Momentos de inovação em psicoterapia: Das narrativas aos processos dialógicos
INTRODUÇÃO
Neste artigo partimos da perspectiva de que a Psicoterapia não se ocupa apenas
com a redução sintomática mas também, e talvez de forma mais central, com a
transformação de significados pessoais. Acreditamos que é difícil alcançar uma
mudança significativa em psicoterapia sem uma transformação paralela ao nível
dos significados. Na sequência desta perspectiva, e subscrevendo a afirmação de
Frank com mais de 50 anos, o objectivo da psicoterapia é operar uma mudança nas
assunções que conduzem o cliente à desmoralização: As psicoterapias efectivas
combatem a desmoralização persuadindo os pacientes a transformar estes
significados patogénicos em novos significados que reacendam a esperança,
elevem a mestria, aumentem a auto-estima e reintegrem os pacientes nos seus
grupos(Frank, 1961, p. 52; ver Frank & Frank, 1991).
A estrutura destes significados patogénicos tem sido alvo de teorização por
virtualmente todas as escolas de psicoterapia. Os modelos mais importantes de
psicoterapia, desde a terapia cognitiva às terapias psicodinâmicas e
humanistas, têm proposto diferentes formas de conceptualizar estes significados
patogénicos, desde crenças centrais, a esquemas maladaptativos, esquemas
pessoais incongruentes, representações objectais maladaptativas, esquemas
emocionais, experiências não assimiladas, entre outros. Parece-nos, pois,
importante sublinhar que praticamente todos os modelos psicoterapêuticos
concebem os significados problemáticos como assumindo uma posição nuclear na
psicopatologia ou nas dificuldades psicológicas.
Mais recentemente, vários autores têm enfatizado que os significados se
organizam em narrativas de vida, propondo assim que o sofrimento psicológico
poderá associar-se à produção de auto-narrativas problemáticas (e.g., Dimaggio,
2006; Gonçalves, Matos, & Santos, 2009; Sarbin, 1986; White & Epston,
1990). Neste contexto, concebemos as auto-narrativas problemáticas como regras
implícitas de significado maladaptativas. Imaginemos que a vida psicológica de
uma pessoa é organizada em torno da seguinte regra implícita: Devo sempre
privilegiar as opiniões dos outros e negligenciar as minhas próprias opiniões.
Facilmente podemos compreender de que forma esta regra estrita poderá
constranger o processo de construção de significado do cliente, comprometendo a
sua vida a nível emocional, relacional, comportamental, etc. Refira-se que esta
regra é considerada implícita uma vez que na maioria das vezes a pessoa não tem
consciência, ou pelo menos consciência total, da sua existência. O efeito de
amplo espectro destas regras leva à criação de um padrão de significado.
Os processos que conduzem à psicopatologia e à mudança terapêutica têm sido
igualmente analisados de uma perspectiva dialógica (e.g., Hermans &
Dimaggio, 2004; Lysaker & Lysaker, 2006; Osatuke & Stiles, 2006). Desta
perspectiva, as narrativas de vida podem ser concebidas como um resultado de
processos dialógicos de negociação, tensão, desacordo ou aliança entre
diferentes posições do self(cf. Gonçalves et al., 2009). Nesta óptica, o selfé
constituido por múltiplos autores (ou posições-do-Eu ' I positions) que narram
as suas histórias, ao mesmo tempo que, enquanto actores, representam estas
diferentes posições (Hermans, 1996). A especificidade inerente à história de
cada voz ou posição conduz à multipotencialidade do selfe a uma construção
contínua de significado, à medida que diferentes posições vão ganhando ou
perdendo poder. Quando este debate de vozes é silenciado, traduzindo-se num
monólogo univocal, encontramo-nos perante uma ruptura dialógica.
Assim, considerando o exemplo apresentado anteriormente sob a perspectiva de
selfdialógico (Hermans & Gieser, 2012; Hermans & Kempen, 1993), podemos
dizer que um número reduzido de posições-do-Eu (I-positions) dominam o self,
enquanto posições-do-Eu alternativas são silenciadas ou invisíveis. Mais
especificamente, todas as vozes1 associadas com afirmação pessoal encontram-se
silenciadas ou dominadas, processo que ocorre tipicamente em clientes
depressivos. Um dos efeitos deste processo consiste na constrição significativa
da multivocalidade do self(Hermans, 2006), que perde flexibilidade em resultado
da indisponibilidade de posições-do-Eu alternativas (e.g., associadas à
assertividade).
Retomando a afirmação de Frank (1961) apresentada anteriormente, podemos dizer
que um processo de psicoterapia bem sucedido permite a ocorrência de uma
mudança na auto-narrativa problemática, na medida em que o cliente começa a
aceder a novos significados e este aumento na flexibilidade contribui para a
restauração da multivocalidade do self (i.e., posições alternativas emergem e
ganham dominância). Assim, assume-se que quando existe uma transformação das
auto-narrativas problemáticas em psicoterapia, começam a emergir excepções às
regras previamente organizadas pela auto-narrativa problemática. Na linha de
investigação que temos vindo a desenvolver denominamos estas excepções por
Momentos de Inovação (MIs, cf. Gonçalves, Ribeiro, Mendes, Matos, & Santos,
2011). Consideremos o exemplo de uma cliente cuja regra implícita presente na
auto-narrativa problemática seria o ressentimento e a dificuldade em expressar
os seus sentimentos (cf. Gonçalves, Mendes, Ribeiro, Angus, & Greenberg,
2010).
Esta regra foi inferida através do discurso da cliente em psicoterapia: é por
isso que eu não digo ao meu marido o que sinto interiormente... e mesmo que
dissesse, ele iria provavelmente rir-se.... Uma excepção ou um MI face a esta
regra da auto-narrativa problemática poderia emergir na seguinte afirmação:
mas os meus sentimentos são os meus sentimentos e eu tenho direito a eles!. O
conceito de MIs e os principais resultados encontrados no decorrer nos
trabalhos de investigação com esta metodologia serão desenvolvidos em seguida.
MOMENTOS DE INOVAÇÃO (MIs)
A emergência de MIs implica a transição para primeiro plano de novas vozes, ou
vozes anteriormente silenciadas e/ou dominadas pela auto-narrativa
problemática. A emergência de novas posições-do-Eu gera a possibilidade de
transformação da anterior auto-narrativa problemática, dado que existem novos
narradores disponíveis. Assim, quando os MIs emergem, o percurso para a
transformação de significado encontra-se aberto (e.g., Ribeiro, Gonçalves,
& Fernandes, 2009).
Nesta perspectiva, existem dois ingredientes essenciais para a transformação de
significados:
(a) a emergência e diversidade de MIs, considerando-se que é a repetição de
novos significados que permite ultrapassar as regras de significado
problemáticas e implícitas vigentes anteriormente;
(b) um padrão específico de emergência de MIs, que facilite a transformação das
regras de construção de significado anteriores, tópico que será discutido em
maior detalhe posteriormente, aquando da apresentação do modelo heurístico de
desenvolvimento de MIs.
Os MIs podem tomar diferentes formas como sejam acções, sentimentos, projectos
e planos futuros, desde que se revelem necessariamente incongruentes com a
auto-narrativa problemática, dada a sua definição de excepções à regra (cf.
Gonçalves et al., 2011). Por outro lado, é importante salientar que cada
narrativa (seja problemática ou de inovação) tem o seu próprio narrador ou
posição-do-Eu, o que significa que assumimos aqui uma clara ligação entre os
produtos narrativos que temos vindo a estudar e os processos dialógicos que
lhes são subjacentes.
Tendo por base este conjunto de assunções, o nosso grupo de investigação
desenvolveu o Sistema de Codificação de Momentos de Inovação (SCMI, Gonçalves,
Ribeiro, Mendes et al., 2011), tendo como principal objectivo analisar e
compreender os processos de mudança terapêutica. Este sistema de codificação é
habitualmente aplicado a todas as sessões de psicoterapia, procurando-se
identificar os MIs face à auto-narrativa problemática que trouxe o cliente à
terapia.
Até ao momento actual o SCMI foi aplicado a diferentes amostras de clientes em
psicoterapia breve, quer em termos de modelo de intervenção terapêutica '
terapia centrada nas emoções, terapia centrada no cliente, terapia cognitivo-
comportamental e terapia construtivista ' quer em termos do tipo de diagnóstico
e/ou problemática clínica do cliente ' desde clientes deprimidos a vítimas de
violência conjugal (Gonçalves, Mendes et al., 2012; Matos et al., 2009; Mendes
et al., 2010). Este sistema foi igualmente aplicado ao estudo intensivo de
casos clínicos (Alves, Mendes, Gonçalves, & Neimeyer, 2012; Gonçalves,
Mendes et al., 2010; Ribeiro, Bento, Salgado, Stiles, & Gonçalves, 2011;
Santos, Gonçalves, & Matos, 2010; Santos, Gonçalves, Matos, &
Salvatore, 2009). Não obstante, a metodologia de análise de dados mais
utilizada passa pela comparação entre grupos com resultados psicoterapêuticos
diferentes, isto é, casos de sucesso vs. casos de insucesso, procurando
compreender o processo de mudança terapêutica.
O SCMI permite a análise de dados através de duas dimensões essenciais: a
saliência e a tipologia de MIs (cf. Gonçalves, Ribeiro, Mendes et al., 2011). A
saliência pode definir-se como a extensão de cada MI identificado durante a
interacção terapêutica, por comparação com a extensão total dessa sessão.
Quando trabalhamos com transcrições, analisamos habitualmente a percentagem de
palavras presentes no MI, em relação ao total de palavras dessa sessão. A
segunda dimensão consiste na tipologia de MIs. O sistema permite identificar 5
tipos de MIs diferentes: acção, reflexão, protesto, reconceptualização e
desempenho de mudança.
Os MIs de acção referem-se a acções ou comportamentos específicos que desafiam
a auto-narrativa problemática. Considere-se a seguinte ilustração clínica de um
cliente com uma auto-narrativa problemática centrada na depressão (note-se que
todos os exemplos que se seguem referem-se à mesma problemática):
Cliente: Ontem fui ao cinema pela primeira vez em meses!
Os MIs de reflexão consistem em pensamentos, sentimentos, intenções ou outros
produtos cognitivos não relacionados com a auto-narrativa problemática:
Cliente: Acho que as nossas conversas, as nossas sessões se revelaram
produtivas, eu senti-me um pouco a regressar aos velhos tempos, foi bom, senti-
me bem, valeu a pena.
Os MIs de protesto contêm novos comportamentos (como MIs de acção) e/ou
pensamentos (como MIs de reflexão) que desafiam a auto-narrativa problemática,
representando uma rejeição dos seus pressupostos. Esta rejeição activa é a
principal característica que permite a distinção entre MIs de protesto e MIs de
acção e reflexão:
Cliente: Eu sou um adulto e sou responsável pela minha vida, e, e, eu quero
reconhecer estes sentimentos e vou deixá-los sair! Quero experienciar a vida,
quero crescer e sabe bem sentir-me no comando da minha própria vida.
Os MIs de reconceptualização caracterizam-se por uma descrição do processo de
mudança a um nível meta-cognitivo. O cliente não só manifesta pensamentos e
comportamentos fora da esfera da narrativa problemática mas também compreende
os processos envolvidos nesse movimento de mudança:
Cliente: Sabe... quando estava no museu, pensei para mim próprio:
estás mesmo diferente... há um ano atrás não conseguirias sequer ir
ao supermercado! Desde que comecei a sair, comecei a sentir-me menos
deprimido... isso também está relacionado com as nossas conversas e
com a mudança de emprego...
Terapeuta: Como é que lhe ocorreu esta ideia de ir até ao museu?
Cliente: Eu chamei o meu pai e disse-lhe: Hoje vamos sair!
Terapeuta: Isto é novo, não é?
Cliente: Sim, é como lhe digo... eu sinto que estou diferente...
Os MIs de desempenho de mudança referem-se a novos objectivos, experiências,
actividades ou projectos que decorrem da mudança:
Terapeuta: Agora parece ter tantos projectos para o futuro!
Cliente: Sim, tem razão. Quero fazer todas as coisas que eram
impossíveis de fazer enquanto me encontrava dominada pelo medo. Quero
trabalhar outra vez e ter tempo para apreciar a minha vida com os
meus filhos. Quero ter amigos outra vez, quero ter pessoas para
falar, para partilhar experiências e para sentir cumplicidade na
minha vida outra vez.
PRINCIPAIS RESULTADOS DA INVESTIGAÇÃO REALIZADA COM O SCMI
Na Figura_1 encontra-se um resultado típico da investigação realizada com o
SCMI (cf. Mendes et al., 2010), neste caso relativo à aplicação do sistema a
uma amostra de depressão, submetida a terapia centrada nas emoções. Note-se que
a saliência média de MIs é muito superior nos casos de sucesso, chegando quase
aos 35% no caso 1. Apesar de todos os tipos de MIs se revelarem mais salientes
nos casos de sucesso, são particularmente assinaláveis as diferenças entre os
dois grupos no que respeita aos MIs de reconceptualização e de desempenho de
mudança: nos casos de sucesso apresentam uma saliência expressiva e nos casos
de insucesso a reconceptualização revela-se quase inexistente e o desempenho de
mudança nem sequer emerge.
Na Figura_2 smooth splinesnão paramétricos representam a evolução da
reconceptualização ao longo da terapia dos seis casos clínicos representados na
Figura_1. Podemos verificar que nos casos de sucesso a saliência da
reconceptualização aumenta de uma forma progressiva à medida que o processo
terapêutico se desenvolve, atingindo o seu valor máximo no final da terapia.
Este padrão não ocorre nos casos de insucesso, onde a saliência da
reconceptualização se revela significativamente mais reduzida e estável no
decorrer de todo o processo terapêutico.
Na Figura_3 encontra-se representado um smooth splinenão paramétrico para a
evolução do desempenho de mudança nos casos de sucesso (tal como referido
anteriormente não existe desempenho da mudança nos casos de insucesso). Note-se
que neste tipo de MI se verifica um padrão similar ao que apresentamos para a
reconceptualização, apesar de menos acentuado. Como podemos verificar nos dois
últimos gráficos apresentados, os dados sugerem que a saliência da
reconceptualização e do desempenho de mudança aumenta consideravelmente nos
casos de sucesso mas não nos casos de insucesso.
A investigação realizada com o SCMI (Gonçalves et al., 2012; Matos, Santos,
Gonçalves, & Martins, 2009; Mendes et al., 2010) tem, assim, revelado que
os casos de sucesso se caracterizam por: (a) uma tendência progressiva na
saliência dos MIs; (b) os MIs de acção, reflexão e protesto têm uma maior
saliência no início do processo de psicoterapia; (c) a reconceptualização tende
a emergir numa fase intermédia do processo e a aumentar até ao final; (d) o
desempenho de mudança tende a emergir após a reconceptualização.
Salienta-se, desta forma, o papel central que a reconceptualização parece
assumir nos casos de sucesso, questão que discutiremos em maior detalhe
posteriormente. Os resultados que temos vindo a descrever encontram-se
representados no modelo heurístico de mudança em psicoterapia (Figura_4; cf.
Gonçalves et al., 2009; Santos, Gonçalves, Matos, & Salvatore, 2009).
Sugerimos que a terapia se inicia com uma auto-narrativa problemática que
domina o self. No início de uma terapia bem sucedida, os MIs de acção, reflexão
e protesto começam a emergir, através de uma sequência variável em função de
cada caso específico. Com alguns clientes primeiro emergem os MIs de acção e
depois os de reflexão. Noutros casos, a reflexão domina e os MIs de acção têm
uma expressão muito reduzida. Há ainda casos em que os MIs de protesto emergem
desde a fase inicial da terapia. Estes três tipos de MIs representam
habitualmente as primeiras formas de inovação, constituindo oportunidades para
posições-do-Eu novas, ou posições anteriormente dominadas pela narrativa
problemática, emergirem e começarem a narrar as suas histórias. Numa fase
intermédia do tratamento, os MIs de reconceptualização começam a emergir e vão
aumentando a sua expressividade até ao final do processo. Acompanhando a
reconceptualização, outros MIs de acção, reflexão e protesto começam a emergir.
À medida que a pessoa começa a narrar-se a si própria de forma diferente, tal
como ocorre na reconceptualização, outros MIs de acção, reflexão e protesto,
que de alguma forma validam esta mudança na identidade, começam igualmente a
emergir. Especulamos que nesse momento se coloca em marcha uma espécie de ciclo
virtuoso: com os MIs de reconceptualização começa a emergir uma potencial nova
identidade. Esta identidade é validada pelos MIs iniciais e mais elementares
mas, ao mesmo tempo, suscita novos MIs de acção, reflexão e protesto,
consistentes com a reconceptualização. Após a ocorrência destes ciclos, o
desempenho de mudança emerge, sugerindo que esta nova auto-narrativa tem
futuro. A partir deste padrão de MIs é desenvolvida uma nova auto-narrativa
(Gonçalves et al., 2009).
MODELO HEURÍSTICO DE MUDANÇA TERAPÊUTICA
Centremo-nos agora numa caracterização global dos casos de insucesso sob a
perspectiva da investigação realizada com o SCMI (Gonçalves et al., 2009). Em
primeiro lugar, note-se que, tal como esperado, o desenvolvimento dos casos de
insucesso se tem revelado muito diferente dos casos de sucesso descritos
anteriormente sendo que: (a) a saliência de MIs é mais reduzida do que nos
casos de sucesso; (b) os MIs de acção, reflexão e protesto ocorrem sem uma
clara tendência progressiva ao longo da terapia; (c) a reconceptualização e o
desempenho de mudança encontram-se ausentes ou apresentam uma saliência muito
reduzida. Assim, e como se pode constatar na Figura_5, nas sessões iniciais do
processo de psicoterapia, os casos de insucesso são muito semelhantes aos de
sucesso, verificando-se a emergência de MIs de acção, reflexão e protesto.
Estes MIs, suscitam a emergência de uma nova auto-narrativa mas a ausência de
elaboração da reconceptualização torna a sua consolidação improvável, o que
conduz de novo à dominância da auto-narrativa problemática.
Após o sumário dos principais resultados da nossa investigação há duas questões
centrais que se colocam, com relevância teórica e empírica. A primeira prende-
se com a compreensão dos processos que bloqueiam o desenvolvimento de MIs desde
as fases intermédias da terapia, em particular a emergência da
reconceptualização, tal como descrito anteriormente (ver Figura_5). A segunda
está relacionada com a compreensão da centralidade da reconceptualização no
processo de mudança. Iremos procurar de seguida discutir estas duas questões.
MODELO HEURÍSTICO DE ESTABILIDADE TERAPÊUTICA
AMBIVALÊNCIA E INSUCESSO TERAPÊUTICO
Como afirmámos anteriormente, os casos de sucesso e de insucesso apresentam
trajectórias muito semelhantes no que respeita à emergência de MIs no início da
terapia. A sua diferenciação ocorre nas fases intermédias da terapia, existindo
dois aspectos que caracterizam os casos de sucesso: (1) o aumento na saliência
de MIs e (2) a reconceptualização e o desempenho de mudança emergem e tornam-se
dominantes até ao final do processo terapêutico. Há, assim, uma questão central
que se coloca: Quais são os processos responsáveis por estas diferenças entre
os casos de sucesso e os de insucesso, nas fases intermédias da terapia?
Uma possibilidade que temos estudado é a da ambivalência face à mudança ser
responsável pelo insucesso terapêutico (Gonçalves, Ribeiro, Stiles et al.,
2011). Dado que os MIs se associam a posições-do-Eu novas ou a posições
previamente existentes mas de algum modo silenciadas, a sua emergência desafia
a perspectiva dominante do cliente. Isto é, a emergência de novidade ameaça o
sentido de estabilidade do cliente que existia anteriormente. Ora, se muitas
vezes esta ausência de estabilidade é desejada, uma vez que a pessoa deseja a
mudança, ao mesmo tempo ela é geradora de ansiedade. Por conseguinte, para
reestabelecer o sentido de estabilidade interna, o potencial de inovação pode
ser abortado e o sentido de selfhabitual reafirmado (Ribeiro & Gonçalves,
2010).
Quando os MIs são abortados no seu potencial de mudança, a auto-narrativa
problemática reemerge e o sentido de estabilidade, ainda que problemático, é
restabelecido. Assim, encontramo-nos perante uma alternância entre a inovação e
a auto-narrativa problemática, sem a existência de mudanças profundas no self.
Este processo, que temos denominado de ambivalência2, encontra-se ilustrado na
Figura_6.
O estado de ambivalência pode ser caracterizado por uma oscilação entre duas
posições opostas. A produção de um MI liberta o cliente da opressão que resulta
da dominância da auto-narrativa problemática, mas produz ansiedade uma vez que
ameaça o seu sentido de estabilidade. Assim, o cliente retorna à auto-narrativa
problemática, reduzindo a ansiedade, mas voltando a sentir-se oprimido mais uma
vez pela auto-narrativa problemática. Claro, que esta opressão estimula a
produção de novos MIs e assim sucessivamente, num potencial movimento ad
eternum.
Temos vindo a estudar empiricamente o processo de ambivalência identificando
Marcadores de Retorno ao Problema (MRPs) nas sessões de psicoterapia (cf.
Gonçalves, Ribeiro, Stiles et al., 2011). Mais concretamente, analisamos todos
os MIs, procurando identificar aqueles em que a pessoa, subsequentemente,
reafirma a auto-narrativa problemática. Os MRPs são operacionalizados como
momentos em que o cliente produz um MI mas imediatamente após a emergência
deste MI produz igualmente um retorno ao problema, como no exemplo seguinte:
Esta semana tenho-me sentido menos deprimida(MI de reflexão) mas, de qualquer
forma, continuo a sentir-me deprimida(MRP).
Os MRPs podem envolver diferentes formas de atenuação do potencial de mudança
dos MIs. Imaginemos que o MI consiste numa afirmação do cliente constatando que
se tem sentido menos deprimido (o que seria um MI de reflexão). Existem
diversos tipos de retorno ao problema: o cliente poderá contradizer o MI (mas,
apesar de tudo, continuo a ser uma pessoa deprimida), reafirmar a dominância
da auto-narrativa problemática (mas eu sou muito fraco para continuar assim),
reatribuir a mudança a algum elemento externo ao self(mas se calhar é apenas
da medicação) ou trivializar a mudança (mas, apesar de tudo, isto é uma
mudança tão pequena). Qualquer um destes exemplos seria codificado como um
MRP.
Os dados empíricos típicos que temos obtido até ao momento, através de
diferentes amostras de psicoterapia (Gonçalves, Ribeiro, Stiles et al., 2011;
Ribeiro et al., no prelo), sugerem que: (a) os casos de sucesso têm menos MRPs
e/ou (b) nos casos de sucesso a presença de MRPs decresce ao longo do processo
terapêutico e (c) os MRPs não decrescem nos casos de insucesso. Num estudo de
Gonçalves, Ribeiro, Stiles e colaboradores (2011) realizado com uma amostra de
terapia
narrativa de mulheres vitimas de violência conjugal, a média de MRPs
apresentada nos casos de sucesso foi de cerca de 7% face ao número total de
MIs, enquanto que nos casos de insucesso era de quase 40% do total de MIs. Na
Figura_7 podemos ver que a reconceptualização e o desempenho de mudança são os
MIs que têm menos MRPs, o que é consistente com a importância destes MIs para o
processo de mudança, tal como descrevemos anteriormente. Assim, a
reconceptualização e desempenho de mudança poderão ser mais difíceis de atenuar
do que os outros MIs.
Depois da descrição do conceito de ambivalência e da forma como este processo
tem sido empiricamente operacionalizado nos nossos trabalhos de investigação,
surge uma questão interessante quer do ponto de vista prático, quer do ponto de
vista teórico: Como é que se ultrapassa um processo de ambivalência?
Até ao momento actual (Gonçalves & Ribeiro, 2012a) identificamos dois
processos: (a) Escalada da posição não dominante e inibição da posição
dominante e (b) Negociação e envolvimento numa acção conjunta.
Comecemos então por reflectir sobre a forma mais complexa e que envolve a
negociação entre as duas posições envolvidas (problemática e inovadora). Quando
isto ocorre, ambas as posições se envolvem num diálogo, tranformando-se uma à
outra. Este processo é semelhante ao que tem sido descrito por outras teorias
dialógicas, como o modelo de assimilação das experiências problemáticas(Stiles,
2002), em que a determinado ponto do processo de mudança ambas as vozes
desenvolvem uma ponte de significado que lhes permite comunicar. Nir (2012)
também caracterizou recentemente um processo interpessoal similar denominado de
negociação integrativa interna,em que existe uma situação de ganho para ambas
as posições, uma vez que tanto uma quanto a outra conseguem de alguma forma
alcançar os seus objectivos. Finalmente, Hermans e Hermans-Konopka (2010)
referem-se a este processo como o bom diálogo, em que ambas as posições se
envolvem num diálogo transformativo.
Todos estes processos são muito semelhantes ao que aqui denominamos de
negociação e envolvimento numa acção conjunta. Consideremos o seguinte exemplo.
A Joana (pseudónimo) era uma mulher de 42 anos, a participar num processo de
Terapia Centrada nas Emoções, com um diagnóstico de Depressão Maior. Esta
cliente oscilava entre duas vozes opostas: a voz dominante, que foi descrita
como a procura da aprovação dos outros (e.g., Acho que estou assustada, vou
acabar sozinha) ' a voz de boa menina' e a voz não dominante, que foi descrita
como os pensamentos e os sentimentos que desafiam a voz de boa menina (e.g.,
Acho que lá no fundo eu sei que sou forte o suficiente para poder sobreviver
por mim própria) ' a voz rebelde. Segue-se um momento de resolução do processo
de ambivalência através da negociação das duas posições em oposição. [Depois de
um diálogo de duas cadeiras entre a voz da boa meninae a voz rebelde]
Joana: É sempre como se eu me visse a mim própria como duas
personalidades separadas [referindo-se às suas duas vozes], como duas
pessoas completamente diferentes e...
Terapeuta: Então, quem é que está sentada aí agora? Qual delas é que
está sentada aqui?
Joana: Sinto que a parte mais forte de mim [referindo-se à voz
rebelde] agora está a dar poder à parte mais fraca [referindo-se à
voz de boa menina].
(...)
Joana: Eu penso que é uma forma de ser apoiante e de dar força [MI de
Reflexão]
Terapeuta: Então é como se... tudo acontecesse de repente? Joana:
Sim.
Terapeuta: Então, é quase como se não tivesse de lhe perguntar '
acerca do que quer para si ' e ela não tivesse quase de lhe dizer e é
como se, ela aparecesse e isso faz a Joana sentir-se mais forte?
Joana: É, é como se quando eu estava ali [sentada na cadeira da voz
de boa menina] e me sentia tão vulnerável e fraca e depois parecia
que as duas [vozes] vinham juntas como duas coisas... duas pessoas a
vir juntas e de repente senti-me como se estivesse muito mais forte.
(...)
Joana: Acho que podemos confrontar os assuntos e falar com o T. [o
marido] acerca disso, isso não precisa de ser assustador [MI de
Reconceptualização]
O segundo processo a que nos referimos ' Escalada da posição não dominante'
parece menos elegante do que a negociação de posições, na medida em que a voz
de inovação escala e assume a posição daquela que era anteriormente a voz
dominante. Este processo é semelhante àquele descrito por Nir (2012) como
negociação interna coerciva. Contrariamente ao que acontecia no processo
descrito anteriormente esta é uma situação de ganho-perda, uma vez que uma
posição alcança os seus objectivos mas a outra não. Hermans (1996) denominou
este processo de inversão da dominância,em que a voz anteriormente dominada
assume o controlo no presente. Qual será o potencial desta resolução
aparentemente menos elegante?
Consideremos o seguinte exemplo. Susana (pseudónimo) era uma mulher de 38 anos
que integrou um estudo sobre MIs em mulheres sobreviventes de relações íntimas
de violência. Em terapia foi possível identificar duas vozes: (a) a voz do
perdão(do abuso do marido) ' voz problemática ' e (b) a voz da resistência, que
recusava a responsabilidade pelo abuso do marido ' voz da inovação. De seguida
apresentamos um momento de resolução do processo de ambivalência através da
escalada da posição não dominante.
Susana: Eu vejo as coisas de uma outra perspectiva... já não desculpo
ou minimizo os comportamentos violentos dele... já se foi embora
[referindo-se à voz do perdão]...
Terapeuta: É curioso... porque há muitas pessoas a tentar convencê-la
(do contrário)...
Susana: Quanto mais as pessoas me tentam convencer de que tenho de o
perdoar, mais me convenço a mim própria de que as coisas não podem
ser consertadas.
Terapeuta: O que é que a ajuda a resistir à pressão dos outros para o
perdoar?
Susana: Percebi que as coisas eram piores do que eu poderia imaginar!
(...) Eu costumava reprimir os meus sentimentos porque costumava
acreditar que se pensasse muito sobre isso iria ficar muito deprimida
e não iria ser capaz de tomar conta do meu filho (...) Agora, deixo
as coisas vir [MI de Reconceptualização]
Neste exemplo é claro como a voz da resistênciasubjuga a voz do perdão,
ocorrendo uma inversão do domínio entre as vozes em conflito.
Talvez um dos resultados mais interessantes desta investigação exploratória
seja o facto de em ambas as resoluções se encontrar envolvido um MI de
reconceptualização. Se este facto for replicado noutros estudos, isso significa
que cada vez que um processo de ambivalência é resolvido, emerge uma
reconceptualização. Especulamos que a reconceptualização permite ultrapassar a
oscilação entre duas vozes em oposição, tal como ocorre num processo de
ambivalência, através de uma meta-posição que articula o passado (isto é, a
auto-narrativa problemática) com novas vozes de inovação.
É claro que persistem ainda várias questões: Será a escalada da voz de inovação
uma mudança menos positiva? Será que constitui um estádio intermédio de uma
fase de negociação? A nossa intuição clínica sugere que talvez em situações
muito perturbadoras (como é o abuso) poderá ser necessário um processo de
escalada, antes que a negociação possa ocorrer. Este é certamente um processo
que irá ocupar os nossos esforços de investigação no futuro.
Vimos anteriormente que a reconceptualização faz parte da trajectória dos casos
de sucesso e acabamos de referir o seu envolvimento na resolução de processos
de ambivalência. Parece-nos que estes dois resultados se encontram
relacionados. Neste sentido, a segunda questão relevante a colocar, após a
análise do processo de ambivalência, é: Porque razão será a reconceptualização
tão importante no processo de mudança?
RECONCEPTUALIZAÇÃO E SUCESSO TERAPÊUTICO
A reconceptualização tem dois componentes: (1) contraste entre uma auto-
narrativa problemática do passado e uma nova faceta não problemática e (2)
alguma forma de descrição do processo através do qual a mudança ocorreu. Isto
significa que existem três posições presentes neste tipo de MI: O Eu no
passado, o Eu no presente e uma meta-posição que faz a ligação entre os dois.
Consideremos, em seguida, um exemplo que ilustra este processo (cf. Gonçalves
et al., 2010). Note-se que a negrito se encontra a elaboração da cliente sobre
o contraste entre o Eu no passado e o Eu no presente e a sublinhado apresenta-
se a elaboração sobre o processo de mudança.
Lisa:Sim,_sim,_estou_a_voltar_a_sentir_os_meus_sentimentos,_sim_e
acho_que_isso_se_deve_à_consciência_que_sei_que_está_presente agora e
que antes nem sabia que existia (ri-se). Por_isso_sou_uma_pessoa,
percebo_que_sou_uma_pessoa_e_que_tenho_o_direito_de_ventilar_os_meus
sentimentos_e_aquilo_que_eu_penso_que_é_certo_ou_bom_paramim e isso
tem sido o progresso alcançado em terapia.
Terapeuta: Sim, parece que está realmente a encontrar o seu caminho.
Lisa: Mm hm, como_pessoasim, pois antes pensava que estava colada a
ele [o marido]. Sim, não_tinha_uma_existênciae agora tenho e isso é
um bom sentimento.
Analisemos agora de que forma a reconceptualização pode ser perspectivada como
um tipo especial de meta-posição. Recentemente, Hermans e Hermans-Konopka
(2010) sugeriram que as meta-posições são importantes devido a três funções
principais: unificadora, executiva, e libertadora. A meta-posição coloca
diversas posições do-Eu em contacto, estabelecendo a ligação entre diferentes
vozes (função unificadora); tem o poder de tomar decisões, por exemplo
privilegiando uma posição em detrimento das outras numa dada situação (função
executiva); e, finalmente, facilita a capacidade de terminar padrões habituais
ou automáticos associados às posições familiares, dando prioridade a posições
novas, menos automáticas (o que representa a função libertadora). Estas funções
são muito claras na reconceptualização: passado e presente têm uma integração
temporal que dá significado à transição (função unificadora), a posição
presente é preferida e ganha prioridade (função executiva), os padrões
habituais anteriores, presentes na auto-narrativa problemática dominante, são
interrompidos e terminados (função libertadora). A esta proposta, adicionamos
uma quarta função que, na nossa perspectiva, transforma a reconceptualização
num tipo especial de meta-posição: uma função desenvolvimental. O papel
desenvolvimental da reconceptualização pode ser ilustrado através de quatro
características (Gonçalves & Ribeiro, 2012b). Em primeiro lugar a estrutura
narrativa. Comparativamente com outros MIs, a reconceptualização é muito mais
semelhante a uma narrativa, em que se enfatiza um período de tempo ' a auto-
narrativa do passado versusa auto-narrativa alternativa do presente. Assim,
encontra-se presente um ingrediente que diferentes investigadores (e.g.,
McAdams, 1993; Pennebaker, 1997) atribuem às narrativas: a sua capacidade de
organizar a natureza caótica dos acontecimentos.
Em segundo lugar, a reconceptualização assegura a auto-continuidade através do
contraste. Na reconceptualização temos um selfno passado, um selfno presente e
uma ligação entre os dois. Sem esta componente teríamos um salto na identidade,
uma misteriosa transformação do passado para o presente sem qualquer
insightacerca do processo de mudança (Cunha, Gonçalves, Valsiner, Mendes, &
Ribeiro, 2012). Se isto ocorresse, a pessoa teria sido um actor na mudança mas
não o seu autor, utilizando a distinção proposta por Sarbin (1986).
Em terceiro lugar a reconceptualização envolve uma identificação progressiva
com a auto-narrativa emergente. Esta é a razão pela qual este tipo de MI se
repete uma e outra vez a partir da fase intermédia da psicoterapia. Ou seja,
não existe apenas uma reconceptualização que magicamente produz a mudança, mas
existe, pelo contrário, uma repetição e a reconceptualização é frequentemente o
MI mais dominante no final do processo terapêutico, provavelmente porque a
pessoa se encontra a demonstrar a si própria e aos outros como é que a mudança
se tem desenvolvido e como poderia ser a sua nova auto-narrativa. Assim, o
processo de repetição permite, num certo sentido, experimentar a mudança
conduzindo a que progressivamente o excepcional se torne familiar.
Finalmente, sugerimos que a reconceptualização pode ser vista, de alguma forma,
como um processo inverso ao de ambivalência. Isto talvez explique a emergência
de uma reconceptualização após a resolução de cada processo de ambivalência,
tal como vimos anteriormente. Enquanto que num processo de ambivalência as
vozes continuam a reagir uma à outra sem que ocorra qualquer ressonância ou
transformação, num processo de reconceptualização existe necessariamente alguma
integração entre as vozes problemáticas anteriores e as novas vozes (que
representam a inovação). Provavelmente, parte da contribuição da
reconceptualização consiste apenas no seu papel facilitador da saída de um
processo de ambivalência, sendo que os nossos resultados de investigação
mostram que os MIs de reconceptualização são, de facto, bastante mais difíceis
de abortar através da ambivalência (Gonçalves, Ribeiro, Stiles et al., 2011).
Parece-nos obviamente necessário estudar empiricamente estes processos
desenvolvimentais, identificando estas quatro funções e compreendendo como é
que elas se relacionam entre si.
Vários investigadores e académicos da área da Psicoterapia têm argumentado que
o insighté um processo chave em psicoterapia (e.g., Hill & Castonguay,
2010). Tendo em conta os nossos resultados, poderíamos acrescentar que o
insightnão é suficiente, precisamos de uma forma especial de insightque ligue a
narrativa problemática do passado à narrativa emergente, através de uma meta-
posição presente na reconceptualização.
IMPLICAÇÕES FUTURAS
Existem dois pontos centrais a salientar considerando o que discutimos
anteriormente sobre a reconceptualização e a ambivalência. Em primeiro lugar,
vários estudos com amostras e estudos de caso sugerem que, de facto, a
ambivalência pode ser um processo central envolvido no insucesso da mudança em
psicoterapia. Num futuro próximo, procuraremos desenvolver investigação que
permita compreender de que forma este impasse poderá ser resolvido em terapia.
Por outro lado, pretendemos perceber se existem outras formas de resolução
presentes em psicoterapia. Até ao momento actual, identificamos apenas aqueles
acima descritos: escalada da posição não dominante e negociação de vozes. Além
disso, seria importante analisar se existem situações em que uma destas formas
seja preferível, relativamente à outra.
O nosso trabalho de investigação sugere que a reconceptualização assume um
papel central em psicoterapia. Num futuro próximo, iremos centrar-nos na
questão da possibilidade de redução sintomática em psicoterapia sem a presença
da reconceptualização. Estudamos alguns casos que sugerem que é possivel
existir uma mudança mais superficial sem a ocorrência de reconceptualização.
Serão estes casos em que ocorre a mudança sintomática, sem que exista uma
mudança significativa nas narrativas de vida da pessoa? E será esta uma mudança
que envolve um risco acrescido de recorrência dos sintomas?
Por outro lado, nos casos em que a mudança envolve a presença de
reconceptualização, será possivel identificar empiricamente os quatro
ingredientes que apontamos como responsáveis pela função desenvolvimental da
reconceptualização? Se a resposta à questão anterior for afirmativa, como é que
estes processos poderão ser mantidos e desenvolvidos em psicoterapia?
Estas são apenas algumas das questões que procuraremos seguir no futuro.
