Angioedema ou síndroma da veia cava superior: relato de caso
Introdução
Na prática clínica diária, o médico de família (MF) depara-se regularmente com
sinais e sintomas comuns e de aparente benignidade que, não raras vezes, são a
tradução de patologias menos prováveis e de curso pouco indolente.
O angioedema caracteriza-se pelo extravasamento vascular que ocorre na derme e
tecido subcutâneo da face, lábios e língua, atingindo ocasionalmente as vias
aéreas superiores, mãos, pés ou até mesmo a mucosa gastrintestinal. Pode ter
causas diversas, nomeadamente alérgicas, genéticas, autoimunes ou
medicamentosas, e assemelhar-se a outras patologias, entre elas, a síndroma da
veia cava superior (SVCS), entidade ameaçadora da vida e uma emergência
médica.1 Poucos estudos de prevalência relativos ao angioedema estão reportados
a nível europeu. Um estudo dinamarquês estimou uma prevalência de 7,4% da
doença na população em geral, alertando para a possibilidade deste valor poder
subestimar o verdadeiro número de casos existentes.2 Nos Estados Unidos estima-
se que o angioedema e a urticária atinjam cerca de 14 a 25% da população, sendo
que estas entidades clínicas são frequentemente diagnosticadas pelo MF.3
A SVCS ocorre quando há uma obstrução do retorno venoso da cabeça, pescoço e
das extremidades superiores devido a uma compressão externa ou obstrução
intrínseca da veia cava superior. De entre os principais fatores etiológicos
relacionados com a SVCS destacam-se as doenças malignas (entre elas, o linfoma)
e as causas trombóticas.4-5
No presente caso é relatada a história de um homem que recorreu ao seu MF por
um episódio de síncope, assumida, quanto à sua etiologia, como síncope
vasovagal. Posteriormente, achados clínicos como a existência de uma anemia
microcítica hipocrómica, que se associou à ocorrência de hemorragia digestiva
alta (HDA) por úlcera gástrica e, mais tarde, o surgimento de edema facial,
tornaram complexa a integração dos sintomas do doente e difícil a identificação
do problema de saúde subjacente. O difícil esclarecimento da etiologia do edema
facial, que levou à confusão diagnóstica entre angioedema e SVCS, e a
dificuldade de articulação com as consultas de especialidade hospitalar foram
fatores que atrasaram o diagnóstico do linfoma B que se veio a descobrir.
Descrição do caso
O presente caso relata a história de um homem de 61 anos, operário de
construção civil, de raça caucasiana, residente num concelho do noroeste do
país. É viúvo, tem um filho de 35 anos e vive sozinho, sendo autónomo para as
atividades da vida diária.
Trata-se de um doente com antecedentes patológicos de diabetes mellitus tipo 2,
dislipidemia e hipertensão arterial, doenças devidamente controladas com
metformina e vildagliptina (1.000mg + 50mg bid), sinvastatina (40mg id),
candesartan e hidroclorotiazida (16mg + 12,5mg id), respetivamente. Tem hábitos
etílicos (100g álcool/dia), não apresenta hábitos tabágicos, desconhece
alergias e não apresenta antecedentes familiares de relevo.
Recorreu, em agosto de 2013, a uma consulta aberta na sua Unidade de Saúde
Familiar (USF) pois, ao levantar-se nessa manhã, teve tonturas e perdeu a
consciência, tendo caído na altura. Negava outra sintomatologia prévia à queda,
nomeadamente palpitações, precordialgia, náuseas, vómitos ou queixas
prodrómicas. Ao exame objetivo apresentava tensão arterial mais baixa que o
habitual (100/60mmHg), glicemia capilar dentro dos parâmetros normais (114mg/
dl) e uma pequena escoriação frontal direita. A auscultação cardiopulmonar e o
exame neurológico não apresentavam alterações de relevo. Assumido o diagnóstico
de síncope, foi enviado ao serviço de urgência (SU) hospitalar, onde efetuou
tomografia computorizada (TC) cerebral e eletrocardiograma, que se revelaram
normais. No estudo analítico foi objetivado um valor de hemoglobina (Hb) de
10,6mg/dl, associado a microcitose e hipocromia. Teve alta hospitalar com
diagnóstico de síncope de provável etiologia vasovagal.
Em nova consulta na USF (30/08/2013) foi considerado não haver indicação para
prosseguir o estudo da etiologia da síncope, uma vez que se tratava do primeiro
episódio e sem sintomas associados. O estudo da anemia englobou investigação
analítica, endoscopia digestiva alta (EDA) e colonoscopia total. Estes exames
revelaram ferropenia (ferritina: 9,7ng/mL) e uma úlcera escavada de 20mm do
antro distal com bordos congestivos e histologia positiva para Helicobacter
pylori (Hp), sem evidência de malignidade (a colonoscopia não apresentava
alterações). Foi instituída terapêutica tripla de erradicação do Hp e iniciada
suplementação com ferro oral (proteinossuccinilato de ferro 800 mg/15ml id),
tendo os valores de Hb subido para o limite inferior da normalidade após um mês
de terapêutica.
Em novembro (29/11/2013), o doente voltou a recorrer ao seu MF, desta vez por
aparecimento de edema facial de agravamento matinal, com cerca de três dias de
evolução, sem prurido, edema da língua ou dispneia. Negava história prévia de
reações alérgicas alimentares e medicamentosas, utilização de produtos de
higiene ou cosmética diferentes dos habituais e ocorrência de picada de inseto.
Ao exame objetivo apresentava-se eupneico, com mucosas descoradas, fácies
ligeiramente pletórica e discreto edema peri-orbitário e malar, sem outros
achados relevantes. Não havendo sinais de alarme, o episódio foi interpretado
como uma provável reação alérgica, tendo sido medicado com bilastina (20mg id)
e agendada consulta para reavaliação.
Uma semana depois (02/12/2013) recorreu ao SU hospitalar por agravamento do
edema facial. Efetuou telerradiografia torácica e estudo analítico, que não
mostraram alterações. Apresentou melhoria após tratamento com hidrocortisona e
clemastina e teve alta com o diagnóstico de angioedema de provável relação com
o seu antihipertensor (candesartan + hidroclorotiazida), que foi substituído
por amlodipina (5mg id).
Na consulta de reavaliação na USF (13/12/2013) apresentava persistência da
sintomatologia, tendo desta vez mencionado também a presença de dispneia para
médios esforços e epigastralgias ocasionais, que se agravavam após as
refeições. Negava tosse, dispneia em repouso, ortopneia, dispneia paroxística
noturna e dor pré-cordial, assim como náuseas, vómitos e pirose. Ao exame
físico apresentava-se apirético, normotenso, sem adenomegalias palpáveis,
alterações auscultatórias e turgescência venosa jugular, tiroide não palpável,
com edema facial já conhecido e discreto edema bimaleolar, mas sem edema
noutras localizações. Na avaliação do abdómen apenas se detetou desconforto à
palpação profunda do epigastro. Perante os novos achados, a hipótese
diagnóstica previamente assumida foi colocada em questão. Procurou-se despistar
patologia cardíaca e tiroideia que pudessem justificar o edema e a dispneia,
mas tanto o ecocardiograma como os valores séricos das hormonas tiroideias eram
normais. Foi ainda solicitada repetição da EDA e avaliação em consulta de
medicina interna para colaboração na investigação etiológica do angioedema e
restantes parâmetros não esclarecidos deste caso.
Na realização da EDA (07/01/2014) foi identificada uma úlcera antro-pilórica de
grandes dimensões a condicionar deformação gástrica, com coágulos e sangue
digerido, razão pela qual foi encaminhado para o SU do hospital de referência.
Após realização de hemostase local e instituição de terapêutica com inibidor da
bomba de protões, o doente ficou internado para estabilização clínica durante
cerca de uma semana, tendo tido alta com o diagnóstico de HDA no contexto de
úlcera gástrica.
No mês seguinte (05/02/2014) voltou à USF manifestando agravamento do edema
facial e da dispneia, tendo o exame objetivo revelado, além dos achados já
conhecidos, adenopatias cervicais bilaterais, peri-centimétricas, elásticas,
não aderentes aos planos profundos. Não apresentava sintomatologia ou
alterações ao exame objetivo sugestivas de quadro infeccioso. Na ausência de
sintomas B e de hepatoesplenomagalia, e dadas as características aparentemente
insuspeitas das adenomegalias, não foi levantada a hipótese de doença
linfoproliferativa, tendo sido feita nova referenciação para consulta de
medicina interna, uma vez que o pedido anterior tinha sido recusado por alegada
informação clínica insuficiente.
Após cerca de 15 dias (26/02/2014), recorreu novamente ao SU hospitalar, desta
vez por dispneia em repouso, tosse produtiva com expetoração amarelada e dor
pleurítica à direita. Mantinha edema facial e apresentava, à auscultação
pulmonar, diminuição do murmúrio vesicular à direita. A investigação
complementar, realizada com telerradiografia do tórax e estudo analítico,
revelou um alargamento do mediastino superior e hipotransparência na base
pulmonar direita (Figura_1), assim como valores de Hb no limite inferior do
normal. Foi observado por pneumologia, que solicitou TC cérvico-torácica por
suspeita de SVCS, exame este que confirmou a existência de um conglomerado
adenopático mediastínico condicionando obstrução da veia cava superior. Já em
regime de internamento no serviço de medicina interna foi efetuada uma biópsia
incisional de adenopatia cervical, cujo resultado histológico se revelou
compatível com linfoma B periférico difuso de grandes células. Após terapêutica
com diuréticos e corticoterapia, o doente apresentou melhoria sintomática e
teve alta orientado para consulta de grupo. Efetuou o primeiro ciclo de
quimioterapia em ambulatório.
Os dados mais recentes (19/09/2014), provenientes da consulta de hemato-
oncologia, apontavam para o diagnóstico de linfoma não-Hodgkin folicular,
transformado em linfoma B difuso de grandes células no estádio IV-A. O doente
efetuou, ainda, biópsia de medula óssea que revelou infiltração medular, TC
cérvico-torácica que demonstrou regressão das adenopatias após seis ciclos de
quimioterapia e biópsias das paredes do estômago que excluíram sinais de
malignidade, apesar do espessamento das paredes gástricas de natureza incerta.
A sequência cronológica dos acontecimentos é representada na Figura_2.
Comentário
O presente caso clínico vem demonstrar o desafio diagnóstico que as doenças
linfoproliferativas podem traduzir, dada a diversidade de quadros clínicos em
que se podem apresentar. Estas patologias exigem um elevado índice de suspeição
e uma articulação multidisciplinar eficiente para o estabelecimento do seu
diagnóstico de forma atempada.
O pensamento do especialista em medicina geral e familiar, abrangente e
holístico, torna-o capaz de relacionar e integrar todos os achados dos
diferentes aparelhos e sistemas, inserindo-os no contexto biopsicossocial e
cultural do doente. No entanto, as limitações de caráter logístico inerentes
aos cuidados de saúde primários (como a menor acessibilidade a alguns exames
complementares e a menor acessibilidade à opinião diferenciada) tornam
essencial a existência de uma boa articulação com os cuidados de saúde
secundários, que é, por vezes, pouco eficiente e célere, estando sujeita a
equívocos de comunicação e a contratempos burocráticos que podem atrasar a
orientação dos casos. No presente caso podem levantar-se alguns problemas de
natureza organizacional, nomeadamente a articulação difícil com a especialidade
de medicina interna (os pedidos de colaboração ineficientes por via
informática) e a falta de comunicação intra-hospitalar entre especialidades
(note-se que, na altura em que o doente foi internado por HDA em cirurgia
geral, não foi descrito qualquer pedido de avaliação do edema facial por outra
especialidade).
Do ponto de visto clínico, alguns aspetos deste caso merecem especial destaque:
o diagnóstico complicado das doenças linfoproliferativas, a etiologia
controversa da anemia e o diagnóstico diferencial entre angioedema e SVCS.
Os sintomas mais comumente atribuídos às neoplasias hematológicas são os
chamados sintomas B - febre, sudorese noturna e perda ponderal -, que o
paciente não apresentava. No entanto, é de salientar que tais sintomas apenas
estão presentes em cerca de 28 a 33% dos linfomas não-Hodgkin mais comuns.6
Além destes, outros achados podem estar presentes neste grupo de doenças e
merecem investigação adicional e referenciação, como fadiga, prurido
generalizado, dispneia, hemorragias gastrointestinais ou outras, infeções de
repetição, dor óssea, dor abdominal, linfadenopatias e esplenomegalia.7 Destes,
o doente apenas apresentava sintomas de dispneia e linfadenopatias (que
surgiram já tarde no curso clínico da doença), além da HDA, cujo enquadramento
na história do linfoma não é claro. Apesar das perdas hemáticas
gastrointestinais serem comuns nas apresentações de certos linfomas (incluindo
o linfoma B difuso de grandes células), a úlcera gástrica inicialmente
identificada não apresentava sinais de malignidade no exame histológico, assim
como não apresentaram as biópsias gástricas efetuadas mais tarde nas consultas
de hemato-oncologia. No entanto, está descrito um espessamento das paredes
gástricas não explicado. A este respeito, a principal questão que se levanta é
se a anemia arrastada que o doente apresentava (nunca completamente resolvida)
estaria relacionada apenas com as perdas gástricas associadas à úlcera,
contribuindo como fator confundidor no desenrolar deste caso clínico ou se,
para a sua etiologia, também contribuiu a doença linfoproliferativa. Sabe-se
que as doenças oncológicas, mais especificamente as dos tecidos linfáticos,
cursam frequentemente com anemia, seja esta causada por infiltração medular,
consumo metabólico ou sequestro esplénico. É possível que a descida da Hb
estivesse relacionada tanto com as perdas hemáticas como com o linfoma no seu
estádio inicial. O facto de existir uma explicação evidente para essa descida
da Hb fez esquecer outras causas que podiam contribuir igualmente para a
anemia.
Tornou-se, pois, complicado, aos olhos do MF, suspeitar de uma doença
linfoproliferativa durante as primeiras consultas. Além disso, estava descrita
numa das primeiras idas ao SU, uma telerradiografia torácica (à qual o MF não
teve acesso) dentro dos parâmetros da normalidade. Este facto não levou a
suspeitar da existência de patologia compressiva no mediastino.
A dificuldade em fazer o diagnóstico diferencial entre angioedema e SVCS
revelou-se crucial no desenvolvimento do caso clínico. Uma das causas de
angioedema é a terapêutica medicamentosa, sendo mais frequente com os
inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) e com os anti-
inflamatórios não esteróides (AINE), embora também estejam descritas situações
de angioedema reativo aos antagonistas dos recetores da angiotensina (ARA) -
raciocínio que motivou a suspensão do candesartan. O angioedema pode ser
confundido ou estar relacionado com várias entidades, como dermatites de
contacto, celulite, erisipela, linfedema, rosácea, doenças autoimunes como a
síndroma de Sjögren e artrite reumatóide, doença de Graves ou doenças
tiroideias que envolvam estados mixedematosos e, de particular interesse para
este caso, a SVCS.8 De facto, estão descritas na literatura situações similares
de confusão diagnóstica entre SVCS e angioedema,9-12 pelo que ambos devem ser
equacionados quando o MF se depara com situações de edema facial. O exame de
maior interesse na distinção entre estes dois quadros é a TC torácica, que não
deve ser considerada em todas as situações de edema facial, mas apenas nos
casos suspeitos e de resistência à terapêutica. Se requisitada precocemente
durante o curso clínico da doença tem o potencial de alterar o prognóstico da
mesma.
Em suma, dois aspetos que terão condicionado de forma desfavorável o curso
deste caso foram a confusão diagnóstica entre angioedema e SVCS e a não
prescrição de forma mais precoce da TC torácica. Outro ponto importante foi a
dificuldade de articulação com as consultas da especialidade de medicina
interna. Estes aspetos devem ser retidos de modo a que se possa aprimorar a
efetividade diagnóstica em casos semelhantes. O MF foi o médico omnipresente e
o apoio mais próximo, ao qual o doente recorreu repetidamente, procurando, de
alguma forma, a solução para o seu sofrimento. Permanecerá sempre a dúvida de
qual seria o prognóstico do doente caso o linfoma tivesse sido detetado mais
cedo; no entanto, a presença constante de um profissional de saúde que acolheu
o doente durante todo o percurso clínico foi imprescindível para a manutenção
da esperança de resolução do quadro.
