Hipertensão arterial secundária: a propósito de um caso de obstrução da junção
pieloureteral
Introdução
Os dados epidemiológicos mais recentes indicam que, em Portugal, 42,1% da
população residente entre os 18 e 90 anos é hipertensa. A prevalência
específica calculada para a idade e género demonstrou ser superior nos homens e
nas idades avançadas (≥64 anos) em comparação com as mulheres e as idades
jovens (≤35 anos).1
Na prática clínica dos cuidados de saúde primários, causas específicas e
potencialmente reversíveis de hipertensão arterial podem ser identificadas numa
pequena proporção dos doentes. Devido à sua elevada prevalência, as formas
secundárias de hipertensão podem afetar um grande número de hipertensos.2
O estudo das causas secundárias de hipertensão arterial deve ser realizado
perante doentes jovens (≤35 anos), nos casos de hipertensão resistente e/ou de
difícil controlo, subidas repentinas da tensão arterial, situações de lesão de
órgãos-alvo e perante sinais sugestivos, como síndroma de Cushing, massas
abdominais palpáveis, sopros cardíacos ou abdominais, diferenças da tensão
arterial entre os membros superiores ou pulsos femorais diminuídos.2
De entre as possíveis causas, a patologia renal (nomeadamente a estenose da
artéria renal e as doenças parenquimatosas) é a principal causa identificada de
hipertensão arterial secundária.2
Relata-se de seguida um caso de uma paciente de 18 anos com valores de tensão
arterial elevados identificados na Unidade de Saúde Familiar (USF), em que o
estudo da hipertensão arterial revelou a presença de uma obstrução da junção
pieloureteral unilateral.
Descrição do caso: Paciente do sexo feminino, 18 anos de idade, raça
caucasiana, estudante do ensino secundário, a residir com duas irmãs e uma
sobrinha. Pertencente a uma família de médio risco (escala de risco de Segovia-
Dreyer), classe IV da classificação de Graffard e com Apgar Familiar de 7.
Antecedentes perinatais de gravidez de risco por idade materna avançada (42
anos) e multiparidade. Desenvolvimento estaturo-ponderal e psicomotor sem
intercorrências. Antecedentes pessoais patológicos e familiares não relevantes.
Antecedentes ginecológicos de menarca aos 13 anos, menstruação regular e sem
atividade sexual. Sem hábitos medicamentosos, etílicos ou tabágicos, não
consumidora de drogas e sem alergias conhecidas.
A utente recorreu em janeiro de 2014 à USF da sua área de residência, em
contexto de consulta de apoio, por um quadro clínico com dois dias de evolução
caracterizado por inquietação, irritabilidade e sensação de tensão muscular sem
fator desencadeante identificado durante a anamnese. O exame físico realizado
fora normal, excetuando a presença de valores de tensão arterial elevados
(tensão arterial sistólica média de 159mmHg e tensão arterial diastólica média
de 93mmHg) após três medições em ambos os braços, bem como taquicardia
(frequência cardíaca média de cerca de 110bpm).
Pelo seu estado de ansiedade foi medicada com alprazolam 0,25mg duas vezes ao
dia, aconselhada a monitorizar diariamente a sua pressão arterial em casa e
marcada nova consulta com duas semanas de intervalo para reavaliação do quadro
clínico.
Após duas semanas, a utente recorreu à USF sem qualquer tipo de sintomatologia
(a cumprir a medicação prescrita). No entanto, os valores de tensão arterial
medidos em ambulatório mantinham-se elevados (tensão arterial sistólica entre
150-160mmHg e tensão arterial diastólica entre 85-95mmHg). Perante esta
situação clínica optou-se iniciar terapêutica anti-hipertensora com um
bloqueador da entrada de cálcio (amlodipina 5mg uma vez ao dia) e iniciar
estudo para possíveis causas de hipertensão arterial secundária.
Em fevereiro de 2014, a utente marca nova consulta e traz consigo o resultado
dos exames complementares de diagnóstico, onde se destaca, no
eletrocardiograma, taquicardia sinusal (frequência cardíaca de 110bpm) e, na
ecografia renovesical “aumento do diâmetro bipolar do rim esquerdo (com cerca
de 16cm) e dilatação marcada do seu sistema coletor condicionando severa
laminação do seu parênquima provavelmente não funcionante; sem dilatação do
ureter homolateral… aspetos que depõem a favor de uma síndrome de junção
pieloureteral”.
Após referenciação aos cuidados de saúde hospitalares (serviço de urologia), a
utente realizou uma cintigrafia renal com 99mTc MAG3 e prova de furosemida, em
junho de 2014, que confirmou a presença de dilatação pielocalicial, hipofunção
renal e ausência de resposta ao estímulo diurético, compatível com obstrução
pielouretral esquerda. A função renal do rim direito era de 69,3% e a do rim
esquerdo era de 30,7%.
Foi proposta em julho de 2014 para cirurgia urológica, que a doente aceitou.
Foi submetida em dezembro de 2014 a nefrectomia esquerda (resultado
anatomopatológico da peça operatória: “rim hidronefrótico pielonefrítico
crónico”).
Atualmente, a utente encontra-se assintomática e com valores tensionais
controlados sem recurso a medicação anti-hipertensora.
Discussão: A obstrução da junção pieloureteral corresponde à principal causa de
hidronefrose neonatal com uma incidência calculada de cerca de 1:1.500 recém-
nascidos, ocorrendo mais no género masculino (2:1) e atingindo com mais
frequência o rim esquerdo.3-4
A etiologia da obstrução inclui as causas adquiridas e as causas congénitas. De
acordo com os estudos publicados, as causas congénitas são mais prevalentes,
podendo ser classificadas, de acordo com o tipo de estenose, em intrínseca e
extrínseca.5
Fisiopatologicamente, a obstrução da junção pieloureteral congénita do tipo
intrínseco resulta da adinamia de determinados segmentos uretéricos provocados
por alterações das fibras de colagénio e/ou interrupções da musculatura lisa da
região pieloureteral.5
Devido ao uso generalizado da ecografia obstétrica nas gravidezes vigiadas,
grande parte das obstruções da junção pieloureteral com hidronefrose associada
são diagnosticados ainda no período perinatal, sendo raros os casos detetados
apenas na adolescência ou idade adulta.3-4
Nas crianças, os sintomas incluem massas abdominais palpáveis, atraso de
crescimento, recusa alimentar ou mesmo infeções do trato urinário.5 Por sua
vez, quando não diagnosticado durante a gravidez ou infância, a obstrução da
junção pieloureteral na adolescência e nos jovens adultos pode manifestar-se
sob a forma de lombalgia, náuseas e/ou vómitos, infeções urinárias de repetição
e hematúria macroscópica, sendo a hipertensão arterial um sinal tardio e muito
raro.3,5 Nestas faixas etárias, a dilatação do sistema coletor e a diminuição
da vascularização renal com consequente isquemia do rim lesado origina elevação
da tensão arterial por ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona.3
Não existem, porém, dados concretos e publicados sobre a incidência de
hipertensão arterial nas situações de obstrução da junção pieloureteral
unilateral congénita do tipo intrínseco.
A cirurgia com recurso a ureteropieloplastia é a terapêutica gold standard nas
obstruções da junção pieloureteral,4 sendo a nefrectomia reservada para as
situações de função renal agravada ou lesões renais irreversíveis.3-4
