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Contributo de fatores individuais, sociais e ambientais para a decisão de prosseguir uma gravidez não planeada na adolescência: Um estudo caracterizador da realidade portuguesa

Introdução Cerca de 4% dos nascimentos portugueses ocorrem em mulheres com menos de 20 anos (PORDATA, 2013b). Este fenómeno é mais frequente em Portugal do que na maioria dos países da União Europeia (United Nations Population Found [UNPF], 2013), o que constitui uma preocupação premente à luz das mudanças sociais que marcaram as últimas décadas. Espera-se atualmente que o papel da mulher na sociedade vá além das tradicionais funções de esposa e de mãe e, como tal, que as jovens concluam os seus estudos e ingressem no mercado de trabalho antes da transição para a maternidade (Canavarro & Pereira, 2001; UNPF, 2013). A par destas expectativas, a recente despenalização da interrupção voluntária da gravidez quando realizada, por opção da mulher, nas 10 primeiras semanas de gravidez (IVG, Lei n.º 16/2007, de 17 de abril) e a sua crescente disponibilização em serviços de saúde públicos de todo o país (Direção-Geral da Saúde [DGS], 2009, 2013) têm contribuído para que o processo de tomada de decisão entre o prosseguimento e a interrupção da gravidez se coloque cada vez em caso de gravidez adolescente. No entanto, 62% das adolescentes que engravidam tornam-se mães (DGS, 2013; PORDATA, 2013b); entre aquelas que não planearam a gravidez, estima-se que 46% a tenham prosseguido por opção, dado que tinham enquadramento legal para a IVG (Pires, Pereira, Araújo Pedrosa, & Canavarro, 2013). Uma vez que esta decisão poder ter implicações imediatas e duradouras para o desenvolvimento e saúde das jovens (Figueiredo, Pacheco, & Magarinho, 2004; Pires, Araújo Pedrosa, & Canavarro, 2013) e dos seus filhos (Black et al., 2002; Kashan, Baker, & Kenny, 2010), e dado que não são do nosso conhecimento estudos nacionais sobre o tema, torna-se necessário explorar os fatores que contribuem para a decisão de prosseguir uma gravidez não planeada na adolescência à luz do atual quadro legislativo português. Tal conhecimento poderá contribuir para uma atuação mais informada e ajustada às características e aos contextos de vida destas jovens por parte dos profissionais de saúde envolvidos no apoio ao processo de tomada de decisão e à posterior adaptação da jovem à sua decisão reprodutiva.

Compreensão da decisão reprodutiva na adolescência Até à data da despenalização da IVG verificaram-se dificuldades incontornáveis ao nível da investigação sobre a decisão reprodutiva subjacente ao prosseguimento ou à interrupção de uma gravidez não planeada na realidade sociocultural portuguesa. No caso da população adolescente, conhecemos apenas um estudo que se debruçou sobre a questão (Ourô & Leal, 1998). Após a despenalização, alguns trabalhos proporcionaram contributos importantes para a compreensão do perfil sociodemográfico e clínico das mulheres que optam pela IVG (Canário, 2009; Guedes, 2008; Pereira, Pires, & Canavarro, 2013; Pimenta, 2010; Santos, 2010). No entanto, estes estudos são no geral unicêntricos e descritivos, não tendo como objetivo a análise dos fatores que influenciam a decisão reprodutiva, nem das especificidades da mesma entre adolescentes.

Internacionalmente, o Modelo Bioecológico (Bronfenbrenner, 1979; Bronfenbrenner & Morris, 1998) tem vindo a ser considerado uma grelha adequada para a compreensão da decisão reprodutiva na adolescência. De acordo com este modelo, os estudos têm salientado o contributo de fatores de diferentes níveis de influência e das suas interações recíprocas para a determinação desta decisão.

Os fatores mais mencionados dizem respeito a características individuais (e.g., desenvolvimentais e comportamentais), às características dos principais sistemas sociais em que o desenvolvimento ocorre (e.g., família, escola e religião) e à interação que o indivíduo mantém com os mesmos. Também as características ambientais (i.e., condições culturais e económicas dos locais de residência) têm sido referidas (Evans, 2001; Lee, Clements, Ingham, & Stone, 2004; Murry, 1995).

No entanto, os estudos que abordam o efeito de fatores de diferentes níveis de influência, propondo-se a testar as possíveis interações entre eles, são escassos (Evans, 2001; Murry, 1995). Verifica-se ainda que nestes e em vários outros estudos (e.g., Coleman, 2006; Lee et al., 2004; Madkour, Xie, & Harville, 2013) a análise dos fatores de influência é feita com base no resultado reprodutivo (i.e., gravidez levada a termo vs. gravidez interrompida). Por si só, este resultado não reflete todas as questões essenciais à compreensão da decisão reprodutiva. A limitação mais relevante parece-nos ser a de que este resultado não incorpora a existência ou não de oportunidade legal para a interrupção. Acresce que as restrições legais e condições de realização da interrupção (e.g., prazos legais e acessibilidade aos serviços) variam de acordo com o país em causa. Todas estas variáveis podem comportar diferenças assinaláveis ao nível dos fatores explicativos da decisão reprodutiva (Adamczyk, 2008; Murry, 1995; Peres & Heilborn, 2006; Stotland, 1996).

Por estas razões, e com vista a uma maior compreensão da decisão reprodutiva na adolescência em Portugal, reveste-se de particular importância explorar simultaneamente o contributo dos fatores individuais, sociais e ambientais apontados na literatura, tendo em conta as possíveis interações entre eles e as especificidades nacionais ao nível da despenalização da IVG.

Fatores explicativos da decisão reprodutiva na adolescência

Individuais.A idade, as competências cognitivas, a autonomia da jovem no processo de decisão e o padrão contracetivo prévio têm sido as variáveis individuais mais apontadas como suscetíveis de influenciar a decisão reprodutiva.

Relativamente à idade, os resultados têm sido inconsistentes. Enquanto alguns autores concluem que as adolescentes mais novas optam mais frequentemente pelo prosseguimento da gravidez (Murry, 1995; Ourô & Leal, 1998), outros reportam resultados inversos (Miller & Moore, 1990; Zabin & Hayward, 1993) ou a inexistência de diferenças ao nível da idade entre as jovens que prosseguem a gravidez e aquelas que a interrompem (Evans, 2001; Madkour et al., 2013). Por um lado, esta incongruência poderá dever-se a variações metodológicas entre os estudos (e.g., resultados avaliados, controlo do planeamento da gravidez, amostras referentes a populações específicas) e a diferenças legais/socioculturais relativas à interrupção (e.g., restrições legais, envolvimento/consentimento parental, acessibilidade prática ao procedimento). Por outro lado, consideramos que as discrepâncias poderão igualmente dever-se à não consideração das possíveis interações entre a idade e duas características do desenvolvimento adolescente que têm sido apontadas como influentes nos seus processos de tomada de decisão em contexto reprodutivo: a capacidade cognitiva para ponderar as alternativas possíveis e a autonomia no processo de decisão.

A incapacidade de abstração para, de forma espontânea, ponderar as alternativas possíveis tem sido apontada como uma das principais vulnerabilidades cognitivas da população adolescente face a tomadas de decisão complexas (Halpern-Felsher & Cauffman, 2001; Klaczynski, Byrnes, & Jacobs, 2001). Segundo Murry (1995), quanto mais nova é a adolescente, menores são as suas capacidades para ponderar as alternativas possíveis e, portanto, menor a probabilidade de identificar os maiores custos que a maternidade poderá trazer à sua vida, por comparação com os custos de uma interrupção. Consequentemente, maior será a sua predisposição para prosseguir a gravidez. De forma congruente com esta perspetiva, os resultados de Pires, Pereira et al. (2013) revelam que 85% das adolescentes que prosseguem uma gravidez não planeada com enquadramento para a IVG não ponderaram a possibilidade de interromper a gravidez. No entanto, alguns autores chamam a atenção para a inexistência de uma relação inequívoca entre a idade da adolescente e as suas competências para o processo de tomada de decisão (Halpern-Felsher & Cauffman, 2001; Klaczynski et al., 2001). Em função destas evidências, parece-nos possível hipotetizar que os resultados inconsistentes relativamente ao efeito da idade na decisão reprodutiva possam dever-se às diferentes oportunidades que as jovens da mesma idade podem ter para ponderar as alternativas possíveis e, assim, identificar as respetivas consequências. Neste sentido, é de esperar que as jovens mais novas decidam prosseguir a gravidez apenas quando a ponderação das duas alternativas possíveis não se verificar.

Outra característica inerente ao desenvolvimento adolescente que poderá influenciar processos de tomada de decisão complexos é a autonomia no processo de decisão (Klaczynski et al., 2001). Os resultados de alguns estudos sugerem que as adolescentes mais novas poderão interromper mais frequentemente a gravidez por estarem mais sujeitas à interferência de adultos significativos na sua decisão (Coleman, 2006; Henshaw & Kost, 1992; Lee et al., 2004). De acordo com esta perspetiva, os resultados de Evans (2001) revelam que as adolescentes que prosseguem a gravidez sofrem menores níveis de interferência de outros na sua decisão do que os seus pares que interrompem a gravidez.

Relativamente ao contexto português, apesar da inexistência de dados sobre a interferência de outros na decisão de interromper a gravidez, os resultados de Pires, Pereira et al. (2013) indicam que apenas cerca de 5% das adolescentes que prosseguem uma gravidez não planeada com enquadramento para a IVG foram influenciadas por outros na sua decisão. No entanto, alguns estudos internacionais chamam a atenção para a possível inexistência de uma relação linear entre a idade e a autonomia da jovem na decisão reprodutiva (Klaczynski et al., 2001; Lee et al., 2004). Acresce que a realização de uma IVG por menores de 16 anos em Portugal exige o consentimento do representante legal da adolescente (Lei n.º 16/2007), mas, à semelhança dos demais países (Stotland, 1996), a opção pelo prosseguimento da gravidez pode ser feita de forma autónoma, independentemente da idade da jovem. Como tal, parece-nos possível hipotetizar que os resultados inconsistentes relativamente ao efeito da idade na decisão reprodutiva possam igualmente dever-se a diferentes níveis de envolvimento de adultos significativos na decisão de jovens da mesma idade. É de esperar que as adolescentes mais novas optem pela interrupção de forma mais frequente quando não são o principal agente da decisão, mas que possam optar de forma mais frequente pelo prosseguimento quando são os principais agentes da decisão.

Relativamente ao padrão contracetivo prévio, os estudos são consensuais, sendo possível concluir que a utilização de contraceção à data da conceção é mais frequente entre as jovens que prosseguem a gravidez do que entre as que a interrompem (Murry, 1995). Estes efeitos têm sido explicados à luz da maior predisposição das jovens que não utilizam contraceção para comportamentos de risco no geral e no contexto reprodutivo, em particular, nos quais os autores incluem a interrupção de gravidez (Coleman, 2006).

Sociais.No que diz respeito aos principais sistemas sociais em que o desenvolvimento ocorre, bem como às interações que a adolescente estabelece com os mesmos, as características familiares e o envolvimento escolar e religioso são as variáveis que, de forma mais consensual, têm sido referidas como explicativas da decisão reprodutiva. Pertencer a famílias não intactas (i.e., monoparentais, reconstituídas ou que não incluam nenhum dos pais biológicos; Evans, 2001; Murry, 1995), com história materna de gravidez adolescente (Evans, 2001) e de nível socioeconómico baixo (Eisen, Zellman, Leibowitz, Chow, & Evans, 1983; Murry, 1995) parece influenciar a decisão no sentido do prosseguimento. Este efeito pode dever-se às reduzidas expectativas de vida das adolescentes pertencentes a famílias mais pobres e à exposição a maiores níveis de aceitabilidade da gravidez e da parentalidade fora do contexto da conjugalidade e/ou em idades precoces vivenciada pelas adolescentes com famílias não intactas e/ou com história materna de gravidez adolescente (Coleman, 2006; Evans, 2001; Murry, 1995).

No que se refere ao envolvimento escolar, espera-se que as jovens que já abandonaram o sistema de ensino apresentem valores menos normativos acerca do desenvolvimento adolescente e menores expectativas em termos de escolaridade e carreira do que os seus pares que permanecem envolvidas com o sistema escolar.

Como tal, é de esperar que as primeiras se encontrem mais predispostas ao prosseguimento de uma gravidez precoce (Adamczyk, 2008; Evans, 2001; Murry, 1995; Ourô & Leal, 1998).

Relativamente ao envolvimento religioso, os estudos têm revelado que as adolescentes com afiliação religiosa optam mais frequentemente pelo prosseguimento da gravidez, quando comparadas com as adolescentes sem afiliação religiosa. Este efeito parece dever-se às atitudes negativas relativamente à interrupção que podem decorrer desse envolvimento religioso (Adamczyk, 2008; Evans, 2001).

Ambientais.Alguns estudos têm chamado a atenção para a relevância de integrar as características ambientais - culturais e económicas - dos locais de residência na compreensão dos processos de tomada de decisão subjacentes aos comportamentos sexuais e reprodutivos na adolescência (Bradshaw, Finch, & Miles, 2005; Evans, 2001; Lee et al., 2004) e/ou pré-conjugais (Adamczyk, 2008). De acordo com esses estudos, tais características podem constituir uma importante operacionalização dos valores e condições de vida globais a que as adolescentes se encontram expostas durante o seu desenvolvimento. Essa exposição poderá influenciar as atitudes da adolescente em relação à maternidade e à interrupção, bem como as suas expectativas de vida em termos de educação e carreira, influenciando, assim, a sua decisão reprodutiva.

Alguns estudos têm concluído, por exemplo, que as adolescentes expostas a ambientes rurais, mais empobrecidos e onde a valorização da escolarização feminina é menor apresentam menores expectativas em termos de educação e carreira. Espera-se, igualmente, que as adolescentes expostas a ambientes onde a parentalidade fora do casamento é mais frequente apresentem uma maior aceitabilidade da maternidade na adolescência. Em ambos os casos, as adolescentes poderão estar mais predispostas ao prosseguimento da gravidez (Adamczyk, 2008; Bradshaw et al., 2005; Evans, 2001; Lee et al., 2004).

Adamczyk (2008) sugere ainda que prosseguir uma gravidez pré-conjugal em ambientes caracterizados por valores religiosos conservadores quanto à sexualidade fora do contexto do matrimónio significa assumir publicamente o incumprimento das normas dominantes. Tal facto pode levar as jovens a optar menos frequentemente pelo prosseguimento da gravidez, por medo das reações negativas da comunidade; a IVG, pelo seu carácter mais privado, poderá ser vista pelas jovens como uma forma de ocultar esse incumprimento. Apesar de neste estudo não se ter verificado um efeito significativo da religiosidade local na decisão reprodutiva após o controlo da afiliação religiosa da jovem, consideramos que tal pode ter ocorrido pela ausência de consideração da interação entre essas duas variáveis. Sendo contrários os efeitos esperados da religiosidade local e da afiliação religiosa da jovem na decisão reprodutiva - uma vez que se espera que, quanto maior a religiosidade local, menos frequente seja a opção pelo prosseguimento, mas também se espera que as jovens com afiliação religiosa optem mais frequentemente pelo prosseguimento -, parece-nos possível hipotetizar que o efeito inibidor do prosseguimento da gravidez por parte da maior religiosidade da área de residência possa apenas verificar-se quando as jovens não possuam afiliação religiosa.

Objetivos e hipóteses Com vista a ultrapassar algumas das limitações descritas e tendo por base uma perspetiva ecológica (Bronfenbrenner, 1979; Bronfenbrenner & Morris, 1998), o objetivo geral do presente estudo consistiu em explorar o contributo de um conjunto de fatores individuais, sociais e ambientais, bem como das possíveis interações entre eles, para a decisão de prosseguir uma gravidez adolescente não planeada à luz do atual quadro legislativo que despenaliza a IVG em Portugal. De forma específica, hipotetizamos que (cf. Figura_1):

1) não ponderar as duas alternativas possíveis (i.e., o prosseguimento da gravidez e a IVG), ser o principal agente da decisão e utilizar contraceção à data da conceção influenciará a decisão no sentido do prosseguimento (efeitos principais: fatores individuais); 2) pertencer a famílias não intactas, de baixo nível socioeconómico e com história materna de gravidez adolescente, ter abandonado a escola antes da conceção e possuir afiliação religiosa conduzirá as jovens de forma mais frequente ao prosseguimento da gravidez (efeitos principais: fatores sociais); 3) residir em áreas rurais, mais empobrecidas, com menores níveis de escolaridade da população feminina e onde a parentalidade fora do casamento é mais frequente influenciará a decisão reprodutiva no sentido do prosseguimento (efeitos principais: fatores ambientais); 4) ser mais nova influenciará a decisão no sentido do prosseguimento, mas apenas quando não forem ponderadas ambas as alternativas possíveis e/ou de forma mais frequente quando a adolescente for o principal agente da decisão (efeitos moderados: interação entre fatores individuais; moderadores: ponderação das alternativas e autonomia na decisão); 5) residir em locais com maior religiosidade influenciará a decisão no sentido da interrupção, mas apenas quando a jovem não possuir afiliação religiosa (efeito moderado: interação entre fatores ambientais e sociais; moderador: afiliação religiosa).

Método

Participantes A amostra foi constituída por 276 adolescentes que engravidaram de forma não planeada e contactaram presencialmente com os serviços de saúde dentro do prazo legal que lhes permitiria optar pela IVG (i.e., "nas primeiras 10 semanas de gravidez", Lei n.º 16/2007, p. 2417). As participantes, com idades entre os 12 e os 19 anos, encontravam-se distribuídas por dois grupos distintos: (1) adolescentes que decidiram prosseguir a gravidez (APG, n=133) e (2) adolescentes que decidiram interromper a gravidez (AIVG, n=143).

Relativamente às principais características sociodemográficas, os grupos revelaram-se equivalentes ao nível da etnia, sendo as jovens maioritariamente Caucasianas (APG: n=121, 91.0%; AIVG: n=125, 87.4%). No entanto, comparadas com as AIVG, as APG eram mais novas [M=16.29, DP=1.27; amplitude: 12-19 vs.AIVG: M=17.05, DP=1.56, amplitude: 13-19; t(269.36)=5.73, p<.001, d=.53] e encontravam-se mais frequentemente casadas/unidas de facto [n=38, 28.6% vs.AIVG: n=7, 4.9%; χ2(1)=28.31, p<.001, V=.32] e fora do sistema de ensino à data da avaliação [n=73, 54.9% vs.AIVG: n=22, 15.4%, χ2 (1)=47.64, p<.001, V=.42]. Relativamente às características obstétricas, não se verificaram diferenças entre os grupos na história prévia de gravidez ou interrupção. Para a maioria das adolescentes tratou-se da primeira gravidez (APG: n=119, 89.5%; AIVG: n=131, 92.3%) e apenas uma minoria apresentava história prévia de interrupção (APG: n=7, 5.3%; AIVG: n=8, 5.6%). As APG apresentavam uma idade gestacional média de 20 semanas à data da avaliação (M=19.96, DP=9.96, amplitude: 5-40). As AIVG reportaram uma idade gestacional média de 7 semanas à data da IVG (M=6.96, DP=1.61, amplitude: 4-10).

Procedimentos Os dados foram recolhidos entre maio de 2008 e novembro de 2013 em 52 serviços de saúde públicos e um serviço de saúde privado, mediante a aprovação das respetivas Comissões de Ética. Estas instituições foram selecionadas de forma a garantir a recolha de dados de um grupo nacionalmente representativo de adolescentes grávidas e de um grupo de comparação de adolescentes que interromperam uma gravidez ao abrigo da Lei n.º 16/2007. Para tal, foram selecionados hospitais, maternidades e unidades locais de saúde com valência de obstetrícia de acordo com a sua localização geográfica por NUTS II (Nomenclatura das Unidades Territoriais para Fins Estatísticos de Nível II, Dec. Lei nº 244/2002, de 5 de novembro). Foram igualmente selecionados hospitais e maternidades públicos e uma clínica privada com valência de aconselhamento reprodutivo, de acordo com o critério geográfico e ainda tendo por base a casuística anual de IVG (DGS, 2009, 2011).

As adolescentes grávidas foram convidadas a participar durante o seu seguimento obstétrico, em qualquer momento da gravidez. Aquelas que acederam a colaborar assinaram um formulário de consentimento informado para a participação no estudo, no qual eram explicados os objetivos da investigação, salvaguardados o anonimato e a confidencialidade das respostas e o caráter voluntário da participação e explicados os papéis dos investigadores. Quando as participantes tinham menos de 18 anos, os seus representantes legais assinaram também o formulário de consentimento. A recolha de dados ocorreu através do preenchimento de uma ficha de caracterização construída para o efeito, sob a supervisão de um assistente de investigação.

No caso das adolescentes que interromperam a gravidez, o contacto foi realizado durante o seu processo de aconselhamento reprodutivo, no final da segunda consulta protocolada ao abrigo da Portaria nº 741-A/2007, de 21 de junho (i.e., a consulta destinada ao procedimento médico de IVG). Todas as adolescentes tinham já tomado a sua decisão, assinado o consentimento livre e esclarecido para a IVG e realizado o respetivo procedimento médico. Aquelas que acederam a colaborar assinaram o formulário de consentimento informado para a participação no estudo. Quando as participantes tinham menos de 16 anos - idade até à qual as jovens necessitam do consentimento dos seus representantes legais para a realização da IVG -, os seus representantes legais assinaram igualmente o formulário de consentimento para participação no estudo. As participantes foram instruídas a preencher uma versão adaptada da ficha de caracterização no decorrer da semana para a qual ficasse marcada a consulta seguinte (i.e., terceira consulta protocolada ao abrigo da mesma Portaria). Nessa consulta, deveriam devolver a ficha preenchida, em envelope fechado e sem qualquer identificação. Sempre que esta devolução não ocorreu ou que a adolescente revelou relutância no preenchimento da ficha fora da instituição, apesar de aceitar colaborar no estudo, foi-lhe dada a possibilidade de preencher a ficha na instituição, à data da terceira consulta.

No total, foram recolhidos dados de 660 adolescentes: 483 em seguimento obstétrico e 177 em processo de aconselhamento reprodutivo. Cumpriam critérios de inclusão jovens grávidas ou que interromperam uma gravidez, por opção, ao abrigo da Lei n.º 16/2007, com idade inferior a 20 anos (World Health Organization, 1975) e com um nível de compreensão da língua portuguesa adequado ao preenchimento do protocolo de avaliação. Foram critérios de exclusão ter engravidado de forma planeada, não ter enquadramento legal para a IVG à data do primeiro contacto presencial com os serviços de saúde e não disponibilizar informação sobre todas as variáveis em estudo. A seleção das participantes encontra-se descrita na Figura_2.

Instrumentos A recolha de informação foi feita através de uma ficha de caracterização, com perguntas de resposta aberta e fechada, construída a partir da entrevista semiestruturada utilizada na Unidade de Intervenção Psicológica da Maternidade Daniel de Matos (Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE) para triagem das utentes da Consulta de Grávidas Adolescentes (Araújo Pedrosa, Canavarro, & Pereira, 2003).

As variáveis usadas para selecionar a amostra do presente estudo a partir do total de participantes foram avaliadas através das perguntas "A gravidez foi planeada para o momento atual?" e "Com quantas semanas de gravidez iniciou as consultas?". As respostas foram respetivamente codificadas como 0=não planeada vs.1=planeada e 0=fora do prazo legal para a IVG, i.e., após as 10 primeiras semanas de gravidez vs.1=dentro do prazo legal para a IVG, i.e., nas 10 primeiras semanas de gravidez.

Quanto às variáveis individuais propostas como explicativas da decisão reprodutiva, a ponderação das alternativas possíveis foi avaliada através da pergunta "Ponderou interromper a gravidez (APG)/prosseguir a gravidez (AIVG)?" (0=não, i.e., a adolescente não ponderou as duas alternativas vs.1=sim, i.e., a adolescente ponderou as duas alternativas). A autonomia da decisão foi avaliada através da pergunta "[Se ponderou], porque não o fez?". Quando a jovem apontou razões pessoais (e.g., APG: ser contra o aborto, querer ter um filho, não ter coragem; AIVG: ainda se encontrar a estudar, ser demasiado nova para ser mãe, considerar que um filho deve ser desejado e este não o seria), considerámos que ela fora o principal agente da decisão. Quando a jovem apontou a interferência de outros (e.g., a família/ o companheiro não permitiu/permitiram) considerámos que a adolescente não fora o principal agente da decisão. A variável autonomia na decisão foi codificada como 0=não, i.e., a adolescente não foi o principal agente da decisão vs.1=sim, i.e., a adolescente foi o principal agente da decisão. O comportamento contracetivo prévio foi avaliado através da pergunta "Utilizava algum método contracetivo?" (0=não vs.1=sim).

Relativamente às variáveis sociais, a estrutura do agregado familiar e a história materna de gravidez adolescente foram avaliadas através das perguntas "Com quem viveu na infância?" e "Tem conhecimento de alguém da sua família que tenha tido um bebé entre os 12 e os 19 anos? Quem?".

As respostas foram respetivamente codificadas como 0=família intacta, i.e., ambos os pais biológicos vs.1=família não intacta, i.e., todas as outras estruturas (e.g., apena a mãe, apenas o pai, apenas familiares ou outros adultos que não os pais biológicos) e 0=não, i.e., sem história materna de gravidez adolescente vs.1=sim, i.e., com história materna de gravidez adolescente. O nível socioeconómico foi avaliado de acordo com os critérios de Simões (1994) para a população portuguesa e codificado como 0=baixo vs.1=médio/ alto. A situação escolar à data da conceção e a afiliação religiosa da jovem foram avaliadas através das perguntas "Abandonou a escola? Quando?" e "Religião. Qual?". As respostas foram respetivamente codificadas como 0=não, i.e., não abandonou a escola antes de engravidar vs.1=sim, i.e., abandonou a escola antes de engravidar e 0=não, i.e., sem afiliação religiosa, 1=sim, i.e., com afiliação religiosa.

Por fim, o local de residência da jovem foi avaliado através da pergunta "[Qual a] freguesia onde mora?", tendo sido considerado o município correspondente, de acordo com a Carta Administrativa Oficial de Portugal utilizada na cartografia de suporte à operação Censos 2011 (Instituto Nacional de Estatística [INE], 2012). À semelhança dos estudos internacionais que abordam a influência das características ambientais dos locais de residência das jovens nos seus comportamentos sexuais e reprodutivos, considerámos um conjunto de indicadores económicos e culturais representativos da ruralidade (i.e., densidade populacional), da capacidade económica (i.e., proporção de poder de compra, por total do país: 0-100), da escolaridade da população feminina (i.e., proporção de mulheres que completaram o ensino secundário, por total de mulheres: 0-100), dos contextos familiares de ocorrência da maternidade (i.e., proporção de nados-vivos fora do casamento, por total de nados vivos: 0-100) e da religiosidade (i.e., proporção de casamentos católicos, por total de casamentos entre pessoas de sexos diferentes: 0-100). A densidade populacional foi avaliada de acordo com os critérios estabelecidos pelo INE (2012) e codificada como 0=baixa (nível 3) vs.1=alta/média (níveis 1 e 2). A fonte dos restantes indicadores foi a PORDATA (2013a, 2013c, 2013d, 2013e). A escolha do ensino secundário como referencial para a escolaridade feminina foi feita de acordo com a sugestão de Evans (2001). O ano de referência para todos os indicadores foi o de 2011.

Análises estatísticas A análise estatística dos dados foi realizada com recurso ao programa estatístico SPSS, v. 17. Para a caracterização da amostra, calculámos estatísticas descritivas (frequências, médias e desvios-padrão). Para averiguar a existência de diferenças entre os grupos ao nível das características sociodemográficas e clínicas, bem como das variáveis propostas como explicativas da decisão reprodutiva, recorremos a testes de qui-quadrado e a testes tde Student. A significância destas e de todas as análises subsequentes foi definida como p<.05. Estimámos ainda a magnitude dos resultados encontrados, através do cálculo das estatísticas Vde Cramer e dde Cohen (efeitos pequenos: d≥0.20, V≥0.10; efeitos médios: d≥0.50, V≥0.30; efeitos grandes: d≥0.80, V≥0.50; Cohen, 1992; Field, 2009). As variáveis nas quais os grupos não revelaram diferenças e cuja participação em efeitos de interação não foi hipotetizada não foram incluídas nas análises posteriores.

Com o objetivo de explorar o contributo das variáveis individuais, sociais e ambientais em estudo para a decisão reprodutiva, foram efetuadas análises de regressão logística binária (método Enter). As variáveis foram introduzidas na análise de regressão em três blocos, de acordo com a sua natureza individual (bloco 1), social (bloco 2) ou ambiental (bloco 3, Modelo final: efeitos principais). De forma a averiguar os efeitos moderadores da ponderação das alternativas e da autonomia na decisão no efeito que a idade da jovem apresentava na decisão reprodutiva, e o efeito moderador da afiliação religiosa da jovem no efeito que a religiosidade da sua área de residência apresentava na decisão reprodutiva, foram introduzidos os respetivos termos de interação (i.e., Idade x Ponderação alternativas, Idade x Autonomia e Casamentos católicos x Afiliação religiosa da jovem) num bloco adicional (bloco 4, Modelo final: efeitos principais e de interação). Estes procedimentos seguiram as diretrizes de Aiken e West (1991), uma vez que as variáveis contínuas foram centradas de forma a reduzir a multicolinearidade entre a variável explicativa e o termo de interação e que as variáveis explicativas e moderadoras foram introduzidas na análise de regressão antes dos respetivos termos de interação.

Os procedimentos estatísticos seguiram igualmente as instruções de Frazier, Tix e Barron (2004) para a análise de múltiplos efeitos de interação através de análises de regressão, uma vez que os termos de interação foram introduzidos juntos, no mesmo bloco. De acordo com o recomendado por Pestana e Gageiro (2009), a significância dos efeitos testados foi avaliada recorrendo à estatística Wald. O tamanho dos efeitos significativos foi avaliado recorrendo aos respetivos Odds Ratio(OR) e intervalos de confiança (IC). A adequação dos modelos finais foi avaliada através da significância do modelo dada pelo teste do qui-quadrado, da bondade do ajustamento dada pelo teste de Hosmer e Lemeshow (se p>.05 confirmou-se a bondade do ajustamento), da força da associação dada por R2 de Negelkerke e da percentagem de acertos (i.e., percentagem de casos corretamente classificados).

Resultados

Comparação entre grupos Como se pode observar no Quadro_1, verificámos que, comparadas com as AIVG, as APG eram mais novas, tinham com menos frequência ponderado as duas alternativas, sendo que mais frequentemente pertenciam a agregados de baixo nível socioeconómico e com história materna de gravidez adolescente, tinham abandonado a escola antes da conceção e viviam em municípios com uma densidade populacional média/alta e com menor proporção de mulheres que completaram o ensino secundário. Não se verificaram diferenças entre os grupos relativamente às restantes variáveis.

Análise dos efeitos principais Quando analisados os efeitos principais das variáveis em estudo na decisão reprodutiva (Quadro_2, modelo final: efeitos principais), observou-se que foi explicativo da decisão de prosseguir a gravidez ser mais nova (p<.001), não ter ponderado as duas alternativas (p<.001), pertencer a famílias de baixo nível socioeconómico (p=.010) e com história materna de gravidez adolescente (p=.002), ter abandonado a escola antes da conceção (p<.001) e residir em municípios com maior densidade populacional (p=.001) e menor proporção de mulheres que concluíram o ensino secundário (p=.024). A probabilidade da adolescente prosseguir a gravidez, em função de cada uma destas características, encontram-se descritas no Quadro_2 (OR). A autonomia no processo de decisão, a afiliação religiosa e a proporção de casamentos católicos não foram explicativas da decisão reprodutiva.

Quando o modelo incluiu apenas a constante, a estatística -2Log- likelihoodassumiu o valor de 382.26; este diminuiu para 280.64 no bloco 3 do modelo, indicando que o valor explicativo do modelo aumentou com a consideração dos efeitos principais das variáveis mencionadas. O modelo final foi significativo [χ2 (10)=101.61, p<.001], classificando corretamente 75.4% dos casos e explicando 41.0% da variância da decisão reprodutiva. O teste de Hosmer e Lemeshow não foi significativo [χ2 (8)(Hosmer & Lemeshow)=7.35, p=.499], revelando um adequado ajustamento entre os resultados observados e esperados.

Análise dos efeitos de interação Como é visível no Quadro_2 (modelo final: efeitos principais e de interação), o efeito de interação entre a idade e autonomia na decisão não foi significativo.

No entanto, o efeito de interação entre a idade e a ponderação das duas alternativas possíveis foi significativo (p=.009). Quando não foram ponderadas ambas as alternativas, quanto menor a idade das adolescentes, mais frequente foi a opção de prosseguir a gravidez (B=-0.62, p<.001, OR=0.54, IC=0.42/0.69).

No entanto, quando as adolescentes ponderaram as duas alternativas possíveis, o efeito da idade na decisão reprodutiva não foi significativo (B=0.16, p=.548, OR=1.17, IC=0.70/1.96; dados não apresentados no quadro). O efeito de interação entre a proporção de casamentos católicos do município de residência e a afiliação religiosa da adolescente foi significativo (p<.001). Quando as adolescentes não possuíam afiliação religiosa, quanto maior a proporção de casamentos católicos no município de residência, menos frequente foi a opção de prosseguir a gravidez (B=-0.07, p=.005, OR=0.93, IC=0.89/0.98). No entanto, quando as adolescentes tinham afiliação religiosa, quanto maior a proporção de casamentos católicos no município de residência, mais frequente foi a opção de prosseguir a gravidez (B=.04, p=.008, OR=1.04, IC=1.01/1.08; dados não apresentados no quadro).

No modelo final incluindo os efeitos principais e de interação, a estatística - 2Log-likelihooddiminuiu para 258.52, indicando que o valor explicativo do modelo aumentou com a consideração dos efeitos de interação mencionados. O modelo final foi significativo [χ2 (13)=123.74, p<.001], classificando corretamente 77.2% dos casos e explicando 48.0% da variância na decisão reprodutiva. O teste de Hosmer e Lemeshow não foi significativo [χ2 (8)(Hosmer & Lemeshow)=4.51, p=.809].

Discussão O presente estudo teve como objetivo explorar o contributo de um conjunto de fatores individuais, sociais e ambientais, bem como das possíveis interações entre eles, para a decisão de prosseguir uma gravidez adolescente não planeada à luz do recente quadro legislativo que despenaliza a IVG em Portugal. Não ter ponderado as duas alternativas possíveis, pertencer a famílias de baixo nível socioeconómico e com história materna de gravidez adolescente, ter abandonado a escola antes da conceção e residir em áreas com maior densidade populacional e onde a população feminina é menos escolarizada foram fatores explicativos da decisão de prosseguir a gravidez. Verificámos, ainda, que a menor idade da adolescente se associou à decisão de prosseguir a gravidez apenas quando não foram ponderadas ambas as alternativas e que o efeito da religiosidade local variou de acordo com o envolvimento religioso da jovem. Estes resultados têm implicações importantes para a investigação e prática clínica ao nível da decisão reprodutiva na adolescência, que discutiremos de seguida.

Os nossos resultados foram congruentes com os estudos internacionais que sugerem que a decisão de prosseguir uma gravidez adolescente se associa a contextos familiares empobrecidos (Eisen et al., 1983; Murry, 1995) e onde a aceitabilidade de uma gravidez precoce poderá ser maior em função da sua história prévia de maternidade adolescente (Coleman, 2006; Evans, 2001), assim como a locais de residência onde a valorização de projetos de vida escolarizados e de carreira poderá ser menor à luz da menor escolaridade da população feminina (Adamczyk, 2008; Bradshaw et al., 2005; Evans, 2001; Lee et al., 2004). Associados ao abandono escolar precoce (Adamczyk, 2008; Evans, 2001; Ourô & Leal, 1998) e à ausência de ponderação das alternativas possíveis face à ocorrência da gravidez (Murry, 1995; Pires, Pereira et al., 2013), estes contextos sociais e ambientais parecem contribuir para que a maternidade adolescente se configure como um projeto de vida válido para a jovem de engravida. Segundo diversos autores, sob estas condições, a maternidade adolescente pode mesmo ser perspetivada como uma via de autonomização e de realização pessoal (Araújo Pedrosa, Pires, Carvalho, Canavarro, & Dattilio, 2011; Murry, 1995). Acresce que, quando a jovem possui afiliação religiosa (Adamczyk, 2008; Evans, 2001) e o seu meio envolvente apresenta um maior grau de religiosidade, parecem estar reunidas condições desfavoráveis à realização de uma IVG.