqueles com DRE, sendo esta diferença estatisticamente significante (P = 0,01). Quando se analisa separadamente cada categoria de peso (PN, SP e O), registra-se que a intensidade do refluxo (Tabelas_1 e 3 ), assim como a prevalência da hérnia de hiato (Tabela_2), foi semelhante entre as várias categorias, tanto no grupo de DRE como DRNE.

No grupo de pacientes sem EE e com pHM normal (n = 93), 66 (71%) eram do sexo feminino e 27 (29%) masculino, com mediana de idade de 43 anos (18-75).

Observou-se que 26 (28%) apresentavam hérnia de hiato, 43 (46%) pacientes tinham PN, 38 (41%) SP e 12 (13%) eram obesos.

Na Figura_1 observa-se que houve maior prevalência do sexo masculino no grupo de DRE em relação aos grupos de pacientes sem EE (P = 0,001) e a Figura_2 ilustra o número significantemente superior de pacientes com SP ou obesidade encontrado no grupo com DRE quando comparado ao grupo com DRNE (72% x 58%, P = 0,04). A prevalência de excesso de peso foi semelhante entre os pacientes com DRNE e sem EE com pHM normal (P = 0,79).

DISCUSSÃO A DRGE é caracterizada pela presença de sintomas, associados ou não à lesão da mucosa esofágica, como consequência da presença anormal do suco gástrico no esôfago distal.

A causa da DRGE é multifatorial e depende da barreira antirrefluxo (esfíncter esofagiano inferior e diafragma crural), da depuração esofagiana (ação da gravidade, peristalse e salivação), da resistência da mucosa esofágica e/ou do esvaziamento e pressão intragástricos(3).

A idéia de que a obesidade possa ser uma das causas da DRGE é plausível do ponto de vista fisiopatológico.

O excesso de peso tem sido associado a aumento da pressão intra-abdominal(2), o que por sua vez, aumenta o gradiente de pressão gastroesofágico(12), a pressão intragástrica(15) e a chance de se desenvolver hérnia hiatal. A importância destes aspectos é reforçada pelos achados de NAVARRO-RODRIGUEZ et al.(14), que avaliaram pacientes com ascite como um modelo de aumento de pressão intra- abdominal. Constataram que a paracentese com redução de mais de 70% desta pressão, levou à diminuição significativa do refluxo gastroesofagiano medido pela pHM, sem alterar significativamente a pressão de repouso do esfíncter esofagiano inferior. Na verdade, a maioria dos autores acredita que a pressão de repouso do esfíncter inferior é similar nos obesos e nos pacientes com peso normal, sendo o aumento da freqüência dos relaxamentos transitórios o fenômeno relevante na obesidade(15, 16). A distensão gástrica decorrente do aumento da pressão intragástrica e diminuição do esvaziamento do estômago facilita a ocorrência dos relaxamentos transitórios(10).

A presença de hérnia hiatal é outro fator predisponente por retardar a depuração esofagiana do ácido, promover a perda da função do diafragma crural como esfíncter externo, permitir a ocorrência do fenômeno do rerrefluxo e diminuir o comprimento da porção intra-abdominal do esfíncter esofagiano inferior(17). WILSON et al.(21) afirmaram que indivíduos obesos têm chance 4,2 vezes maior de ter hérnia de hiato do que os indivíduos com peso normal. Nesse estudo os autores concluíram que a obesidade é fator de risco para a presença de esofagite, porém em grande parte isto se deve ao aumento da incidência da hérnia. Por outro lado, WU et al.(23) não encontraram associação estatisticamente significante entre o aumento do IMC e a presença de hérnia de hiato. Da mesma forma, El-SERAG et al.(5) concluíram que a obesidade permanece como fator de risco independente para esofagite grave em relação à esofagite leve, mesmo quando se exclui da análise os doentes com hérnia hiatal. No presente estudo observou-se prevalência significantemente maior de hérnia de hiato nos doentes com DRE em relação à DRNE, porém este aumento não pôde ser atribuído ao excesso de peso, uma vez que a prevalência da hérnia foi semelhante nas três categorias de IMC, analisando-se a DRE e DRNE separadamente.

Outro fator aventado é o possível papel da dieta no aparecimento ou agravamento da DRGE nos obesos, que frequentemente abusam da quantidade e qualidade dos alimentos. Refeição rica em gorduras leva à diminuição da pressão basal do esfíncter esofagiano inferior, aumento na frequência dos relaxamentos transitórios e retardo do esvaziamento do estômago. Se a ingestão for volumosa ou feita de forma muito rápida, ocorrerá distensão do fundo gástrico, aumentando o refluxo pós-prandial(20). Apesar de todas essas alterações decorrentes de hábitos alimentares, estudo de meta-análise recente, incluindo sete trabalhos, concluiu que o efeito do IMC sobre os distúrbios relacionados à DRGE era independente do tipo e volume da dieta(7).

O presente estudo não permite discutir a prevalência da DRGE em relação ao IMC na população geral, uma vez que todos os pacientes tinham queixa de pirose e haviam sido referidos para realização de pHM. Trata-se, portanto, de população com diagnóstico clínico de DRGE com sintomas intensos e persistentes que justificaram a indicação do exame.

Constatou-se que o número de pacientes com peso acima do normal foi significantemente superior no grupo com DRE quando comparado ao grupo sem EE, seja com pHM anormal ou normal. Não se dispõe de informação sobre hábitos dietéticos destes pacientes, o que impossibilita a discussão do papel exercido por este fator no desenvolvimento de esofagite. Todavia, os resultados desta série corroboram os achados da literatura(1, 6), como os encontrados por CHANG et al.(4) que estudaram 2.044 pacientes chineses e encontraram IMC significantemente maior naqueles com DRE, em relação aos sem EE. Como observado no presente estudo, a prevalência de esofagite também foi significantemente maior no sexo masculino.

Recentemente estudo multicêntrico envolvendo 5.289 pacientes, o ProGERD(11), avaliou fatores de risco associados à DRGE e, através de análise de regressão logística, identificou vários fatores de risco independentes para esofagite erosiva, sendo os mais importantes: idade maior que 60 anos, sexo masculino e excesso de peso.

Quando se avaliaram os resultados de pHM dos pacientes com DRE e DRNE (Tabelas 1 e 3, respectivamente), observou-se que a intensidade do refluxo anormal não foi significantemente diferente entre os grupos de PN, SP ou O. Isto sugere que outros fatores que não o tempo de exposição ácida do esôfago estão implicados na gênese da esofagite no grupo com excesso de peso. WISEN et al.(22) evidenciaram que este grupo de pacientes, em estado de repouso, exibe maior produção de bile e enzimas pancreáticas, além de níveis plasmáticos mais elevados de polipeptídio pancreático, quando comparado a controles com PN.

Quando estimulados com diferentes tipos de alimentos que causam estimulação vagal, os indivíduos obesos não respondem com um incremento na secreção de enzimas pancreáticas e ácidos biliares, como esperado. Além disso, a secreção de enzima pancreática estimulada pela colecistoquinina, assim como a liberação de gastrina e ácidos biliares encontram-se reduzidos em 50% em relação aos controles. É possível que tais alterações levem a mudanças na composição do refluxato, tornando a mucosa esofagiana mais sensível ao ácido ou ao próprio material refluído.

CONCLUSÕES Os pacientes com DRE têm prevalência maior de excesso de peso (obesidade e sobrepeso) quando comparados aos pacientes sem EE. Embora a hérnia de hiato também seja mais prevalente nos pacientes com DRE, os mecanismos que levam à associação entre obesidade e EE são múltiplos e complexos e não parecem ter relação com a intensidade do refluxo ácido ou a presença de hérnia hiatal.

Os estudos da literatura são conflitantes no que diz respeito à orientação de perder peso como parte do tratamento da DRGE. Porém, até o momento, é procedente aconselhar os pacientes com peso acima do ideal, a emagrecer, o que poderia diminuir os riscos de desenvolver esofagite.