Preditores da qualidade de vida numa amostra de mulheres com cancro da mama
Introdução
O cancro de mama é a doença maligna que mais afeta o sexo feminino, estimando-
se que ao longo da vida uma em cada nove mulheres venha a desenvolver esta
patologia (Fernández-Delgado et al., 2008). O avanço tecnológico ao nível das
ciências médicas tem proporcionado um crescente otimismo no tratamento da
doença oncológica e no aumento da sobrevida. Apesar disto, o cancro de mama
continua a ser um acontecimento de vida adverso e potencialmente traumático,
com um tratamento prolongado e incerto, acompanhado por elevadas exigências
pessoais e sociais, com um impacto profundo e duradouro na qualidade de vida
(Montarezi, 2007).
Com vista a uma melhor identificação dos fatores que poderão ter interferência
com o risco de disfunção psicossocial nesta população, é fundamental conhecer
as variáveis que poderão colocar em risco ou proteger a qualidade de vida
(Silva, Bettencourt, Moreira, & Canavarro, 2011).
Na literatura destacam-se particularmente dois fatores de risco: a ansiedade e
a depressão. O cancro de mama tem vindo a relacionar-se com o desenvolvimento
de perturbações de humor (Costa-Requena, Rodriguez, & Fernández-Ortega,
2012; Hulbert-Williams, Neal, Morrison, Hood, & Wilkinson, 2012; Hung et
al., 2013; Montarezi, 2007; Stafford et al., 2013), o que torna fundamental a
avaliação e inclusão destas duas variáveis nos diferentes estudos que se
debruçam sobre o impacto da doença.
Este artigo considera também fatores da personalidade que poderão influenciar o
copingcom a doença, baseando-se na existência de alguns comportamentos de um
certo tipo de personalidade - a personalidade do Tipo C -
associados ao cancro (Patrão & Leal, 2004; Vazquez, Rodriguez, &
Álvarez, 2003). Relacionados com este tipo de personalidade, surgem em destaque
dois fatores de risco: a alexitimia e a falta de assertividade. Relativamente à
alexitimia (dificuldade na expressão emocional), a análise desta estratégia de
copingrepressiva e mal adaptativa (Iwamitsu et al., 2003), merece interesse
pela sua correlação negativa com diferentes dimensões da qualidade de vida,
como por exemplo a dor (Shibata et al., 2014) e a fadiga (Gritti et al., 2010).
Relativamente às variáveis protetoras destaca-se o papel da espiritualidade e
da assertividade. De acordo com a revisão sistemática elaborada por Veit e
Castro (2013), os estudos sobre o impacto da espiritualidade na adaptação à
doença oncológica são escassos. A espiritualidade é apresentada por alguns
autores enquanto estratégia de copingadaptativa (Stanton, Danoff-bur, &
Huggins, 2002) e como uma das principais variáveis associadas à qualidade de
vida do doente oncológico (Lim & Yi, 2009).
Em relação à assertividade (expressão de direitos, emoções, sentimentos e
pensamentos), considerada como um traço individual positivo, o seu estudo é
pertinente uma vez que há poucos estudos que se foquem no seu papel enquanto
variável positiva (Patrão & Leal, 2004; Vazquez et al., 2003).
Apresentamos, de seguida, uma descrição mais detalhada de cada uma das
variáveis psicológicas em estudo.
Ansiedade e depressão
A doença oncológica é um importante fator de risco no desenvolvimento de
perturbações de humor (Hung et al., 2013). A presença da comorbilidade
psicológica nesta população parece, no entanto, variar consoante as fases de
adaptação à doença oncológica (Costa-Requena et al., 2012). A literatura indica
que sobretudo numa fase inicial, a maioria das mulheres experiencia algum grau
de perturbação emocional e reações emocionais negativas, comuns e adaptativas
(Pais-Ribeiro et al., 2007; Silva, Moreira, & Canavarro, 2010). Estima-se
que na fase de diagnóstico e durante os tratamentos a prevalência de sintomas
depressivos e ansiógenos ronde os 40% (Zabora, BrintzenhofeSzoc, Curbow,
Hooker, & Piantadosi, 2001), sendo que em 15.7% dos casos poderá
diagnosticar-se uma depressão major e em 53.2% uma ansiedade clinicamente
significativa (Costa-Requena et al., 2012; Silva et al., 2010). A incidência
desta sintomatologia tem vindo a ser associada não só à doença, mas também aos
seus tratamentos intrusivos que provocam alterações na imagem corporal, na
intimidade e na sexualidade (Hung et al., 2013), mas também a outras causas
como o medo da recidiva (Pinto & Ribeiro, 2006; Vickberg, 2001) e o medo da
morte (Patrão, Leal, & Maroco, 2008).
A presença desta comorbilidade psicológica tem repercussões importantes na
adesão terapêutica e na qualidade de vida, podendo influenciar os resultados
dos tratamentos (Hung et al., 2013), o tempo de hospitalização (Johnston,
1997), a esperança de recuperação (Brothers & Andersen, 2009) e as taxas de
mortalidade (Reich, Lesur, & Perdrizet-Chevallier, 2008).
Alexitimia
Na década de 80, há estudos que referem a existência de um tipo de
personalidade encontrado com frequência em doentes com cancro - a
personalidade do Tipo C (Patrão & Leal, 2004; Taylor, 2000; Vazquez et al.,
2003), caracterizada pela inexpressividade emocional. Os indivíduos que
apresentam uma capacidade introspetiva diminuída e um estilo cognitivo
caraterizado por uma forte dificuldade na expressão emocional e na distinção
entre emoções e sensações corporais são considerados alexitimicos (Fonte,
1993). A alexitimia ou "sem palavras para os sentimentos"
(Fernandes & Tomé, 2001, p. 97) é um copingrepressivo, de evitamento, de
negação (Lieberman & Goldstein, 2006) e mal adaptativo (Iwamitsu et al.,
2003). Por outro lado, uma boa expressão de emoções está associada a um maior
bem-estar psicossocial, a uma maior autoconfiança e assertividade, a um
espírito mais lutador e a uma melhor qualidade de vida (Mantani et al., 2007).
A importância da expressão emocional e as suas consequências ao nível físico e
mental tem vindo a ser cada vez mais estudada pela Psico-Oncologia, devido ao
seu papel crítico na doença (Fonte, 1993). A nível internacional, há um estudo
que compara um grupo de mulheres com cancro de mama com um grupo de controlo
(mulheres sem doença), concluindo que as mulheres com cancro de mama são
significativamente mais alexitímicas (Manna et al., 2007). A nível nacional,
encontramos apenas um estudo que indica uma prevalência da alexitimia em
mulheres com cancro de mama duas vezes superior à da população normativa
(Guerra, Pinto, & Mariano, 2007). No entanto, a associação entre a
alexitimia e a doença oncológica mantém-se controversa (Gritti et al., 2010;
Jensen-Johansen et al., 2013; Mantani et al., 2007). Alguns artigos indicam
correlações negativas entre esta variável e diferentes domínios da qualidade de
vida (Gritti et al., 2010; Shibata et al., 2014).
Espiritualidade
A influência da espiritualidade na saúde tem sido alvo de um número crescente
de estudos, apontando para um efeito benéfico desta variável tanto a nível
físico como mental (Oman & Thoresen, 2005). A inclusão da dimensão
espiritual nas definições de qualidade de vida relacionada com a saúde reflete
o alargamento da noção de espiritualidade que não se restringe à dimensão
religiosa.
Espiritualidade e religiosidade são conceitos diferentes, embora seja
necessário entendê-los como multidisciplinares e interdependentes (Zinnbauer
& Pargament, 2005). A religião é institucional, fundamentada por crenças e
rituais, referindo-se ao grau de participação ou de adesão da pessoa às
práticas religiosas (Oman & Thoresen, 2005), enquanto a espiritualidade é
um constructo mais amplo (Pinto & Ribeiro, 2007), pessoal, subjetivo, um
processo dinâmico e experiencial e que pode ou não, coexistir com a prática
religiosa (Lim & Yi, 2009; Pinto & Ribeiro, 2007).
Ambas constituem estratégias de copingadaptativas que auxiliam na procura do
sentido para a vida, da esperança e do bem-estar face a uma doença grave, como
o cancro de mama (Pinto & Ribeiro, 2007). Segundo Romero e colaboradores
(2006), o copingespiritual-religioso está relacionado com uma melhor saúde,
maior bem-estar psicológico, melhor qualidade de vida (Kandasamy, Chaturvedi,
& Gmenor, 2011), por se associar à manutenção da autoestima, do otimismo
(Gall, Guirguis-Younger, & Charbonneau, 2009), da esperança (Ebright &
Lyon, 2002) e de estratégias mais adaptativas perante a doença.
Assertividade
A assertividade é um constructo com duas dimensões: a frequência dos
comportamentos assertivos e a tensão, ansiedade e desconforto associados a
esses comportamentos. Existem quatro estilos de comportamentos interpessoais: o
assertivo, o ansioso, o indiferente e o não-assertivo (Hinnen, Hagedoorn,
Ranchor, & Sanderman, 2008). Uma das caraterísticas da personalidade do
Tipo C associada ao cancro é a falta de assertividade (Vazquez et al., 2003),
pelo que limitar-nos-emos a distinguir entre o estilo assertivo e o não-
assertivo, uma vez que constituem o foco de interesse para o presente trabalho.
Sendo assim, enquanto variável positiva, um estilo de comportamento
interpessoal assertivo é marcado pela afirmação de um selfseguro e coerente e
por um sentimento de conforto perante as situações que impliquem a abertura aos
outros. Esses comportamentos associam-se a uma frequência elevada de respostas
assertivas e a uma baixa tensão. Em contrapartida, os comportamentos
interpessoais de não-assertividade caraterizam-se por tentativas voluntárias de
exprimir os sentimentos e pensamentos, mas com uma grande dificuldade ao fazê-
lo (Vazquez et al., 2003). Associa-se a um forte sentimento de desconforto e de
tensão (Hinnen et al., 2008), tal como na alexitimia (Manna et al., 2007).
As mulheres com cancro de mama menos assertivas parecem experienciar menores
níveis de satisfação interpessoal, em comparação com as mulheres mais
assertivas. O evento stressante e ameaçador que constitui o diagnóstico de um
cancro poderá contribuir para esta insatisfação. Estas mulheres terão maior
dificuldade em exprimir os seus medos e as suas limitações pessoais, em confiar
nos outros, em promover a proximidade e a intimidade, experienciando
frequentemente mais solidão e falta de controlo emocional nas suas relações
interpessoais, bem como uma maior dificuldade em resolver problemas
interpessoais (Hinnen et al., 2008). Deste modo, desenvolvem também uma atitude
mais negativa face ao cancro relacionada com elevados níveis de
distresspsicológico e por isso, apresentam uma menor qualidade de vida
(Gerasimčik-Pulko, Pileckaitė-Markoviene, Bulotienė, & Ostapenko, 2009).
Qualidade de vida
Não há uma definição consensual de qualidade de vida, existem sim, diferentes
propostas que variam consoante os autores. Devido ao interesse crescente pela
qualidade de vida no âmbito da doença, surge a "qualidade de vida
relacionada com a saúde" (Pimentel, 2006, p. 25) que representa as
respostas individuais aos efeitos da doença, englobando a dimensão física,
psicológica, social e espiritual, bem como a avaliação da eficácia dos serviços
de saúde (Dow, Ferrell, Leigh, Ly, & Gulasekaram, 1996; Pimentel, 2006;
Pinto & Ribeiro, 2006).
Na área da oncologia, os estudos de avaliação da qualidade de vida apresentam
diferentes conclusões. Há autores que defendem a importância da avaliação desta
variável no cancro de mama (Patrão et al., 2008; Pimentel, 2006), uma vez que
esta patologia se destaca pela incidência no sexo feminino e está associada a
uma série de consequências biopsicossociais que têm vindo a prejudicar a
mulher, nomeadamente a nível laboral, familiar (Taylor, 2000), social (Holland
& Holahan, 2003) e pessoal (físico, na autoimagem e na vida sexual)
(Safarinejad, Shafi, & Safarinejad, 2013). Outros estudos relatam que a
qualidade de vida das mulheres com cancro da mama é melhor do que seria de
esperar (Lopes, Ribeiro, & Leal, 1999). Ter esperança, suporte social,
espiritualidade, sentido de utilidade, felicidade e satisfação, são as
variáveis que melhor equilibram a qualidade de vida nesta população (Dow et
al., 1996). Por outro lado, a incerteza (Fallowfield, 1997), o distress(Zabora
et al., 2001), os pensamentos ruminativos (Dupont, Bower, Stanton, & Ganz,
2014), a ansiedade e a depressão (Lim & Yi, 2009), também se relacionam,
mas negativamente.
Mais estudos sobre a qualidade de vida são fundamentais para o conhecimento do
impacto da doença, da sua evolução, da eficácia e da adaptação dos doentes aos
tratamentos e aos seus efeitos colaterais (Paredes et al., 2008).
Objetivo
Este estudo pretende analisar a relação das variáveis alexitimia,
espiritualidade, assertividade, ansiedade, depressão e qualidade de vida, com o
objetivo de construir um modelo preditor da qualidade de vida.
Método
Participantes
A amostra é constituída por 85 mulheres com cancro de mama utentes de um
hospital do Grande Porto, com uma média de 47 anos de idade, casadas (76.5%),
com filhos (71.8%) e com um nível médio de escolaridade de 10 anos e meio. A
maioria (44.7%) encontra-se entre o 2º e o 6º mês após o diagnóstico clínico,
predominando as mulheres mastectomizadas (63.5%) que realizaram quimioterapia
(89.4%), e radioterapia (71.8%).
Instrumentos
Foram utilizados 6 instrumentos de autopreenchimento para a recolha de dados
neste estudo. O Questionário Sociodemográfico e Clínicoinclui duas secções, a
primeira relativa aos dados sociodemográficos e a segunda destinada às
características clínicas da amostra.
A Hospital Anxiety and Depression Scale - HADStraduzida e adaptada para a
população portuguesa por Pais-Ribeiro e colaboradores (2007), é um instrumento
constituído por 14 itens divididos em 2 subescalas cotadas separadamente: uma
relativa à ansiedade (itens impares) e outra para a depressão (itens pares). O
intervalo de resultados possíveis varia entre 0 e 21 pontos para cada
subescala. O estudo de adaptação portuguesa considerou como ponto de corte para
a presença de ansiedade ou depressão um resultado igual ou superior a 11 pontos
(Pais-Ribeiro et al., 2007). Ao nível das suas qualidades psicométricas, a
versão portuguesa da HADSrevelou-se um instrumento válido e consistente
(valores de alpha de Cronbachde .76 e .81, respetivamente para a ansiedade e
para a depressão) na avaliação das variáveis a que se propõe.
A Escala de Alexitimia de Toronto de 20 itens- TAS 20é escala mais
utilizada mundialmente na avaliação do construto alexitimia (Torres et al.,
2011). Trata-se de um instrumento já adaptado para a população portuguesa
(Prazeres, Parker, & Taylor, 2000) composto por 20 itens. A cotação dos
resultados obtém-se através do seu somatório, variando de 20 a 80. São
considerados alexitímicos os indivíduos com resultados superiores ou iguais a
61 e não alexitímicos os sujeitos com resultados inferiores ou iguais a 51
(Prazeres et al., 2000) Os resultados compreendidos entre 52 e 60, inclusive,
correspondem a uma zona fronteira. A versão utilizada possui ainda uma boa
consistência interna (0.798) (Prazeres et al., 2000).
A Escala de Avaliação da Espiritualidade(Pinto & Ribeiro, 2007) contém 5
itens medidos numa escala de 4 pontos. A análise das propriedades psicométricas
confirmou a existência de duas dimensões: crenças espirituais/religiosas (itens
1 e 2) e esperança/otimismo (itens 3, 4 e 5) que explicam 75,23% da variância
total. A dimensão crenças integra os itens que traduzem a valorização das
crenças espirituais/religiosas na atribuição de sentido à vida, enquanto a
dimensão esperança/otimismo integra itens que correspondem a um sentido
positivo da vida norteado pela perspetiva de um futuro com esperança e numa
redefinição de valores de vida. O alpha de Cronbachconclui que a dimensão
crenças espirituais/religiosas apresenta índices mais elevados e consistentes
(.92) do que a dimensão esperança/otimismo (.69) (Pinto & Ribeiro, 2007).
Estas dimensões determinam também o modo de cotação do instrumento, sendo que
este procedimento é efetuado através da média dos itens de cada uma delas, pelo
que quanto maior o valor obtido, maior a concordância com a dimensão avaliada
(Pinto & Ribeiro, 2010).
A Escala de Assertividade de Rathusadaptada para a população portuguesa por
Detry e Castro (1996), é um instrumento que tem como principal objetivo medir
as mudanças que ocorrem no comportamento assertivo, baseado em 30 afirmações.
Segundo o artigo original, os valores podem variar entre -90 e +90, sendo a
média de referência da população portuguesa de -1.83 (DP=23.67) (Detry &
Castro, 1996). Os estudos das qualidades psicométricas demonstraram que os
resultados encontrados na amostra portuguesa são bastante comparáveis aos
originais, revelando valores fiáveis e que justificam a sua utilidade.
O The European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of
Life Questionnaire - EORTC QLQC-30(v. 3.0) é um instrumento com 30 itens
utilizado internacionalmente para avaliar a qualidade de vida relacionada com a
saúde em pessoas com cancro (Aaronson et al., 1993). Trata-se de uma medida
geral e por isso, existem também vários módulos específicos. É composto por uma
medida da qualidade de vida global (itens 29 e 30), por 4 escalas funcionais
(funcionamento físico, de papel/desempenho, emocional, cognitivo e social), por
3 escalas de sintomas (fadiga, náuseas/vómitos e dor), e por 6 itens de
sintomas (dispneia, insónia, perda de apetite, obstipação, diarreia e
dificuldades financeiras). Os resultados são transformados em valores de 0 a
100, obtidos através de algoritmos próprios. Em Portugal, as suas propriedades
psicométricas foram estudadas por Ribeiro, Pinto e Santos (2008), sendo os
valores de fidelidade apropriados, variando de .57 a .88., considerando o
número reduzido de itens.
Procedimento
O projeto foi aprovado pela Comissão de Ética de um hospital do Grande Porto e
a amostra foi constituída por todas as mulheres com cancro de mama que
compareceram à consulta desde início do mês de Fevereiro até Maio de 2012 e que
se predispuseram a participar no estudo. Os critérios de exclusão foram a
apresentação de défices cognitivos e/ou motores que dificultassem o
preenchimento dos questionários. As doentes foram abordadas na sala de espera
da Clinica da Mama e convidadas ao preenchimento dos questionários num gabinete
desta clinica, após lhes ter sido explicado o principal objetivo do estudo,
salientando o caráter voluntário da participação e a confidencialidade.
O tratamento dos dados foi efetuado com o software Statistical Package for
Social Sciences (SPSS), versão 19.0.
Resultados
A Tabela_1 apresenta a caracterização das variáveis alexitimía,
espiritualidade, assertividade, ansiedade e depressão na amostra de mulheres
com cancro de mama.
Ao analisar os resultados obtidos, verifica-se que a prevalência da alexitimia
no nosso estudo é de 47.1%, tendo em conta os valores de corte estabelecidos
por Taylor e colaboradores (1997, como citado em Torres et al., 2011).
Considerando o valor encontrado no estudo de Prazeres e colaboradores (2000) da
adaptação da TAS-20à população portuguesa (M=36.7), e depois de realizado o
teste t de Student, confirma-se que as mulheres com cancro de mama da nossa
amostra revelam níveis de alexitimia significativamente superiores (M=58.7) aos
da população normativa [t(84)=14,04, p<.01].
Em relação à espiritualidade, na dimensão crenças espirituais/religiosas as
participantes apresentam um valor médio de 3.26 e na dimensão esperança/
otimismo de 2.84. Trata-se de valores elevados, tendo em conta os valores
mínimo 1 e máximo 4 da Escala de Avaliação da Espiritualidade (Pinto &
Ribeiro, 2007). O teste t de Studentpara amostras emparelhadas, revela que o
valor médio da dimensão crenças espirituais/religiosas é significativamente
superior ao valor médio da dimensão esperança/otimismo [t(84)=3.77, p<.001].
Relativamente à assertividade, as participantes apresentam uma média de -3.53,
valor que, quando comparado com a população normativa do estudo de Detry e
Castro (1996), revela que não existem diferenças estatisticamente
significativas [t(84)=-.54, p=.59, ns].
Para avaliar a comorbilidade psicológica das mulheres com cancro de mama da
nossa amostra, foram analisados os níveis de ansiedade e de depressão, medidos
pela HADS. No que diz respeito à ansiedade, e considerando o ponto de corte de
11 como indicador de perturbação significativa, podemos verificar que 28.2% das
mulheres da nossa amostra apresenta níveis clinicamente significativos de
ansiedade. Relativamente à depressão, constatámos que apenas uma minoria das
mulheres evidencia níveis clinicamente significativos de depressão (9.4%).
Por fim, a média da qualidade de vida global das nossas participantes é de
60.69. Tendo em conta que os valores padronizados do QLQC-30variam entre 0 e
100, conclui-se que as mulheres da nossa amostra têm uma perceção moderada da
sua qualidade de vida global.
As análises correlacionais referem-se às associações das variáveis psicológicas
em estudo entre si (alexitimia, espiritualidade, assertividade, ansiedade e
depressão) e também, à associação dessas variáveis com a perceção da qualidade
de vida global das participantes. A Tabela_2 apresenta os valores
correlacionais obtidos.
Com o objetivo de construir um modelo preditor da qualidade de vida utilizando
as variáveis psicológicas em estudo, realizou-se uma regressão múltipla
hierárquica apresentando-se na Tabela_3 o sumário de alguns valores obtidos.
Não foram integradas correlações nem inferiores a .30, nem superiores a .70
(Pallant, 2001), pelo que foram incluídas apenas as variáveis alexitimia,
esperança/otimismo, ansiedade e depressão.
O modelo 1 com as variáveis ansiedade e depressão explica 26% da variância da
qualidade de vida (r2
=.262). Depois de inseridas também as variáveis alexitimia e esperança/otimismo
, o modelo 2 com todas as variáveis passa a explicar 43% da variância total (r2
=.434). Destes 43% de variância total da qualidade de vida, 17,2% são
atribuídos às variáveis alexitimia e esperança/otimismo, depois de controladas
as variáveis ansiedade e depressão ou seja depois dos efeitos das variáveis
ansiedade e depressão terem sido removidos (r2
"mudança"=.172). Estas variáveis explicam uma variância adicional
na qualidade de vida de 17,2%. Esta contribuição é estatisticamente
significativa como indicado pela significância do valor de F[F(2,80)=12.11,
p<.001]. O modelo 2 como um todo, incluindo os dois blocos de variáveis, é
significativo, como se pode concluir depois de realizada a ANOVA [F(4,
80)=15.32, p<.001].
Na Tabela_4 apresenta-se a contribuição de cada variável para a equação do
modelo.
Como se pode ver na Tabela_4, apenas a alexitimia e a dimensão esperança/
otimismo da espiritualidade apresentam uma contribuição estatisticamente
significativa. Por ordem de importância, a esperança/otimismo apresenta um
valor superior (β=.38, p=.001) ao da alexitimia (β=-.33, p=.002). Nem a
depressão nem a ansiedade apresentam uma contribuição única, quando os feitos
de sobreposição de todas as variáveis são estatisticamente removidos.
Discussão
Após uma revisão da literatura sobre o impacto psicossocial do cancro de mama,
selecionamos algumas variáveis psicológicas como potenciais fatores de risco
(alexitimia, ansiedade e depressão) ou de proteção (espiritualidade e
assertividade) na qualidade de vida das mulheres com esta patologia. Começando
pela caracterização dessas variáveis, os resultados encontrados comprovam a
existência de um elevado número de mulheres alexitimicas na nossa amostra
(47.1%), sendo essa percentagem mais do que o dobro da existente na população
normativa que se situará entre os 10 e os 20% (Fernandes & Tomé, 2001;
Guerra et al., 2007). Tal resultado poderá sugerir que uma grande percentagem
das nossas participantes tem dificuldades no copingcom tarefas emocionais
exigidas ao longo do processo de adaptação à doença oncológica.
Relativamente à espiritualidade, os resultados sugerem as nossas participantes
recorrem com frequência a estratégias de copingcom base nas crenças
espirituais/religiosas. A isso não serão alheios fatores de ordem cultural,
onde a dimensão religiosa/espiritual é em geral mais relevante nas mulheres,
pelo que se pode inferir que utilizam mais frequentemente esses recursos (Pinto
& Ribeiro, 2010). Na realidade, esta pode ser uma reação esperada nos
doentes oncológicos, dado que se trata de uma doença que muitas vezes apresenta
um prognóstico incontrolável e incerto, funcionando o recurso à religião e à
procura do divino como uma forma de apoio e de conforto (Gall et al., 2009).
No que concerne à assertividade as participantes deste estudo apresentam
valores normativos, não parecendo menos assertivas do que uma população
saudável.
A comorbilidade psicológica aparece na amostra com 28.2% das participantes com
sintomatologia ansiosa e 9.4% com sintomatologia depressiva, o que corrobora a
ideia de que se tratam de reações comuns ao cancro de mama (Andersen &
Golden-Kreutz, 1997). Nos nossos resultados, está também presente a ideia de
que a sintomatologia depressiva parece ser mais baixa do que a sintomatologia
ansiosa, estando em concordância com outros estudos (Silva et al., 2010;
Vahdaninia, Omidvari, & Montarezi, 2010), salientando que a resposta
ansiosa parece ser a reação negativa mais comum perante um evento stressante
como o cancro de mama.
Na análise da qualidade de vida, verifica-se que as participantes têm uma
perceção moderadamente positiva da sua qualidade de vida global (60.69 numa
escala de 100 pontos). Resultados semelhantes são encontrados nos dois únicos
estudos portugueses que também utilizam o QLQC-30como instrumento de mediação
desta variável (Rebelo, Rolim, Carqueja, & Ferreira, 2007; Ribeiro et al.,
2008). Tal parece sugerir que a doença oncológica pode afetar menos a qualidade
de vida do que aquilo que geralmente se pensa (Lopes et al., 1999; Sprangers et
al., 2002, como citado em Pinto & Ribeiro, 2006) e que apesar do cancro de
mama ser um acontecimento de vida potencialmente traumático, as doentes tendem
a revelar padrões de funcionamento normais, o que pode ser um importante
indicador da sua capacidade de resiliência (Knobf, 2007).
Ao analisar a relação das variáveis psicológicas em estudo com a qualidade de
vida global, os resultados parecem indicar a existência de alexitimia nas
mulheres com cancro de mama da nossa amostra, o que poderá prejudicar a
adaptação à doença, uma vez que a alexitimia está associada a maiores níveis de
ansiedade e de depressão, menor esperança/otimismo, menor assertividade e uma
menor qualidade de vida. Estes resultados estão em concordância com a
literatura que sustenta que a alexitimia apresenta tendencialmente uma
associação negativa com assertividade (Bekker, Croon, vanBalkom, & Vermee,
2008). A alexitimia parece vir aliada a uma expressividade emocional negativa e
de evitamento, aspetos prejudiciais na adaptação à doença (Iwamitsu et al.,
2003). Por outro lado, compromete a boa expressão de emoções que parece estar
associada a um maior bem-estar psicossocial e a uma melhor qualidade de vida
(Mantani et al., 2007).
Analisando a correlação da espiritualidade com as outras variáveis em estudo,
verificamos que a dimensão da esperança/otimismo apresenta algumas correlações
a valorizar. Conclui-se que a esperança e o otimismo parecem ser benéficos para
as mulheres da nossa amostra, pois as participantes que mais utilizam esta
estratégia apresentam menores níveis de ansiedade, depressão, alexitimia e
melhor perceção da sua qualidade de vida global.
A assertividade parece ter efeitos positivos, pois quanto mais assertivas são
as mulheres da nossa amostra, menos alexitimicas, ansiosas e deprimidas parecem
ser. O comportamento interpessoal assertivo parece apresentar um selfseguro,
coerente, enquanto comportamentos interpessoais de não-assertividade, estão
associados a sentimentos de desconforto e de tensão (Hinnen et al., 2008). Um
resultado surpreendente foi a não correlação da assertividade com a qualidade
de vida global, resultado este que eventualmente poderá ser atribuído a algumas
fragilidades do instrumento utilizado para medir a assertividade.
Relativamente à ansiedade e à depressão, além das correlações já referidas,
verifica-se que quanto mais ansiosas e deprimidas as nossas participantes, pior
parece ser a avaliação que fazem da sua qualidade de vida global. Estes
resultados salientam o papel prejudicial da comorbilidade psicológica na
qualidade de vida das mulheres com cancro de mama e corroboram a importância de
uma avaliação precoce desta sintomatologia na prática clínica, com o intuito de
orientar os objetivos terapêuticos para a procura de estratégias de gestão da
ansiedade e de combate ao humor deprimido.
Tendo em conta a análise destas correlações e os valores obtidos nas regressões
múltiplas reportados na secção dos resultados avançamos para um modelo preditor
da qualidade de vida que atribui à alexitimia e à dimensão esperança/otimismo
um papel saliente na qualidade de vida das mulheres com cancro de mama que
participaram neste estudo. Tal parece sugerir que o copingfocado na esperança e
no otimismo assume um poder protetor contra as repercussões do cancro de mama
na qualidade de vida das nossas participantes, talvez por se traduzir em
estratégias como a aceitação realista da doença, a procura ativa de meios para
lidar com a mesma, o foco em aspetos positivos e a tentativa de encarar a
situação como uma opção de desenvolvimento pessoal (Silva et al., 2011; Veit
& Castro, 2013). Por outro lado, a alexitimia e o copingde evitamento e de
negação das emoções associadas ao cancro de mama pode ser um importante fator
negativo que parece sugerir que as situações de repressão/supressão emocional
não anulam o sofrimento, nem o tornam mais suportável (Oliveira, Castro,
Almeida, & Moutinho, 2013), mas que podem dificultar a adaptação das
participantes à doença oncológica.
Estes resultados parecem mostrar que a comorbilidade psicológica, por si só,
não é suficiente para explicar a adaptação à doença, sendo necessário ter em
conta a influência de outras variáveis como a alexitimia e o contributo de
variáveis positivas como a esperança/otimismo enquanto fatores de risco/
proteção na qualidade de vida destas mulheres como se verificou no modelo
preditor encontrado.
Conclusão
Os resultados encontrados neste estudo mostram que estas mulheres parecem ser
mais alexitímicas do que a população normativa e que uma das estratégias de
copingadaptativas a que recorrem é a esperança/otimismo. Não parece existir uma
sintomatologia depressiva acentuada, sendo a sintomatologia ansiosa a mais
evidente. Além disso, a avaliação que estas mulheres apresentam em relação à
sua qualidade de vida parece ser positiva.
O principal objetivo do estudo relaciona-se com a obtenção de um modelo
preditor da qualidade de vida tentando identificar fatores protetores ou
debilitantes. As variáveis que o modelo aponta com maior peso na explicação da
qualidade de vida são a alexitimia e a dimensão esperança/otimismo da
espiritualidade. Em relação à alexitimia, este estudo parece reforçar a sua
importância nas doenças físicas, sendo necessária a exploração da sua relação
com as diferentes fases da doença oncológica. O papel atribuído à dimensão
crenças espirituais/religiosas e à assertividade enquanto variáveis protetoras
não se evidencia neste estudo, sugerindo-se a realização de mais estudos
noutras patologias, amostras e com outros instrumentos. Quanto à
espiritualidade, destaca-se a dimensão esperança/otimismo quando comparada com
a dimensão crenças espirituais/religiosas. Tal poderá sugerir que, para as
mulheres da nossa amostra, a esperança/otimismo é uma estratégia de
copingadaptativa e protetora da sua qualidade de vida, mesmo perante todos os
desafios que a doença implica para o seu funcionamento global.
De um modo geral, apesar do cancro de mama ser encarado como um evento
potencialmente traumático, com todas as repercussões físicas, sociais, pessoais
e laborais que implica para a mulher e para a sua família, prevalece nas
mulheres deste estudo uma perceção positiva da qualidade de vida global. Tal
resultado poderá apontar para uma elevada capacidade de resiliência destas
mulheres e também de desenvolvimento de estratégias que facilitam a adaptação à
doença, como é o caso da esperança/otimismo.
Refletindo agora sobre potenciais limitações deste estudo, em primeiro lugar,
poderíamos falar na natureza correlacional de algumas análises realizadas que
poderiam limitar a atribuição de eventual causalidade. No entanto, e com o
objetivo de ultrapassar essa limitação e aprofundar a relação das variáveis
para avançar para fatores preditores da qualidade de vida, recorreu-se a
análises de regressões múltiplas hierárquicas que, ao controlar variáveis,
permitem avançar para a predição. Uma limitação poderá estar relacionada com os
instrumentos utilizados. Ainda que todos revelassem boas qualidades
psicométricas demonstrativas da sua validade, não podemos deixar de tecer
algumas críticas a alguns aspetos que dificultaram a sua aplicação, cotação e
interpretação dos resultados, em especial no que se refere à Escala da
Assertividade de Rathus (Detry & Castro, 1996; Rathus, 1973). Verificamos
algumas dificuldades no preenchimento por parte das doentes, considerando
difícil a perceção de algumas das situações hipotéticas apresentadas, bem como
a sua difícil aplicabilidade ao quotidiano da maioria das participantes (e.g.,
Item 18 "Se um conferencista famoso e conceituado diz qualquer coisa que
eu acho inexato, gostaria que o público ouvisse, também, o meu ponto de
vista.").
Com base nos resultados obtidos retiram-se algumas conclusões integrativas que
se traduzem em implicações para a prática psicológica com doentes oncológicos,
salientando a importância do treino de estratégias de copingpositivas como a
esperança/otimismo. O treino desta dimensão da espiritualidade enquanto
estratégia de copingpode associar-se a práticas como o mindfullness, modalidade
que tem vindo a demonstrar os seus efeitos positivos na qualidade de vida,
humor, sono, fadiga, dor e medo de recidiva dos doentes oncológicos (Shennan,
Payne, & Fenlon, 2011). Quanto à alexitimia, as intervenções deverão ir no
sentido da promoção de uma maior consciência emocional e reconhecimento das
sensações corporais (Torres, 2005), uma vez que os estudos tendem a mostrar uma
associação negativa entre esta variável e diferentes dimensões da qualidade de
vida (perceção da dor, fadiga) (Taylor, Parker, Bagby, & Acklin, 1992).
Sugerem-se auto-monitorizações dos sintomas e a nomeação de emoções associados
a esse mal-estar, em paralelo com a discussão das cognições associadas. Devem
ser incentivadas intervenções que explorem uma melhor aceitação das emoções,
recorrendo a reflexões de sentimentos pela verbalização gradual (Torres, 2005).
Concluindo, as intervenções psicossociais deveriam promover a identificação de
formas habituais de copingcom a doença, focando o ensino e reforço de
estratégias ativas. Por outro lado, chama-se a atenção dos profissionais de
saúde para as mulheres que recorrem a um copingde evitamento, uma vez que este
poderá funcionar como um fator de risco na qualidade de vida destas mulheres, a
quem devem ser ensinadas formas mais adaptativas de lidar coma a doença (Silva
et al., 2011).
Por último e para terminar, e apesar das limitações deste estudo, pensa-se que,
ao reforçar o papel das variáveis positivas no enfrentar da doença, dando desta
forma ênfase a uma perspetiva alternativa à tradicional nálise do processo de
ajustamento à doença que se debruça apenas sobre a ausência de variáveis
negativas (e.g., depressão, ansiedade), este estudo pode constituir uma mais-
valia para a compreensão mais alargada do impacto psicossocial desta doença,
que apesar de todos os avanços na medicina, continua a ser uma das mais temidas
pela sociedade.
