Apresentação clínica de doença celíaca em crianças durante dois períodos, em
serviço universitário especializado
GASTROENTEROLOGIA PEDIÁTRICAINTRODUÇÃO
A doença celíaca (DC) é uma das principais causas de diarréia crônica em
crianças. A forma típica é expressa clinicamente por síndrome de má absorção
intestinal, com repercussões sobre o estado nutricional dos pacientes. O
aspecto anatomopatológico de mucosa de intestino delgado caracteriza-se por
atrofia vilositária, hiperplasia de criptas, aumento dos linfócitos
intraepiteliais e infiltração da lâmina própria da mucosa por células
inflamatórias(1). Sua etiologia está relacionada a fatores ambientais (ingestão
de glúten), imunológicos (alterações da imunidade celular e humoral) e
genéticos(12, 24, 25).
Atualmente, a teoria mais aceita para a patogênese da DC baseia-se na
associação entre a ingestão de glúten e a predisposição genética. Há indícios
de que uma região N-terminal da gliadina seja responsável por desencadear
resposta imunológica mediada por linfócitos T que, por sua vez, seria
responsável pelos danos à mucosa intestinal. Sabe-se que os alelos DQA1 0501 e
DQB1 0201 estão envolvidos neste processo(8, 24, 29).
A DC é predominante em indivíduos caucasianos; os não-caucasianos representam
uma minoria dos casos. Quanto ao sexo, sabe-se que a relação feminino/masculino
oscila entre 1,4 e 2(3, 8). A prevalência varia segundo a região estudada, mas
também de acordo com a metodologia utilizada nos estudos. Na Europa, oscila
entre 1:150 e 1:300(1, 8). Em estudos recentes envolvendo doadores de sangue,
detectou-se freqüência de 1:250 nos EUA(1) e no Brasil, freqüências de 1:681
(Brasília)(11) e 1:273 (Ribeirão Preto)(18).
Conforme critérios diagnósticos estabelecidos pela Sociedade Européia de
Gastroenterologia Pediátrica e Nutrição (ESPGAN), em 1970(19), a DC é
caracterizada como:
a) sintomas e sinais de má absorção intestinal;
b) mucosa jejunal de aspecto celíaco, com vilosidades achatadas,
hiperplasia de criptas e infiltrado inflamatório linfoplasmocitário
de submucosa;
c) remissão clínica e histológica quando submetida a dieta sem
glúten;
d) recurrência clínica e histológica após a reintrodução do glúten.
Esses critérios foram revistos em 1990, quando se estabeleceu que a provocação
e a terceira biopsia seriam dispensadas nos casos em que os demais critérios
fossem positivos e a criança fosse diagnosticada em idade acima de 2 anos.
A detecção de anticorpos como auxiliar diagnóstico veio reforçar tais
modificações(10). O anticorpo anti-reticulina no soro dos pacientes foi o
primeiro a ser descrito e é determinado por imunofluorescência. A seguir, foi
introduzido o anticorpo anti-gliadina que, embora também não apresente
especificidade ideal, tem as vantagens, com relação ao anterior, de ser
realizado por técnica de ELISA e poder detectar IgG, o que é útil em pacientes
com déficit de IgA. Atualmente, a determinação de anticorpos anti-
transglutaminase (técnica de ELISA) e o anticorpo anti-endomísio
(imunofluorescência) são os mais utilizados, pois apresentam alta sensibilidade
e especificidade. Além de auxiliar no diagnóstico da doença nos casos
suspeitos, esses anticorpos são muito úteis na detecção de casos atípicos e/ou
assintomáticos, bem como em estudos populacionais. Sabendo-se que se tornam
negativos com a dieta sem glúten, também são de grande valia no acompanhamento
clínico dos pacientes em tratamento(14, 22). No entanto, ainda não há dados
suficientes para que esses exames substituam a biopsia intestinal.
Na forma típica ou clássica da DC, os sintomas mais comuns são diarréia
crônica, perda de peso, distensão abdominal, apatia, anorexia e palidez. A
forma atípica pode apresentar-se de várias formas, como baixa estatura, anemia
resistente a tratamento, dor abdominal, osteoporose. Na forma silenciosa a
doença existe, há alterações de anticorpos e de histologia de mucosa
intestinal, sem manifestações clínicas. Na forma latente a doença só se
manifesta por alterações de anticorpos(4, 17, 19, 20, 28).
Estudos recentes têm demonstrado modificações na apresentação clinica das
distintas formas de DC em crianças e adultos, com aumento das formas atípicas
(23, 28). Apenas um estudo brasileiro aborda tal assunto(22).
O objetivo deste estudo foi verificar se houve mudança nos aspectos clínicos de
apresentação de crianças portadoras de DC, no decorrer de 20 anos de estudo, no
Serviço de Gastroenterologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina de Ribeirão Preto.
CASUÍTICA E MÉTODOS
Os dados foram obtidos dos prontuários médicos de pacientes celíacos atendidos
no Serviço de Gastroenterologia Pediátrica do Departamento de Puericultura e
Pediatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP. O estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa dessa instituição, processo HCRP nº 7073/2001.
Estudaram-se todos os pacientes celíacos atendidos nesse serviço no período de
janeiro de 1978 a dezembro de 1997, sendo definidos como celíacos os que
apresentassem pelo menos quatro dos seguintes critérios:
1. quadro clínico compatível com DC
2. primeira biopsia intestinal compatível com DC
3. resposta clínica à retirada do glúten da dieta
4. segunda biopsia normal após dieta
5. recaída histológica após provocação com glúten.
Após inclusão no estudo, os pacientes foram divididos em dois grupos, segundo o
período do primeiro atendimento: grupo 1: pacientes atendidos entre janeiro de
1978 e dezembro de 1987, e grupo 2: atendimento entre janeiro de 1988 e
dezembro de 1997.
Compararam-se os seguintes aspectos:
Quadro clínico ' os pacientes foram alocados em dois subgrupos: forma típica e
forma atípica. Foram considerados portadores de forma típica aqueles que
referiram pelo menos dois dos seguintes sinais/sintomas: diarréia, perda de
peso e distensão abdominal, associados ou não a outros(3, 6, 27). Os demais
foram alocados na forma atípica. Foi registrada também a idade dos pacientes
por ocasião do diagnóstico.
Estado nutricional ' foi avaliado no momento do diagnóstico. Utilizou-se os
critérios de GOMEZ(13) e WATERLOO(30), tendo como referência a curva de
crescimento do National Center for Health Statistics (NCHS)(13, 21, 29).
Tempo de doença' considerado o tempo decorrido entre o início dos sintomas e o
diagnóstico da doença celíaca.
Foram analisados os dados de 72 pacientes, dos quais 22 foram excluídos do
estudo por não preencherem os critérios de inclusão estabelecidos. Os 50
pacientes restantes foram divididos em grupos 1 e 2, conforme os critérios já
definidos. O grupo 1 foi composto por 21 e o grupo 2 por 29 pacientes.
No grupo 1 observaram-se 10 pacientes do sexo feminino (47,62%) e 11 do
masculino (52,38%). No grupo 2, 16 eram do sexo feminino (55,16%) e 13 do
masculino (44,89%).
Análise estatística ' foram utilizados os testes de Wilcoxon para amostras
independentes e o de Fisher para os parâmetros de forma clínica e estado
nutricional(9, 15).
RESULTADOS
Os dados de idade e tempo de diagnóstico dos pacientes (medianas e valores
mínimo e máximo) encontram-se na Tabela_1. Não houve diferença estatisticamente
significativa entre os dois grupos tanto em relação à idade do paciente ao
diagnóstico (P = 0,41), quanto ao intervalo entre início dos sintomas e o
diagnóstico (P = 0,14).
A avaliação do estado nutricional dos pacientes foi realizada segundo os
critérios de GOMEZ(13) e de WATERLOO(30). Conforme se observa nas Figuras_1, 2,
3, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os
dois grupos, em nenhum dos parâmetros de cada critério de avaliação.
De acordo com critérios clínicos já estabelecidos na metodologia, foi estudada
a freqüência das formas clínicas típica e atípica da doença celíaca nos dois
grupos, não havendo diferença estatisticamente significativa, utilizando-se o
teste exato de Fisher (P = 0,56).
DISCUSSÃO
Existem poucos dados relativos aos aspectos clínicos da DC no Brasil. Além
disto, a maioria destes se referem a casos estudados na década de 70 ou início
de 80, quando as formas atípicas da DC eram pouco conhecidas. Os critérios
diagnósticos variaram bastante nestes estudos, desde os não explicitados no
estudo(16, 22) até o preenchimento dos critérios iniciais da ESPGAN(10), o que
poderia tornar as comparações menos fidedignas.
Os critérios utilizados para definir formas clínicas da doença não estão bem
estabelecidos na literatura. A maioria dos autores considera forma típica ou
clássica da doença aquela que apresenta sinais ou sintomas de má absorção
intestinal, tais como diarréia, distensão abdominal, perda de peso e
desnutrição protéico-energética(5, 27, 29). No presente estudo estabeleceu-se
como forma clássica a presença de dois ou mais destes achados. Quando se
compara a proporção de formas atípicas encontrada com aquela de dois estudos
brasileiros(3, 25), observa-se que no serviço em estudo a proporção de formas
atípicas da doença em ambos os tempos de observação (42.9% e 44.8%), foi
bastante superior àquelas dos outros dois estudos (22% e 16.8%,
respectivamente). Este fato provavelmente se deve aos diferentes critérios
utilizados. SDEPANIAN et al.(25) estabelecem como critério de definição das
formas apenas a presença ou ausência de diarréia, enquanto BARBIERI et al.(3),
não explicitam estes critérios.
Decidiu-se, ainda, estudar algumas características que poderiam estar
relacionadas às formas clínicas, como idade de aparecimento de sintomas em
decorrência do retardo do diagnóstico, como o intervalo entre diagnóstico e
início dos sintomas e o estado nutricional das crianças.
Em relação à idade dos pacientes ao diagnóstico, as medianas encontradas para
os grupos 1 e 2 (23 e 21 meses, respectivamente) não são diferentes da maioria
dos estudos nacionais. No I Inquérito Nacional Brasileiro sobre Doença Celíaca
(3), cerca de 50% dos pacientes foram diagnosticados no segundo ano de vida.
PENNA et al.(22) e SDEPANIAN et al.(25) diagnosticaram a maior percentagem dos
seus casos nos dois primeiros anos. KODA e BARBIERI(16), em 1983, encontram
mediana de 12 meses ao diagnóstico, mais precoce que a do presente trabalho,
mas não foram definidos os critérios diagnósticos. Como se sabe, em nosso meio
as enteropatias de outras etiologias podem se apresentar de forma semelhante à
DC, não se pode ter certeza se nestes casos a DC foi excluída posteriormente.
GALVÃO et al.(10), em 1992, diagnosticaram casos mais tardiamente (apenas 20%
nos dois primeiros anos de idade).
As medianas do intervalo entre início dos sintomas e diagnóstico foram de 13 e
11 meses para os grupos 1 e 2, respectivamente. No I Inquérito Nacional ...(3),
78% dos casos foram diagnosticados em intervalos de 1 a 24 meses, ficando a
maioria (58%), entre 1 e 12 meses. Nos demais estudos nacionais, não se dispõem
de dados. A ausência de diferenças nos dois períodos, neste estudo, sugere que
o encaminhamento dos pacientes ao serviço especializado não sofreu modificações
importantes neste tempo.
Com relação ao estado nutricional dos pacientes, encontrou-se menos
comprometimento com relação aos demais estudos, nos quais aproximadamente
metade das crianças se encontrava em desnutrição de II grau, segundo critério
de GOMEZ(13). A maior precocidade de diagnóstico justificaria este achado, mas
isto não ocorreu. Assim, talvez as características gerais da população em
questão, com menor incidência de agravos nutricionais primários, poderia ser a
responsável por estas diferenças. Esta hipótese é, no entanto, especulativa,
pois não se tem estudos comprovando ou não este fato. No estudo de SDEPANIAN et
al.(25), cuja população se assemelharia mais à aqui estudada, este dado não foi
avaliado. Novamente este parâmetro não foi diferente nos dois períodos, o que
poderia reforçar a hipótese de condições de assistência à saúde semelhantes em
todo o tempo de estudo.
No presente trabalho, a forma clínica predominante foi a forma típica, sem
diferenças estatisticamente significantes nos dois períodos de observação. É
sabido que há relação entre a idade do aparecimento e formas clínicas da
doença. Nas formas típicas, os sintomas geralmente surgem antes dos 2 anos de
idade, ao contrário das formas atípicas, mais comuns em crianças maiores e
adultos(2, 5, 7, 26). A ausência de diferenças na idade de início dos sintomas
vem corroborar a semelhança das formas nos períodos de estudo.
Três aspectos podem estar ligados às modificações nestas formas:
características do serviço (condições de diagnosticar formas atípicas), o
encaminhamento de pacientes a serviço especializado e as características
populacionais.
Investigações internacionais têm demonstrado mudanças no padrão de apresentação
da DC, com predomínio das formas atípicas nos últimos anos(2, 6, 7, 10). Há, no
entanto, controvérsia neste sentido. BOTTARO et al.(5), em estudo feito na
Sicília, comparando dois períodos de 1984 a 1989 e 1987 a 1989, não
demonstraram diferenças significativas. Esses mesmos autores, em estudo
multicêntrico na Itália(6), obtiveram esta diferença na comparação anual do
período de 1990 a 1994. Diferenças nas características dos serviços podem
explicar as diferenças observadas entre a maioria desses estudos e o presente
trabalho, pois em locais onde os problemas básicos de saúde são, na sua
maioria, solucionados, as doenças menos comuns são mais conhecidas e detectadas
mais eficazmente. Alguns desses estudos relacionam essas mudanças ao surgimento
dos anticorpos na investigação clínica da doença, facilitando o diagnóstico das
formas atípicas(7). Nos pacientes do Serviço de Gastroenterologia Pediátrica do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, os anticorpos
passaram a ser utilizados após o período de observação deste estudo, não tendo
sido, portanto, fator de influência nos resultados desta série. As diferenças
populacionais também poderiam explicar o fato, mas os estudos populacionais no
Brasil, embora escassos, demonstram freqüência de DC na população semelhante
aos países europeus(11, 18).
Apenas um estudo, recente, aborda a evolução das formas clínicas no Brasil(25).
Observando pacientes da Associação de Celíacos, SDEPANIAN et al.(25), em 2001,
encontraram diferenças significativas na distribuição das formas em períodos de
5 anos ou mais, anteriores ao estudo. Comparando-se tal estudo com este, não
parece provável que as diferenças de serviço ou de população possam ser
responsáveis por estas diferenças, visto tratar-se de populações, na sua grande
maioria, do mesmo Estado, acompanhadas em serviço universitário. Além disto, a
similaridade dos dados de tempo entre sintomas e diagnóstico e estado
nutricional nos dois estudos vem reforçar a hipótese de que não parece terem
ocorrido diferenças relativas aos aspectos acima citados entre os dois serviços
de saúde. Os resultados distintos poderiam ser devido às diferenças nos
períodos de observação, mais recentes no estudo de SDEPANIAN et al.(25), quando
os anticorpos passaram a ser mais amplamente utilizados no Brasil. No presente
estudo, optou-se por analisar períodos mais longínquos porque haveria mais
tempo de realizar a biopsia de controle desses pacientes, critério de inclusão
dos mesmos. Apesar de se ter como conduta preconizada realizar a biopsia 2 anos
após a exclusão de glúten da alimentação, muitas vezes não aderir à dieta é
fator de prolongamento desse tempo.
Há que se destacar o tamanho da população em estudo e sua influência nos
resultados obtidos. Foi observado que o número de formas atípicas foi maior no
último período e talvez, se a amostra fosse maior, esta diferença fosse
significativa.
Dessa forma, pode-se concluir que no Serviço aqui estudado não houve diferenças
em relação à forma de apresentação clínica da DC, bem como na idade de início
de sintomas, tempo entre sintomas e diagnóstico e estado nutricional dos
pacientes.
