Um caso de midríase episódica benigna
Introdução
O diâmetro pupilar (DP) depende do balanço entre a atividade do sistema nervoso
parassimpático e simpático, que inervam os músculos esfíncter e dilatador da
pupila, respetivamente. A assimetria do DP (anisocoria) é uma condição comum e
as causas variam desde patologias graves que ameaçam a vida até aquelas
perfeitamente benignas.1-3
Nos casos de anisocoria em que a pupila anormal está dilatada devem considerar-
se como diagnósticos diferenciais: causas traumáticas que provocam lesão do
músculo esfíncter da pupila, pupila de Adie, paralisia do III nervo craniano e
exposição unilateral a agentes midriáticos. Deve sempre excluir-se patologia
neurológica grave, nomeadamente tumores, aneurismas e infeções do sistema
nervoso central.1-3 No entanto, a anisocoria por midríase unilateral pode
também ser uma manifestação de um quadro mais raro de midríase episódica
benigna, que cursa com episódios intermitentes de assimetria pupilar, na
maioria das vezes sem outra sintomatologia neurológica.1-4
Este caso pretende sensibilizar para uma entidade benigna, que é a midríase
episódica benigna. É necessário que o médico de família (MF) se encontre
preparado para fazer a primeira abordagem de uma situação de anisocoria e
proceda a uma articulação atempada com os cuidados de saúde secundários (CSS),
sempre que necessário.
Descrição do caso
Expõe-se o caso de um utente do sexo masculino, de 22 anos, caucasiano,
agricultor de profissão, natural e residente em Aguçadoura, com o 9.o ano de
escolaridade. Pertencente a uma família nuclear, na fase I do ciclo de Duvall,
com classe média-alta de Graffar. Sem antecedentes pessoais de relevo. Sem
medicação habitual e sem consumo habitual de tóxicos (álcool, tabaco ou drogas
ilícitas). Desconhece antecedentes familiares de relevo.
Apresentou-se na Consulta Aberta da Unidade de Saúde Familiar (USF) das Ondas
no dia 27/06/14 com um quadro de diminuição da acuidade visual e sensação de
“visão enevoada” (sic) à direita com cerca de um dia de evolução. Referia
ligeira fotofobia do olho direito. Negava cefaleias, dor orbitária, bem como
náuseas, vómitos ou outras alterações gastrointestinais. Sem noção de febre,
alterações comportamentais, da fala, da marcha ou disestesias. Negava
igualmente trauma, história de consumo de drogas, tabaco ou medicação
(incluindo colírios) ou qualquer contacto com novas substâncias químicas ou
plantas no seu local de trabalho, referindo utilização de medidas de proteção
individual.
Ao exame objetivo encontrava-se apirético, com sinais vitais estáveis,
apresentando midríase unilateral à direita e diminuição dos reflexos pupilares
fotomotores e do reflexo acomodação-convergência homolateral. Sem alterações
dos movimentos extrínsecos dos olhos, ptose, proptose ou nistagmo. Acuidade
visual de 8/10 no olho direito e 10/10 no olho esquerdo. Sem alterações no
exame neurológico geral, nomeadamente a nível de coordenação e função motora,
tonicidade muscular, sensibilidade e reflexos. Sem rigidez da nuca. Sem outras
alterações de relevo no restante exame físico. Foi enviado ao Serviço de
Urgência de Oftalmologia do Hospital Pedro Hispano, onde realizou exame
oftalmológico completo, testes farmacológicos para a anisocoria e
neuroimagiologia.
O exame oftalmológico à lâmpada de fenda excluiu patologia estrutural da íris,
lesões do epitélio corneano, alterações a nível do disco ótico ou outras
alterações do fundo ocular. O teste com pilocarpina tópica foi negativo. A
tomografia computorizada (TC) e a angioressonância (angioRM) cerebral efetuadas
não apresentaram alterações.
Três dias após o início dos sintomas, o quadro reverteu espontaneamente. O
doente manteve vigilância em consulta de neuroftalmologia, com repetição de
angioRM três meses depois, com resultado sobreponível à anterior, tendo, desta
forma, tido alta da consulta hospitalar. Mantém acompanhamento por parte do seu
MF, sem novos episódios semelhantes até ao momento.
Comentário
No caso clínico apresentado, a ausência de outros sinais ou sintomas
neurológicos associados à midríase (como ptose palpebral, diminuição dos
movimentos extrínsecos dos olhos, sinais neurológicos focais), bem como a
normalidade dos exames imagiológicos, apontam para uma etiologia benigna.1
Na abordagem deste caso é necessário ter presente um vasto leque de
diagnósticos diferenciais que cursam com alterações pupilares de interesse
neuroftalmológico, decorrentes maioritariamente de variações da normalidade,
como anisocoria fisiológica, desnervação ou irritação (Quadro_I),5 para além da
midríase episódica benigna, descrita adiante.
Tendo em conta a profissão do utente, é também fundamental excluir o contacto
com substâncias com ação midriática, nomeadamente agentes anticolinérgicos,
muitas vezes encontrados em plantas e agentes químicos utilizados na
agricultura e que é uma das causas mais frequentes de midríase. De entre as
plantas que cursam com este efeito encontram-se várias pertencentes à família
Solanaceae (Atropa belladonna, Hyosciamus níger, Scopolia carniolica, Lycium,
Solanum, Datura, Brugmansie Vestia foetida), ginseng, Lolium temulentum e
Robina pseudoacacia.1 Produtos agroquímicos que contenham na sua constituição
atropina (hiosciamima), hioscina (escopolamina), pirenzepina, telenzepina,
tropicamida, ciclopentolato, benzatropina e ipratrópio, ou seus derivados,
podem igualmente mimetizar este efeito.6
Desta forma, o diagnóstico diferencial de uma midríase deve ser fundamentado
numa anamnese e exame físico cuidados. Ao alcance do MF encontram-se alguns
testes cruciais na primeira abordagem e avaliação do doente, nomeadamente a
medição dos DPs horizontais de ambos os olhos com o doente sentado, a olhar
para o infinito, com iluminação normal da sala de exame e repetindo a mesma
medição sob iluminação intensa, condições fotópicas (através de lanterna acesa
colocada próximo de ambos os olhos) e na obscuridade, condições mesópicas (com
luz da sala apagada, incidindo luz de fraca intensidade, oblíqua e
inferiormente aos olhos do doente). Em caso de ausência de alterações, as
variações dos DPs sob os três níveis de luminosidade são iguais em ambos os
olhos. Os reflexos pupilares fotomotores pesquisam-se apontando direta e
frontalmente a luz forte da lanterna sobre a pupila de cada olho
individualmente, devendo as contrações pupilares fotomotoras direta e
consensual de ambos os olhos serem iguais, em casos de normalidade. Por fim, é
também importante avaliar a sincinesia acomodação-convergência e, para tal,
devem ser medidos os DPs, com iluminação normal, quando o doente olha para o
infinito e comparados com os DPs no olhar para perto (15-20cm à sua frente). A
redução dos DPs através da sincinesia deve ser igual bilateralmente e menor do
que a conseguida com o estímulo fotomotor.5
Em caso de alteração em algum dos testes referidos, o doente deve ser orientado
com a maior brevidade possível para oftalmologia para que se proceda à exclusão
de patologia estrutural ou funcional da íris. Por outro lado, após verificação
da integridade do epitélio corneano do doente, bem como da exclusão de
antecedentes de trauma, inflamações e infeções oculares, frequentemente
percebidos na colheita de uma história clínica completa, alguns testes com
colírios e exames de imagem podem auxiliar no diagnóstico diferencial de
anisocoria.5
A realização da prova da pilocarpina é um importante método de diagnóstico. Se
positivo (diminuição do DP da pupila midriática em relação ao olho
contralateral), este teste (a 0,125%) permite suspeitar de pupila de Adie ou de
paralisia do III nervo (a 1%). Por outro lado, se for negativo (como no caso em
estudo) podemos estar na presença de uma possível contaminação ocular com
antagonistas muscarínicos ou de midríase episódica benigna.5
Neste caso, a neuroimagiologia foi igualmente importante para a exclusão de
outros diagnósticos diferenciais e a ausência de alterações de relevo reforçou
a benignidade do quadro.5
Desta forma, com uma anamnese e um exame físico do doente sem outras
alterações, suportados por um estudo imagiológico inocente e evolução clínica
favorável com desaparecimento espontâneo da midríase unilateral, foi efetuado o
diagnóstico de midríase episódica benigna unilateral. Esta situação é um quadro
raro, com poucos estudos. Julga-se que poderá compreender um grupo heterogéneo
de condições que resultam da insuficiência parassimpática do esfíncter da
pupila nuns casos e da hiperatividade simpática do dilatador da pupila noutros,
mas a fisiopatologia não é clara.3,7-8 Já foi descrita associada à enxaqueca,
mas pode ocorrer em pessoas saudáveis e perfeitamente assintomáticas.9 É mais
frequente em jovens, sobretudo do sexo feminino.2,10 Os episódios tendem a
recorrer, geralmente no mesmo olho, mas a localização pode variar, podendo
durar horas a dias.11 Podem ser acompanhados por visão enevoada, dor orbitária,
cefaleia ou fotofobia.7 O prognóstico é benigno.8 É importante que o MF tenha
conhecimento desta patologia, saiba fazer um correto exame oftalmológico e
neurológico e proceder a uma correta e rápida articulação com os cuidados
hospitalares na presença de sinais de alarme e sempre que surjam dúvidas no que
se refere ao diagnóstico e orientação terapêutica. Por fim, cabe ao MF vigiar e
tranquilizar o doente no que diz respeito à benignidade do seu quadro clínico e
antecipar possíveis recorrências.
